臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范

臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處

理規(guī)范

常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范

（基礎(chǔ)+?？疲?/p>

2012.10

目錄

第一章基礎(chǔ)護(hù)理操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范

一、口腔護(hù)理

二、床上洗頭

三、床上擦浴

四、留置導(dǎo)尿

五、灌腸

六、測量體溫

七、測量血壓

八、冰袋冷敷

九、熱水袋使用

十、壁式氧氣吸入

十一、保護(hù)用具使用

十二、吸痰

十三、洗胃

十四、鼻飼法

十五、口服給藥

十六、皮內(nèi)注射法

十七、皮下注射法

十八、肌內(nèi)注射法

十九、靜脈注射法

二十、周圍靜脈輸液法

二H■■一、靜脈輸血法

第二章專科護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范

一、胰島素注射

二、深度機(jī)械排痰

三、壓縮霧化吸入

四、胃腸減壓術(shù)術(shù)后護(hù)理

五、腹腔引流管護(hù)理

六、胸腔閉式引流護(hù)理

七、持續(xù)膀胱沖洗

八、靜脈留置針穿刺

九、動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集

十、PICC置管術(shù)的護(hù)理

十一、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）術(shù)后護(hù)理

十二、輸液泵使用

十三、心肺復(fù)蘇術(shù)

十四、心電監(jiān)護(hù)儀使用

十五、除顫儀使用

十六、會(huì)陰擦洗

過濕以防誤吸。夾取棉球最好使用彎止血鉗，不易松脫。

4.如患者出現(xiàn)窒息，應(yīng)及時(shí)處理。迅速有效清除吸入的異物，及時(shí)解除呼吸道

梗阻。

5.假如異物己進(jìn)入氣管，患者出現(xiàn)嗆咳或者呼吸受阻，先用粗針頭在環(huán)狀軟骨

下1?2cm處刺入氣管，以爭取時(shí)間行氣管插管，在纖維支氣管鏡下取出異物，

必要時(shí)行氣管切開術(shù)解除呼吸困難。

口腔及牙齦出血

【發(fā)生原因】

1.患有牙齦炎、牙周病的患者，齦溝內(nèi)皮組織充血，炎性反應(yīng)使肉芽組織形成,

口腔護(hù)理對(duì)患處的刺激極易引起血管破裂出血。

2.操作時(shí)動(dòng)作用力過大，易造成口腔及牙齦出血，特別是凝血機(jī)制障礙的患者。

3.為昏迷患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，開口器應(yīng)用不當(dāng)，造成口腔及牙齦損傷、出血。

【臨床表現(xiàn)】

以牙齦出血持續(xù)不止為要緊癥狀，出血時(shí)間由數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等，出血量

約為20ml-500ml<,

【預(yù)防及處理】

1.進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕柔、細(xì)致，特別對(duì)凝血機(jī)制差、有出血傾向的患

者，擦洗過程中，要防止碰傷黏膜及牙齦。

2.正確使用開口器，應(yīng)從患者臼齒處放入，牙關(guān)緊閉者不可使用暴力強(qiáng)行使其

張口，以免造成損傷，引起出血。

3.若出現(xiàn)口腔及牙齦出血者，止血方法可使用局部止血如明膠海綿、牙周袋內(nèi)

碘酚燒灼或者加明膠海綿填塞及敷蓋牙周塞治療劑。必要時(shí)進(jìn)行全身止血治療,

如肌肉注射止血敏，同時(shí)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療。

惡心、嘔吐

【發(fā)生原因】

如操作時(shí)棉簽、It管鉗等物品刺激咽喉部，易引起惡心、嘔吐。

【臨床表現(xiàn)】

惡心為上腹不適，緊迫欲吐的感受并伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、

流涎、出汗、血壓降低及心動(dòng)過緩等;嘔吐物通常為胃內(nèi)容物，嚴(yán)重嘔吐時(shí)嘔吐

物可為膽汁或者部分腸內(nèi)容物。

【預(yù)防及處理】

1.擦洗時(shí)動(dòng)作要輕柔，擦舌部與硬腭時(shí)不要觸及咽喉部，以免引起惡心。

2.止吐藥物的應(yīng)用。常用的有：嗎丁咻：口服每次10mg,每日3?4次，飯前

半小時(shí)服，胃復(fù)安：口服每次5mg,每日3次;針劑lOmg/次，肌內(nèi)注射。

3.囑患者深呼吸，以減輕不適。

二、床上洗頭

床上洗頭是臨床上常見的基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作，是為了滿足臥床患者對(duì)自我

清潔及尊嚴(yán)的需要。要緊適用于不能下床，同時(shí)病情同意床上洗頭的患者。

燙傷

【發(fā)生原因】

1.水溫過高。

2.患者感受功能障礙。

【臨床表現(xiàn)】

局部皮膚發(fā)紅，甚至出現(xiàn)水皰。

【預(yù)防及處理】

1.為患者洗頭前，用水溫計(jì)測量好水溫，水溫以43℃-45℃為宜。

2.洗頭前先用手捧少許熱水于患者頭部試溫，詢問患者感受。

3.洗頭過程中注意觀察頭部局部皮膚的變化，如發(fā)生燙傷立即停止洗頭，遵醫(yī)

囑給予局部應(yīng)用藥物。

頭痛

【發(fā)生原因】

1.洗頭水溫過低，由于冷水刺激導(dǎo)致神經(jīng)高度緊張產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)緊張性

頭痛；由于冷水的刺激造成頭皮血管收縮，腦血管容量減少，血壓升高，引起

血管性頭痛。

2.洗頭后未及時(shí)擦干頭發(fā)而受涼，引發(fā)頭痛。

【臨床表現(xiàn)】

患者出現(xiàn)頭痛，常局限于頭顱上半部，包含眉弓、耳廓上緣與枕外隆突連線上

的疼痛。

【預(yù)防及處理】

1.根據(jù)季節(jié)開窗或者關(guān)窗，室溫以22c?26℃為宜。

2.用水溫計(jì)測量好水溫，水溫以43C-45C為宜。

3.洗頭過程中隨時(shí)觀察病情變化，如面色、脈搏、呼吸有特殊時(shí)，詢問患者有

無不適，發(fā)現(xiàn)特殊，應(yīng)停止操作。

4.洗頭后及時(shí)用干毛巾擦干頭發(fā)，避免受涼。

三、床上擦浴

皮膚的護(hù)理可促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚排泄功能，預(yù)防皮膚感染與

壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)滿足患者身體舒適與清潔的需要。床上擦浴要緊適

用于制動(dòng)、活動(dòng)受限，而病情同意進(jìn)行擦浴的患者。

燙傷

【發(fā)生原因】同床上洗頭法。

【臨床表現(xiàn)】同床上洗頭法。

【預(yù)防及處理程序】同床上洗頭法。

個(gè)人隱私暴露

【發(fā)生原因】

操作人員保護(hù)患者隱私意識(shí)不強(qiáng)。

【臨床表現(xiàn)】

患者軀體外露。

【預(yù)防及處理】

1.關(guān)閉門窗、屏風(fēng)遮擋，保護(hù)患者個(gè)人隱私。

2.擦浴過程中盡量減少患者身體不必要的暴露，既防止受涼，又防止個(gè)人隱私

暴露。

心力衰竭

【發(fā)生原因】

1.患者本身存在心臟疾患，床上擦浴后受涼誘發(fā)心力衰竭。

2.床上擦浴水溫過低，冷水刺激全身血管收縮，血壓升高，回心血量驟然增加,

造成急性心力衰竭。

【臨床表現(xiàn)】

患者突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、大汗、咳粉紅色泡沫樣痰。

【預(yù)防及處理】

1.調(diào)節(jié)室溫在24℃?26℃,水溫50℃?52℃以為宜。

2.為患者擦浴的過程中，注意為患者保暖。

3.如患者突然出現(xiàn)面色蒼白或者發(fā)組、氣促、呼吸困難，應(yīng)立即停止擦浴。

同時(shí)抬高床頭，氧氣吸入，嚴(yán)重者立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予藥物應(yīng)用與實(shí)施

緊急救治。

四、留置導(dǎo)尿

留置導(dǎo)尿管術(shù)是在嚴(yán)格無菌操作下，用導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱引流出尿液

后，將導(dǎo)尿管保留在膀胱內(nèi)引流尿液的方法。要緊適用于：需每小時(shí)監(jiān)測尿量

及尿比重的危重、休克患者；盆腔手術(shù)前需排空膀胱，避免術(shù)中誤傷的患者；

泌尿系手術(shù)后為了便于引流與沖洗的患者；尿失禁或者會(huì)陰部有傷口及需行膝

胱功能訓(xùn)練的患者。預(yù)防非盆腔手術(shù)手術(shù)時(shí)間過久，術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的患者。

尿路感染

【發(fā)生原因】

1.操作過程中不符合無菌技術(shù)操作原則。

2.選擇導(dǎo)尿管型號(hào)不合適，造成導(dǎo)尿管插入不順利而反復(fù)多次插管。

3.導(dǎo)尿管留置后護(hù)理措施不當(dāng)，造成泌尿系統(tǒng)上行感染。

【臨床表現(xiàn)】

要緊癥狀為尿頻、尿急、尿痛，尿液檢查可見有紅細(xì)胞、白細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)可

見陽性結(jié)果。

【預(yù)防及處理】

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則是預(yù)防留置導(dǎo)尿管術(shù)并發(fā)尿路感染的關(guān)鍵。導(dǎo)尿

