外科麻醉技術(shù)（外科學(xué)課件）

麻醉前準(zhǔn)備和麻醉前用藥重點(diǎn)難點(diǎn)麻醉前評(píng)估的內(nèi)容，ASA分級(jí)，麻醉前準(zhǔn)備掌握麻醉前用藥的目的和常用藥物熟悉麻醉前評(píng)估的意義手術(shù)本身對(duì)病人就是一次“打擊”。麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性與手術(shù)大小并非完全一致。麻醉前評(píng)估過程病史采集體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查體格狀態(tài)評(píng)估分級(jí)合并疾病的麻醉前評(píng)估+分級(jí)*標(biāo)準(zhǔn)死亡率（%）Ⅰ體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常0.06-0.08Ⅱ除外科疾病外，有輕度并存疾病，功能代償健全0.27-0.040Ⅲ并存疾病較嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日常活動(dòng)1.82-4.30Ⅳ并存疾病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅7.80-23.0Ⅴ無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人9.40-50.7Ⅵ確診為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)——*急癥病例在相應(yīng)ASA分級(jí)后加注“急”或“E”，表示風(fēng)險(xiǎn)較擇期手術(shù)增加ASA（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）病情分級(jí)和圍手術(shù)期死亡率二、麻醉前準(zhǔn)備（一）糾正或改善病理生理狀態(tài)術(shù)前應(yīng)改善營養(yǎng)不良狀態(tài)，一般要求血紅蛋白≥80g/L，血漿白蛋白≥30g/L，并糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)對(duì)合并內(nèi)科疾病病人，對(duì)其嚴(yán)重程度做出正確評(píng)價(jià)，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科專家協(xié)助診治（二）心理方面的準(zhǔn)備病人術(shù)前的緊張、焦慮或恐懼感可致中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，對(duì)整個(gè)圍手術(shù)期產(chǎn)生影響對(duì)于過度緊張而難以自控者，應(yīng)配合藥物治療二、麻醉前準(zhǔn)備（三）胃腸道的準(zhǔn)備擇期手術(shù)前應(yīng)常規(guī)排空胃，以避免反流誤吸、窒息和吸入性肺炎擇期手術(shù)病人，無論選擇何種麻醉方法，術(shù)前應(yīng)禁食至少6～8小時(shí)（根據(jù)食物種類）：新生兒、嬰幼兒禁食至少4～6小時(shí)（根據(jù)食物種類），禁飲2小時(shí)二、麻醉前準(zhǔn)備（四）麻醉用品、設(shè)備及藥品的準(zhǔn)備無論實(shí)施何種麻醉，都必須準(zhǔn)備麻醉機(jī)、氣道管理設(shè)備和各種藥品（五）知情同意向病人和（或）其家屬說明將采取的麻醉方式、圍手術(shù)期可能發(fā)生的各種意外情況和并發(fā)癥、手術(shù)前后的注意事項(xiàng)等，并簽署知情同意書麻醉前用藥目的藥物選擇常用藥物三、麻醉前用藥（一）目的消除病人緊張、焦慮及恐懼的情緒：增強(qiáng)全身麻醉藥的效果，減少全麻藥的副作用：對(duì)不良刺激可產(chǎn)生遺忘作用提高病人的痛閾，緩解或解除原發(fā)疾病或麻醉前有創(chuàng)操作引起的疼痛抑制呼吸道腺體的分泌功能，減少唾液分泌，保持口腔內(nèi)的干燥，以防發(fā)生誤吸。消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射，特別是迷走神經(jīng)反射，抑制因激動(dòng)或疼痛引起的交感神經(jīng)興奮，以維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。三、麻醉前用藥（二）藥物選擇根據(jù)麻醉方法和病情來選擇用藥的種類、用量、給藥途徑和時(shí)間麻醉前用藥一般在麻醉前30～60分鐘肌內(nèi)注射精神緊張者，可于手術(shù)前晚口服鎮(zhèn)靜催眠藥三、麻醉前用藥藥物類型藥名作用用法和用量安定鎮(zhèn)靜藥地西泮安定鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥肌注5-10mg咪噠唑侖肌注0.04-0.08mg/kg口服0.5mg/kg催眠藥苯巴比妥鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥肌注0.1-0.2g鎮(zhèn)痛藥嗎啡鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜肌注0.1mg/kg哌替啶肌注1mg/kg抗膽堿藥阿托品抑制腺體分泌、解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮肌注0.01-0.02mg/kg東莨菪堿肌注0.1-0.3mg麻醉前常用藥物的種類及作用（三）常用藥物局部麻醉概述

用局部麻醉藥（簡(jiǎn)稱局麻藥）暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉(localanesthesia，簡(jiǎn)稱局麻)局部麻醉的概念局部麻醉的優(yōu)勢(shì)

