醫(yī)院安全風險分級管控和隱患排查雙重預(yù)防

醫(yī)院安全風險分級管控和隱患排查雙重預(yù)防一、目的

本制度的目的是建立和完善醫(yī)院安全風險分級管控和隱患排查雙重預(yù)防體系，確保醫(yī)院內(nèi)部安全風險的有效控制，預(yù)防和減少安全事故的發(fā)生，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院財產(chǎn)的安全。通過實施本制度，提高醫(yī)院安全管理水平，增強應(yīng)對突發(fā)事件的能力，為醫(yī)院營造一個安全、穩(wěn)定、和諧的醫(yī)療環(huán)境。

二、適用范圍

1.本制度適用于我國各級各類醫(yī)院的安全風險分級管控和隱患排查工作。

2.本制度規(guī)定了醫(yī)院安全風險分級管控和隱患排查的組織架構(gòu)、工作職責、排查范圍、排查方法、排查分級、管理措施、報告和建檔監(jiān)控等內(nèi)容。

3.本制度適用于醫(yī)院全體員工，包括臨床醫(yī)護人員、行政管理人員、后勤保障人員等。

三、職責

1.醫(yī)院安全管理委員會：負責組織制定和修訂本制度，指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查醫(yī)院安全風險分級管控和隱患排查工作的實施。

2.醫(yī)院安全管理部門：負責具體實施本制度，組織協(xié)調(diào)各相關(guān)部門開展安全風險分級管控和隱患排查工作。

3.各相關(guān)部門：

（1）臨床科室：負責本科室的安全風險分級管控和隱患排查工作，對本科室存在的安全隱患進行整改。

（2）行政管理部門：負責本部門的安全風險分級管控和隱患排查工作，對本科室存在的安全隱患進行整改。

（3）后勤保障部門：負責醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備設(shè)施的安全風險分級管控和隱患排查工作，對存在安全隱患的部位進行整改。

4.醫(yī)院全體員工：應(yīng)積極參與安全風險分級管控和隱患排查工作，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時上報，并按照規(guī)定進行整改。

5.安全風險分級管控和隱患排查工作人員：應(yīng)具備相應(yīng)的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技能，嚴格按照本制度開展工作，確保排查質(zhì)量。

