腫瘤學(xué)重點(diǎn)總結(jié)

腫瘤（tumor）：是機(jī)體細(xì)胞在不同致癌因素長(zhǎng)期作用下，在基因水平上失去了對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控而致的克隆性異常，所形成的新生物叫腫瘤。腫瘤的定義①不同致癌因素②致癌因素長(zhǎng)期作用③機(jī)體細(xì)胞過(guò)度增生④分化異常。癌前病變precancerouslesions：癌前病變是指某些具有癌變的潛在可能性的病變，如長(zhǎng)期存在有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘┰话╟arcinomainsitu）：原位癌一般指鱗狀上皮層內(nèi)或皮膚表皮層內(nèi)的重度非典型增生，可累及上皮的全層，但尚未侵破基底膜。原位癌是一種早期癌。浸潤(rùn)癌：已突破基底膜的癌。交界性腫瘤：是界于惡性和良性之間的腫瘤。早期癌:病變僅累及粘膜及粘膜下層者，不論病灶大小有無(wú)LC腫大均為早期胃癌。非典型增生：又稱為異性增生、間變等。非典型性增生不但表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)量的增多，而且表現(xiàn)為細(xì)胞的異型性，但還不能診斷為癌。腫瘤流行病學(xué)：腫瘤流行病學(xué)是研究惡性腫瘤在人群中發(fā)生、發(fā)展和分布流行規(guī)律，流行原因和條件，制定預(yù)防和控制的學(xué)科。癌與肉瘤：癌（cancer）與肉瘤（sarcoma）都是惡性腫瘤，從上皮發(fā)生的惡性腫瘤稱為癌，如皮膚癌、食管癌等，約占惡性腫瘤的90％以上；從間胚葉或結(jié)締組織來(lái)源的惡性腫瘤稱為肉瘤，如骨肉瘤、淋巴肉瘤等。腫瘤倍增時(shí)間：瘤體或細(xì)胞數(shù)增長(zhǎng)一倍所需要的時(shí)間稱倍增時(shí)間。淋巴瘤B癥狀：①發(fā)熱38℃以上，連續(xù)3天以上，且無(wú)感染原因；②6個(gè)月內(nèi)體重減輕10％以上；③盜汗。急性腫瘤溶解綜合征（ATLS）：是由于腫瘤細(xì)胞溶解破壞后的產(chǎn)物迅速釋放入血所引起的一種致命的并發(fā)癥。細(xì)胞周期：處于增殖的細(xì)胞從一次有絲分裂結(jié)束到下一次有絲分裂完成所經(jīng)歷的整個(gè)過(guò)程。包括合成前期（G1）、DNA合成期（S）、合成后期（G2）、有絲分裂期（M）。細(xì)胞周期非特異性藥物：可作用于細(xì)胞周期中的各個(gè)階段，對(duì)整個(gè)細(xì)胞周期中的細(xì)胞均有殺滅作用。細(xì)胞周期特異性藥物：只針對(duì)某一時(shí)期的細(xì)胞有殺傷作用。根治性化療：對(duì)可治愈的敏感性腫瘤，如急淋白血病、惡性淋巴瘤、睪丸癌，使用由作用機(jī)制不同、毒性發(fā)應(yīng)各異、而且單用有效的藥物所組成的聯(lián)合化療方案多個(gè)療程，間歇期盡量縮短以求完全殺滅。輔助化療：根治性手術(shù)后施行的化療，實(shí)質(zhì)上是根治性治療的一部分。新輔助化療：是指手術(shù)或放射治療前使用的化療。單用手術(shù)或放療難以根除的腫瘤，化療后有利于隨后的手術(shù)或放療的施行。姑息性化療：以減輕癥狀、延長(zhǎng)生存期、提高生活質(zhì)量為目的的化療。研究性化療：指探索性的新藥或新化療方案的臨床試驗(yàn)。劑量強(qiáng)度：每周藥物按體表面積每平方米的劑量（mg/m2.wk），而不計(jì)較給藥途徑。相對(duì)劑量強(qiáng)度是和標(biāo)準(zhǔn)劑量之比。化療周期：指一次化療藥物治療開(kāi)始的日期到下一次的化療開(kāi)始前的一段時(shí)間。周期長(zhǎng)短應(yīng)根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性與細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)來(lái)確定。多藥耐藥性：指癌細(xì)胞接觸一種抗癌藥物后，產(chǎn)生對(duì)多種結(jié)構(gòu)上迥然不同、作用原理各異的其他抗癌藥物的抗藥性。個(gè)體化治療：根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤負(fù)荷情況來(lái)具體確定化療劑量與化療周期長(zhǎng)短。綜合治療：根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍和發(fā)展趨向，合理的、有計(jì)劃的綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和改善病人的生活質(zhì)量。三維適形放療：是一種高精度的放射治療，進(jìn)一步減少了靶區(qū)外正常組織的受量、改善了靶區(qū)內(nèi)劑量的分布，并使靶區(qū)劑量得到提高。吸煙指數(shù)：吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)。醫(yī)學(xué)家把吸煙指數(shù)超過(guò)400的人列為發(fā)生肺癌的“高危險(xiǎn)人群”。周圍型肺癌：發(fā)生于肺段支氣管一下的支氣管肺癌。非典型增生：上皮細(xì)胞異乎常態(tài)的增生，細(xì)胞大小不一，但核分裂增多但呈正常核分裂像?？煞譃檩p、中、重三度。輕中度在病因去處后可恢復(fù)正常，而重度常轉(zhuǎn)變?yōu)榘?。上腔靜脈綜合征（SVCS）：是一組由于通過(guò)上腔靜脈回流到右心房的血流部分或完全受阻相互影響所致的癥候群，為腫瘤臨床上最常見(jiàn)的急癥?；颊叱霈F(xiàn)急性或亞急性呼吸困難和面頸腫脹。檢查可見(jiàn)面頸、上肢和胸部靜脈回流受阻，淤血，水腫，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致缺氧和顱內(nèi)壓增高，需要緊急處理以緩解癥狀。放射治療亞致死性損傷：一種可以自行修復(fù)的放射損傷。良性腫瘤：葡萄胎.間皮瘤.神經(jīng)鞘瘤惡性腫瘤：精原細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、白血病、淋巴瘤、霍奇金氏病、腎母細(xì)胞瘤、骨髓瘤、黑色素瘤、無(wú)性細(xì)胞瘤、尤文氏瘤腫瘤流行的三個(gè)環(huán)節(jié)：宿主：宿主的遺傳易感性是惡性腫瘤發(fā)生的基礎(chǔ)。環(huán)境：生物、理化和社會(huì)環(huán)境。病因：化學(xué)因素、物理因素、生物與營(yíng)養(yǎng)因素。最常見(jiàn)的消化道腫瘤為胃癌；農(nóng)村最常見(jiàn)的惡性腫瘤為胃癌；城市最常見(jiàn)的惡性腫瘤為肺癌。腫瘤流行病學(xué)研究方法可分為描述性研究、分析性研究、實(shí)驗(yàn)和干預(yù)性研究。引起腫瘤的致癌因素：化學(xué)致癌物：烷化劑.多環(huán)芳烴化合物.芳香胺類化合物.氨基偶氮染料.亞硝基化合物.金屬致癌物。生物致癌物：乙肝病毒.EB病毒.艾滋病病毒.人乳頭狀瘤病毒.黃曲霉菌。物理致癌物：電磁輻射.異物刺激.損傷。腫瘤發(fā)生的過(guò)程分為3個(gè)階段，激發(fā)、促進(jìn)和演變階段。惡性腫瘤的特征：自主性、浸潤(rùn)性、轉(zhuǎn)移性。甲胎蛋白（AFP）升高是肝細(xì)胞癌和生殖細(xì)胞（非精原細(xì)胞瘤）癌的標(biāo)志。臨床常用腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白（AFP），肝癌。癌胚抗原（CEA），結(jié)直腸癌。CA15－3，乳腺癌。CA125，卵巢癌。前列腺特異抗原（PSA），前列腺。神經(jīng)元特異烯醇化酶（NSE），小細(xì)胞肺癌。人絨毛膜促性腺激素（HCG），睪丸腫瘤、胎盤腫瘤。香草扁桃酸（VMA），嗜鉻細(xì)胞瘤。EB病毒殼抗原、早期抗原抗體（VCA、EA-IgA），鼻咽癌。腫瘤治療：目的：治愈：原發(fā)灶的局部控制和輔助治療。高度姑息：延長(zhǎng)生存。低度姑息：減輕癥狀。支持治療：止痛、營(yíng)養(yǎng)心里等。方法：腫瘤外科治療；腫瘤放射治療；腫瘤內(nèi)科治療；腫瘤生物治療。腫瘤的三級(jí)預(yù)防：一級(jí)預(yù)防：定義：鑒別、消除危險(xiǎn)因素和病因，提高防癌能力，防患于未然。方法：鑒定環(huán)境中致癌劑，疫苗接種，化學(xué)預(yù)防，改變不良生活方式，改善飲食營(yíng)養(yǎng)。存在問(wèn)題：許多病因還不清楚，鑒定方法不夠先進(jìn)。二級(jí)預(yù)防：定義：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，防患于開(kāi)端。方法：篩檢普查，監(jiān)測(cè)高危人群，提高早期診斷能力，根治癌前病患。存在問(wèn)題：投資較大，亞臨床期較短，篩檢方法不夠敏感。三級(jí)預(yù)防：定義：提高治療率，提高生存率和生存質(zhì)量，康復(fù)、止痛。方法：研究合理治療方案，進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，加強(qiáng)鍛煉，合理飲食，止痛。存在問(wèn)題：缺乏有效的治療方案，各級(jí)醫(yī)療水平相差懸殊。腫瘤發(fā)生的機(jī)體因素：遺傳因素：遺傳實(shí)質(zhì)上是易感性的遺傳，即子代從其親代繼承的一種比其他人更易患某種腫瘤的遺傳傾向，并可累代傳遞下去。腫瘤是以基因組變化的遺傳失調(diào)為病變基礎(chǔ)，最終致癌的形成還決定于起激發(fā)作用的各種環(huán)境致癌因子以及其他內(nèi)因，包括抗癌基因、生長(zhǎng)因子、生長(zhǎng)因子受體、以及染色體穩(wěn)定性等。食物營(yíng)養(yǎng)：食品中各種物質(zhì)經(jīng)代謝和潴留，作用于宿主細(xì)胞致癌，或因降低宿主免疫力有助于腫瘤形成。機(jī)體免疫功能狀態(tài)：宿主通過(guò)細(xì)胞免疫，特別是T細(xì)胞、NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，以及體液免疫影響腫瘤細(xì)胞的形成和生長(zhǎng)。腫瘤常發(fā)生在免疫抑制或免疫耐受的宿主。良性與惡性腫瘤的區(qū)別：良性腫瘤：組織分化程度：分化好，異型性小，與原有組織的形態(tài)相似；核分裂：無(wú)或稀少，不見(jiàn)病理性核分裂象；生長(zhǎng)速度：緩慢；生長(zhǎng)方式：膨脹性生長(zhǎng)，常有包膜形成，與周圍組織一般分界清楚，故通?？