肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展-課件幻燈

肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院程顯聲

二、VTE流行病學(xué)概況（一）美國：每年＞900000的事件或者復(fù)發(fā)，致死和非致死性VTE，發(fā)病率約1‰；男性：114例、女性：105例（男：女比1.2：1）,110/10萬人。癥狀性肺栓塞早期死亡的風險比單純DVT高18倍。近1/4肺栓塞患者最初的臨床表現(xiàn)是猝死，

在美國每年與肺栓塞相關(guān)的死亡人數(shù)超過心肌梗死相關(guān)死亡數(shù)，也高于卒中相關(guān)的死亡數(shù)（HeitJA.ArteriosclerThrombVascBiol.2008;28:370）

（二）

歐洲:

在6個歐洲國家,估計每年發(fā)生VTE約1000000例，其中約300000是有癥狀的肺栓

塞患者，約370000人死于VTE相關(guān)的并發(fā)癥。

進一步分析發(fā)現(xiàn)，340000例患者患突發(fā)致死性

肺栓塞，或死于未診斷的肺栓塞。

VTE是一慢性疾病，其8年后復(fù)發(fā)率為30%，

復(fù)發(fā)性肺栓塞的病死率為4%～9%。（2）發(fā)病情況

1）阜外心血管病醫(yī)院年均例數(shù)2.87.648.81037.416阜外心血管病醫(yī)院（三）

國內(nèi)：“10、5”協(xié)作組每年肺栓塞診治例數(shù)較前均有10倍以上增長

部分協(xié)作組醫(yī)院1995年-2006年肺栓塞診斷例數(shù)

“10.5”協(xié)作組PTE住院病死率逐年下降全國40家醫(yī)院1995-2006年住院PTE患者的病死率（06.1-07.12,67ca-，misd-66.7%,mort-38.81%)

三、臨床類型和表現(xiàn)

肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，臨床譜廣，主要決定于栓塞肺動脈的多少、范圍、速度及原心肺功能狀態(tài)?？蓮乃ㄈ?-2個肺段無任何癥狀到16-17個肺段發(fā)生猝死不等。

（一）常見的臨床類型有：

1．猝死型（多為中心肺動脈栓塞）

2.休克型（大面積肺栓塞）

3．急性肺原性心臟病型

4．肺梗死型（多為周圍肺動脈栓塞）

5．“不能解釋的”呼吸困難型，最常見

6．慢性栓塞性肺動脈高壓型此外，還有矛盾性栓塞、非血栓性肺栓塞

分期（見后！）

四、肺栓塞確診方法：

1.臨床可能性的評估是基礎(chǔ)（90%！）

2.CTPA;2.MRI;

3.V/Q顯像；

4.超聲心動圖（直接征象）；

5.DVT?

(一)決定肺栓塞可能性的得分模式：

變量得分

DVT的臨床征象（腿腫脹、深靜脈壓痛）3.0

除肺栓塞外其他可能性很小3.0

心率＞100次/分1.5

4周內(nèi)制動或外科1.5

既往DVT/肺栓塞史1.5

咯血1.0

惡性腫瘤（正在治療、6個月內(nèi)、已緩解）1.0

預(yù)測的可能性：總分高度＞6.0

中度2-6

低度＜2.0

(三)Wells評分體系結(jié)合D-二聚體測定評估DVT：用高敏感性的ELISA或放免定量測定D-二聚體方法，如結(jié)果正常，可有效排除臨床低和中度可能的患者，其診斷的敏感性為97.7%，但特異性較低為45.7%，3個月VTE的發(fā)生率為0.4%。整體上，1/3患者僅根據(jù)臨床評價和D-二聚體測定，不需影像學(xué)檢查可得到處理。如臨床高可能性或D-二聚體測定陽性者需進一步影像學(xué)檢查。