局麻是一種簡(jiǎn)便易行、安全有效、并發(fā)癥較少的麻醉方法，并可保持病人意識(shí)清醒，適用于較表淺、局限的手術(shù)一、局麻藥的藥理1.化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同普魯卡因、魯普魯卡因、丁卡因脂類局麻藥利多卡因、布比卡因、羅哌卡因酰胺類局麻藥酰胺類:利多卡因、布比卡因、羅哌卡因酯類：普魯卡因、丁卡因一、局麻藥的藥理2.理化性質(zhì)和麻醉性能（1）離解常數(shù)（pKa）僅起效時(shí)間：彌散性能：pKa愈大，起效時(shí)間延長(zhǎng)pKa愈大，彌散性能愈差（2）脂溶性脂溶性愈高，局麻藥的麻醉效能愈強(qiáng)（3）蛋白結(jié)合率結(jié)合率愈高，作用時(shí)間愈長(zhǎng)3.吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除一、局麻藥的藥理3.吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除1.吸收局麻藥自作用部位吸收后，進(jìn)人血液循環(huán)，其吸收的量和速度決定血藥濃度。影響因素：①藥物劑量②注藥部位③局麻藥的性能2.分布3.生物轉(zhuǎn)化和清除一、局麻藥的藥理局麻藥全身毒性反應(yīng)

（localanestheticsystemictoxicity，LAST）（1）所有的局麻藥，無論采用何種給藥途徑，一旦血藥濃度超過一定閾值，就可能發(fā)生不良反應(yīng)，主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，嚴(yán)重者可危及病人生命安全。其嚴(yán)重程度和血藥濃度直接相關(guān)。4.不良反應(yīng)一、局麻藥的藥理4.不良反應(yīng)常見原因一次用量超過病人的耐受量意外注入血管內(nèi)注藥部位血供豐富，吸收增快病人因體質(zhì)衰弱等原因而導(dǎo)致耐受力降低局麻藥全身毒性反應(yīng)

（localanestheticsystemictoxicity，LAST）（1）一、局麻藥的藥理4.不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)在對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的影響輕度毒性反應(yīng)：局麻藥全身毒性反應(yīng)

（localanestheticsystemictoxicity，LAST）（1）眩暈、多語、嗜睡、寒戰(zhàn)、驚恐不安和定向障礙等癥狀一、局麻藥的藥理4.不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)如果繼續(xù)發(fā)展，則可意識(shí)喪失，并出現(xiàn)面肌和四肢的震顫，呼吸和循環(huán)衰竭對(duì)心血管系統(tǒng)的作用：局麻藥全身毒性反應(yīng)

（localanestheticsystemictoxicity，LAST）（1）降低心肌收縮力，心排出量減少，血壓下降。心率緩慢，甚至心搏驟停一、局麻藥的藥理4.不良反應(yīng)預(yù)防局麻藥全身毒性反應(yīng)

（localanestheticsystemictoxicity，LAST）（1）麻醉前用藥如地西泮或巴比妥類藥物一次局麻用藥量不應(yīng)超過限量，根據(jù)具體情況和用藥部位酌減劑量藥液內(nèi)加入適量腎上腺素注藥前應(yīng)回吸無血液以及注意緩慢給藥一、局麻藥的藥理4.不良反應(yīng)治療局麻藥全身毒性反應(yīng)