管留置過程中所使用的物品務(wù)必符合滅菌要求。

2.合理選擇尿管：選擇光滑與粗細(xì)適宜的導(dǎo)尿管，根據(jù)尿道內(nèi)徑與尿管直在的

有關(guān)聯(lián)系選擇合適的尿管。通常選擇14號(hào)、16號(hào)、18號(hào)硅膠導(dǎo)尿管。

3.加強(qiáng)導(dǎo)尿管留置后的護(hù)理，同時(shí)主動(dòng)向患者及其家屬做好留置尿管的有關(guān)知

識(shí)宣教，鼓勵(lì)其主動(dòng)參與護(hù)理。

（1）清潔尿道口每日兩次。普通集尿袋每日更換一次，抗返流集尿袋每周更換

一次。

（2）尿袋及引流管位置應(yīng)低于恥骨聯(lián)合并避免擠壓，防止尿液返流。

（3）保持引流系統(tǒng)的密閉性，保持引流通暢，避免因?qū)蚬苁軌骸⑴で?、堵?/p>

等導(dǎo)致尿路感染。

（4）避免不必要的膀胱沖洗，鼓勵(lì)患者多飲水，2000ml/Ro操縱尿液的PE值

在6.5-7.0,可預(yù)防感染。

4.若已經(jīng)發(fā)生尿路感染，應(yīng)盡可能拔除導(dǎo)尿管，同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行

治療。必要時(shí)可做細(xì)菌培養(yǎng)。

血尿

【發(fā)生原因】

1.由于個(gè)體差異、疾病等因素影響導(dǎo)致留置尿管長度不當(dāng)，造成尿道損傷。

2.第一次放尿過快、過多，導(dǎo)致膀胱黏膜急劇充血，出現(xiàn)血尿。

3.氣囊回縮較差，拔管時(shí)致尿道黏膜損傷出血。

4.導(dǎo)尿管意外脫出，損傷尿道黏膜。

【臨床表現(xiàn)】

要緊癥狀為尿痛、尿液顏色改變，實(shí)驗(yàn)室檢查可見鏡下血尿，甚至肉眼血尿。

【預(yù)防及處理】

1.留置導(dǎo)尿管時(shí)，見尿后再插入7?10cm,再向氣囊注入生理鹽水，防止膨脹

的氣囊卡在尿道內(nèi)口，壓迫膀胱壁，造成黏膜的殞傷。

2.對(duì)膀胱高度膨脹且極度虛弱的患者，第一次放尿不得超過1000ml.

3.選擇質(zhì)量好的導(dǎo)尿管，假如出現(xiàn)氣囊回縮較差，不可強(qiáng)行將導(dǎo)尿管拔出。

4.患者翻身或者離床活動(dòng)時(shí)，固定好導(dǎo)尿管以防其脫出。

5.患者出現(xiàn)血尿時(shí)，積極尋找原因，對(duì)癥處理。

膀胱痙攣或者萎縮

【發(fā)生原因】

1.氣囊對(duì)膀胱三角區(qū)的壓迫刺激，尿管的部分堵塞，泌尿系感染等是（其）較

為常見的因素。

2.長期留置尿管，使臍胱處于空虛狀態(tài)，膀胱逼尿肌廢用性萎縮，導(dǎo)致膀胱攣

縮。

【臨床表現(xiàn)】

患者常出現(xiàn)不一致程度的尿意、便意、尿頻、尿急、膀胱區(qū)與會(huì)陰部難以忍耐

的脹痛或者痙攣性疼痛。出現(xiàn)膀胱沖洗不暢甚至沖洗液回流，沖出液血色加深、

導(dǎo)尿管周圍有尿液溢出等。

【預(yù)防及處理】

1.根據(jù)導(dǎo)尿管上注明的氣囊容積向氣囊內(nèi)注入等量的生理鹽水。

2.使用間歇性夾管方式，訓(xùn)練膀胱反射功能。每3h?4h開放一次，使膀胱定

時(shí)充盈與排空，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。

3.配合心理療法，放松技巧，轉(zhuǎn)移注意力，對(duì)緩解膀胱痙攣能起到一定作用。

拔管困難

【發(fā)生原因】

1.尿管末端形成結(jié)石：導(dǎo)尿管作為異物長期滯留于膀胱內(nèi)與尿液接觸，易將結(jié)

石鹽沉積干尿管末端，形成結(jié)石。

2.氣囊回縮不良，體現(xiàn)增大。

3.盲目拔管，導(dǎo)致尿道痙攣，拔管困難。

4.氣囊活塞失靈，導(dǎo)致氣囊內(nèi)液體不能抽出，弓起拔管困難。

【臨床表現(xiàn)】

患者留置尿管拔出困難。

【預(yù)防及處理】

1.留置導(dǎo)尿期間多飲水，以稀釋尿液，沖洗膀胱。每月更換尿管一次。

2.選擇質(zhì)量好的導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿前認(rèn)真檢查導(dǎo)尿管質(zhì)量。

3.遇氣囊內(nèi)液體抽不出時(shí)，使用拇指與食指將外露尿管擰搓數(shù)遍，然后將注射

器插入氣囊口部注入5ml氣體后抽吸。

4.如有尿結(jié)石形成，可使用體外震波碎石，待結(jié)石粉碎后再拔出尿管。

五、灌腸

灌腸法是將一定量的液體由肛門經(jīng)直腸灌入結(jié)腸，以幫助患者清潔腸道、

排便、排氣或者由腸道供給藥物或者營養(yǎng)，達(dá)到確定診斷與治療目的的方法。

根據(jù)灌腸的目的與灌入的液體量可分為大量不保留灌腸、小量不保留灌腸與清

潔灌腸。要緊適用于：便秘,、腸脹氣、梗阻的患者；為腸道手術(shù)、檢查或者分

娩作準(zhǔn)備的患者；高熱需降溫的患者；某些需要腸道用藥治療的患者。

腸黏膜損傷或者出血

【發(fā)生原因】

1.灌腸手法不正確，用力過大，液體石蠟油潤滑不夠，造成的腸黏膜的機(jī)械性

損傷。

2.肛管粗細(xì)不合適或者質(zhì)地較硬，反復(fù)多次插管引起腸黏膜水腫、損傷出血。

3.患者不配合，精神緊張可致外括約肌痙攣，插入困難而致?lián)p傷。

4.患者因不能忍耐肛管在腸道內(nèi)的刺激，自行拔管，動(dòng)作粗暴而致?lián)p傷。

【臨床表現(xiàn)】

肛門疼痛，拔管時(shí)加?。粨p傷嚴(yán)重時(shí)可見肛門外出血或者糞便帶血絲。

【預(yù)防及處理】

1.插管前，向患者全面解釋其目的、意義，使其同意并配合。

2.插管前石蠟油充分澗滑肛管前端，以減少插管時(shí)的阻力；插管時(shí)順應(yīng)腸道解

剖結(jié)構(gòu)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免重復(fù)插管。插管時(shí)若有阻力時(shí)，不可強(qiáng)行插入，可

稍移動(dòng)肛管或者囑患者變換一下體位。

3.根據(jù)不一致灌腸類型選用質(zhì)地適中，大小、粗細(xì)適合的肛管。大量不保留灌

腸選擇24號(hào)?26號(hào)肛管，小量不保留灌腸選擇20號(hào)?22號(hào)肛管，保留灌腸選

擇20號(hào)下列的肛管。

4.灌腸時(shí)可抬高臀部左側(cè)臥位，保持直腸在高位，乙狀結(jié)腸在低位，形成一種壓

力差，使灌腸液易流向結(jié)腸。清潔灌腸時(shí)肛管插入長度可增加至10cm-15cm,

使肛管達(dá)到乙狀結(jié)腸,減少對(duì)直腸的直接刺激而產(chǎn)生便意，使排便時(shí)間延遲；乂

由于結(jié)腸容量大，使灌腸液在結(jié)腸中充分軟化大便。這樣增加了灌腸量與保留時(shí)