四、隱患排查范圍

1.醫(yī)療安全：

-患者診療過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療差錯、事故風險；

-醫(yī)療設(shè)備設(shè)施的安全性檢查，包括急救設(shè)備、診斷設(shè)備、治療設(shè)備等；

-醫(yī)療物品的消毒、滅菌和供應(yīng)流程的安全性；

-藥品使用和藥品存儲環(huán)節(jié)的安全管理；

-醫(yī)療廢物處理和感染控制措施的有效性。

2.基礎(chǔ)設(shè)施安全：

-供電、供水、供氣等基礎(chǔ)設(shè)施的安全性檢查；

-建筑物的結(jié)構(gòu)安全、消防設(shè)施的完好性及有效性；

-電梯、消防通道、安全出口等公共設(shè)施的安全性；

-病房、門診、急診等區(qū)域的安全設(shè)施配置及使用情況。

3.職業(yè)健康安全：

-醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護措施；

-醫(yī)院內(nèi)部工作環(huán)境的安全衛(wèi)生；

-醫(yī)務(wù)人員個人防護裝備的配備和使用；

-醫(yī)院內(nèi)部傳染病防控措施的落實情況。

4.院感控制：

-交叉感染預(yù)防與控制措施的有效性；

-消毒隔離制度的執(zhí)行情況；

-院感監(jiān)測和報告系統(tǒng)的建立與運行情況。

5.信息安全：

-醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全防護措施；

-患者隱私保護和信息安全；

-電子病歷系統(tǒng)的安全性檢查。

6.環(huán)境與設(shè)備安全：

-醫(yī)院周邊環(huán)境的安全評估；

-醫(yī)療設(shè)備維護保養(yǎng)計劃的執(zhí)行情況；

-醫(yī)療設(shè)備操作規(guī)程的遵守情況。

7.交通安全：

-醫(yī)院內(nèi)部車輛的行駛安全管理；

-停車場的安全管理；

-交通安全設(shè)施的配置及有效性。

8.應(yīng)急管理：

-應(yīng)急預(yù)案的制定和演練；

-應(yīng)急物資和救援設(shè)備的準備情況；

-應(yīng)急處理流程的熟悉和執(zhí)行。

9.其他安全隱患：

-醫(yī)院內(nèi)部暴力事件的預(yù)防與處理；

-醫(yī)院內(nèi)部設(shè)施的老化與損壞情況；

-醫(yī)院內(nèi)部安全標識的設(shè)置與維護。

五、隱患排查的方法

（一）綜合檢查

綜合檢查是指對醫(yī)院整體安全風險進行全面評估的檢查方式。該檢查通常由醫(yī)院安全管理委員會組織，涉及多個部門和專業(yè)的參與。綜合檢查的頻率一般根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和實際情況確定，至少每年進行一次。檢查內(nèi)容包括但不限于醫(yī)療安全、基礎(chǔ)設(shè)施安全、職業(yè)健康安全、院感控制、信息安全、環(huán)境與設(shè)備安全、交通安全和應(yīng)急管理等方面。綜合檢查旨在全面了解醫(yī)院的安全狀況，發(fā)現(xiàn)問題，制定整改措施。

（二）專業(yè)檢查

專業(yè)檢查是指針對特定專業(yè)領(lǐng)域的安全風險進行的檢查。這類檢查由相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員負責，如醫(yī)療設(shè)備的安全性由設(shè)備工程師檢查，信息安全由IT專業(yè)人員負責。專業(yè)檢查的頻率根據(jù)專業(yè)特點和設(shè)備運行情況而定，可以是定期或不定期的。檢查內(nèi)容側(cè)重于專業(yè)技術(shù)和操作規(guī)程的遵守情況，以及相關(guān)設(shè)備的安全性能。

（三）季節(jié)性檢查

季節(jié)性檢查是指根據(jù)季節(jié)變化對醫(yī)院安全風險進行的檢查。例如，在雨季對醫(yī)院建筑物的防水情況進行檢查，在冬季對供暖系統(tǒng)進行檢查。季節(jié)性檢查的目的是預(yù)防季節(jié)性安全風險，確保醫(yī)院在不同季節(jié)都能保持安全運營。此類檢查通常在季節(jié)交替時進行。

（四）節(jié)假日檢查

節(jié)假日檢查是指在重大節(jié)假日前后對醫(yī)院安全風險進行的檢查。由于節(jié)假日期間醫(yī)院人員流動量大，值班人員減少，存在安全隱患的可能性增加。節(jié)假日檢查旨在確保節(jié)假日期間的醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，檢查內(nèi)容涵蓋醫(yī)院運營的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如急診服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、設(shè)備運行等。

（五）日常檢查和定期檢查

日常檢查是指醫(yī)務(wù)人員和后勤保障人員在日常工作中對安全風險進行的檢查。這種檢查是持續(xù)性的，要求工作人員對潛在的安全隱患保持警覺。定期檢查是指按照既定的周期對醫(yī)院安全風險進行的檢查，如每周、每月或每季度一次。日常檢查和定期檢查的內(nèi)容包括但不限于醫(yī)療設(shè)備的狀態(tài)、醫(yī)療環(huán)境的安全性、工作流程的合理性等。通過這些檢查，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決安全隱患，確保醫(yī)院運營的安全。

六、長假期間安全檢查

（一）工業(yè)安全

長假期間，醫(yī)院工業(yè)安全檢查的重點是對醫(yī)院內(nèi)部涉及工業(yè)生產(chǎn)活動的區(qū)域和設(shè)備進行安全評估和風險控制。以下是長假期間工業(yè)安全檢查的具體內(nèi)容：