肺栓塞病例（一）患者，男，46歲?；顒託舛?2天（），右側(cè)胸痛8天（3.28）住院。3.31診斷“急性肺栓塞”，4.2rt-PA50mg溶栓。4.4右下肢腫痛，發(fā)現(xiàn)下腔靜脈血栓，并置入濾器一枚。4.6CT復(fù)查：血栓好轉(zhuǎn)。右下肢腫脹無明顯變化，繼續(xù)抗凝治療。

(肺栓塞“早于”DVT的臨床表現(xiàn)！)肺栓塞病例（二）患者男21歲，住院主訴：左腿痛4個月，活動氣短3個月，加重1月。體檢：T36℃，R20次/分，Bp110/80mmHg，

肺清，心率113次/分，律齊，P2＞A2，肝未及，下肢無腫脹。下肢血管多普勒：左下肢急性血栓性靜脈炎；心電圖：右心室肥厚；X線胸片：右上、左下肺紋理稀疏；超聲心動圖：右心房室擴大，肺動脈壓62mmHg;

肺功能正常；動脈血氣：pH

7.43

PaCO232mmHg

PaO2

74.9mmHg;肺灌注顯像：見圖；螺旋CT：見圖。

（三）CTPA與V/Q掃描比較:

1.隨機701例CTPA,716例V/Q掃描,133例(19%)

CTPA診斷肺栓塞；101例（14.2%）V/Q診斷（P=0.05)。隨診CTPA組2例（0.4

%），V/Q組6例（1.0

%）復(fù)發(fā)VTE(P=0.006)。CTPA診斷肺栓塞多，排除診斷不亞于V/Q掃描（AndersonDR,etal.JAMA,2007,298(23):27-43)2.回顧性比較了227例患者V/Q顯像與CTPA在診斷慢性栓塞性肺動脈高壓（CTEPH)的效果，其中90%同時做了肺動脈造影。CTEPH組78例,非CTEPH組149例.結(jié)果:V/Q顯像的敏感性為96.0%-97.4%，特異性為90%-95%；CTPA分別為51%和99%。結(jié)論：診斷CTEPH患者V/Q顯像比CTPA敏感性高（CTEPH是可以治好的肺動脈高壓)。（Tunariu

N,

et

al.

JNM,2007,48(5):680-684)

五、心電圖

肺栓塞心電圖改變雖是非特異性的，但如與病情相結(jié)合，對診斷的幫助很大。并常是一柄“雙刃劍”，用得恰當有助于診斷，用得不當反成為誤診的“陷阱”（如冠心病）。急性肺栓塞常見的心電圖改變有：SI加深（平均約2.2mm），電軸右移或右偏，QIII和TIII

倒置，TV1-4

（有時僅TV1-2）倒置，并多呈對稱性“冠狀T”樣圖形，ST段壓低或抬高，右束支傳導(dǎo)阻滯（完全性、不完全性），或SV1（V3R-V5R）挫折、粗頓，或SI、III、aVF挫折，順鐘向轉(zhuǎn)位，肺型P波及心律失常（竇速、室上性心動過速、房撲、房顫等）。急性肺栓塞心電圖改變常呈一過性或時序性，需動態(tài)觀察、比較，一日數(shù)圖。慢性栓塞性肺動脈高壓心電圖多呈典型右心室肥厚圖型。溶栓前溶栓后溶栓前溶栓后圖1.2004.03.2215：30圖2.2004.03.266：45a.m.圖32004.03.29（溶栓后3天）

病例簡介

這是一例典型急性肺栓塞心電圖系列變化——時序性特征患者男性81歲。一過性意識喪失10分鐘于2006.03.21住北京良鄉(xiāng)醫(yī)院。既往史：高血壓5年，腦梗塞4年。