間,腸道容易清潔干凈,灌腸次數(shù)明顯減少,減輕了腸黏膜的充血與水腫，降低了

腸道痙攣與出血的發(fā)生。

6.肛門疼痛與已發(fā)生出血者，遵醫(yī)囑給予止血、止痛對(duì)癥治療。

虛脫

【發(fā)生原因】

1.患者年老體弱，全身營養(yǎng)狀況差或者患有心肺疾患。

2.灌腸液流入過快、液量過大。

3.灌腸液溫度過低引發(fā)腸道痙攣。

4.患者精神過度緊張。

【臨床表現(xiàn)】

灌腸過程中患者突發(fā)頭暈、惡心、面色蒼白、全身冷汗甚至?xí)炟省?/p>

【預(yù)防及處理】

1.妊娠、急腹癥、嚴(yán)重心血管疾病等患者禁忌灌腸。

2.根據(jù)患者的病情選冬適宜的灌腸速度。灌腸液量成人為500ml-1000ml,

小兒不超過500mlo

3.灌腸液溫度通常為39c?41℃為宜，降溫時(shí)可用28℃?32C。

4.灌腸過程中注意觀察病情變化，適當(dāng)分散患者注意力。

5.灌腸中如有腹痛或者便意時(shí)，應(yīng)囑患者張口呼吸，放松腹部肌肉。

6.如發(fā)生虛脫，應(yīng)立即停止灌腸，對(duì)癥處理。

大便失禁

【發(fā)生原因】

1.灌腸時(shí)插入肛管動(dòng)作，損傷了肛門括約肌或者其周圍的血管神經(jīng)。

2.灌腸時(shí)患者精神緊張，造成排便反射操縱障礙。

3.長期頻繁灌腸，肛門括約肌反應(yīng)性降低甚至永久性松弛。

【臨床表現(xiàn)】

大便不受操縱從肛門排出。

【預(yù)防及處理】

1.灌腸時(shí)動(dòng)作輕緩，避免損傷肛門括約肌或者其周圍組織。

2.灌腸前做好患者的解釋工作，消除患者緊張情緒。

3.幫助患者重建操縱排便的能力，逐步恢復(fù)肛門括約肌的操縱能力，鼓勵(lì)患者

盡量自己排便。

4.已發(fā)生大便失禁者應(yīng)保持肛周皮膚清潔、干燥，避免破潰、感染。

肛周皮膚損傷

【發(fā)生原因】

1.長期臥床或者年老體弱患者灌腸后大便次數(shù)增多，肛周皮膚長期受潮濕刺激,

抵抗力降低。

2.使用大小便器不當(dāng)，擦傷肛周皮膚。

【臨床表現(xiàn)】

肛周皮膚紅腫、破潰。

【預(yù)防及處理】

1.患者排便后及時(shí)清潔肛周皮膚，保持局部清潔干燥。

2.正確使用大小便器，避免拖拽便器擦傷肛周皮膚。

六、測量體溫

體溫，又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔與中樞神經(jīng)的溫度。皮膚

溫度也稱體表溫度，由于體核溫度不易測試，臨床上常以口腔、直腸、腋窩等

處的溫度來代表體溫。準(zhǔn)確的測量與記錄患者的體溫變化，分析熱型與伴隨癥

狀，能夠?yàn)榧膊〉脑\斷與治療提供重要的參考根據(jù)。

體溫表破碎

【發(fā)生原因】

1.測量體溫前未對(duì)患者做好評(píng)估。

2.未對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)注意事項(xiàng)健康宣教。

【臨床表現(xiàn)】

體溫表破裂后刺入人體皮膚或者黏膜中，形成皮下硬結(jié)、皮膚或者黏膜破

IH；體溫表破舊后汞以蒸氣形式通過呼吸道進(jìn)入血液，侵害人體神經(jīng)中樞。

【預(yù)防與處理】

1.護(hù)士測體溫前，應(yīng)先清點(diǎn)體溫表的數(shù)量，并檢查體溫表是否完好。

2.評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，嬰幼兒、精神特殊、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、

張口呼吸困難的患者禁忌口溫測量；腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多

的患者，肩關(guān)節(jié)受傷或者消瘦夾不緊的患者禁忌胺溫測量；直腸或者肛門手術(shù)、

腹瀉的患者禁忌肛溫測量。

3.測量口溫時(shí)，指導(dǎo)患者閉緊口唇，用鼻呼吸，旦勿咬體溫計(jì)。

4.嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專人陪護(hù)，防止意外傷害。

5.若患者不慎咬破體溫計(jì)或者摔碎，首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎片，以免損傷皮膚

及黏膜，再口服蛋清或者牛奶，以延緩汞的汲取。若病情同意，可食用粗纖維

食物，加速汞的排出。

6.若皮膚黏膜破舊，應(yīng)清除碎屑，并給與相應(yīng)充癥處理。

七、測量血壓

血壓是血管內(nèi)流淌著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)）。臨床上常

通過推斷血壓有無特殊、監(jiān)測血壓變化，間接熟悉循環(huán)系統(tǒng)的功能情況，從而

協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供根據(jù)。

血壓值偏高或者偏低

【發(fā)生原因】

1.未定期對(duì)血壓計(jì)進(jìn)行檢測、校對(duì)二

2.測量血壓前未定環(huán)境、患者做好評(píng)估。

3.未向患者講解測量血壓的注意事項(xiàng)與配合要點(diǎn)，以取得患者的配合。

4.測量方法不正確：血壓計(jì)的高度、上臂的位置與心臟不在同一水平；血

壓計(jì)袖帶過窄或者過寬；血壓計(jì)袖帶纏的過緊或者過松，充氣、放氣過快、過

慢或者不均衡。

【臨床表現(xiàn)】

測量的血壓比正常值偏高或者偏低，影響對(duì)血壓的準(zhǔn)確監(jiān)測。

【預(yù)防及處理】

1.定期檢測、校對(duì)血壓計(jì)。測量前，檢查It壓計(jì)，包含玻璃管有無裂損，

水銀有無漏出，加壓氣球與橡膠管有無老化、漏氣，聽診器是否完好。

2.評(píng)估環(huán)境，室溫適宜，光線充足，環(huán)境安靜。

3.測量血壓前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估：患者的年齡、病情、治療情況，心理狀態(tài)

及合作程度。

4.向患者解釋血壓測量的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，如測量前有

吸煙、運(yùn)動(dòng)、情緒變化等，應(yīng)休息15?30min后再測量。

5.護(hù)士熟練掌握測量血壓的方法：

（1）協(xié)助患者取舒適臥位（臥位或者坐位），血壓計(jì)的高度、上臂的位置應(yīng)

與心臟呈同一水平。坐位：平第四肋間；仰臥位：平腋中線。

（2）卷袖或者脫去衣袖，以免衣袖過緊影響血流，影響測量值的準(zhǔn)確性。

（3）血壓計(jì)袖帶的高度：將袖帶平整置于肘關(guān)節(jié)上2cm?3cm,松緊以能

插入一指為宜。應(yīng)用腕式電子血壓計(jì)時(shí)手掌朝上，腕套邊距手掌末端約1cm,

扣緊手腕套等。

（4）將聽診器胸件置肱動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，逐步充氣達(dá)到肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升

高20mmHg?30mmHg。充氣不可過猛、過快，放氣速度應(yīng)均衡，速度以每次血

管搏動(dòng)水印下降4mmHg/s為宜。

（5）護(hù)士眼睛視線保持與水銀柱彎月面同一水平。

6.對(duì)需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓

計(jì)。

7.評(píng)估測量的血壓值是否符合患者的病情，必要時(shí)更換血壓計(jì)再次測量。

八、冰袋冷敷

—冷療法是利用低于人體溫度的物質(zhì)作用于體表皮膚，通過神經(jīng)傳導(dǎo)引起皮膚

與內(nèi)臟器官血管的收縮，從而改變機(jī)體各系統(tǒng)體液循環(huán)與新陳代謝，達(dá)到治療

目的的方法。冰袋冷敷，做為常用冷療法之一，其目的要緊是減輕局部充血或

者出血，適用于局部軟組織損傷的初期、扁桃體摘除術(shù)后、鼻出血；減輕疼痛,

如急性損傷初期、牙痛、燙傷；操縱炎癥擴(kuò)散，適用于炎癥早期；降低體溫等。

皮膚凍傷

【發(fā)生原因】

冰袋溫度過低，持續(xù)用冷時(shí)間過長，血管長時(shí)間收縮，導(dǎo)致局部營養(yǎng)、生

理功能及細(xì)胞代謝均發(fā)生障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生組織壞死。末梢循環(huán)不良者，低

溫時(shí)加重血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致局部組織缺氧而發(fā)生變性壞死。多見于偏癱患者、

老年人、嬰幼兒、昏迷等感受遲鈍的患者。

【臨床表現(xiàn)】

凍傷的局部組織皮膚顏色發(fā)生改變，表現(xiàn)為蒼白、青紫伴水腫，感受麻木。

嚴(yán)重者局部皮膚顏色變黑、僵硬，甚至發(fā)生組織壞死。

【預(yù)防及處理】

1.評(píng)估患者：年齡、病情、意識(shí)、體溫、治療情況、局部皮膚情況，活動(dòng)能力

與配合程度。

2.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格掌握冰袋冷敷的禁忌癥：

（1）如患者存在周圍血管病變、動(dòng)脈硬化、糖尿病、神經(jīng)病變、水腫等微

循環(huán)障礙。

（2）慢性炎癥或者深部化膿病灶。

（3）組織損傷、破裂，特別是大范圍組織損傷患者。

（4）對(duì)冷過敏患者。

3.禁止在枕后、耳廓、陰囊、心前區(qū)、腹部、足底等部位使用冰袋。

4.昏迷、感受特殊、年老體弱者慎用冰袋冷敷。

5.向患者解釋使用冰袋冷敷的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，取得患者的

懂得與合作。

6.注意檢查冰袋有無破舊、漏水及是否融化。

7.避免冰袋與皮膚直接接觸，應(yīng)裝進(jìn)布袋內(nèi)或者以毛巾包裹（布袋或者毛巾須

保持干燥）。

8.用冷過程中加強(qiáng)巡視，注意觀察用冷部位局部情況，皮膚色澤有無改變，如

有皮膚蒼白、感受麻木等改變，應(yīng)停止冷敷，以防發(fā)生局部凍傷。主動(dòng)詢問患

者有無不適，如有特殊應(yīng)立即停止使用。

9.用冷時(shí)間不能過長,通常為15m不?30min。降溫時(shí),冰袋使用30min后

再次測量體溫，體溫降至39℃下列時(shí)，取出冰袋。

10.一旦發(fā)生局部凍傷，即應(yīng)停止冷敷，輕者給予局部保暖復(fù)溫，重者遵醫(yī)囑對(duì)

癥處理。

九、熱水袋使用

熱水袋使用法是熱療的一種方法，用于協(xié)助循環(huán)不良的患者保暖，促進(jìn)淺

表炎癥的消散與局限，減輕深部組織的充血，緩解疼痛等方面。

燙傷

【發(fā)生原因】

1.熱水袋溫度過高。

2.熱水袋漏水造成燙傷。

【臨床表現(xiàn)】

患者局部皮膚潮紅，疼痛，或者局部起水泡,。

【預(yù)防及處理】

1.檢查熱水袋的完整性，嚴(yán)格掌握加水量，正確排氣，防止由于空氣膨脹而造

成熱水溢出，燙傷患者。

2.對(duì)嬰幼兒、老年人、麻醉未清醒、末梢循環(huán)不良、昏迷等患者，熱水袋水溫

應(yīng)調(diào)節(jié)在50℃以內(nèi)，熱水袋套外用大毛巾包裹，不可直接接觸皮膚。

3.使用熱水袋過程中，應(yīng)定時(shí)檢查患者局部皮膚,如發(fā)現(xiàn)患者局部皮膚潮紇，

疼痛，應(yīng)立即停止使用熱水袋，并遵醫(yī)囑涂抹燙傷膏等保護(hù)皮膚。如患者燙傷

局部起水泡，應(yīng)遵醫(yī)囑在無菌條件下將滲出液抽吸完畢，覆蓋無菌敷料?，預(yù)防

感染。

4.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，密切觀察病情變化。

十、壁式氧氣吸入

壁式氧氣吸入法是利用壁式吸氧裝置為缺氧的患者提供氧氣的方法。適用于

各類原因造成機(jī)體缺氧的患者，通過給氧，可提高動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)與動(dòng)