1.設(shè)備安全：

-檢查所有工業(yè)設(shè)備是否處于良好狀態(tài)，包括但不限于電梯、發(fā)電機、空調(diào)系統(tǒng)、供暖設(shè)備等；

-確認所有設(shè)備的維護保養(yǎng)記錄，確保近期內(nèi)已進行過必要的維護；

-檢查設(shè)備的緊急停機裝置是否正常工作，以及安全防護裝置是否完備。

2.電氣安全：

-對醫(yī)院內(nèi)部的高壓電纜、變壓器、配電箱等進行全面檢查，確保無裸露電線和老化電纜；

-檢查漏電保護器的靈敏度，確保其能夠在發(fā)生漏電時及時切斷電源；

-測試應(yīng)急照明和疏散指示系統(tǒng)的有效性。

3.燃氣安全：

-檢查燃氣管道和閥門是否存在泄漏，使用專業(yè)檢測儀器進行檢測；

-確認燃氣泄漏報警系統(tǒng)的正常工作，以及員工對燃氣泄漏應(yīng)急處理的熟悉程度；

-檢查燃氣設(shè)備附近的通風情況，確保燃氣泄漏時能夠及時排出。

4.環(huán)境安全：

-檢查醫(yī)院內(nèi)部是否存在易燃易爆物品的儲存和使用，確保其儲存條件符合安全標準；

-確認危險化學(xué)品的儲存和搬運是否符合規(guī)定，是否有泄漏、溢出等風險；

-檢查醫(yī)院內(nèi)部的環(huán)境衛(wèi)生，確保無堆積雜物，防止火災(zāi)和滑倒事故。

5.應(yīng)急準備：

-檢查消防設(shè)施是否完整，包括消防栓、滅火器、消防通道等；

-確認應(yīng)急疏散計劃是否最新，以及員工是否熟悉應(yīng)急疏散路線；

-檢查長假期間的應(yīng)急值班安排，確保有足夠的人員和資源應(yīng)對可能發(fā)生的緊急情況。

6.員工培訓(xùn)：

-在長假前對員工進行安全培訓(xùn)，強調(diào)長假期間的安全注意事項；

-確保所有員工了解并能夠遵守安全操作規(guī)程，提高安全意識。

（二）交通安全

長假期間，醫(yī)院交通安全檢查的重點是對醫(yī)院內(nèi)部及周圍的交通設(shè)施、車輛和人員流動進行安全評估和風險控制。以下是長假期間交通安全檢查的具體內(nèi)容：

1.交通設(shè)施檢查：

-檢查醫(yī)院內(nèi)部道路的暢通情況，包括車道、人行道、緊急通道等；

-確認交通標志、指示牌、信號燈等是否清晰可見，功能正常；

-檢查停車場的安全照明、車位劃分、車輛停放是否符合規(guī)范。

2.車輛安全檢查：

-對醫(yī)院內(nèi)部使用的所有車輛進行安全性能檢查，包括救護車、運送車輛等；

-確保車輛定期維護保養(yǎng)，無故障，尤其是剎車系統(tǒng)、輪胎、燈光等關(guān)鍵部件；

-檢查車輛內(nèi)的急救設(shè)備是否齊全，包括急救箱、消防器材等。

3.人員流動管理：

-對醫(yī)院內(nèi)部交通流動進行管理，特別是在急診、藥房、檢驗科等高流量區(qū)域；

-安排專門人員指導(dǎo)車輛和行人流動，避免擁堵和事故；

-在必要時設(shè)置臨時交通管制措施，如臨時交通信號、導(dǎo)流帶等。

4.應(yīng)急預(yù)案檢查：

-確認交通事故應(yīng)急預(yù)案的制定和更新，包括緊急疏散路線、事故處理流程等；

-檢查應(yīng)急處理人員的培訓(xùn)情況，確保他們能夠迅速有效地應(yīng)對交通事故。

5.安全教育宣傳：

-在長假前對醫(yī)院內(nèi)部員工進行交通安全教育，提高他們的交通安全意識；

-通過宣傳欄、電子屏幕等渠道，向患者和訪客宣傳交通安全知識。

6.特殊天氣應(yīng)對：

-根據(jù)長假期間的天氣預(yù)報，提前準備應(yīng)對惡劣天氣的交通管理措施；

-確保除雪、排水等應(yīng)急設(shè)備的功能正常，以應(yīng)對可能的極端天氣條件。

（三）環(huán)境保護安全

長假期間，醫(yī)院環(huán)境保護安全檢查的重點是對醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境保護措施的有效性進行評估，確保醫(yī)院在節(jié)假日期間的環(huán)境安全。以下是長假期間環(huán)境保護安全檢查的具體內(nèi)容：