（localanestheticsystemictoxicity，LAST）（1）一旦發(fā)生毒性反應(yīng)，應(yīng)立即停止用藥，吸人氧氣。輕度毒性反應(yīng)者可靜注地西洋0.1mg/kg，有預(yù)防和控制抽搐的作用。如出現(xiàn)抽搐或驚厥，一般主張靜注硫噴妥鈉1-2mg/kg。對(duì)于驚厥反復(fù)發(fā)作者也可靜注琥珀膽堿1mg/kg后，行氣管內(nèi)插管及人工呼吸。如出現(xiàn)低血壓，可用麻黃堿或間經(jīng)胺等維持血壓，心率緩慢則靜注阿托品。一旦呼吸心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。一、局麻藥的藥理4.不良反應(yīng)（2）過敏反應(yīng)臨床上酯類局麻藥過敏者較多，酰胺類極罕見臨床表現(xiàn)蕁麻疹咽喉水腫支氣管痙攣低血壓和血管神經(jīng)性水腫甚至危及病人生命一、局麻藥的藥理4.不良反應(yīng)（2）過敏反應(yīng)一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，首先停止用藥保持呼吸道通暢，吸氧維持循環(huán)穩(wěn)定，適量補(bǔ)充血容量，緊急時(shí)可適當(dāng)選用血管加壓藥同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥處理原則一、局麻藥的藥理5.常用局麻藥毒性較小，適用于局部浸潤麻醉。普魯卡因此藥的黏膜穿透力強(qiáng)，適用于表面麻醉、神經(jīng)阻滯、腰麻及硬膜外阻滯。丁卡因組織彌散性能和黏膜穿透力都很好，可用于各種局麻方法。利多卡因一種強(qiáng)效和長(zhǎng)時(shí)效局麻藥，常用于神經(jīng)阻滯、腰麻及硬膜外阻滯較適用于分娩鎮(zhèn)痛，使用時(shí)注意其心臟毒性。布比卡因與布比卡因相識(shí)，但心臟毒性更低，血漿蛋白結(jié)合率高，故尤其適用于硬膜外陣痛如術(shù)后和分娩陣痛。羅哌卡因一、局麻藥的藥理5.常用局麻藥普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因理化性質(zhì)pKa8.98.47.88.18.1脂溶性低高中等高高血漿蛋白結(jié)合率（%）5.876649594麻醉性能相對(duì)效能18288彌散性弱弱強(qiáng)中等中等毒性弱強(qiáng)中等中等中等起效時(shí)間表面麻醉-慢中等--局部浸潤快-快快快神經(jīng)阻滯慢慢快中等中等作用時(shí)間（小時(shí)）0.75~12~31~25~64~6一次限量*（mg）100040（表面麻醉）100（表面麻醉）15015080（神經(jīng)阻滯）400（神經(jīng)阻滯）常用局麻藥比較局部麻醉1.表面麻醉將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于黏膜表面，使其透過黏膜而阻滯位于黏膜下的神經(jīng)末梢，使黏膜產(chǎn)生麻醉現(xiàn)象二、局麻方法常用藥物為1%～2%丁卡因或2%～4%利多卡因二、局麻方法2.局部浸潤麻醉將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用常用藥物為0.5%普魯卡因或0.25%～0.5%利多卡因注意事項(xiàng)：①注人組織內(nèi)的藥液需有一定容積，在組織內(nèi)形成張力②為避免用藥量超過一次限量，應(yīng)降低藥液濃度。③每次注藥前都要回抽，以免注入血管內(nèi)。④實(shí)質(zhì)臟器和腦組織等無痛覺，不用注藥。⑤腎上腺素可減緩局麻藥的吸收，延長(zhǎng)作用時(shí)間。3.區(qū)域阻滯在手術(shù)部位的四周和底部注射局麻藥，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維二、局麻方法常用藥物為0.5%普魯卡因或0.25%～0.5%利多卡因（同局部浸潤麻醉）4.神經(jīng)阻滯二、局麻方法（1）臂神經(jīng)叢阻滯肌間溝徑路鎖骨上徑路腋徑路斜角肌臂神經(jīng)叢鎖骨胸小肌肩胛骨肩胛下肌臂神經(jīng)叢在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用4.神經(jīng)阻滯二、局麻方法適應(yīng)證（1）臂神經(jīng)叢阻滯適用于上肢手術(shù)肌間溝徑路可用于肩部手術(shù)腋徑路更適用于前臂和手部手術(shù)上述三種方法易出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)4.神經(jīng)阻滯二、局麻方法并發(fā)癥（1）臂神經(jīng)叢阻滯肌間溝徑路和鎖骨上徑路還可發(fā)生膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹和霍納綜合征（Hornersyndrome）肌間溝徑路較易引起高位硬膜外阻滯，或藥液意外注入蛛網(wǎng)膜下隙而引起全脊椎麻醉鎖骨上徑路較易發(fā)生氣胸4.神經(jīng)阻滯二、局麻方法（2）頸神經(jīng)叢阻滯深叢阻滯淺叢阻滯頸神經(jīng)叢耳大神經(jīng)頸橫神經(jīng)鎖骨上神經(jīng)枕小神經(jīng)枕大神經(jīng)4.神經(jīng)阻滯二、局麻方法適應(yīng)證適用于頸部手術(shù)甲狀腺手術(shù)氣管切開術(shù)等（2）頸神經(jīng)叢阻滯4.神經(jīng)阻滯二、局麻方法并發(fā)癥（2）頸神經(jīng)叢阻滯很少見淺叢阻滯并發(fā)癥①局麻藥毒性反應(yīng)；②藥液意外注入蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外間隙；③膈神經(jīng)麻痹；④喉返神經(jīng)麻痹：故不能同時(shí)作雙側(cè)深叢阻滯；⑤霍納綜合征深叢阻滯并發(fā)癥4.神經(jīng)阻滯二、局麻方法并發(fā)癥（3）肋間神經(jīng)阻滯氣胸局麻藥毒性反應(yīng)肋間神經(jīng)肋間神經(jīng)脊髓側(cè)支中間支前皮支小側(cè)支前支外側(cè)皮支后支肋骨4.神經(jīng)阻滯二、局麻方法（4）指（或趾）神經(jīng)阻滯指（趾）神經(jīng)