赏苿?dòng)；繼發(fā)改變：較少發(fā)生壞死、出血；轉(zhuǎn)移：不轉(zhuǎn)移；復(fù)發(fā)：手術(shù)后很少?gòu)?fù)發(fā)；對(duì)機(jī)體影響：較小，主要為局部壓迫或阻塞作用。如發(fā)生在重要器官也可引起嚴(yán)重后果。惡性腫瘤：組織分化程度：分化不好，異型性大，與原有組織的形態(tài)差別大；核分裂：多見(jiàn)，并常見(jiàn)病理性核分裂象；生長(zhǎng)速度：較快；生長(zhǎng)方式：浸潤(rùn)性和外生性生長(zhǎng)，無(wú)包膜，一般與周圍組織分界不清楚，通常不能推動(dòng)，多伴有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；繼發(fā)改變：常發(fā)生壞死，出血，潰瘍形成等；轉(zhuǎn)移：常有轉(zhuǎn)移；復(fù)發(fā)：手術(shù)等治療后易復(fù)發(fā)；對(duì)機(jī)體影響：較大，除壓迫阻塞外，還可以破壞原有處和轉(zhuǎn)移處的組織，引起壞死出血合并感染，甚至造成惡病質(zhì)。腫瘤內(nèi)科療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：可測(cè)量的病變：完全緩解（CR）：所有可見(jiàn)病變完全消失并至少維持4周以上。部分緩解（PR）：腫瘤病灶的最大徑及其最大垂直徑的乘積減少50%以上，維持4周以上。好轉(zhuǎn)（MR）:腫瘤病灶兩徑乘積縮小25%以上，但<50%，無(wú)新病灶出現(xiàn)，維持四周以上。病變進(jìn)展（PD）：腫瘤病灶兩徑乘積增大>25%，或出現(xiàn)新病灶?？偩徑饴剩篊R+PR。不可測(cè)量的病變：CR：所有的癥狀、體征完全消失至少4周。PR：估計(jì)腫瘤大小減少50%或大于50%，至少4周。NC：病情無(wú)明顯變化至少4周，估計(jì)腫瘤大小減少不足50%，增大不到25%。PD：有新病變出現(xiàn)，或原有病變估計(jì)增大25%或超過(guò)25%。骨轉(zhuǎn)移的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：CR：X線或核素掃描等檢查，原有病變完全消失，持續(xù)4周以上。PR：溶骨性病灶部分縮小、鈣化或成骨病變之密度減低，持續(xù)4周以上。NC：病變無(wú)明顯變化，由于骨病變的變化比較緩慢，所以判定NC至少在開(kāi)始治療的第8周后。PD:原有病灶擴(kuò)大及或出現(xiàn)新病灶。緩解期、生存期：緩解時(shí)間：CR(完全緩解)自開(kāi)始判定CR起至腫瘤開(kāi)始出現(xiàn)復(fù)發(fā)的時(shí)間。PR(部分緩解)自開(kāi)始判定PR起至腫瘤兩徑乘積增大到治療前1/2以上的時(shí)間。中位緩解期：將各個(gè)緩解期由小到大排列，取其位置居中的數(shù)值為中位緩解期。生存時(shí)間：從開(kāi)始化療至死亡的時(shí)間或末次隨訪的時(shí)間。無(wú)病生存時(shí)間：CR患者從開(kāi)始化療至開(kāi)始復(fù)發(fā)或死亡的時(shí)間(未取得CR者無(wú)此項(xiàng)指標(biāo))。腫瘤聯(lián)合化療的原則：⒈合理選用藥物⑴聯(lián)合化療的生化途徑：①序貫抑制②同時(shí)抑制③互補(bǔ)抑制⑵細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)①序貫作用②同步作用⑶藥代動(dòng)力學(xué)①藥物轉(zhuǎn)運(yùn)與細(xì)胞內(nèi)濃度的關(guān)系②影響藥物的生物轉(zhuǎn)化⒉所選藥物的有效性⒊每種藥物的作用機(jī)制不同⒋所選用藥物毒副作用不能相同以及相加⒌給藥方法要考慮細(xì)胞動(dòng)力學(xué)及臨床實(shí)踐效果⒍備用1~2個(gè)方案⒎注意機(jī)體狀況⒏選用當(dāng)今根據(jù)循證醫(yī)學(xué)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的meta分析結(jié)果推薦的聯(lián)合化療方案。簡(jiǎn)述胃癌的擴(kuò)散途徑：⒈胃癌的浸潤(rùn)：胃癌的主要擴(kuò)散途徑。浸潤(rùn)深度分為7種①粘膜層②粘膜下層③淺肌層④深肌層⑤漿膜下層⑥漿膜層⑦漿膜外層以及鄰近器官受累（大網(wǎng)膜、肝、胰、橫結(jié)腸），也可上侵食管，下侵十二指腸，浸潤(rùn)的深度與預(yù)后的關(guān)系密切⒉淋巴轉(zhuǎn)移：胃癌最主要的轉(zhuǎn)移方式⒊血行轉(zhuǎn)移：于晚期經(jīng)血行傳播到肝、肺、骨、腦等器官⒋腹腔種植：癌腫浸潤(rùn)，穿透胃壁，癌細(xì)胞脫落種植于腹膜、大網(wǎng)膜或其他臟器表面。提高內(nèi)科治療效果的策略：尋找新作用機(jī)制的新藥發(fā)展已知藥物高效低毒的衍生物；克服耐藥基因；增高劑量強(qiáng)度；針對(duì)新的靶點(diǎn)；改進(jìn)給藥途徑；通過(guò)生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑重建病人的免疫功能；通過(guò)造血干細(xì)胞移植重建正常的骨髓功能；基因治療；化療增敏劑。食管癌病人如何選擇放療：1．根治性放療適應(yīng)癥：期望高劑量照射能根治或長(zhǎng)期控制癌瘤。（1）一般情況較好，食管腔狹窄不嚴(yán)重，能吃半流飲食；（2）病變較短(<7cm)或病變稍長(zhǎng)但X片上或食管鏡下顯示病變較表淺者；（3）無(wú)明顯穿孔征象；（4）無(wú)其他臟器嚴(yán)重合并癥者。2．姑息性放療適應(yīng)癥：病屬晚期，難獲根治希望，通過(guò)照射一定劑量取得緩解癥狀延長(zhǎng)生命的作用。（1）病變較長(zhǎng)，—般情況較差、食管梗阻嚴(yán)重(僅能小口吃流質(zhì)飲食)；（2）X片上有可疑穿孔征象；（3）有鎖骨上淋巴轉(zhuǎn)移；（4）有較嚴(yán)重的其他臟器合并癥。3．食管癌放療的禁忌證（1）明顯惡液質(zhì)；（2）有無(wú)法耐受放療的嚴(yán)重臟器合并癥；（3）食管已穿孔形成各種瘺者；（4）遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移并引起較重癥狀者。食管癌的治療原則：食管癌以手術(shù)切除及放射治療為主。I期病人應(yīng)手術(shù)切除，Ⅱ期、Ⅲ期行手術(shù)切除，也可先放療或化療或同時(shí)化放療，再爭(zhēng)取手術(shù)治療或術(shù)后化療或放療，以提高切除率和遠(yuǎn)期療效。Ⅳ期病人以化療和放療為主，以延長(zhǎng)生存期和提高生活質(zhì)量。介人治療亦在進(jìn)行研究。食管下段癌有利于手術(shù)切除，上段和中段癌對(duì)放療敏感，但放療對(duì)縮窄型和深潰瘍型效果不佳。晚期病人給予化療和放療，對(duì)縮窄型病人可給腔內(nèi)近距離放療，腔內(nèi)激光治療或試用電化學(xué)治療。為緩解吞咽困難癥狀，也可向腔內(nèi)放置支架。食管癌的綜合治療常見(jiàn)的有以下幾種：①放射治療同手術(shù)的綜合治療，包括有計(jì)劃的術(shù)前放療或術(shù)后放療，以及術(shù)后殘存癌和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌的放療；②放射治療同化療綜合治療，包括先化后放，放化療同時(shí)或交叉進(jìn)行；③化療同手術(shù)的綜合治療；④放射治療同熱療的綜合治療。惡性淋巴瘤的分期：隱性癌：TxT0M0；0期：TisN0M0；Ⅰ期：病變僅限于一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（Ⅰ）或單個(gè)結(jié)外器官局限受累（ⅠE）；Ⅱ期：病變累及橫膈同側(cè)二個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)（Ⅱ），或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)一個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)（ⅡE）；Ⅲ期：橫膈上下均有淋巴結(jié)病變（Ⅲ），可伴脾累及（ⅢS），結(jié)外器官局限受累（ⅢE），或脾與局限性結(jié)外器官受累（ⅢSE）；Ⅳ期：一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。如肝或骨髓受累，即使局限性也屬Ⅳ期。乳腺癌如何選擇化療和內(nèi)分泌治療：⒈化學(xué)治療的適應(yīng)癥⑴病變進(jìn)展迅速；⑵內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；或皮膚受侵伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或腦轉(zhuǎn)移；⑶DFS<2年；⑷既往內(nèi)分泌治療無(wú)效。⒉內(nèi)分泌治療：其機(jī)制是改變激素依賴性腫瘤生長(zhǎng)所需要的內(nèi)分泌微環(huán)境，使腫瘤細(xì)胞增殖停止于G0/G1期甚至凋亡從而達(dá)到臨床緩解。由于內(nèi)分泌治療比化療的毒性低，且療效較好，故對(duì)MBC患者一般首選內(nèi)分泌治療。內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥：⑴患者年齡>35歲。⑵輔助治療后無(wú)病生存期(DFS)>2年。⑶骨和軟組織轉(zhuǎn)移。⑷ER或PR陽(yáng)性。ER和PR均陽(yáng)性則效果更好。腫瘤內(nèi)科治療適應(yīng)證：對(duì)化療敏感的全身性惡性腫瘤，如白血病、多發(fā)性骨髓瘤；已無(wú)手術(shù)和放療指征的播散性的晚期腫瘤或術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人；對(duì)化療療效較差的腫瘤，可采用特殊給藥途徑或特殊給藥方法，以便獲得較好的療效，如原發(fā)性肝癌采用介入治療；癌性胸、腹腔和心包積液，采用腔內(nèi)給藥；腫瘤引起的上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、顱內(nèi)高壓的的病人，通過(guò)化療減輕癥狀；有化療、生物治療指征的綜合治療病人，手術(shù)前后需輔助化療的病人。禁忌證：白細(xì)胞總數(shù)低于4.0×109/L或血小板數(shù)低于80×1012/L者；肝、腎功能異常者；心臟病心功能障礙者，不能選用蒽環(huán)類藥物；一般狀況衰竭者，有嚴(yán)重感染者；食管、胃腸道有穿孔傾向的病人；過(guò)敏體質(zhì)應(yīng)慎用。