1.污染物處理設(shè)施檢查：

-檢查醫(yī)院的污水處理設(shè)施是否正常運行，確保醫(yī)療污水得到有效處理；

-確認廢氣排放處理設(shè)施的工作狀態(tài)，防止有害氣體排放超標；

-檢查固體廢物分類收集和處理情況，確保醫(yī)療廢物按照規(guī)定進行無害化處理。

2.環(huán)境監(jiān)測檢查：

-對醫(yī)院內(nèi)部的環(huán)境質(zhì)量進行監(jiān)測，包括空氣質(zhì)量、水質(zhì)、噪聲等；

-確保監(jiān)測設(shè)備正常運行，數(shù)據(jù)準確可靠；

-定期對監(jiān)測結(jié)果進行分析，及時發(fā)現(xiàn)潛在的環(huán)境風險。

3.應(yīng)急污染處理預(yù)案檢查：

-確認醫(yī)院應(yīng)急污染處理預(yù)案的完善性，包括化學(xué)泄漏、醫(yī)療廢物泄漏等情況的處理流程；

-檢查應(yīng)急物資和設(shè)備的準備情況，確保在突發(fā)污染事件時能夠迅速應(yīng)對。

4.環(huán)保法規(guī)遵守情況檢查：

-確認醫(yī)院在長假期間依然遵守國家和地方的環(huán)境保護法律法規(guī)；

-檢查醫(yī)院是否按照規(guī)定進行環(huán)境影響評價和環(huán)保審批。

5.節(jié)能減排措施檢查：

-檢查醫(yī)院的節(jié)能減排措施是否得到有效執(zhí)行，包括能源管理、水資源利用等；

-確保醫(yī)院內(nèi)部使用節(jié)能型設(shè)備和產(chǎn)品，減少能源消耗。

6.環(huán)保宣傳教育：

-在長假期間，通過內(nèi)部培訓(xùn)、宣傳欄等形式，提高員工的環(huán)保意識；

-向患者和訪客宣傳環(huán)保知識，鼓勵他們參與環(huán)?；顒?。

7.環(huán)境安全隱患排查：

-對醫(yī)院內(nèi)部可能存在環(huán)境安全隱患的部位進行排查，如藥品庫、化學(xué)實驗室等；

-確保安全存儲化學(xué)品，防止泄漏、火災(zāi)等事故的發(fā)生。

七、隱患排查分級

醫(yī)院安全風險分級管控和隱患排查雙重預(yù)防體系將隱患排查分為以下四個級別，以便根據(jù)風險程度采取相應(yīng)的控制措施：

1.重大風險（一級）：可能導(dǎo)致重大人員傷亡、財產(chǎn)損失或嚴重環(huán)境污染的安全隱患。這類隱患需立即上報，并迅速采取措施予以解決。

2.較大風險（二級）：可能導(dǎo)致較大人員傷亡、財產(chǎn)損失或環(huán)境污染的安全隱患。對這類隱患需在短時間內(nèi)上報，并盡快采取措施進行整改。

3.一般風險（三級）：可能導(dǎo)致一般人員傷亡、財產(chǎn)損失或環(huán)境污染的安全隱患。這類隱患需在規(guī)定時間內(nèi)上報，并按照計劃進行整改。

4.較小風險（四級）：可能導(dǎo)致較小人員傷亡、財產(chǎn)損失或環(huán)境污染的安全隱患。對這類隱患需記錄并適時進行整改。

八、隱患排查管理

醫(yī)院安全風險分級管控和隱患排查管理遵循以下原則和流程：

1.隱患排查計劃的制定：

-安全管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定年度隱患排查計劃，明確排查范圍、內(nèi)容、方法、周期和責任人。