在手指、腳趾以及陰莖等處使用局部麻醉藥時(shí)禁忌加用腎上腺素，注藥量也不能太多，以免血管收縮或受壓而引起組織缺血壞死一、局麻藥的藥理1.化學(xué)結(jié)構(gòu)和分類作用時(shí)間的不同短效局麻藥普魯卡因、魯普魯卡因中效局麻藥利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因長(zhǎng)效局麻藥布比卡因、丁卡因、羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉概念蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（spinalblock，簡(jiǎn)稱腰麻）1硬膜外間隙阻滯（epiduralblock）2腰麻-硬膜外間隙聯(lián)合阻滯（combinedspinal-epiduralanesthesia）3椎管內(nèi)麻醉一、椎管麻醉的解剖基礎(chǔ)脊柱和椎管韌帶脊髓脊膜與腔隙脊神經(jīng)脊柱彎曲圖一、椎管麻醉的解剖基礎(chǔ)韌帶蛛網(wǎng)膜下腔（內(nèi)含腦脊液）硬腦膜棘上韌帶黃韌帶棘間韌帶蛛網(wǎng)膜硬膜外腔脊髓一、椎管麻醉的解剖基礎(chǔ)韌帶一、椎管麻醉的解剖基礎(chǔ)韌帶黃韌帶的彈性感一、椎管麻醉的解剖基礎(chǔ)脊髓與腔隙脊髓硬膜外腔一、椎管麻醉的解剖基礎(chǔ)脊髓與腔隙硬膜外腔蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)椎管橫斷面圖一、椎管麻醉的解剖基礎(chǔ)根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜根硬膜、根部蛛網(wǎng)膜和根部軟膜示意圖一、椎管麻醉的解剖基礎(chǔ)骶管一、椎管麻醉的解剖基礎(chǔ)脊神經(jīng)一、椎管麻醉的解剖基礎(chǔ)二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制腦脊液成人總?cè)莘e約120-150ml，其中脊蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)僅25-30ml。腦脊液透明澄清，pH為7.35，比重1.003-1.009。側(cè)臥位時(shí)壓力為70-170mmH2O，坐位時(shí)為200-300mmH20。腦脊液在腰麻時(shí)起稀釋和擴(kuò)散局麻藥的作用。二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制藥物的作用部位蛛網(wǎng)膜下腔阻滯直接作用是脊神經(jīng)根和脊髓表面用量小、濃度高硬膜外腔阻滯蛛網(wǎng)膜絨毛－根部蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根椎間孔－椎旁阻滯脊神經(jīng)直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜－蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根和脊髓表面三、椎管內(nèi)麻醉的生理椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理的影響對(duì)呼吸的影響（呼吸減弱，重者呼吸停止）對(duì)循環(huán)的影響（低血壓、心率減慢、心動(dòng)過緩）對(duì)其他系統(tǒng)的影響椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（spinalblock，簡(jiǎn)稱腰麻）1硬膜外間隙阻滯（epiduralblock）2腰麻-硬膜外間隙聯(lián)合阻滯（combinedspinal-epiduralanesthesia）3椎管內(nèi)麻醉二、硬膜外阻滯麻醉何謂硬膜外阻滯？將局麻藥注射到硬脊膜外腔，阻滯部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域的感覺或（和）運(yùn)動(dòng)功能消失的麻醉方法，稱為硬膜外阻滯二、硬膜外阻滯麻醉硬膜外腔阻滯的分類依給藥方式可分為單次法連續(xù)法依阻滯部位可分為高位硬膜外阻滯C5-T6中位硬膜外阻滯T6-T12低位硬膜外阻滯L1-L5骶管阻滯S二、硬膜外阻滯麻醉適應(yīng)癥PCEA常用于各種腹部、腰部和下肢手術(shù)慎用于頸部、上肢和胸壁手術(shù)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛二、硬膜外阻滯麻醉禁忌癥皮膚感染凝血機(jī)制障礙休克脊柱結(jié)核或嚴(yán)重畸形中樞神經(jīng)疾患不合作患者二、硬膜外阻滯麻醉硬膜外穿刺術(shù)二、硬膜外阻滯麻醉硬膜外穿刺術(shù)二、硬膜外阻滯麻醉硬膜外穿刺術(shù)硬膜外腔置管二、硬膜外阻滯麻醉并發(fā)癥全脊椎麻醉局麻藥毒性反應(yīng)血壓下降呼吸抑制惡心、嘔吐術(shù)中并發(fā)癥神經(jīng)損傷硬膜外血腫脊髓前動(dòng)脈綜合征硬膜外膿腫導(dǎo)管拔出困難或折斷術(shù)后并發(fā)癥蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（spinalblock，簡(jiǎn)稱腰麻）1硬膜外間隙阻滯（epiduralblock）2腰麻-硬膜外