注意事項(xiàng)：治療中應(yīng)密切觀察血象、肝腎功能和心電圖變化；年齡65歲以上或一般狀況較差者應(yīng)酌情減量；有骨髓轉(zhuǎn)移者密切注意觀察；既往化療、放療后骨髓抑制嚴(yán)重者用藥應(yīng)注意；全骨盆放療后病人應(yīng)注意血象，并根據(jù)情況用藥；嚴(yán)重貧血的病人應(yīng)先糾正貧血。停藥指征：白細(xì)胞總數(shù)低于4.0×109/L或血小板數(shù)低于80×1012/L時(shí)，應(yīng)停藥觀察；肝腎功能或心肌損傷嚴(yán)重者；感染發(fā)熱，體溫在38℃以上；出現(xiàn)并發(fā)癥，如胃腸道出血或穿孔，肺大咯血；用藥二周期，腫瘤病變惡化，可停用此方案，改換其他方案。腫瘤外科治療：治療原則：1.明確診斷：病理診斷、分期。2.制定合理的治療方案：腫瘤病理類型、分化程度、臨床分期；病人體質(zhì)狀況。3.選擇合理的術(shù)式：依據(jù)腫瘤病理及生物學(xué)特性選擇術(shù)式；保證足夠的切除范圍，爭(zhēng)取手術(shù)治愈；依據(jù)年齡、全身狀況選擇術(shù)式。4.避免醫(yī)源性腫瘤播散。腫瘤放射治療：特點(diǎn)：是一種局部治療手段，放射敏感腫瘤可被根治；常規(guī)放射治療具有劑量限制性毒性；適應(yīng)證廣，效果確切，廣泛應(yīng)用于綜合治療。適應(yīng)證：根治性放療：消滅腫瘤的原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶；皮膚癌、鼻咽癌、早期喉癌。姑息性放療：抑制腫瘤生長(zhǎng)、減輕痛苦、提高生活治量、延長(zhǎng)生存。禁忌證：晚期腫瘤造成的嚴(yán)重貧血、惡液質(zhì)；腫瘤侵犯已出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥，如食管癌瘺道；外周血像過(guò)低WBC<3×109/L；PLT<80×109/L?；熓〉脑颍翰∪朔矫妫汗撬枧c其他重要器官（肝、脾、腎）的功能不全，一般情況太差，不能耐受治療。腫瘤方面：原發(fā)性或繼發(fā)性耐藥；增殖比率降低；腫瘤負(fù)荷過(guò)大。藥物方面：選擇性不強(qiáng)；對(duì)G0期細(xì)胞無(wú)效或效力較差；不能作用于“避難所”內(nèi)的瘤細(xì)胞。腫瘤綜合治療：根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率。原則：目的明確、安排合理、重視調(diào)動(dòng)和保護(hù)機(jī)體的抗病能力。腫瘤耐藥性：耐藥性是影響化療效果的重要因素之一。其機(jī)制十分復(fù)雜：藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)或攝取過(guò)程障礙；藥物的活化障礙；靶酶的質(zhì)和量的改變；增加利用內(nèi)替的代謝途徑；分解酶增加；修復(fù)機(jī)制增加；由于特殊的膜糖蛋白增加，而使細(xì)胞排出藥物增多；DNA鏈間或鏈內(nèi)交鏈減少；激素受體減少或功能喪失。腫瘤細(xì)胞的耐藥性限制了化療療效的提高，常導(dǎo)致治療失敗?？鼓[瘤藥物耐藥是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，涉及基礎(chǔ)和臨床研究的許多方面。不同腫瘤細(xì)胞對(duì)同一種藥物可能有不同的耐藥機(jī)制，而一種腫瘤對(duì)一種藥物也可能產(chǎn)生多種耐藥機(jī)制。為了成功的克服臨床上腫瘤耐藥，應(yīng)首先確定該腫瘤的耐藥機(jī)制，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用多種拮抗劑或治療手段。綜合治療的幾種模式：傳統(tǒng)模式：即對(duì)于比較局限的腫瘤先手術(shù)，以后根據(jù)手術(shù)情況加用放療及/或化療。乳腺癌是成功的例子。術(shù)前放化療：對(duì)于局部晚期或已有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人可先做化療或放療，以后在行手術(shù)。有些腫瘤局部較晚但尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，此模式?？扇〉幂^好療效。通過(guò)化療及/或放療使不能手術(shù)的病人變?yōu)榭墒中g(shù)成功的例子已有很多，比較突出的是小細(xì)胞肺癌。同時(shí)放化療，即所謂的尤文氏瘤模式。不能手術(shù)的病人放療和化療的安排，多主張先做化療，或化療與放療同時(shí)進(jìn)行。因放療后的纖維化引起血管閉塞使化療藥物很難進(jìn)入。腫瘤內(nèi)科常見(jiàn)并發(fā)癥與急癥及處理：惡性腫瘤治療中或抗癌藥物治療中，均可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥與急癥。感染：感染是惡性腫瘤患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥和重要死因。這與腫瘤患者存在的易感因素有關(guān)：細(xì)胞和體液免疫缺陷；粒細(xì)胞減少；由腫瘤相關(guān)梗阻所致的自然通道阻塞；機(jī)體解剖屏障防御功能的破壞；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；脾功能低下及醫(yī)源性因素等。治療原則：抗感染治療；根據(jù)經(jīng)驗(yàn)盡量使用廣譜抗生素；聯(lián)合用藥；足夠的治療期限；靜脈給藥；消毒隔離措施；增強(qiáng)患者的抵抗能力注意休息，給予高能量、高蛋白的食物；免疫增強(qiáng)劑；粒細(xì)胞低下者可輸注新鮮血或成分血。出血：是惡性腫瘤常見(jiàn)并發(fā)癥，也是致死的主要原因之一。原因：1.腫瘤本身所致：腫瘤侵蝕血管，特別是并發(fā)感染、潰瘍，是導(dǎo)致出血的重要因素。2.腫瘤廣泛侵犯骨髓，導(dǎo)致全血減少。3.腫瘤侵犯脾臟引起脾功能亢進(jìn)。4.腫瘤導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。5.醫(yī)源性因素：化放療后引起骨髓造血功能低下。治療：一般處理：停用誘發(fā)藥物，采取相應(yīng)止血措施；呼吸道及上消化道大出血，應(yīng)防止窒息；給予抗感染治療；輸注全血或濃縮紅細(xì)胞和血漿擴(kuò)容劑。止血措施：腫瘤侵蝕血管：表淺部位加壓止血；內(nèi)腔臟器采用外科手術(shù)是理想的方法。血小板減少：針對(duì)原發(fā)腫瘤治療；輸注血小板；DIC的治療。胃腸道穿孔：腫瘤發(fā)生胃腸道穿孔主要發(fā)生在對(duì)化療敏感的腫瘤。約3~4%的胃腸惡性淋巴瘤出現(xiàn)穿孔。預(yù)防和治療化療前先行手術(shù)切除，是預(yù)防穿孔的有效方法。對(duì)不宜手術(shù)的患者，開(kāi)始化療時(shí)宜適當(dāng)減少藥物劑量，并嚴(yán)密觀察病情變化。腫瘤合并感染，消化性潰瘍的患者，應(yīng)給予相應(yīng)的治療。一旦發(fā)生穿孔，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。上腔靜脈綜合征：是因上腔靜脈阻塞引起的一組癥狀，具有典型的臨床表現(xiàn)，往往需及時(shí)處理。原因：90%以上是由惡性腫瘤所致，其中以支氣管肺癌最多，尤其是小細(xì)胞未分化癌。惡性淋巴瘤占15%，轉(zhuǎn)移性癌占7%。臨床表現(xiàn)：頭頸部甚至雙上肢浮腫，頸部及上胸部靜脈怒張、毛細(xì)血管擴(kuò)張。如出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，伴意識(shí)改變、視力下降等。治療：上腔靜脈綜合征需及時(shí)處理，診斷初步確定后不必等待組織學(xué)診斷即可進(jìn)行。放療：對(duì)大多數(shù)惡性腫瘤所致的上腔靜脈壓迫綜合征，放療是首選的治療方法，常可很快緩解癥狀?；煟簩?duì)化療敏感的小細(xì)胞未分化肺癌和惡性淋巴瘤患者，化療可以作為首選。對(duì)非小細(xì)胞肺癌，當(dāng)壓迫癥狀比較明顯時(shí)，也可選用，待癥狀穩(wěn)定后再做放療?；煏r(shí)應(yīng)避免從上肢靜脈尤其是右上肢靜脈給藥，宜選用下肢小靜脈。手術(shù)治療：外科治療對(duì)良性病因和對(duì)放、化療不敏感的腫瘤可采用。急性腫瘤溶解綜合征:是由于腫瘤細(xì)胞溶解破壞后的產(chǎn)物迅速釋放入血所引起的一種致命的并發(fā)癥。診斷:凡增殖迅速的腫瘤，強(qiáng)烈化療后數(shù)天出現(xiàn)代謝異常，如血尿酸、血鉀、血磷升高，血鈣下降或伴有腎功能不全者，均應(yīng)考慮本病。治療:在開(kāi)始化療前就應(yīng)對(duì)本病發(fā)生的可能性加以評(píng)估。在化療前48小時(shí)內(nèi)，即應(yīng)開(kāi)始靜脈水化，并糾正酸堿及電解質(zhì)平衡。化療后，每3~4天重復(fù)化驗(yàn)血電解質(zhì)、尿酸、磷、鈣和肌酐?？拱┧幬锏姆诸悾?細(xì)胞增殖動(dòng)力學(xué)分類：1)細(xì)胞周期非特異性藥物(cellcyclenonspecificagents,CCNSA)，如阿霉素、環(huán)磷酰胺。2）細(xì)胞周期特異性藥物(cellcyclespecificagents,CCSA)，如紫杉醇、健擇。2藥理學(xué)分類：1)烷化劑：氮芥、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺。2）抗代謝藥：氟尿嘧啶、卡莫氟、吉西他濱。3）抗腫瘤抗生素：阿霉素、絲裂霉素、柔紅霉素。4）抗腫瘤植物藥：開(kāi)普拓、足葉乙甙、泰索帝。5）內(nèi)分泌治療藥物：三苯氧胺、依西美坦、奈法林。6）金屬絡(luò)合物：順鉑、卡鉑、草酸鉑、萘達(dá)鉑抗癌藥物的不良反應(yīng)：骨髓抑制：紫杉醇、泰索帝、長(zhǎng)春瑞賓、長(zhǎng)春地辛。胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐：順鉑、氮芥、環(huán)磷酰胺、阿霉素。腹瀉：阿糖胞苷、開(kāi)普拓、氮雜胞苷、氨甲蝶呤。便秘：長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春地辛、長(zhǎng)春瑞賓。泌尿系毒性：腎毒性：順鉑、卡鉑、異環(huán)磷酰胺、絲裂霉素。出血性膀胱炎：環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺。神經(jīng)毒性：周圍神經(jīng)毒性：長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春地辛、足葉乙甙。中樞神經(jīng)毒性：異環(huán)磷酰胺、5－氟脲嘧啶、氨甲蝶呤。肝毒性：氨甲蝶呤、紫杉醇、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素。心臟毒性：阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、米托蒽醌。肺毒性：博萊霉素、平陽(yáng)霉素、亞硝脲類(大劑量)。其他不良反應(yīng)：脫發(fā)：阿霉素、柔紅霉素、卡鉑、紫杉醇。局部組織壞死：阿霉素、長(zhǎng)春花堿、足葉乙甙。過(guò)敏反應(yīng)：紫杉醇、泰索帝、足葉乙甙、鬼臼噻吩甙。發(fā)熱：博來(lái)霉素、平陽(yáng)霉素、阿霉素、表阿霉素。血栓性靜脈炎：長(zhǎng)春瑞賓、絲裂霉素、鬼臼噻吩甙。聽(tīng)力減退：順鉑、卡鉑?？拱┧幬锍Ｒ?jiàn)不良反應(yīng)處理：粒細(xì)胞減少：化療前后檢查白細(xì)胞總數(shù)和粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，每周1-2次，明顯減少時(shí)隔日查1次；必要時(shí)給予粒細(xì)胞集落刺激因子；白細(xì)胞減少時(shí)應(yīng)減少化療藥物的用量；清除感染源，注意觀察感染的發(fā)生；必要時(shí)給予抗生素。血小板減少：化療前后檢查血小板計(jì)數(shù)，一般每周1次；注意觀察出血傾向；避免服用阿司匹林或含阿司匹林的藥物；必要時(shí)輸血小板成分血；給止血藥防止出血。惡心嘔吐：5－HT3拮抗劑的臨床應(yīng)用使得惡心嘔吐的預(yù)防和治療有了很大進(jìn)展。對(duì)于引起嚴(yán)重嘔吐的藥物如順鉑宜在用藥前30分鐘應(yīng)用止吐藥可收到更好的預(yù)防和止吐效果。藥物外滲：許多化療藥物可對(duì)組織產(chǎn)生化學(xué)刺激，注入靜脈可引起靜脈炎，漏出或外滲到血管外可引起局部皮下或深部組織紅腫、疼痛，甚至壞死、潰瘍。一旦發(fā)生藥物外滲，局部皮下腫脹或疼痛一般可立即皮下注射生理鹽水稀釋并冷敷。并可根據(jù)外滲藥物選用相應(yīng)的解毒劑；個(gè)別局部嚴(yán)重壞死、潰瘍病變，可考慮手術(shù)治療。各病理類型癌的特點(diǎn)：病理特點(diǎn) 好發(fā)部位鱗癌可見(jiàn)角化珠或癌珠鱗狀上皮覆蓋的部位腺癌癌細(xì)胞大小不等，排列成腺樣結(jié)構(gòu)胃腸、膽囊、子宮粘液癌印戒C癌。粘液積聚在癌C內(nèi)，核推向一邊胃、大腸實(shí)性癌 癌巢為實(shí)體性，無(wú)腺腔樣結(jié)構(gòu)，異型性高核分裂像多見(jiàn)乳腺、胃、甲狀腺黑色素瘤生長(zhǎng)慢，常形成潰瘍，轉(zhuǎn)移少，放療敏感面部畸胎瘤含兩個(gè)以上胚層的多種組織，排列錯(cuò)亂卵巢、睪丸腫瘤與臨床生化值：尿Bence-Jones蛋白+多發(fā)性骨髓瘤堿性磷酸酶AKP↑肝癌、骨肉瘤、阻塞性黃疸前列腺癌骨轉(zhuǎn)移伴增生性骨反應(yīng)酸性磷酸酶↑前列腺癌骨轉(zhuǎn)移伴增生性骨反應(yīng)前列腺癌乳酸脫氫酶↑肝癌、惡性淋巴瘤血清α-酸性糖蛋白↑肺癌癌胚抗原CEA↑胃癌、結(jié)腸癌、肺癌、乳癌甲胎蛋白AFP↑原發(fā)性肝癌、生殖性胚胎源性腫瘤惡性淋巴瘤、活動(dòng)性肝病、 腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延

淋巴道轉(zhuǎn)移大多數(shù)為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可為“跳躍式”轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移為腫瘤細(xì)胞脫落后在體腔或空腔臟器內(nèi)的轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)為胃癌種植到盆腔血行轉(zhuǎn)移①腹內(nèi)腫瘤經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移到肝臟②四肢腫瘤經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移到肺③肺癌隨動(dòng)脈系統(tǒng)而致全身播散到骨、腦④經(jīng)椎旁靜脈系統(tǒng)進(jìn)行轉(zhuǎn)移膽管癌——沿膽管上下浸潤(rùn)胃腸道腫瘤——經(jīng)胸導(dǎo)管至左鎖骨上淋巴結(jié)（魏氏Virchow淋巴結(jié)）(晚期)腫瘤的臨床檢查方法：X線透視、平片、特殊X線CT(分辨率高)用于顱內(nèi)腫瘤、實(shí)質(zhì)性臟器腫瘤及淋巴結(jié)的鑒別診斷B超(篩選)用于肝、膽、胰腺、脾、子宮及卵巢腫瘤的診斷放射性核素顯像(ECT)甲狀腺、肝、骨、腦、大腸腫瘤常用；一般可顯示2cm以上病灶；骨腫瘤診斷陽(yáng)性率高，胃腸道腫瘤陽(yáng)性率低遠(yuǎn)紅外熱像檢查(區(qū)分外科學(xué)中提到的鉬靶攝片:軟組織和乳腺組織)當(dāng)前唯一反應(yīng)腫瘤代謝狀況，助于定性診斷的影像診斷方法腫瘤的三級(jí)預(yù)防：一級(jí)預(yù)防是消除或減少可能致癌的因素，其中影響最大的因素為煙草及不良飲食成分。80%的癌癥是由環(huán)境所引起的二級(jí)預(yù)防早診早治早發(fā)現(xiàn)在高危人群或高發(fā)區(qū)進(jìn)行篩選普查，發(fā)現(xiàn)癌前病變，及時(shí)治療是二級(jí)預(yù)防中的一級(jí)預(yù)防效應(yīng)三級(jí)預(yù)防即診斷和治療后的康復(fù)，提高生存質(zhì)量

12.10.09腫瘤基礎(chǔ)與臨床治療進(jìn)展1.腫瘤發(fā)展模式：腫瘤專科，腫瘤專業(yè)，腫瘤中心2.腫瘤最新發(fā)病情況：世界—肺，乳腺，結(jié)腸，胃，肝；肺，肝，胃，食管，結(jié)腸3.前10位惡性腫瘤死亡率順位：男女總計(jì)-肺癌，肝癌，胃癌；男性-肺癌，肝癌，胃癌；女性-肺癌，胃癌，肝癌4.癌癥6+1標(biāo)志：失控增殖，促血管生成，逃脫凋亡，足夠的生長(zhǎng)信號(hào)，抗生長(zhǎng)抑制劑，侵襲轉(zhuǎn)移，癌相關(guān)炎癥5.實(shí)體瘤外科治療：切除，根治性切除，超根治，器官保存+局治，消滅+調(diào)變腫瘤6.當(dāng)前臨床腫瘤學(xué)大動(dòng)向：病理學(xué)背景病理-生物學(xué)背景 診斷重點(diǎn)：形態(tài)-診斷指標(biāo)+生物學(xué)-預(yù)后指標(biāo) 治療目標(biāo)：消滅癌+調(diào)變殘癌，微環(huán)境，+調(diào)變機(jī)體 應(yīng)用手段：手，放，化，局+生物治療 評(píng)價(jià)指標(biāo)：CR，PR+總生存率（含帶瘤） 區(qū)別：看腫瘤+看病人7.正常血管生成---有始有終，腫瘤血管生成—有始無(wú)終12.10.16腫瘤影像學(xué)一：1.腫瘤影像診斷價(jià)值：早期發(fā)現(xiàn)（腫瘤篩查），早期診斷，腫瘤分期，治療評(píng)估，預(yù)后評(píng)估，復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)2.腫瘤篩查是指以降低死亡率或發(fā)病率為目標(biāo)，有計(jì)劃(系統(tǒng)、定期、主動(dòng))地通過(guò)快速（相對(duì)簡(jiǎn)單、無(wú)傷害、易于接受、成熟、低成本）的檢查或其他措施,將人群中可能患癌但表面上健康的人同正常人群區(qū)別開(kāi)來(lái)。3.常見(jiàn)乳腺癌篩查方法：肉眼觀察，乳腺自我觸摸檢查，醫(yī)師查體，儀器（乳腺X線攝影，超聲等），實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)檢查（乳頭溢液檢查等）4.腫瘤分期T（腫瘤）N（淋巴結(jié)）M（轉(zhuǎn)移）分類法：有臨床和病理之別臨床分類：以CTNM表明，根據(jù)臨床檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡等所提示的癌癥范圍。它對(duì)手術(shù)前估計(jì)病情的嚴(yán)重程度，選擇治療方案很有幫助TNM臨床分類：T--原發(fā)腫瘤；TX--原發(fā)腫瘤不能被確定；T0--無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis--原位癌；T1,T2,T3,T4原發(fā)腫瘤的體積和/或范圍遞增N--區(qū)域淋巴結(jié)；NX不能確定區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1,N2,N3區(qū)域淋巴結(jié)侵犯遞增

注:腫瘤直接侵犯淋巴結(jié)歸屬淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不是區(qū)域淋巴結(jié)，而是任何其它部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則屬遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M--遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的存在不能確定；M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病理分類：以PTNM表明，根據(jù)手術(shù)所見(jiàn)及切除標(biāo)本的病理檢查所提示的癌腫病理解剖學(xué)范圍。對(duì)肉眼可見(jiàn)的腫瘤組織、局部淋巴結(jié)及其他活檢材料均需作切片檢查，其結(jié)果為分期提供最后的依據(jù)5.肺癌影響學(xué)分期評(píng)價(jià)---重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)不可切除病灶T4,N3,M1 原發(fā)腫瘤（T），TX不能評(píng)估原發(fā)腫瘤，T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)，Tis原位癌：T1腫瘤≤3cm，未侵犯主支氣管，圍有肺組織或臟層胸膜。T1a期（≤2cm）和T1b期（>2cm，≤3cm）T2腫瘤>3cm；累及主支氣管（距隆突≥2cm）；侵犯臟層胸膜；有范圍達(dá)肺門區(qū)的肺不張或阻塞性肺炎，但尚未累及全肺。