-排查計劃應(yīng)涵蓋所有重大風險點和重點部位，確保無遺漏。

2.隱患排查的實施：

-按照排查計劃，組織相關(guān)人員進行隱患排查，確保排查工作有序進行。

-排查過程中，發(fā)現(xiàn)安全隱患應(yīng)立即記錄并報告，同時采取臨時控制措施。

3.隱患整改與跟蹤：

-對排查出的安全隱患，應(yīng)根據(jù)隱患級別制定整改措施，明確整改期限和責任人。

-整改完成后，需進行復(fù)查驗證，確保隱患得到有效解決。

4.隱患排查記錄與報告：

-隱患排查的記錄應(yīng)詳細、完整，包括排查時間、地點、人員、發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施等。

-定期向上級報告隱患排查情況，包括整改進度和效果。

5.隱患排查的持續(xù)改進：

-根據(jù)隱患排查的結(jié)果，分析安全管理中存在的問題，不斷優(yōu)化排查方法和流程。

-結(jié)合國內(nèi)外先進的安全管理經(jīng)驗，提升醫(yī)院隱患排查和風險防控能力。

九、事故隱患排查報告和隱患建檔監(jiān)控

為確保醫(yī)院安全風險分級管控和隱患排查雙重預(yù)防體系的有效運行，事故隱患排查報告和隱患建檔監(jiān)控遵循以下流程和要求：

1.事故隱患排查報告：

-醫(yī)院應(yīng)建立事故隱患排查報告制度，明確報告的流程、時限和責任人。

-任何員工在發(fā)現(xiàn)安全隱患后，都應(yīng)立即向直接上級或安全管理部門報告。

-報告應(yīng)包括隱患的具體情況、可能導(dǎo)致的后果、已采取的臨時措施等內(nèi)容。

-安全管理部門應(yīng)對報告的安全隱患進行分類、評估，并根據(jù)隱患級別及時上報醫(yī)院安全管理委員會。

2.隱患建檔監(jiān)控：

-安全管理部門負責建立和維護隱患檔案，記錄隱患的發(fā)現(xiàn)、報告、評估、整改和復(fù)查等信息。

-隱患檔案應(yīng)包括隱患描述、整改措施、整改期限、整改責任人、整改結(jié)果等信息。

-對于重大隱患，應(yīng)實施重點監(jiān)控，定期跟蹤整改進展，必要時提請醫(yī)院安全管理委員會進行專題討論。

-隱患檔案應(yīng)定期更新，確保信息的準確性和時效性。

3.隱患整改閉環(huán)管理：

-安全管理部門應(yīng)確保隱患整改的閉環(huán)管理，從隱患發(fā)現(xiàn)到整改完成，每個環(huán)節(jié)都有明確的記錄和責任人。

-整改完成后，應(yīng)由安全管理部門組織人員進行復(fù)查，驗證整改效果，確保隱患得到有效解決。

-復(fù)查結(jié)果應(yīng)記錄在隱患檔案中，并作為安全管理持續(xù)改進的依據(jù)。

4.隱患信息共享與交流：

-安全管理部門應(yīng)定期將隱患排查和整改情況向全院通報，提高員工的安全意識和風險管理能力。

-鼓勵員工之間的信息交流和經(jīng)驗分享，通過案例學(xué)習，提升隱患識別和防范能力。

5.隱患排查數(shù)據(jù)分析：

-安全管理部門應(yīng)定期分析隱患排查數(shù)據(jù)，識別安全管理中的薄弱環(huán)節(jié)和風險點。

-通過數(shù)據(jù)分析，為制定安全管理策略和改進措施提供科學(xué)依據(jù)。

十、考核

為確保醫(yī)院安全風險分級管控和隱患排查雙重預(yù)防體系的實施效果，醫(yī)院應(yīng)建立一套完整的考核機制，對隱患排