脈血氧飽與度(Sa。?)，增加動(dòng)脈血氧含量，從而糾正各類原因造成的缺氧狀態(tài)。

呼吸道分泌物干燥

【發(fā)生原因】

1.氧氣吸入前未充分濕化。

2.吸氧時(shí)間過長或者氧流量過大。

【臨床表現(xiàn)】

患者鼻腔、咽腔干燥，有痰痂。

【預(yù)防及處理】

1.吸氧時(shí)在濕化瓶中加入適量滅菌注射用水，以濕化氧氣。

2.長時(shí)間吸氧者每日更換吸氧鼻塞，兩側(cè)鼻孔交替使用，及時(shí)清除鼻腔分泌物。

每日更換濕化瓶中的滅菌注射用水，使其保持在濕化瓶的1/3T/2。

氧中毒

【發(fā)生原因】

長時(shí)間高濃度氧療。

【臨床表現(xiàn)】

患者惡心、煩躁不安、面色蒼白、進(jìn)行性呼吸困難。

【預(yù)防及處理】

1.間歇性低流量、低濃度吸氧，有效操縱吸入氧氣的濃度與時(shí)間，高濃度吸氧

時(shí)間不宜過長。

2.密切觀察神志、面色、呼吸等生命體征。

3.持續(xù)血氧飽與度監(jiān)測，定期做血?dú)夥治?，?dòng)態(tài)觀察氧療效果。

十一、保護(hù)用具使用

保護(hù)用具是限制患者身體或者身體的某部位活動(dòng)的用具，要緊用于嬰幼兒、

昏迷或者躁動(dòng)的患者，可保護(hù)患者安全，避免患者意外損傷，確保診療護(hù)理工

作的順利進(jìn)行，根據(jù)患者病情，可選用床檔、約束帶等用具。

床檔致傷及床欄損壞

【發(fā)生原因】

1.床檔質(zhì)量低劣。

2.使用床檔方法不當(dāng)。

3.護(hù)士對(duì)患者病情觀察及健康指導(dǎo)不到位。

【臨床表現(xiàn)】

患者因床檔而受傷、床檔損壞。

【預(yù)防及處理】

1.護(hù)士每班檢查床檔功能，確保床檔安全，處于完好狀態(tài)。

2.患者肢體與床檔之間用軟枕隔擋，以保護(hù)患者肢體。

3.加強(qiáng)健康宣教，指導(dǎo)患者正確使用床檔，確保安全。

4.護(hù)士需嚴(yán)密觀察患者使用床檔的情況，如發(fā)生患者肢體損傷，應(yīng)立即查看患

者傷情，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理，同時(shí)上報(bào)有關(guān)部門。

約束帶致傷及肢體淤血

【發(fā)生原因】

1.約束帶過緊或者連續(xù)使用時(shí)間過長。

2.患者因精神癥狀不能配合。

【臨床表現(xiàn)】

患者應(yīng)用約束帶處出現(xiàn)皮膚破舊，肢體淤血。

【預(yù)防及處理】

1.使用前向患者或者家屬做好充分解釋工作，取得懂得及配合，并簽署知情同

意書。

2.約束帶應(yīng)打活結(jié)，松緊適宜，以能放入2指為宜，避免影響血液循環(huán)。

3.使用過程中需嚴(yán)密觀察患者的約束部位處的皮膚情況，如有皮膚蒼白、紫組、

腫脹、麻木、刺痛、冰冷等，應(yīng)立即解除約束,必要時(shí)給予局部按摩，并嚴(yán)格

做好床頭交接班。

4.連續(xù)使用約束帶時(shí)間不可過長，護(hù)士應(yīng)每15n】in?30min查看約束部位一次，

每2h放松約束帶一次，每次15min?30min,解開約束帶觀察皮膚。

5.加強(qiáng)患者的生活護(hù)理，協(xié)助患者大小便，翻身或者搬動(dòng)患者時(shí)應(yīng)松解約束帶。

6.及時(shí)記錄應(yīng)用約束帶的原因、時(shí)間、約束帶的數(shù)目、部位、皮膚情況，解除

時(shí)間，執(zhí)行人等，嚴(yán)格床頭交接班。

十二、吸痰

吸痰法是指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物及誤吸的嘔吐物吸出

的方法。臨床上要緊用于危重、年老體弱、聲迷及麻醉未清醒前等各類原因引

起的不能有效咳嗽、排痰者。

氣道黏膜損傷

【發(fā)生原因】

1.吸痰管質(zhì)量差，質(zhì)地僵硬、粗糙、管徑過大，容易損傷氣道黏膜。

2.操作不當(dāng)，缺乏技巧，比如動(dòng)作粗暴，插管次數(shù)過多、插管過深、用力過猛、

吸引時(shí)間過長、負(fù)壓過大等，均可致使氣道黏膜殞傷。

3.鼻腔黏膜嬌嫩，血管豐富，有炎癥時(shí)充血腫脹，鼻腔更加狹窄，加上長時(shí)間

吸入氧氣，使鼻腔黏膜干燥，經(jīng)鼻腔吸痰時(shí)易造成損傷。

4.煩躁不安、不合作的患者，由于頭部難固定，在吸痰管插入過程中，吸痰管

的頭部容易刮傷氣管黏膜，造成黏膜損傷。

5.呼吸道粘膜有炎癥水腫及炎性滲出，黏膜相近脆弱，易受損。

【臨床表現(xiàn)】

氣道黏膜受損可吸出血性痰液；纖支鏡檢查可見受損黏膜糜爛、充血腫張,

滲血甚至出血；嘴唇軾膜受損可見有表皮的破潰，甚至出血。

【預(yù)防及處理】

1.吸痰前給予充分的物理排痰，如叩背排痰；痰液粘稠者可先給予霧化吸入稀

釋痰液。

2.根據(jù)患者年齡及痰液的性狀選擇合適型號(hào)的吸痰管。成人通常選用12號(hào)?

"號(hào)吸痰管，嬰幼兒多選用10號(hào)，新生兒常選用6?8號(hào)，如從鼻腔吸引盡量

選用6號(hào)。有氣管插管者，選用直徑小于內(nèi)徑二分之一的吸痰管。

3.使用優(yōu)質(zhì)、前端鈍圓有多個(gè)側(cè)孔、后端有負(fù)壓調(diào)節(jié)孔的吸痰管，吸引前先蘸

無菌蒸播水或者生理鹽水使其潤滑。

4.每次吸痰前先將吸痰管放于無菌鹽水中測試導(dǎo)管是否通暢與吸引力是否合

適,吸引負(fù)壓通常成人40.0kPa?53.3kPa,兒童V40.OkPa,嬰幼兒13.3kPa?

26.6kPa,新生兒V13.3kPa。

5.吸痰管的插入長度：插入的長度為患者有咳嗽或者惡心反應(yīng)即可，有氣管插

管者則超過氣管插管1cm?2cm。

6.每次吸痰的時(shí)間不宜超過15so從鼻腔插入時(shí)動(dòng)作要輕柔，禁止帶負(fù)壓插管;

抽吸時(shí)，吸痰管務(wù)必旋轉(zhuǎn)向外拉，嚴(yán)禁提插。

7.吸痰間隔時(shí)間應(yīng)視痰液粘稠程度與痰量而定。

8.鼻腔黏膜損傷者，可外涂四環(huán)素軟膏。發(fā)生黏膜損傷時(shí)，可用生理鹽水加慶

大霉素超聲霧化。

感染

【發(fā)生原因】

1.未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作：1）沒有戴無菌手套。2）使用的吸痰管消毒不

嚴(yán)格或者一次性吸痰管外包裝破舊致使吸痰管被污染。3）吸痰管與沖洗液更

換不及時(shí)。4）用于吸口、鼻咽與吸人工氣管內(nèi)分泌物的吸痰管混用等等。

2.前述各類導(dǎo)致呼吸道黏膜損傷的原因，嚴(yán)重時(shí)均可引起感染。

【臨床表現(xiàn)】

口鼻局部黏膜感染時(shí)，出現(xiàn)局部黏膜充血、腫脹、疼痛，有的時(shí)候有膿性分泌

物；肺部感染時(shí)出現(xiàn)寒顫、高熱、痰多、粘液痰或者膿痰，聽診肺部有濕羅音,

X線檢杳可發(fā)現(xiàn)片狀陰影，痰液培養(yǎng)可找到致病菌。

【預(yù)防及處理】

1.吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，使用無菌吸痰管，使用前認(rèn)真檢查有無滅菌

標(biāo)識(shí)，外包裝有無破舊。每次吸痰后重新更換吸痰管，一人一次一管。

2.沖洗吸痰管使用生理鹽水或者滅菌用水，注明口腔用或者氣道用。吸痰瓶內(nèi)