T2a（>3cm，≤5cm）和T2b（>5cm，≤7cm）T3腫瘤>7cm;侵犯以下結(jié)構(gòu)的任何大小腫瘤：胸壁（包括肺上溝瘤），膈肌，縱隔胸膜，壁層心包；腫瘤位于主支氣管內(nèi)距隆突<2cm但尚未累及隆突；伴全肺不張或阻塞性肺炎;同一肺葉內(nèi)多個(gè)孤立腫瘤結(jié)節(jié)T4任何大小腫瘤直接侵犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突;同側(cè)不同肺葉內(nèi)多個(gè)孤立腫瘤結(jié)節(jié)6.T分期：縱膈、心包或血管侵犯的CT評(píng)價(jià)CT診斷縱隔侵犯：敏感性40%-84%特異性57%-94%準(zhǔn)確性56%-89%（MRI50%-93%）侵入心包可造成心包積液CT強(qiáng)化掃描可清晰顯示出血管是否受侵膈神經(jīng)受累后可造成橫膈的升高喉返神經(jīng)受侵后造成失音膈肌受侵蝕在CT上不易判斷7.符合以下幾點(diǎn)收拾切除的可能性較大：腫瘤與毗鄰縱隔接觸少于3cm腫瘤與主動(dòng)脈接觸少于主動(dòng)脈90度周長(zhǎng)腫瘤與毗鄰結(jié)構(gòu)間的縱隔脂肪層存在8.一下情況CT診斷T4可能性較大：腫瘤累及氣管或使隆突部變窄，通常累及隆突的兩側(cè)除了縱隔胸膜侵犯或縱隔脂肪層內(nèi)任一血管分支外，腫瘤包圍、包繞或接觸上腔靜脈、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈干、右或左肺動(dòng)脈大于180度周緣椎體受侵蝕或臂叢神經(jīng)受累9.N分期：以淋巴結(jié)最短徑＞10mm為異常標(biāo)準(zhǔn)：CT敏感性59%(PET81%)特異性78%(PET92%)準(zhǔn)確性65%-84%NPV56%PPV83%縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的總發(fā)生率為20-50%3cm以上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為66%4cm以上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為100%10.干性胸膜轉(zhuǎn)移的判斷：胸膜結(jié)節(jié)>6個(gè)11.惡性胸水的判斷：當(dāng)臟層、壁層胸膜上出現(xiàn)散在的軟組織結(jié)節(jié)可以認(rèn)為是惡性胸水的明確征象12.M分期—PET-CT診斷肺癌M1期：敏感性83%，特異性90%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值36%，陰性預(yù)測(cè)值99%13.肺癌影像學(xué)分期評(píng)價(jià)方法選擇：對(duì)肺癌局部的評(píng)價(jià)：應(yīng)用胸片+增強(qiáng)胸部CT（含肝臟和腎上腺）當(dāng)CT未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶時(shí)應(yīng)用PET（或腦MRI+骨掃描）對(duì)于肺癌影像學(xué)分期最佳的方法是PET與CT的結(jié)合，即PET-CT二：腫瘤影像診斷方法：1.X線的特點(diǎn)及應(yīng)用：成像基礎(chǔ)是組織間密度差異，為多種組織疊加投影胃腸道、骨骼、胸部——首選或主要手段介入放射學(xué)——最常用技術(shù)2.超聲的特點(diǎn)及應(yīng)用：成像基礎(chǔ)是組織回聲的強(qiáng)弱差異，用灰度表示無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射、易行、價(jià)廉局限性——肺、胃腸道、骨骼；肥胖依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)3.CT的特點(diǎn)及應(yīng)用成像基礎(chǔ)是組織間密度差異，斷層成像，無(wú)組織疊加，可行功能成像應(yīng)用范圍幾乎涵蓋全身各個(gè)系統(tǒng)局限性——婦產(chǎn)科、胃腸道4.MRI的特點(diǎn)及應(yīng)用成像基礎(chǔ)是組織間信號(hào)強(qiáng)度或馳豫時(shí)間的差異，斷層成像，無(wú)組織疊加廣泛應(yīng)用于人體各系統(tǒng)檢查局限性——肺、胃腸道、骨骼；對(duì)鈣化不敏感5.PET的特點(diǎn)及應(yīng)用以代謝顯像和定量分析為基礎(chǔ)，進(jìn)行功能、代謝和受體顯像診斷和指導(dǎo)治療腫瘤最佳手段之一局限性——價(jià)格昂貴、數(shù)量較少6、不同成像方法的比較及綜合應(yīng)用可更早發(fā)現(xiàn)病變、確定病變范圍、顯示病變特點(diǎn)、提高診斷正確性、準(zhǔn)確分期三：腫瘤影像診斷原則：熟悉正常，辨認(rèn)異常，病變分析，綜合診斷四：腫瘤影像診斷步驟：了解檢查目的，明確檢查方法，全面觀察分析，臨床檢驗(yàn)影像結(jié)合五：良性和惡性腫瘤影像學(xué)特征病理特征良性腫瘤惡性腫瘤—————————————————————-----———————————————-----組織分化程度分化好，異型性小分化差，異型性大病理核分裂像無(wú)或少多見(jiàn)生長(zhǎng)速度慢較快生長(zhǎng)方式膨脹性或外生性生長(zhǎng)浸潤(rùn)性或外生性生長(zhǎng)常有包膜無(wú)包膜繼發(fā)改變很少出現(xiàn)常伴有出血、壞死、潰瘍轉(zhuǎn)移不轉(zhuǎn)移常有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)很少?gòu)?fù)發(fā)常復(fù)發(fā)對(duì)機(jī)體影響較小可破壞組織，引起出血、局部壓迫和阻塞較大壞死、感染、惡病質(zhì)影像學(xué)特征良性腫瘤惡性腫瘤——————————————————————腫瘤倍增時(shí)間長(zhǎng)較短密度均勻不均勻形態(tài)圓形、卵圓形分葉、不規(guī)則邊緣光滑規(guī)整毛糙不規(guī)則界限清楚不清楚繼發(fā)改變少見(jiàn)出血、壞死、潰瘍轉(zhuǎn)移不轉(zhuǎn)移常有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)很少?gòu)?fù)發(fā)常復(fù)發(fā)對(duì)機(jī)體影響較小可破壞組織，引起出血、局部壓迫和阻塞較大壞死、感染、惡病質(zhì)六：腫瘤影像評(píng)價(jià)方法：（1）形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)：RECIST單徑四級(jí)；WHO雙徑四級(jí)；體積測(cè)量法（2）功能與代謝評(píng)價(jià)12.10.23腫瘤分子病理學(xué)1.腫瘤的病因與發(fā)病機(jī)理 1）腫瘤細(xì)胞具有細(xì)胞遺傳異常并可不斷遺傳給子代細(xì)胞（放療和化療是對(duì)數(shù)級(jí)殺傷） 2）環(huán)境和遺傳基因共同參與腫瘤發(fā)生（發(fā)病過(guò)程：主要是靶基因被原癌基因激活，抑癌基因失活，導(dǎo)致細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化） 3）腫瘤多種基因改變的積累（啟動(dòng)階段的基因，推動(dòng)基因等） 4）多種基因作用于腫瘤生長(zhǎng)，分化，衰老，死亡等環(huán)節(jié)并互相影響 5）腫瘤發(fā)生與機(jī)體免疫監(jiān)控失常有關(guān)（人體大部分細(xì)胞處在G0期，腫瘤細(xì)胞處于G1或G2期）2.腫瘤發(fā)生的分子學(xué)基礎(chǔ) A.癌基因：一類對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)，分化具有調(diào)控作用的基因，其突變，擴(kuò)增，過(guò)表達(dá)導(dǎo)致細(xì)胞惡化。分為病毒癌基因，細(xì)胞癌基因（不經(jīng)過(guò)逆轉(zhuǎn)錄）兩類。 逆轉(zhuǎn)錄病毒---基因組—原癌基因—擴(kuò)增，突變，過(guò)表達(dá)----活化 B.種類及作用：生長(zhǎng)因子及受體(增殖)，信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白（侵犯性），核調(diào)節(jié)蛋白（永生化），細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白。C：原癌基因激活方式：點(diǎn)突變，擴(kuò)增，易位，重排 D：抑癌基因：（1）Rb基因：磷酸化基因---抑制G0/G1期，S期；脫磷酸---失活—靜止G0/G1期（2）P53基因：DNA損傷，缺氧—P53蛋白活化（3）P16基因：人體80%基因突變與其有關(guān)E：凋亡調(diào)節(jié)基因核錯(cuò)配修復(fù)基因 1）：凋亡調(diào)節(jié)基因：P53，bc1-2/bax，capspase家族 2）：DNA錯(cuò)配修復(fù)基因F：端粒/端粒酶系統(tǒng)3.腫瘤生長(zhǎng)與擴(kuò)散： 1）：腫瘤生長(zhǎng)生物學(xué)：?jiǎn)慰寺⌒裕和っ笢y(cè)定，B細(xì)胞淋巴瘤 2）：生長(zhǎng)階段性：細(xì)胞永生化—克隆性增生---局部侵犯—轉(zhuǎn)移 3）：生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)：?jiǎn)蝹€(gè)瘤細(xì)胞倍增時(shí)間與正常細(xì)胞相似，整體時(shí)間快生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)：處于S-G2期的細(xì)胞比例。早期高，晚期低。分?jǐn)?shù)高者化療敏感，低者不敏感生長(zhǎng)速度=生長(zhǎng)/丟失4.浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移體制： 局部浸潤(rùn)：脫離---貼附---講解穿破---移出運(yùn)動(dòng) 血行擴(kuò)散：與基底膜分離的腫瘤細(xì)胞分泌相關(guān)轉(zhuǎn)移蛋白---浸入血管 結(jié)局：NK細(xì)胞殺傷—死亡 纖維素包裹，逃避殺傷---形成瘤栓—侵出血管—血管生成—轉(zhuǎn)移癌5.