診斷：急性肺栓塞（左右肺動脈主干、左下肺動脈）治療：低分子量肝素、華發(fā)林抗凝詳見以下心電圖變化：

①入院前②發(fā)病4小時③發(fā)病8小時④病后2天-1⑤病后2天-2⑥病后4天⑦病后10天⑧病后19天⑨病后29天

這是一例典型急性肺栓塞心電圖系列變化

（一）急性肺栓塞心電圖改變的不一致性：

1.完全性右束支傳導(dǎo)阻滯—6.0%～67%2.SⅠQⅢTⅢ征—12%～61%（二）心電圖的時序性變化：

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（短暫?。?/p>

（二）心電圖的時序性變化：

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（短暫?。?/p>

SⅠQⅢTⅢ型，SV1-V3-5R改變

（二）心電圖的時序性變化：

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（短暫?。?/p>

SⅠQⅢTⅢ型，SV1-V3-5R改變

T波倒置

（二）心電圖的時序性變化：

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（短暫?。?/p>

SⅠQⅢTⅢ型，SV1-V3-5R改變

T波倒置

qⅢrS，SⅠR降支等電位線粗頓

（二）心電圖的時序性變化：

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（短暫?。?/p>

SⅠQⅢTⅢ型，SV1-V3-5R改變

T波倒置

qⅢrS，SⅠR降支等電位線粗頓

T波持續(xù)倒置

（二）心電圖的時序性變化：

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（短暫！）

SⅠQⅢTⅢ型，SV1-V3-5R改變

T波倒置

qⅢrS，SⅠR降支等電位線粗頓

T波持續(xù)倒置

T波倒置變淺、消失、直立

急性肺栓塞心電圖時序性變化的意義和要求：

1.多次做圖，動態(tài)觀察、比較

2.就診時心電圖可有一項或多項改變，不能求全

3.注意心電圖微小變化和殘留變化

4.注意合并情況的心電圖反映

5.治療會影響心電圖改變

6.根據(jù)心電圖改變可推測病程

7.任何心電圖改變的解釋都必須結(jié)合臨床

（本例可能合并有冠心?。。?/p>

男性，54歲。冠脈造影正常。結(jié)締組織病性肺動脈高壓右心室肥厚心電圖六、鑒別診斷：

肺栓塞或肺血管炎？肺動脈高壓或肺栓塞？（見后）

病歷摘要

患者女性23歲?；顒雍笮募隆舛贪肽?，于入院。查體：T36CBp116/80mmHg雙肺聞及血管雜音。心率60次/分，律齊，肺動脈瓣聽診區(qū)聞及2/6級收縮期雜音，三尖瓣聽診區(qū)聞及3/6級收縮期雜音，P2亢進,雙下肢未見靜脈曲張。：ECG右心室肥；UCG：肺動脈高壓（重度），右心擴大，右心功能減低，三尖瓣少-中量返流。肺通氣灌注顯像：雙肺多發(fā)性血流灌注受損，通氣/血流受損不匹配，符合肺栓塞改變。X線胸片：重度肺動脈高壓。胸部CT：1、增強掃描未見明確肺栓塞征象；2、肺動脈改變考慮肺血管炎可能性大，繼發(fā)性肺動脈高壓。

肺動脈造影：1、肺血管炎并部分肺血管閉塞，2、重度肺動脈高壓。診斷：肺血管炎肺動脈高壓慢性肺源性心臟病缺支狹窄擴張主肺動脈造影右肺動脈造影治療前治療后

肺血管炎：

（一）

特點：

1.女性、年輕；

2.間斷發(fā)熱史，反復(fù)咯血；

3.肺血管雜音，皮膚紅斑、結(jié)節(jié)，潰瘍；

4.血沉快，C-反應(yīng)蛋白水平升高；

5.胸部CT：多無典型灌注缺損（肺栓塞征象）；

6.肺動脈造影：狹窄和擴張性病變常并存。

（二）意義：

1.常誤診為肺栓塞；

2.治療策略與預(yù)后不同。

七、治療

（一）

“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗 凝治療多中心臨床試驗”初步結(jié)果

１．時間：1997.8-1999.8,共2年２．參加單位:全國23所醫(yī)院３．確診的肺栓塞患者:257例４．入選患者:127例５．治療方案:UK20000IU/kg/2h靜脈 滴注，栓復(fù)欣0.4mlq12h皮下注射