吸出液及時(shí)更換，瓶內(nèi)吸出液不得超過三分之二,

3.吸痰時(shí)吸痰管應(yīng)從深部旋轉(zhuǎn)向上提拉，不可上下反復(fù)提拉，造成感染。

4.吸痰管插入氣管時(shí)，可引起患者咳嗽，咳嗽有助于肺部分泌物排出，從而減

輕肺部感染。

低氧血癥

【發(fā)生原因】

1.吸痰過程中供氧中斷，導(dǎo)致缺氧或者低氧血癥。

2.吸痰時(shí)負(fù)壓抽吸將肺內(nèi)氧氣吸出，從吸痰管冏圍卷入的氣體是氧濃度較低的

空氣，導(dǎo)致吸入氧氣濃度降低。

3.吸痰時(shí)卷入氣體量不足與氣道內(nèi)注水易引起小氣道堵塞與肺不張，導(dǎo)致低氧

血癥。

4.吸痰過程反復(fù)刺激咽喉部引起咳嗽，使呼吸頻率下降，引起缺氧。

5.患者原有缺氧性疾病，吸痰前未將氧氣濃度提高，吸痰時(shí)可帶走氧氣，致使

吸痰后患者缺氧。

6.吸痰時(shí)負(fù)壓過高，時(shí)間過長，吸痰管外徑過粗，置管過深等均可造成低氧血

癥。

7.使用呼吸機(jī)的患者，在吸痰過程中脫離呼吸機(jī)的時(shí)間太長。

【臨床表現(xiàn)】

患者出現(xiàn)呼吸、心率加快，口唇、甲床紫維，血氧飽與度下降。

【預(yù)防及處理】

1.吸痰管口徑的選擇要適當(dāng)，使其能夠?qū)⑻狄何觯植豢赡芏氯麣獾馈?/p>

2.吸痰過程中患者若有咳嗽，可暫停操作，讓患者將深部痰液咳出后再繼續(xù)吸

痰。刺激氣管隆突處易引起患者咳嗽反射，不易反復(fù)刺激。

3.吸痰不易深入支氣管處，否則易堵塞呼吸道。

4.使用呼吸機(jī)的患者，在吸痰過程中不宜使患者脫離呼吸機(jī)的時(shí)間過長，通常

應(yīng)少于15s。吸痰前后給予高濃度氧，可給予100%純氧2-3min。

5.吸痰時(shí)密切觀察患者的心率、心律、動(dòng)脈血壓與血氧飽與度的變化。

6.已經(jīng)發(fā)生低氧血癥者，立即加大吸氧流量或者給予面罩加壓吸氧，酌情適時(shí)

靜注阿托品、氨茶堿、地塞米松等，必要時(shí)機(jī)械通氣。

心律失常

【發(fā)生原因】

1.在吸痰過程中，吸痰管在氣管導(dǎo)管內(nèi)反復(fù)吸引時(shí)間過長，造成患者短暫性呼

吸道不完全堵塞與肺不張引起缺氧與二氧化碳蓄祖。

2.吸引分泌物時(shí)吸痰管插入較深，吸引管反復(fù)刺激氣管隆突引起迷走神經(jīng)反射,

嚴(yán)重時(shí)致呼吸心跳驟停。

3.吸痰的刺激使安茶酚胺釋放增多或者導(dǎo)管插入氣管刺激感受器所致。

4.前述各類導(dǎo)致低氧血癥原因，嚴(yán)重時(shí)均可引起心律失?；蛘哒咝奶E停。

【臨床表現(xiàn)】

吸痰過程中患者出現(xiàn)快速型或者緩慢型心律失常。

【預(yù)防及處理】

1.因吸痰所致的心律失常兒乎都發(fā)生在低氧血癥的基礎(chǔ)上，所有防止低氧血癥

的措施均適合防止心律失常。

2.如發(fā)生心律失常，應(yīng)立即停止吸引，并給予吸氧或者加大吸氧濃度。

3.一旦發(fā)生心跳驟停立即實(shí)施準(zhǔn)確有效的胸外心臟按壓，開放靜脈通道，同時(shí)

準(zhǔn)備靜脈注射鹽酸腎上腺素等藥物。

十四、鼻飼

關(guān)于病情危重、存在消化道功能障礙、不能經(jīng)口或者不愿正常攝食的患者,

為保證其營養(yǎng)的攝取與消化汲取，以維持并改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)康復(fù)，

根據(jù)患者的病情不一致，臨床多使用經(jīng)腸營養(yǎng)飲食。根據(jù)飲食的構(gòu)成又可分為

要素飲食、非要素飲食等。按飲食的供給方法乂可分為胃腸內(nèi)營養(yǎng)及胃腸外營

養(yǎng)。臨床常用鼻胃管鼻飼法、留置胃管喂飼法、造屢口管飼法、胃腸減壓術(shù)、

完全胃腸外營養(yǎng)等幾種方法。

（一）鼻胃管鼻飼法

鼻飼法是通過導(dǎo)管經(jīng)一側(cè)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)濯注流質(zhì)食物、水、藥物

的方法。要緊適用于下列兩類患者：一類是意識(shí)發(fā)生障礙不能進(jìn)食的患者，如

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害引起的昏迷，球麻痹引起的吞咽障礙，慢性消耗性疾病晚期

伴有意識(shí)障礙者；另一類是消化道手術(shù)后無法正常經(jīng)口進(jìn)食的患者，如食管良

性狹窄等需提供含豐富營養(yǎng)素的流質(zhì)飲食，保證患者攝入足夠的熱量及營養(yǎng)素,

促進(jìn)身體早日康復(fù)。

腹瀉

【發(fā)生原因】

1.鼻飼液過多引起消化不良性腹瀉。

2.流質(zhì)食物內(nèi)含脂肪過多引起脂性腹瀉。

3.灌注速度太快，營養(yǎng)液濃度過大，溫度過高或者過低，刺激腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。

4.鼻飼液配制過程中未嚴(yán)格遵循無菌原則，食物被細(xì)菌污染，導(dǎo)致腸道感染。

5.對(duì)牛奶、豆?jié){不耐受者，使用部分營養(yǎng)液如“能全力”易引起腹瀉。

6.腸道功能未完全恢復(fù)患者。

【臨床表現(xiàn)】

患者大便次數(shù)增多，部分患者出現(xiàn)水樣便，伴或者不伴有腹痛，腸鳴音亢迸。

【預(yù)防及處理】

1.鼻飼液配制過程中應(yīng)防止污染，每日配制當(dāng)日量，于4c冰箱內(nèi)儲(chǔ)存，食物

及容器應(yīng)每日煮沸滅菌后使用。

2.鼻飼液溫度以38℃?40℃最為適宜。室溫較低時(shí)，有條件者可使熱加溫器

或者把輸注皮管壓在熱水袋下以保持適宜的溫度。

3.注意濃度、容量與滴速。濃度由低到高，容量由少到多，滴速一開始40ml/h-

60ml/h,3?5日后增加到lOOml/h?125ml/h,直到患者能耐受的營養(yǎng)需要量,

盡量使用接近正常體液滲透克分子濃度(300mmol/L)的溶液，關(guān)于較高滲透克

分子濃度的溶液，可使用逐步習(xí)慣的方法，配合加入抗痙攣與收斂的藥物操縱

腹瀉。

4.認(rèn)真詢問飲食史，對(duì)飲用牛奶、豆?jié){等易致腹瀉，原先胃腸功能差或者從未

飲過牛奶的患者要慎用含牛奶、豆?jié){的鼻飼液。

5.菌群失調(diào)患者，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，給予抗真菌藥物。

嚴(yán)重腹瀉無法操縱時(shí)可暫停喂食。

6.腹瀉頻繁者，要保持肛周皮膚清潔干操，可用溫水輕拭后涂氧化鋅或者糅酸

軟膏，防止皮膚潰爛。

胃食管反流、誤吸

胃食管反流是胃內(nèi)食物經(jīng)賁門、食道、口腔流出的現(xiàn)象，為最危險(xiǎn)的并發(fā)

癥，不僅影響營養(yǎng)供給，還可致吸入性肺炎，甚至窒息。

【發(fā)牛原因】

1.體弱、年老或者有意識(shí)障礙的患者反應(yīng)差，賁門括約肌松弛而造成反流。

2.患者胃腸功能減弱，鼻飼速度過快，胃內(nèi)容物潴留過多，腹壓增高引起反流。

3.吞咽功能障礙使分泌物及食物誤吸入氣管與肺內(nèi)，引起嗆咳及吸入性肺炎。

【臨床表現(xiàn)】

在鼻飼過程中，患者出現(xiàn)嗆咳，氣喘、心動(dòng)過速、呼吸困難、咳出或者經(jīng)

氣管吸出鼻飼液。吸入性肺炎患者體溫升高，咳嗽，肺部可聞及濕性啰音與水

泡音。胸部拍片有滲出性病灶或者肺不張。

【預(yù)防及處理】

1.選用管徑適宜的胃管，堅(jiān)持勻速限速滴注。

2.昏迷患者翻身應(yīng)在管飼前進(jìn)行，以免胃因受機(jī)械性刺激而引起反流。

3.對(duì)危重患者，管飼前應(yīng)吸凈氣道內(nèi)痰液，以免管飼后吸痰憋氣使腹內(nèi)壓增高

引起反流。管飼時(shí)與管飼后取半臥位，借重力與坡床作用可防止反流。

4.喂養(yǎng)時(shí)輔以胃腸動(dòng)力藥(嗎丁咻、胃復(fù)安)可解決胃輕癱、反流等問題，通

常在喂養(yǎng)前半小時(shí)由鼻飼管內(nèi)注入。在鼻飼前先同抽，檢查胃潴留量，如215M1

暫停鼻飼。鼻飼過程中保持頭高位(30°?40°)或者抬高床頭20°?30°，

能有效防止反流，注意勿使胃管脫出。

5.誤吸發(fā)生后，立即停止管飼，取頭低右側(cè)臥位，吸除氣道內(nèi)吸入物，氣管切

開者可經(jīng)氣管套管內(nèi)吸引，然后胃管接負(fù)壓瓶。有肺部感染跡象者及時(shí)應(yīng)用抗

生素。

便秘

【發(fā)生原因】

長期臥床的患者胃腸蠕動(dòng)減弱，加上鼻飼食物中含粗纖維較少，致使大便

在腸內(nèi)滯留過久，水分被過多汲取造成大便干結(jié)、堅(jiān)硬與排出不暢。

【臨床表現(xiàn)】

大便次數(shù)減少，甚至秘結(jié)，患者出現(xiàn)腹脹。

【預(yù)防及處理】

1.調(diào)整營養(yǎng)液配方，增加纖維素豐富的蔬菜與水果的攝入，食物中可適量加入

蜂蜜與香油。

2.必要時(shí)用開塞露20ml,肛管注入，果導(dǎo)0.2g每日3次管內(nèi)注入，必要時(shí)用

0.2%?0.3%肥皂水200?400nli、番瀉葉浸泡液100-200ml低壓灌腸。

3.老年患者因肛門括約肌較松弛，加上大便干結(jié)，往往灌腸效果不佳，需人工

取便，即用手指由直腸取出嵌頓糞便。

鼻、咽、食道黏膜損傷與出血

【發(fā)生原因】

1.反復(fù)插管或者因患者煩躁不安自行拔出胃管損傷鼻、咽及食道黏膜。

2.長期停留胃管對(duì)黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜爛及食道炎。

【臨床表現(xiàn)】

咽部不適，疼痛，吞咽障礙，難以忍耐，鼻腔流出血性液體，部分患者有感染

癥狀，如發(fā)熱。

【預(yù)防及處理】

1.對(duì)長期留置胃管者，選用聚氯酷與硅膠喂養(yǎng)管，質(zhì)地軟，管徑小，可減少插

管對(duì)黏膜的損傷。對(duì)需手術(shù)的患者，可采取進(jìn)手術(shù)室后，在麻醉醫(yī)師醫(yī)囑下給

藥（度冷丁、氟哌咤）鎮(zhèn)靜后插管。但是度冷丁、氟哌咤對(duì)呼吸中樞有輕度的抑

制作用，需有麻醉師的配合及備有麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的情況下進(jìn)行。亦可選用導(dǎo)