腫瘤轉(zhuǎn)移的分子機(jī)制： 促進(jìn)轉(zhuǎn)移相關(guān)基因：MMP，CD44V6等12.10.3012.11.6乳腺癌綜合治療新進(jìn)展1.在大中城市中女性發(fā)病率最高的癌癥：乳腺癌。2.目前我國(guó)乳腺癌發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病率逐年上升，發(fā)病年齡較輕（較西方提前10-15年），中晚期比例較高3.早期診斷：80%為無(wú)痛乳腺腫塊（質(zhì)粒較硬，表面不光滑等），惡性簇狀鈣化，乳頭溢液（溢血，為棕褐色）及皮膚改變，腋下淋巴結(jié)腫大（隱匿性乳腺癌的可能）。4.乳腺癌的診斷：鉬靶攝影（金標(biāo)準(zhǔn)），B超，MRI掃描，組織病理檢查，乳管鏡，前哨淋巴結(jié)活檢，PET-CT，分子篩查5.乳腺X線攝片：可早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌6.乳腺活組織檢查---針刺活檢（當(dāng)可以摸到腫塊時(shí)，通常用此活檢）細(xì)針穿刺活檢——用針從腫塊中抽取細(xì)胞或液體空心針穿刺活檢——取一小塊組織樣本----外科活檢：用外科手術(shù)整個(gè)切除腫塊，做活檢7.乳腺癌多學(xué)科綜合治療模式：局部—區(qū)域（手術(shù)治療，放療）；全身（化療，內(nèi)分泌治療，生物靶向治療）8.乳腺外科發(fā)展歷史經(jīng)歷了“小—大—小”的演變過(guò)程。主要手術(shù)方式：全乳房切除術(shù)＋腋淋巴結(jié)清除術(shù)（根治/改良根治術(shù)）；保乳手術(shù)：局部廣泛切除術(shù)、部分乳房切除術(shù)；前哨淋巴結(jié)活檢；乳房再造手術(shù)9.保乳VS乳腺全切除需要考慮的因素：腫瘤大??；腫瘤大小和乳房大小的比例；腫瘤位置；腫瘤分期；其他禁忌癥；病人的意愿（兼顧療效和生活質(zhì)量）。保乳手術(shù)后一定要進(jìn)行放療10.前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)：即最先接受腫瘤淋巴引流，是最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，故命名為前哨淋巴結(jié)（SentinelLymphNode,SLN）。其活檢方法：藍(lán)染法，同位素法。11.乳房再造：自體乳房重建：腹直肌，背闊肌；異體再造：硅膠假體12.內(nèi)分泌治療：通過(guò)用藥物改變體內(nèi)激素水平來(lái)抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。原理：某些乳腺癌生長(zhǎng)時(shí)需要雌激素等女性激素；通過(guò)用化學(xué)藥物來(lái)抑制雌激素與受體的結(jié)合，或者阻斷雌激素的合成；使腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)減慢，甚至停止。特點(diǎn)：中國(guó)女性乳癌約50%以上患者雌激素受體（ER）或/和孕激素受體（PR）陽(yáng)性；受體陽(yáng)性乳癌依賴于雌激素生長(zhǎng),阻斷或去除雌激素，抑制腫瘤生長(zhǎng)，副反應(yīng)輕微容易耐受；可長(zhǎng)期服用，延長(zhǎng)有效或控制的時(shí)間；花費(fèi)相對(duì)便宜13.靶向治療：指根據(jù)腫瘤的不同的特異性位點(diǎn)，抗腫瘤藥物選擇性與其發(fā)生作用選擇性殺死腫瘤細(xì)胞，而對(duì)正常組織影響較小。高效，低毒。14.化療副作用：胃腸道反應(yīng)，血象降低，脫發(fā)，骨髓抑制。12.11.13非小細(xì)胞肺癌診斷治療進(jìn)展1.肺癌：發(fā)病率與死亡率都是第一位，80%為肺小細(xì)胞癌，70%在確診時(shí)為晚期?？墒中g(shù)治療的為Ι-ⅢA期，不可手術(shù)的為ⅢB--Ⅳ期。2.肺癌的分類歷史：粗放型---精致型。小細(xì)胞肺癌（ＳＣＬＣ）非小細(xì)胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）3.病癥：咳嗽，干性，痰中有血絲。40以上男性吸煙者為高危人群，X片中有陰影者。4.主要靠影像學(xué)確診需要配合病理，CT為主，最先進(jìn)的技術(shù)是PET-CT（影像+代謝法，優(yōu)點(diǎn)是反映代謝，但不適于頭部診斷）。5.早期篩查：低劑量螺旋CT，篩查40歲以上，>20包/年6.外科治療：手術(shù)是最好的治療方案7.藥物治療：化療類藥，靶向藥，生物制劑，中藥12.11.20胃癌外科及圍手術(shù)期治療進(jìn)展1.胃癌，東南亞地區(qū)高發(fā)，日本研究的較好2.胃癌的術(shù)前分期：技術(shù)手段：內(nèi)鏡與內(nèi)鏡超聲檢查（EUS），氣鋇雙重X線對(duì)比造影（GI），經(jīng)腹超聲（TAUS），多層螺旋CT（MSCT）及仿真內(nèi)鏡，磁共振成像（MRI）3.早期胃癌治愈性內(nèi)鏡下切除標(biāo)準(zhǔn)：沒(méi)有淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的早期胃癌1.分化好腺癌2.無(wú)淋巴管和血管侵犯沒(méi)有潰瘍的粘膜內(nèi)癌伴有潰瘍，腫瘤<3cm的粘膜內(nèi)癌腫瘤直徑<3cm的侵犯粘膜下層癌切緣：水平基底切緣陰性4.胃癌治療應(yīng)是以手術(shù)治療為主的綜合治療；圍手術(shù)期化療包括術(shù)前化療（新輔助）和術(shù)后化療（輔助）。5.術(shù)前化療特點(diǎn)：實(shí)現(xiàn)腫瘤降解，提高手術(shù)切齒率；減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；延長(zhǎng)患者生存期。術(shù)前化療適應(yīng)癥：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌（T3/4、N+）術(shù)前化療療效評(píng)價(jià)及手術(shù)時(shí)機(jī)：首方案無(wú)效不再選擇換藥化療；盡量及時(shí)評(píng)價(jià)，至少不超過(guò)6周；達(dá)到目的，盡早手術(shù)；化療停止三周左右手術(shù)為佳6.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期的重要方式之一，不適合獨(dú)立評(píng)價(jià)胃癌預(yù)后。定義：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目/清掃淋巴結(jié)數(shù)目，清掃淋巴結(jié)數(shù)目=轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目+陰性淋巴結(jié)數(shù)目。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率受到陰性淋巴結(jié)數(shù)目影響卻不成比例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率沒(méi)有淋巴結(jié)清掃范圍的規(guī)定。12.11.27胰腺癌外科治療熱點(diǎn)與展望1.胰頭癌為主，胰尾癌較少2.胰腺癌高危因素：吸煙，飲食（高脂，高蛋白，低纖維素，肥胖），糖尿病，慢性胰腺炎，家族史，手術(shù)史，酗酒咖啡及茶，職業(yè)壓力大12.12.4泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的診斷和治療1.泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤：腎上腺腫瘤；腎腫瘤；腹膜后腫瘤；腎盂-輸尿管-膀胱-尿道腫瘤；前列腺和精囊腺腫瘤；陰莖腫瘤；睪丸和附睪腫瘤；陰囊和腹股溝腫瘤。2.尿的診斷價(jià)值：注意尿的色、速、束、舒（4S）：血尿，尿中斷和等待，尿線細(xì)，尿痛和排尿困難。3.腎上腺腫瘤診斷： 局部癥狀不典型、自診困難高血壓、頭痛，特別是藥物難控制四肢無(wú)力、血電解質(zhì)異常滿月臉、水牛背、座瘡等巨大腫瘤的局部壓迫癥狀，腹痛、脹內(nèi)分泌科首診發(fā)現(xiàn)定期體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤治療：腹腔鏡手術(shù)是腎上腺腫瘤（<7cm）的金標(biāo)準(zhǔn)治療損傷小、恢復(fù)快瘢痕小、美觀治療效果相同巨大腫瘤開(kāi)放手術(shù)惡性腫瘤比例低早期極其重要，外科可治愈，對(duì)放化療敏感度低4.腎腫瘤的診斷：早期診斷極其重要，常規(guī)體檢是主要手段早期腎癌無(wú)癥狀，出現(xiàn)癥狀至少1/3伴轉(zhuǎn)移早期腎癌治愈率80%，甚至可以保留患側(cè)腎臟；晚期腎癌生存期1年左右，且無(wú)治愈藥物80%以上體檢發(fā)現(xiàn)診斷流程：B超-強(qiáng)化CT-MRI、B超造影、PET-CT3CM以上腎癌CT診斷率90%以上常見(jiàn)癥狀：血尿、腫塊、腰痛、消瘦5.腎透明細(xì)胞癌：腎透明細(xì)胞癌是一種由胞漿透明或嗜酸性的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成的惡性腫瘤。腫瘤內(nèi)有纖細(xì)的血管網(wǎng)。腎透明細(xì)胞癌大體呈實(shí)性；雙側(cè)或多中心病灶<5%；癌細(xì)胞含有脂質(zhì)，呈黃色。腫瘤中常見(jiàn)囊腔、壞死、出血和鈣化，切面呈五彩狀著色；鈣化和骨化見(jiàn)于壞死區(qū)域，10%-15％影像學(xué)上可以顯示鈣化影。6.乳頭狀腎細(xì)胞癌：定義：乳頭狀腎細(xì)胞癌是一具有乳頭狀或小管乳頭狀結(jié)構(gòu)的腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤。臨床特點(diǎn)：其發(fā)病年齡、性別、男女發(fā)病率比例、癥狀和體征與腎透明細(xì)胞癌相似。腎血管造影顯示血管不如腎透明細(xì)胞癌豐富。大多數(shù)病例處于Ⅰ期。腫瘤大體特點(diǎn)：常伴出血、壞死和囊性變，腫瘤組織易碎，腫瘤邊界清楚者可有假包膜。病變累及雙側(cè)腎臟和多灶性者相對(duì)其他亞型多見(jiàn)。7.腎嫌色細(xì)胞癌CRCC：定義：腎嫌色細(xì)胞癌的癌細(xì)胞大而淺染，細(xì)胞膜非常清楚。臨床特點(diǎn)：平均發(fā)病年齡60多歲(27~86歲），男女發(fā)病率大致相等，無(wú)特殊的癥狀和體征。影像學(xué)上常表現(xiàn)為大的腫塊，無(wú)壞死和鈣化。