絲輔助置管法。對(duì)延髓麻痹昏迷的患者，因舌咽神經(jīng)麻痹，常發(fā)生舌跟后墜現(xiàn)

象，可使用側(cè)位拉舌置管法，即患者取側(cè)臥位，常規(guī)插管12?14cm,助手用舌

鉗將舌體拉出，術(shù)者即可順利插管。

2.向患者做好解釋說明，取得患者的充分合作，置管動(dòng)作要輕柔。

3.長期鼻飼者，應(yīng)每日用石蠟油滴鼻兩次，防止鼻黏膜干燥糜爛。

4.用pH試紙測定口腔pH值，選用適當(dāng)?shù)乃幬?，每日行兩次口腔護(hù)理，每周更

換胃管一次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。

5.鼻腔黏膜損傷引起的出血量較多時(shí)，可用冰鹽水與鹽酸去甲腎上腺素浸濕的

紗條填塞止血；咽部黏膜損傷可霧化吸入地塞米松、慶大霉素等，每口2次，

每次20min以減輕黏膜充血水腫；食道黏膜損傷出血可給予制酸、保護(hù)黏膜藥

物，如“受體阻滯劑雷尼替丁、質(zhì)子泵抑制劑洛賽克，粘膜保護(hù)劑麥滋林等。

胃出血

【發(fā)生原因】

1.鼻飼的重型顱腦損傷患者因腦干、植物神經(jīng)功能障礙，胃腸1加管癢攣，獨(dú)膜

壞死，發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍致消化道出血。

2.注入食物前抽吸過于用力，使胃黏膜局部充血，微血管破裂所致。

3.患者躁動(dòng)不安，體位不斷變化，胃管的反復(fù)刺激引起胃黏膜損傷。

【臨床表現(xiàn)】

輕者胃管內(nèi)可抽出少量鮮血，出血量較多時(shí)呈陳舊性咖啡色血液，嚴(yán)重者血壓

下降，脈搏細(xì)速，出現(xiàn)休克。

【預(yù)防及處理】

1.重型顱腦損傷患者可預(yù)防性使用制酸藥物，鼻飼時(shí)間間隔不宜過長。

2.注食前抽吸力量適當(dāng)。

3.牢固固定鼻胃管，躁動(dòng)不安的患者可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。

4.患者出血停止48h后，無腹脹、腸麻痹，能聞及腸鳴音，胃空腹潴留液＜100

ml時(shí)，方可慎重開始喂飼，初量宜少，每次V15ml,每4h?6h一次。

5.胃出血時(shí)可用冰鹽水洗胃，凝血酶200U胃管內(nèi)注入，3次/日。暫停鼻飼，

做胃液潛血試驗(yàn)，按醫(yī)囑應(yīng)用洛塞克40mg靜脈滴注，2次/日。

胃潴留

【發(fā)生原因】

一次鼻飼的量過多或者間隔時(shí)間過短，而患者因胃腸黏膜出現(xiàn)缺血缺氧，影

響胃腸道正常消化，胃腸蠕動(dòng)減慢，胃排空隙礙，營養(yǎng)液潴留于胃內(nèi)（重型顱腦

損傷患者多發(fā)）。

【臨床表現(xiàn)】

腹脹，鼻飼液輸注前抽吸胃液可見胃潴留量＞150ml,嚴(yán)重者可引起胃食管反

流。

【預(yù)防及處理】

1.每次鼻飼的量不超過200nl1,間隔時(shí)間很多于2h。

2.每次鼻飼完后，可協(xié)助患者取高枕臥位或者半坐臥位，以防止潴留胃內(nèi)的食

物反流入食管。

3.在患者病情許可的情況下，鼓勵(lì)其多在床上及床邊活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),

并可依靠重力作用使鼻飼液順腸腔運(yùn)行，預(yù)防與減輕胃潴留。

4.增加翻身次數(shù)，有胃潴留的重病患者，給予胃復(fù)安60明每6h一次，加速胃

排空。

呼吸、心跳驟停

【發(fā)生原因】

L患者既往有心臟病、高血壓病等病史，合并有慢性支氣管炎的老年患者，當(dāng)

胃管進(jìn)入咽部即產(chǎn)生劇烈的咳嗽反射，重者可致呼吸困難，繼而誘發(fā)嚴(yán)重心律

失常。

2.插管時(shí)惡心嘔吐較劇，引起腹內(nèi)壓驟升，內(nèi)臟血管收縮，回心血量驟增，導(dǎo)

致心臟負(fù)荷過重所致。

3.患者有昏迷等腦損傷癥狀，腦組織缺血缺氧，功能發(fā)生障礙。胃管刺激咽部,

使迷走神經(jīng)興奮，反射性引起患者屏氣與呼吸道痙攣，致通氣功能障礙；同時(shí)

患者出現(xiàn)嗆咳、躁動(dòng)等，使機(jī)體耗氧增加，進(jìn)一步加重腦缺氧。

4.處于高度應(yīng)激狀態(tài)的患者對(duì)插胃管這一刺激反應(yīng)增強(qiáng)，機(jī)體不能承受，導(dǎo)致

功能進(jìn)一步衰竭，使病情惡化。

【臨床表現(xiàn)】

插管困難，患者突發(fā)惡心嘔吐，抽搐，雙目上視，意識(shí)喪失，面色青紫，

血氧飽與度下降，繼之大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失，呼吸停止。

【預(yù)防及處理】

1.對(duì)有心臟病史患者插胃管須慎重小心。

2.在患者生命垂危，生命體征極不穩(wěn)固時(shí)，應(yīng)避免插胃管，防止意外發(fā)生。如

因病情需要?jiǎng)?wù)必進(jìn)行，要持慎重態(tài)度，操作前備好搶救用物，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)

行。插管前可將胃管浸泡在70℃以上的開水中20s,使胃管溫度保持在35℃?

37℃,減少胃管的化學(xué)刺激與冷刺激。

3.必要時(shí)在胃管插入前予咽喉部黏膜表面麻醉，先用小噴壺在咽喉部噴1%丁

卡因3?5次，當(dāng)患者自覺咽喉部有麻木感時(shí)再進(jìn)行插管，以減少刺激與不良反

應(yīng)。操作要輕穩(wěn)，快捷、熟練，盡量一次成功，避免反復(fù)刺激。操作中嚴(yán)密監(jiān)

測生命體征，如發(fā)現(xiàn)特殊，立即停止操作，并采取相應(yīng)的搶救措施。

4.對(duì)合并有慢性支氣管炎的老年患者，插管前l(fā)Omin可選用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或

者阿托品肌注，床旁備好氧氣，必要時(shí)給予氧氣吸入。

血糖紊亂

【發(fā)生原因】

1.患者自身疾病的影響，如重型顱腦損傷患者，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺素

水平增高，代謝增加，血糖升高；再者，大量鼻飼高糖溶液也可引起血糖增高。

2.低血糖癥多發(fā)生于長期鼻飼飲食突然停止者，因患者已習(xí)慣汲取大量高濃度

糖，突然停止給糖，但未以其他形式加以補(bǔ)充。

【臨床表現(xiàn)】

高血糖癥表現(xiàn)為餐后血糖高于正常值。低血糖癥可出現(xiàn)出汗、頭暈、惡心、嘔

吐、心動(dòng)過速等。

【預(yù)防及處理】

1.鼻飼配方盡量不加精或者由營養(yǎng)師配制。對(duì)高糖血癥患者可補(bǔ)給胰島素或者

改用低糖飲食，也可注入降糖藥，同時(shí)加強(qiáng)血糖監(jiān)測。

2.為避免低血糖癥的發(fā)生，應(yīng)緩慢停用要素飲食，同時(shí)補(bǔ)充其它糖。一旦發(fā)生

低血糖癥，立即遵醫(yī)崛靜脈注射高滲葡萄糖。

水、電解質(zhì)紊亂

【發(fā)生原因】

1.患者由饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)入高糖狀態(tài)或者由于滲透性腹瀉引起低滲性脫水。

2.尿液排出多，鹽攝入不足，鼻飼液的營養(yǎng)不均衡。

【臨床表現(xiàn)】

1.低滲性脫水患者早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，特點(diǎn)是體位性低血壓，后期尿量減

少，尿比重低，血清鈉V135mmol/L,脫水征明顯。

2.低血鉀患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制與神經(jīng)-肌肉興

奮性降低癥狀，早期煩躁，嚴(yán)重者神志淡漠、嗜睡、軟弱無力，腱反射減弱或

者消失與軟癱等。循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，心悸、心律不齊、血壓下降。

血清電解質(zhì)檢查鉀V3.5mmol/Lo

【預(yù)防及處理】

1.嚴(yán)格記錄出入量，以調(diào)整營養(yǎng)液的配方。

2.監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化及尿素氮的水平。

3.尿量多的患者除給予含鉀高的鼻飼液外，必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)鉀，防止出現(xiàn)低

血鉀。

食管狹窄

【發(fā)生原因】

1.鼻飼時(shí)間過長，反復(fù)插管及胃管固定不當(dāng)或者因咳嗽等活動(dòng)的刺激造成食管

黏膜損傷發(fā)生炎癥、萎縮所致。

2.胃食管反流導(dǎo)致反流性食管炎，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生食管狹窄。

【臨床表現(xiàn)】

拔管后飲水出現(xiàn)嗆咳、吞咽困難。

【預(yù)防及處理】

1.盡量縮短鼻飼的時(shí)間，盡早恢復(fù)正常飲食。

2.插管時(shí)動(dòng)作要輕、快、準(zhǔn)，避免反復(fù)插管。插管后牢固固定，咳嗽或者劇烈

嘔吐時(shí)將胃管先固定以減少胃管上下活動(dòng)而損傷食管黏膜。

3.拔管前讓患者帶管訓(xùn)練喝奶、喝水，直到吞咽功能完全恢復(fù)即可拔管。

4.食管狹窄者行食管球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后飲食從流質(zhì)、半流質(zhì)逐步過渡。

十五、口服給藥

口服給藥是最常用、最方便，又比較安全的給藥方法，藥物經(jīng)口服后被腸

道汲取入血液循環(huán)，從而達(dá)到局部治療與全身治療的目的。但因口服給藥汲取

慢，故不適用于急救，另外對(duì)意識(shí)不清，嘔吐不止，禁食等患者也不宜用此法。

給藥對(duì)象、藥品及給藥時(shí)間錯(cuò)誤

【發(fā)生原因】

1.給藥前未對(duì)患者進(jìn)行有效評(píng)估：

（1）不熟悉患者的病情及治療目的；

（2）不熟悉各類常用藥物的性能、用法、用量及副作用；

（3）不熟悉患者的藥物過敏史。

2.未嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥或者盲目執(zhí)行醫(yī)囑。

3.未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”原則。

4.未對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)藥物知識(shí)的宣教。

5.未及時(shí)觀察患者服藥后的反應(yīng)。

【臨床表現(xiàn)】

給藥對(duì)象、藥品及給藥時(shí)間的錯(cuò)誤不僅會(huì)使藥品達(dá)不到治療效果，還會(huì)帶

來一些副作用，影響患者的康復(fù)，甚至危及生命。

【預(yù)防及處理】

1.給藥前評(píng)估：

（1）患者的意識(shí)狀態(tài)、病情及目前治療情況。

（2）患者是否適合口服給藥，有無口腔、食道疾患，有無吞咽困難，是否

存在嘔吐等。

（3）患者的心理及對(duì)治療的合作程度。

（4）患者的藥物過敏史等。

2.嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更換，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)熟悉清晰后方

可給藥，避免盲目執(zhí)行。

3.認(rèn)真查對(duì)患者腕帶及有關(guān)信息，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，若患者提出疑問，

護(hù)士要認(rèn)真聽取，重新核對(duì)，確認(rèn)無誤后方可給藥。

4.告知患者服藥弓的及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時(shí)、安全、正確服藥的重

要性；協(xié)助患者服藥時(shí)，須等待患者服藥后方可離開。

5.如患者需同時(shí)服用幾種液體藥物，在更換藥物品種時(shí)，需洗凈藥杯。

6.對(duì)鼻飼的患者須將藥研細(xì)，用水溶解后從胃管內(nèi)灌入；灌藥前、后均應(yīng)

注入適量溫開水。

7.患者服藥后注意觀察服藥后的效果及不良反應(yīng)。

8.當(dāng)患者有疑問時(shí)，應(yīng)虛心聽取，并重新核對(duì)無誤后向患者耐心解釋。

十六、皮內(nèi)注射法

疼痛

【發(fā)生原因】

1.注射前患者精神高度緊張、恐懼。

2.傳統(tǒng)進(jìn)針法，進(jìn)針與皮紋垂直，皮內(nèi)張力高、阻力大，推注藥物時(shí)使皮紋發(fā)

生機(jī)械斷裂而產(chǎn)生撕裂樣疼痛。

3.配制的藥物濃度過高，藥物推注速度過快或者推藥速度不均勻，使皮膚游離

神經(jīng)末梢（感受器）受到藥物刺激，引起局部定位特征的痛覺。

4.注射針頭過粗、欠銳利或者有倒鉤，或者操作者操作手法不當(dāng)或者欠熟練。

5.注射時(shí)消毒劑隨針頭進(jìn)入皮內(nèi)，消毒劑刺激弓起疼痛。

【臨床表現(xiàn)】

注射部位疼痛感尖銳，推注藥物時(shí)加重。有的時(shí)候伴全身疼痛反應(yīng)，如肌肉收

縮、呼吸加快、出汗、血壓下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)暈針、虛脫。疼痛程度在完成注

射后逐步減輕。

【預(yù)防及處理】

1.注重心理護(hù)理，向患者說明注射的目的，取得患者配合。

2.原則上選用無菌生理鹽水作為溶媒對(duì)藥物進(jìn)行溶解。準(zhǔn)確配制藥液，避免藥

液濃度過高對(duì)機(jī)體的刺激。

3.改進(jìn)皮內(nèi)注射方法:1）在皮內(nèi)注射部位的上方，囑患者用一手環(huán)形握住另一

前臂，離針刺的上方約2cm處用拇指加力按壓（兒童患者讓其家屬按上述方法

配合），同時(shí)按皮內(nèi)注肘法持針刺入皮內(nèi)，待藥液注入，直至局部直徑約0.3cm

的皮丘形成，拔出針頭后，方將按壓之手松開，能有效減輕皮內(nèi)注射疼痛的發(fā)

生。2）使用橫刺迸針法（其注射方向與前臂垂直）亦能減輕疼痛。

4.可選用神經(jīng)末梢分布較少的部位進(jìn)行注射。如選取前臂掌側(cè)中段做皮試，不

僅疼痛輕微，更具有敏感性。

5.熟練掌握注射技術(shù)，準(zhǔn)確注入藥量（通常是0.1ml）。

6.選用口徑較小、鋒利無倒鉤的針頭進(jìn)行注射。

7.注射在皮膚消毒劑干燥后進(jìn)行。

8.疼痛劇烈者，予以止痛劑對(duì)癥處理;發(fā)生暈針或者虛脫者，按暈針或者虛脫

處理。

局部組織反應(yīng)

【發(fā)生原因】

1.藥物本身對(duì)機(jī)體的刺激，導(dǎo)致局部組織發(fā)生的炎癥反應(yīng)（如疫苗注射）。

2.藥液濃度過高、推注藥量過多。

3.違反無菌操作原則，使用已污染的注射器、針頭。

4.皮內(nèi)注射后，患者搔抓或者揉按局部皮丘。

5.機(jī)體對(duì)藥物敏感性高，局部發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。

【臨床表現(xiàn)】

注射部位紅腫、疼痛、搔癢、水疤、潰爛、破舊及色素沉著等。

【預(yù)防及處理】

1.避免使用對(duì)組織刺激性較強(qiáng)的藥物。

2.正確配制藥液，推注藥液劑量準(zhǔn)確，避免因劑量過大而增加局部組織反應(yīng)。

3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

4.讓患者熟悉皮內(nèi)注射的目的，不可隨意搔抓或者揉按局部皮丘，如有特殊不

適可隨時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

5.全面詢問藥物過敏史，避免使用可引發(fā)機(jī)休過敏反應(yīng)的藥物.

6.對(duì)已發(fā)生局部組織反應(yīng)者，進(jìn)行對(duì)癥處理，預(yù)防感染。出現(xiàn)局部皮膚瘙癢者,

告誡患者勿抓、撓，用2.5%碘伏溶液外涂；局部皮膚有水皰者，先用2.5%碘伏

溶液消毒，再用無菌注射器將水皰內(nèi)液體抽出；注射部位出現(xiàn)潰爛、破舊，則

進(jìn)行外科換藥處理。

注射失敗

【發(fā)生原因】

1.患者躁動(dòng)、不合作，多見于嬰幼兒、精神特殊及無法正常溝通的患者。

2.注射部位無法充分暴露，如穿衣過多；衣服袖口過窄等。

3.操作欠熟練：如進(jìn)針角度過深或者過淺，導(dǎo)致針頭注射部位不在表皮、真皮

之間或者針頭斜面未完全進(jìn)入皮內(nèi)；針頭與注射器乳頭連接欠緊密導(dǎo)致推藥時(shí)

藥液外漏；進(jìn)針用力過猛，針頭貫穿皮膚。

4.注射藥物劑量欠準(zhǔn)確，如藥液推注量過多或者不足。

【臨床表現(xiàn)】

無皮丘或者皮丘過大、過小，藥液外漏，針口有出血現(xiàn)象，或者皮膚上有二個(gè)

針口。

【預(yù)防及處理】

1.認(rèn)真做好解釋工作，盡量取得患者配合。

2.對(duì)不合作者，肢體要充分約束與固定。

3.充分暴露注射部位：穿衣過多或者袖口狹窄者，可在注射前協(xié)助患者將選擇

注射的一側(cè)上肢衣袖脫出；嬰幼兒可選用前額皮膚上進(jìn)行皮內(nèi)注射。

4.提高注射操作技能，掌握注射的角度與力度。

5.對(duì)無皮丘或者皮丘過小等注射失敗者，可重新選擇部位進(jìn)行注射。

虛脫

【發(fā)生原因】

要緊有心理、生理、藥物、物理等因素引起。

1.心理方面,患者多數(shù)無注射史，對(duì)肌肉注射存在著恐懼心理，精神高度緊張，

注射時(shí)肌肉強(qiáng)烈收縮，不能放松，使注射時(shí)的疼痛加劇。此外，患者對(duì)護(hù)士的

不熟悉與不信任，導(dǎo)致心情更加緊張。

2.生理方面，由于患者身體虛弱，關(guān)于各類外來刺激敏感性增強(qiáng)。

3.當(dāng)注射刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)可出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、出冷汗、摔倒等虛脫