死亡率不到10%。腫瘤大體特點(diǎn)：腫瘤大小4~20cm，無(wú)包膜，但腫瘤邊界清楚。切面呈黃色、棕色、灰白色，可見(jiàn)有壞死，但出血灶少見(jiàn)，因此多彩狀不如透明細(xì)胞癌明顯。8.Bellini集合管癌：定義：是來(lái)源于Bellini集合管的惡性上皮性腫瘤。臨床特點(diǎn)：發(fā)病年齡13~83歲（平均55歲），男女發(fā)病率之比為2:1?；颊叱Ｓ懈共刻弁?、季肋部腫塊和血尿。約有1/3患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已有轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移至骨者常有成骨現(xiàn)象。上尿路影像學(xué)提示是尿路上皮癌，有的患者尿細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性。大體檢查：集合管癌常位于腎臟中心部位，腫瘤小者可見(jiàn)其發(fā)生于腎錐體。直徑2.5-12cm（平均約5cm）。腫瘤切面實(shí)性，灰白色，邊界不規(guī)則。有些腫瘤可長(zhǎng)入腎盂?？梢?jiàn)壞死和衛(wèi)星結(jié)節(jié)。9.腎髓質(zhì)癌：定義：生長(zhǎng)迅速的惡性腫瘤，幾乎均伴鐮狀細(xì)胞性血液病。臨床特點(diǎn)：見(jiàn)于有鐮狀細(xì)胞性血液病的年輕人，發(fā)病年齡介于10--40歲之間（平均年齡22歲），男女發(fā)病率為2:1。常見(jiàn)癥狀是肉眼血尿，季肋部或腹部疼痛。體重下降和可觸及的包塊。癌轉(zhuǎn)移形成的頸部和腦的腫物可能是最早發(fā)現(xiàn)的癥狀和體征。影像學(xué)：腫瘤位于腎臟中央，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵及腎竇?？沙霈F(xiàn)腎盞擴(kuò)張，而腎盂被腫瘤包繞。10.根治性腎切除是標(biāo)準(zhǔn)外科治療。11.腹腔鏡腎癌根治術(shù)優(yōu)勢(shì)分析：術(shù)野直視、放大；直接切斷腎血流供應(yīng)；微創(chuàng)，出血少、恢復(fù)快；切口美觀；組織破壞小，保留肋骨和肌肉神經(jīng)；不適合T3期以上腫瘤12.腎部分切除術(shù)：切除腫瘤及臨近腎組織，同時(shí)保留大部分正常腎組織的手術(shù)方式。NSS絕對(duì)適應(yīng)證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能不全或無(wú)功能者、以及雙側(cè)腎癌等。 NSS相對(duì)適應(yīng)證：腎癌對(duì)側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾病（如高血壓，糖尿病，腎動(dòng)脈狹窄等）患者。 NSS選擇適應(yīng)證：臨床分期T1a期（腫瘤≤4cm），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無(wú)癥狀腎癌，對(duì)側(cè)腎功能正常者可選擇實(shí)施NSS。13.選擇腎部分切除術(shù)的原因：腎部分切除術(shù)（PN）后總生存率優(yōu)于根治性腎切除術(shù)（RN)；14.膀胱腫瘤分為表淺性腫瘤（非肌層侵潤(rùn)腫瘤）和移行細(xì)胞癌（尿路上皮癌）。診斷：早期檢測(cè)與癥狀；體格檢查；影像學(xué)檢查：超聲、IVU、CT/MRI、…；尿細(xì)胞學(xué)；其它標(biāo)記物：NMP22、端粒酶、…；膀胱鏡/活檢；診斷性電切；熒光膀胱鏡治療：1）非肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療：手術(shù)，輔助治療—灌注。根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的不同，非肌層浸潤(rùn)膀胱癌分為以下3組：低危非肌層浸潤(rùn)膀胱癌：?jiǎn)伟l(fā)、Ta、G1（低級(jí)別尿路上皮癌）、直徑<3cm（注：必須同時(shí)具備以上條件才是低危非肌層浸潤(rùn)膀胱癌）高危非肌層浸潤(rùn)膀胱癌：多發(fā)或高復(fù)發(fā)、T1、G3（高級(jí)別尿路上皮癌）、Tis中危非肌層浸潤(rùn)膀胱癌：除以上兩類的其它情況，包括腫瘤多發(fā)、Ta-T1、G1-G2（低級(jí)別尿路上皮癌）、直徑>3cm等2）肌層浸潤(rùn)腫瘤的治療： 根治性膀胱切除適應(yīng)癥：浸潤(rùn)性腫瘤（T2a-T4a,N0-X,M0）；高危非浸潤(rùn)腫瘤（G3、Tis、高復(fù)發(fā)）。保留膀胱手術(shù)。強(qiáng)調(diào)輔助治療3）尿道改道：不可控尿流改道；可控尿流改道-可控貯尿囊、利用肛門術(shù)式；正位（原位）膀胱15.化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療。全身化療是轉(zhuǎn)移性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療?；煈?yīng)選擇含鉑類的聯(lián)合化療方案，MVAC方案和GC方案為一線化療方案?；熁蚍暖熆勺鳛楦涡允中g(shù)的選擇性替代方式，但療效次于根治性手術(shù)。聯(lián)合放化療有可能提高保留膀胱的可能性，但應(yīng)密切隨訪。16.預(yù)后與隨訪：非侵潤(rùn)腫瘤隨訪---膀胱鏡；預(yù)后---EORTC表12.12.11腫瘤放射治療學(xué)簡(jiǎn)介1.光子與介質(zhì)的相互作用：光電效應(yīng)，瑞利散射，康普頓效應(yīng)，電子對(duì)效應(yīng)2.放射源：可釋放出α、β和γ射線的各種放射性同位素(碘-131、鍶-90、鈷-60、碘-125、銥192、锎-252）；常壓X射線治療機(jī)和各種醫(yī)用加速器產(chǎn)生的X射線和電子束；能產(chǎn)生重粒子的加速器所產(chǎn)生的快中子、質(zhì)子、碳離子等3.常用放射治療技術(shù)：常規(guī)二維放射治療；三維適形放射治療（3D-CRT）；調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT)；容積調(diào)強(qiáng)放射治療（VMAT）；立體定向放射治療（SBRT）；重粒子放射治療；近距離放射治療。4.臨床劑量學(xué)原則：腫瘤劑量要準(zhǔn)確；治療的腫瘤區(qū)域內(nèi)吸收劑量要均勻；照射野設(shè)計(jì)應(yīng)盡量提高腫瘤內(nèi)吸收劑量，降低周圍正常組織受照射劑量；保護(hù)腫瘤周圍重要器官不受或少受照射5.三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療包含兩項(xiàng)內(nèi)容：照射所形成的高劑量區(qū)分布的形狀必須在三維空間方向上與靶區(qū)形狀一致（即常規(guī)三維適形放療的要求）照射野內(nèi)或靶區(qū)內(nèi)各點(diǎn)的劑量分布按照要求的方式進(jìn)行調(diào)整，使靶區(qū)內(nèi)的劑量分布符合預(yù)定的要求（調(diào)強(qiáng)放療的要求）由于計(jì)算量的巨大，調(diào)強(qiáng)放療一般均采用逆向治療計(jì)劃設(shè)計(jì)，即先確定好靶區(qū)及危及器官的劑量要求，然后由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)給出一個(gè)合理的治療計(jì)劃6.X刀與γ刀臨床應(yīng)用特點(diǎn)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：一般說(shuō)來(lái)，γ刀只適合治療3厘米以下的病灶，X刀只能治療4厘米以下病灶，對(duì)4-5厘米病變酌情使用X刀系統(tǒng)做分次治療。立體定向手術(shù)（單次治療）：主要適用于功能性失調(diào)、血管畸形、一些良性腫瘤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的治療，偶爾用于惡性顱內(nèi)腫瘤常規(guī)放射治療后的劑量推量，處方劑量12–25Gy；病灶越大，處方劑量越小。體部腫瘤，如早期肺癌等，應(yīng)用立體定向放射治療（分次治療）時(shí)，多使用較大的分次劑量，常見(jiàn)劑量分割方法為6×7Gy（總劑量42Gy），每?jī)商煺丈湟淮?；?0×4Gy(總劑量40Gy)，每天照射一次。7.近距離放射治療：腔內(nèi)放射治療及組織間放射治療的總稱。根據(jù)平方反比定律，由于放射源離瘤體較近，腫瘤組織受照劑量較高，而周圍正常組織由于劑量迅速跌落，受照劑量較低與外照射相比，腫瘤內(nèi)形成的高劑量分布均勻性較差為了達(dá)到較好的治療效果，通常將外照射技術(shù)與近距離放射治療技術(shù)聯(lián)合使用8.影響腫瘤放射效應(yīng)的幾個(gè)因素：腫瘤體積效應(yīng)，再群體化的加速，瘤床效應(yīng)，乏氧和再氧和9.影響腫瘤細(xì)胞放射敏感性的因素：內(nèi)在因素：Ras基因突變狀態(tài)，EGFR，DNA修復(fù)能力，DNA甲基化；外在因素：腫瘤微環(huán)境–乏氧，pH，腫瘤脈管系統(tǒng)10.影響分次放射治療的生物學(xué)因素：細(xì)胞放射損傷的修復(fù)(兩次照射間隔的確定），周期內(nèi)細(xì)胞的再分布，氧效應(yīng)及乏氧細(xì)胞的再氧和再群體化11.非常規(guī)分割治療：超分割放射治療（1.15-1.2Gy/次)，加速放射治療，加速超分割放射治療，連續(xù)加速超分割放射治療，低分割放射治療12.正常組織放射耐受性與組織結(jié)構(gòu)關(guān)系：功能性亞單位（FSU）（功能性腎單位、肺泡亞單位）“平行”組織結(jié)構(gòu)（肺、腎、肝等）閾值體積、閾值劑量“串聯(lián)”組織結(jié)構(gòu)（脊髓、食管等）閾值劑量、體積的影響中間型器官（腦）照射部位、照射體積、照射劑量13.腫瘤放射治療目的：中早期腫瘤病人的根治性治療鼻咽癌、喉癌、早期非小細(xì)胞肺癌等的根治性放療乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌等的術(shù)前術(shù)后放療淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌的聯(lián)合放化療晚期病人的姑息性治療晚期骨轉(zhuǎn)移病人的止痛治療腦轉(zhuǎn)移癌的姑息放療上腔靜脈壓迫或食管壓迫的姑息減癥放療14.放療在乳腺癌的治療中有三個(gè)方面的應(yīng)用早期乳腺癌與手術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，可以免除乳腺根治術(shù)，保留女性乳房，提高患者的生活質(zhì)量乳癌根治術(shù)后的輔助治療，可以降低局部復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)患者生存期晚期乳腺癌的姑息減癥放療，如骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移的放療等12.12.18淋巴瘤1.淋巴瘤是中國(guó)十大腫瘤發(fā)病之一，其中彌漫大B淋巴瘤在構(gòu)成中占據(jù)比例最大。2.濾泡淋巴瘤是在骨髓細(xì)胞分化的中心細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來(lái)的。 其治療原則：1）Ⅰ-Ⅱ：局部放射治療化療+放療；可能根治 2）Ⅲ-Ⅳ期：W&Wwatch&wait3.晚期濾泡淋巴瘤治療適應(yīng)癥定義：（1）B癥狀；（2）造血功能衰竭（Hb<11g/dl,粒細(xì)胞<1500/ul,血小板<100,000/ul）;（3）腫瘤負(fù)荷大（3個(gè)區(qū)域>5cm或1個(gè)區(qū)域>7.5cm）;（4）進(jìn)展迅速（6個(gè)月內(nèi)腫瘤增大>50%）;（5）疾病相關(guān)并發(fā)癥（疼痛，脾梗死，高粘滯血癥等）4.晚期濾泡淋巴瘤需要治療的FL患者一線治療模式：R-CHOP、R-CVP、R-FCM、R-FND、苯丁酸氮芥、苯達(dá)莫司汀-R5.復(fù)發(fā)難治惡性淋巴瘤挽救方案的基本要求：有效、低毒、方便、cost-effective、動(dòng)員PBSC效果好6.R-ICE、R-DHAP是治療復(fù)發(fā)DLBCL彌漫大B淋巴瘤的二線治療方案。還包括含鉑類聯(lián)合化療方案、含Gemcitabine聯(lián)合化療方案口服是治療晚期淋巴瘤的又一選擇。7.一線ASCT鞏固治療原發(fā)中樞淋巴瘤難治中樞侵犯：鞘注、脂質(zhì)體Ara-c、美羅華、ASCT8.rhGM-CSF提高利妥昔單抗治療復(fù)發(fā)濾泡淋巴瘤的有效率；Thalidomide治療難治性濾泡型淋巴瘤有效。9.T-細(xì)胞淋巴瘤：T-NHL自體干細(xì)胞移植；Gemox10.2012年對(duì)于治療惡性淋巴瘤最有效的靶向藥物SCN-35。11.挽救方案的基本要求：有效，低毒，方便12.12.25腫瘤生物治療1.腫瘤的特征：生長(zhǎng)信號(hào)的自給自足；生長(zhǎng)抑制信號(hào)的不敏感；凋亡的逃避；無(wú)限的復(fù)制潛能；血管新生；浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移；腫瘤細(xì)胞能夠通過(guò)降低免疫源性，逃避“免疫監(jiān)視”，顛覆免疫系統(tǒng)。2.腫瘤生物治療的定義：NCI認(rèn)為：腫瘤生物治療也稱免疫治療，即利用免疫系統(tǒng)來(lái)控制腫瘤。部分學(xué)者認(rèn)為：腫瘤生物治療包括免疫治療和基因治療。免疫治療是生物治療的基礎(chǔ)?；蛑委熓俏磥?lái)腫瘤生物治療的發(fā)展方向。3.當(dāng)代免疫治療分類：過(guò)繼性細(xì)胞治療，腫瘤疫苗，免疫調(diào)節(jié)劑，單克隆抗體藥物。4.過(guò)繼性細(xì)胞治療是指分離、體外激活并回輸抗原特異性或抗原非特異性淋巴細(xì)胞的一種治療。優(yōu)勢(shì)在于起效快，體內(nèi)因素影響相對(duì)小。常用的有：LAK,TIL,CD3AK,CIK,DLI。過(guò)繼性細(xì)胞治療的關(guān)鍵：產(chǎn)生足夠數(shù)量、能夠識(shí)別TAA的T細(xì)胞；效應(yīng)細(xì)胞能夠到達(dá)腫瘤細(xì)胞；效應(yīng)細(xì)胞在腫瘤周圍需被激活并產(chǎn)生正常功能。已經(jīng)有多個(gè)隨機(jī)、對(duì)照研究的結(jié)果公布 LAK有提高轉(zhuǎn)移性黑素瘤IL-2療效的傾向；對(duì)于晚期腎癌無(wú)明顯作用。DLI的療效：DLI治療異基因骨髓移植后復(fù)發(fā)的CML，以及EBV病毒相關(guān)的淋巴瘤。通常發(fā)生在DLI后幾周到幾個(gè)月間，符合T細(xì)胞介導(dǎo)的典型獲得性免疫應(yīng)答。超過(guò)60%異基因造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)的慢性髓系白血病患者可以獲得完全分子生物學(xué)緩解。DLI治療的最嚴(yán)重副作用是誘發(fā)GVHD，通過(guò)調(diào)整淋巴細(xì)胞的輸注次數(shù)和數(shù)量可以減輕。5.腫瘤疫苗：疫苗傳統(tǒng)上以預(yù)防感染性疾病為主，而當(dāng)前研發(fā)的腫瘤疫苗以治療性為主。通過(guò)特異激活機(jī)體的體液和細(xì)胞免疫，殺傷腫瘤細(xì)胞。優(yōu)勢(shì)在于一旦獲得成功，可以產(chǎn)生長(zhǎng)期的免疫記憶細(xì)胞，消除腫瘤微小殘留病和減少?gòu)?fù)發(fā)。缺點(diǎn)是起效時(shí)間長(zhǎng)，體內(nèi)因素干擾大。腫瘤疫苗的分類：腫瘤細(xì)胞基礎(chǔ)的疫苗：自體或異體；多肽基礎(chǔ)的疫苗Melacine是黑色素瘤細(xì)胞系MSM-M-1和MSMM-2的裂解物和佐劑Detox組成。 PROVENGE是PA2024(GM-CSF和PAP的融合蛋白)與自身APC孵育后獲得的自體DC。 Oncophage通過(guò)加工、純化自體腫瘤細(xì)胞的gp96等HSP，獲得大量腫瘤抗原。OncoVAX自體結(jié)腸癌腫瘤細(xì)胞照射后+BCG。 DC是專職的抗原呈細(xì)胞。6.生物治療存在問(wèn)題：生物治療的規(guī)范化：操作流程的規(guī)范價(jià)格的昂貴TSA的缺乏需要更多的臨床研究；明確：合適的疾病，合適的時(shí)期，合適的治療需要合理的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)13.1.8腫瘤內(nèi)科治療基本原則現(xiàn)狀和進(jìn)展惡性腫瘤的預(yù)防措施：1/3癌癥可以預(yù)防。1/3癌癥如能及早診斷，則可能治愈。合理而有效的姑息治療可使剩余1/3癌癥病人的生存質(zhì)量得到改善?；熢诰C合治療中的應(yīng)用：輔助治療、新輔助治療、根治性化療、姑息性化療、放化療同時(shí)進(jìn)行(同步化放療)、生物化療、化療+靶向治療。劑量強(qiáng)度（DoseIntensity,DI）：某些腫瘤的療效與單位時(shí)間內(nèi)的化療量效關(guān)系，以每周每平方米體表面積的給藥劑量計(jì)算（），而不計(jì)較給藥途徑。相對(duì)劑量強(qiáng)度是實(shí)際給藥的DI與標(biāo)準(zhǔn)DI之比。劑量強(qiáng)度的應(yīng)用：1）DI的基礎(chǔ)：劑量—效應(yīng)曲線為線性關(guān)系，劑量越高，療效越大2）必須是對(duì)藥物敏感的腫瘤：淋巴瘤、睪丸腫瘤、乳腺癌、小細(xì)胞肺癌3）是高劑量化療的基礎(chǔ)4）不敏感腫瘤DI與療效無(wú)線性關(guān)系，提高劑量無(wú)益：大腸癌、非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、軟組織肉瘤4.細(xì)胞毒化療藥物的缺點(diǎn)：缺乏選擇性，器官毒性，立即毒性，近期毒性，器官特異性，全身性。5.抗腫瘤藥物的分類：細(xì)胞周期特異性藥物（CCSC）只作用于細(xì)胞周期某一時(shí)期的藥物；細(xì)胞周期非特異性藥物（CCNSC）作用于細(xì)胞周期所有時(shí)相的藥物。 作用時(shí)間 劑量曲線 給藥方式CCNSC 快，強(qiáng) 接近直線，對(duì)數(shù)殺傷，濃度是主要因素 一次推注CCSC 慢 漸近線，平臺(tái)，時(shí)間是主要因素 慢滴，肌注或口服6.傳統(tǒng)化療的缺點(diǎn)：對(duì)腫瘤細(xì)胞的非特異性殺傷，腫瘤細(xì)胞的耐藥，療效提高不明顯，對(duì)某些類型腫瘤的治療力不從心，毒副反應(yīng)明顯7.靶向治療的特點(diǎn)：專一性，專指性。靶向藥物優(yōu)點(diǎn)：對(duì)腫瘤細(xì)胞的選擇性殺傷作用，具有更高的療效，對(duì)腫瘤相關(guān)分子靶點(diǎn)的特異性作用，對(duì)耐藥性細(xì)胞的殺傷作用。1PET-CT在腫瘤診斷中的意義①腫瘤的良惡性鑒別②臨床分期③療效觀察④監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移⑤尋找惡性腫瘤原發(fā)灶⑥其他：放療監(jiān)測(cè)，預(yù)后指標(biāo)等。2分子影像：在活體狀態(tài)下，應(yīng)用影像技術(shù)研究和觀察分子探針在機(jī)體組織器官和病灶的分布，依此對(duì)疾病進(jìn)行診斷。將這些顯示分子探針?lè)植?、反映組織細(xì)胞分子代謝特點(diǎn)的圖像稱為分子影像。3前哨淋巴結(jié)顯像：前哨淋巴結(jié)是病灶的淋巴引流經(jīng)過(guò)的第一站淋巴結(jié)，它受侵與否對(duì)腫瘤治療方案的制定有重要價(jià)值，前哨淋巴結(jié)顯像與探測(cè)目前廣泛應(yīng)用于惡性黑色素瘤、乳腺癌、陰莖癌、睪丸癌及頭頸腫瘤的治療。4對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病患者需要選擇哪些影響技術(shù)進(jìn)行評(píng)估？為什么？5腫瘤標(biāo)記物(TM)：是指特征性地存在于惡性腫瘤細(xì)胞中或由腫瘤細(xì)胞異常產(chǎn)生的物質(zhì)或是宿主對(duì)腫瘤反應(yīng)產(chǎn)生的物質(zhì)。這些物質(zhì)存在于腫瘤細(xì)胞和組織中，也可進(jìn)入血液和其他體液，當(dāng)腫瘤發(fā)生、發(fā)展時(shí)，這些物質(zhì)明顯異常，標(biāo)示腫瘤存在，可用于腫瘤療效觀察、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)價(jià)，也可作為腫瘤治療的靶向位點(diǎn)。6NSE的臨床意義：①主要用于小細(xì)胞肺癌患者的療效觀察和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)②用于小細(xì)胞肺癌預(yù)后判斷③神經(jīng)母細(xì)胞瘤NSE水平異常增高，