現(xiàn)象。

4.護(hù)理人員操作粗暴、注射速度過快；注射部位選擇不當(dāng)，如注射在硬結(jié)上、

疤痕處等，引起患者劇烈疼痛而發(fā)生虛脫。

【臨床表現(xiàn)】

頭暈、面色蒼白、心悸、出汗、乏力、眼花、耳鳴、心率加快、脈搏細(xì)弱、血

壓下降，嚴(yán)重者意識(shí)喪失。多見于體質(zhì)衰弱、饑餓與情緒高度緊張的患者。

【預(yù)防及處理】

1.注射前應(yīng)向患者做好解釋工作，同時(shí)態(tài)度熱情，有耐心，使患者消除緊張心

理，從而配合治療；詢問患者飲食情況，避免在饑餓狀態(tài)下進(jìn)行治療。

2.選擇合適的注射部位，避免在硬結(jié)、疤痕等部位注射，同時(shí)根據(jù)注射藥物的

濃度、劑量，選擇合適的注射器，做到二快一慢。

3.對(duì)以往有暈針史及體質(zhì)衰弱、饑餓、情緒緊張的患者，注射時(shí)宜使用臥位。

4.注射過程中隨時(shí)觀察患者情況。如有不適，立即停止注射；及時(shí)做出正確推

斷，區(qū)別是藥物過敏還是虛脫。如患者發(fā)生虛脫現(xiàn)象，護(hù)理人員首先要鎮(zhèn)靜，

給患者及家屬以安全感；將患者取平臥位，保暖，針刺人中、合谷等穴位，患

者清醒后給予口服糖水等，數(shù)分鐘后即可恢復(fù)正常。少數(shù)患者通過給氧或者呼

吸新鮮空氣，必要時(shí)靜推5%葡萄糖等措施，癥狀可逐步緩解。

過敏性休克

【發(fā)生原因】

1.操作者在注射前未詢問患者的藥物過敏史。

2.患者對(duì)注射的藥物發(fā)生速發(fā)型過敏反應(yīng)。

【臨床表現(xiàn)】

由干喉頭水腫、支氣管癢攣、肺水腫而引起胸悶、氣促、哮喘與呼吸困難：因

周圍血管擴(kuò)張而導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、口唇發(fā)笫、

脈搏細(xì)弱、血壓下降；因腦組織缺氧，可表現(xiàn)為意識(shí)喪失、抽搐、二便失禁等;

其他過敏反應(yīng)表現(xiàn)有等麻疹、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等。

【預(yù)防及處理】

1.皮內(nèi)注射前務(wù)必認(rèn)真詢問患者有無藥物過敏史，特別是青霉素、鏈霉素等易

引起過敏的藥物，如有過敏史者則停止該項(xiàng)試驗(yàn)〃有其他藥物過敏史或者變態(tài)

反應(yīng)疾病史者應(yīng)慎用。

2.皮試觀察期間，囑患者不可隨意離開。注意觀察患者有無特殊不適反應(yīng)，正

確推斷皮試結(jié)果，陰性者可使用該藥，若為陽性結(jié)果則不可使用（破傷風(fēng)抗毒

素除外，可使用脫敏注射）。

3.注射盤內(nèi)備有0.1%鹽酸腎上腺素、尼可剎米、洛貝林注射液等急救藥品，

另備氧氣、吸痰器等。

4.一旦發(fā)生過敏性休克，立即組織搶救：①立即停藥，使患者平臥。②立即皮

下注射0.1%鹽酸腎上腺素1ml,小兒劑量酌減。癥狀如不緩解，可每隔半小時(shí)

皮下或者靜脈注射鹽酸腎上腺素0.5ml,直至脫離危險(xiǎn)期。③給予氧氣吸入，

改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時(shí)，立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可剎

米、洛貝林等呼吸興奮劑。有條件者可插入氣管導(dǎo)管，借助人工呼吸機(jī)輔助或

者操縱呼吸。喉頭水腫引起窒息時(shí)，應(yīng)盡快施行氣管切開。④根據(jù)醫(yī)囑靜肽注

射地塞米松51ng?10mg或者琥珀酸鈉氫化可的松200mg-400mg加入5%-10%

葡萄糖溶液500nli內(nèi)靜脈滴注；應(yīng)用抗組織胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪

25mg?50mg或者苯海拉明40mgo⑤靜脈滴注10%葡萄糖溶液或者平衡溶液擴(kuò)充

血容量。如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或者去甲腎上腺素靜脈滴注。

如為鏈霉素引起的過敏性休克，可同時(shí)應(yīng)用鈣劑，以10用葡萄糖酸鈣或者稀釋

一倍的5%氯化鈣溶液靜脈推注，使鏈霉素與鈣離子結(jié)合，從而減輕或者消除鏈

霉素的毒性癥狀。⑥若心跳驟停，則立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。如施行體外心臟按壓，

氣管內(nèi)插管或者人工呼吸等。⑦密切觀察病情，記錄患者呼吸、脈搏、血壓、

神志與尿量等變化；不斷評(píng)價(jià)治療與護(hù)理的效果，為進(jìn)一步處置提供根據(jù)。

疾病傳播

【發(fā)生原因】

1.操作過程中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，如未執(zhí)行一人一針一管：抽吸藥

液過程中被污染；皮膚消毒不嚴(yán)格等。

2.使用疫苗，特別是活疫苗，末嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)操作規(guī)程，用剩的活疫苗未及時(shí)

滅活，用過的注射器、針頭未焚燒，污染環(huán)境，造成人群中疾病傳播。

【臨床表現(xiàn)】

傳播不一致的疾病出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。如細(xì)菌污染反應(yīng)，患者出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等

癥狀；加乙型肝炎，患者出現(xiàn)厭油、上腹飽脹不適，精神不振，乏力等癥狀。

【預(yù)防及處理】

1.嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管，不可共用注射器、注射液與針頭。操作過程中，嚴(yán)

格遵循無菌技術(shù)操作原則及消毒隔離要求。

2.使用活疫苗時(shí)，防止污染環(huán)境。用過的注射器、針頭及用剩的疫苗要及時(shí)焚

燒。

3.操作者為一個(gè)患者完成注射后，需作手消毒后方可為下一個(gè)患者進(jìn)行注射治

療。

4.對(duì)已出現(xiàn)疾病傳播者，報(bào)告醫(yī)生，對(duì)癥治療。如有感染者，及時(shí)抽血化驗(yàn)檢

查并及時(shí)隔離治療。

十七、皮下注射法

皮下注射法是將少量藥液注入皮下組織的方法。常用于不宜經(jīng)口服給藥，

或者要求較口服給藥產(chǎn)生作用迅速而又較肌內(nèi)或者靜脈注射汲取為慢的情況。

出血

【發(fā)生原因】

1.注射時(shí)針頭刺破血管。

2.患者本身有凝血機(jī)制障礙，拔針后局部按壓時(shí)間過短，按壓部位欠準(zhǔn)確。

【臨床表現(xiàn)】

拔針后少量血液自針口流出。關(guān)于遲發(fā)性出血者可形成皮下血腫，注射部位腫

脹、疼痛，局部皮膚淤血。

【預(yù)防及處理】

1.正確選擇注射部位，避免刺傷血管。

2.注射完畢后，重視做好局部按壓工作。按壓部位要準(zhǔn)確、時(shí)間要充分，特別

對(duì)凝血機(jī)制障礙者，適當(dāng)延長按壓時(shí)間5?10分鐘。

3.如針頭刺破血管，立即拔針，按壓注射部位。更換注射部位重新注射。

4.拔針后針口少量出血者，予以重新按壓注射部位，形成皮下血腫者，可根據(jù)

血腫的大小采取相應(yīng)的處理措施。皮下小血腫早期使用冷敷促進(jìn)血液凝固，48h

后應(yīng)用熱敷促進(jìn)淤血的汲取與消散。皮下較大血腫早期可采取消毒后無菌注射

器穿刺抽出血液，再加壓包扎。血液凝固后，可行手術(shù)切開取出血凝塊。

硬結(jié)形成

【發(fā)生原囚】

1.同一部位反復(fù)長期注射，注射藥量過多，藥物濃度過高，注射部位過淺。密

集的針眼與藥物對(duì)局部組織產(chǎn)生物理、化學(xué)刺激,局部血循環(huán)不良導(dǎo)致藥物汲

取速度慢，藥物不能充分汲取，在皮下組織停留時(shí)間延長，蓄積而形成硬結(jié)。

2.不正確抽吸藥液可吸入玻璃屑、橡皮粒等微粒，在進(jìn)行注射時(shí)，微粒隨藥液

進(jìn)入組織中無法汲取，作為異物刺激機(jī)體防御系統(tǒng)，引起巨噬細(xì)胞增殖，導(dǎo)致

硬結(jié)形成。

3.注射部位感染后纖維組織增生形成硬結(jié)。

【臨床表現(xiàn)】

局部腫脹、瘙癢，可捫及硬結(jié)。嚴(yán)重者可導(dǎo)致皮下纖維組織變性、增生形成腫

塊或者出現(xiàn)脂肪萎縮、甚至壞死。

【預(yù)防及處理】

1.熟練掌握注射深度，注射時(shí)，針頭斜面向上與皮膚呈30°?40°角，快速

刺入皮下，深度為針梗的1/2?2/3。

2.操作前，選用銳利針頭，選擇注射點(diǎn)要盡量分散，輪番使用，避免在同一處

多次反復(fù)注射，避免在瘢痕、炎癥、皮膚破舊處部位注射。

3.注射藥量不宜過多，少于2ml為宜。推藥時(shí)