癌痛規(guī)范化治療學習手冊（護理篇）

癌痛規(guī)范化治療學習手冊

（護理篇）

目錄

第一章疼痛護理概述...............................3

第一節(jié)疼痛的概念.............................3

第二節(jié)疼痛的分類與評估.......................3

第三節(jié)護士在疼痛管理中的作用.................8

第二章疼痛治療的基本原則與方法...................9

第一節(jié)疼痛的規(guī)范化處理.......................9

第三節(jié)疼痛治療的其他方法....................19

第三章癌性疼痛護理..............................24

第一節(jié)概述..................................24

第二節(jié)癌性疼痛的藥物治療....................25

第三節(jié)癌性疼痛的非藥物治療..................29

第四節(jié)癌痛綜合癥............................35

第一章疼痛護理概述

第一節(jié)疼痛的概念

一、什么是疼痛？

1979年國際疼痛研究協(xié)會(InternationalAssociationforthe

StudyofPain,IASP)定義“疼痛(pain)為一種令人不快的感覺

和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷:疼痛包含兩重

意思：痛覺和痛反應。痛覺是一種意識現(xiàn)象，屬于個人的主觀知覺體

驗，會受到人的心理、性格、經(jīng)驗、情緒和文化背景的影響；痛反應

是指機體對疼痛刺激產(chǎn)生的一系列生理病理變化。

2002年第十屆世界疼痛大會將疼痛列為繼體溫、脈搏、呼吸、血

壓之后的第五生命體征。

二、什么是全方位疼痛？

桑得斯(CicelySaunders)在60年代早期第一次使用了utotal

pain”(全方位疼痛)的概念。它強調(diào)晚期癌癥患者疼痛是多方面因

素的結果，包括：軀體的、心理的、社會的和精神的因素，是一種復

雜性疼痛(見圖l-Do此概念的提出有助醫(yī)護人員認識到：疼痛患者

除了對鎮(zhèn)痛劑的需求以外，患者還需要人性化的關懷和社會的幫助。

第二節(jié)疼痛的分類與評估

一、疼痛的分類

(-)根據(jù)疼痛的病理生理學，疼痛分為哪幾類？

從病理生理學角度疼痛可分為傷害性疼痛和神經(jīng)性疼痛兩大類。

傷害性疼痛由軀體或內(nèi)臟結構受損繼而興奮傷害感受器而引發(fā),

Ar+t4N、士rmK必、七、*口nrU-MXTT—4^乙ITOAt+t/rzBKil4?口efe七-.kiL-zfe?m

害性疼痛常因外科手術操作或腫瘤骨轉移引起，表現(xiàn)為銳痛、搏動性

疼痛，其定位常較明確。內(nèi)臟傷害性疼痛常由腫瘤導致的周圍臟器的

浸潤或空腔臟器的擴張引起，表現(xiàn)為鈍痛或絞痛。

(-)根據(jù)疼痛的病程，疼痛分為哪幾類？

疼痛根據(jù)其發(fā)生情況和延續(xù)時間分為急性疼痛和慢性疼痛。

急性疼痛(acutepain)：是指有一明確的開始時間，持續(xù)時間

較短，常用的鎮(zhèn)痛方法可以控制疼痛。

慢性疼痛(chronicpain)：時間界限各專家說法不一，多認為

無明顯組織損傷，持續(xù)3個月以上的疼痛。慢性疼痛又分為慢性非癌

痛和慢性癌痛。

爆發(fā)性疼痛(Breakthroughpain)：是癌痛患者經(jīng)常面臨的問題，

是指在有效鎮(zhèn)痛藥物治療期間，患者在持續(xù)痛的基礎上，突然出現(xiàn)的

短暫而劇烈的疼痛，疼痛發(fā)作頻繁、持續(xù)時間短、不可預測、與原來

的慢性疼痛無必然聯(lián)系。

偶發(fā)性疼痛(Incidentpain)：也稱為活動相關性疼痛。是爆發(fā)

性疼痛的一種，主要與某些特殊的活動相關，如進食、排泄、翻身、

走路等。

(三)根據(jù)疼痛性質(zhì)，疼痛分為哪幾類？

1.鈍痛：酸痛、脹痛、悶痛。

2.銳痛：剌痛、切割痛、灼痛、絞痛、撕裂樣痛、暴裂樣痛、

鉆頂樣痛。

3.其它描述：跳痛、壓榨樣痛、牽拉樣痛等。

(四)根握疼痛的獻位.疼痛分為哪兒舉？

痛、腰舐痛、盆痛、骼酸痛、下肢痛。

二、疼痛評估的原則

疼痛不像其他四項生命體征一樣，有客觀的評估依據(jù)，這要求醫(yī)

務人員對從病史采集、體格檢查及輔助檢查等方面收集的全部臨床資

料進行分析，對疼痛的來源、程度、性質(zhì)等要素做出一個綜合的判斷。

疼痛評估的基本原則是：

(-)相信患者的主訴

疼痛是患者的主觀感受，因此對于意識清醒的患者而言，疼痛評

估的金標準是患者的主訴。醫(yī)護人員應鼓勵患者充分表述疼痛的感受

和疼痛相關的病史。而對于兒童和一些無法自我表達疼痛的患者，應

該鼓勵家屬和照顧者及時匯報，通過患者的表情、行為表現(xiàn)來評估疼

痛。

(-)全面評估疼痛

參與疼痛治療的醫(yī)護人員還應注意綜合評估疼痛的情況，在詢問

過程中可以按照PQRST的順序獲得相關信息。除此之外，還應詢問疼

痛的病史，發(fā)作的原因，疼痛的伴隨癥狀、疼痛對日常生活的影響,

患者的既往病史，以前疼痛的診斷、治療和效果等。另外還需要考慮

患者的精神狀態(tài)及有關心理社會因素。

P-促發(fā)和緩解因素(provokingorprecipitatingfactors)

Q-疼痛的性質(zhì)(qualityofpain)

R-疼痛的部位及范圍(radiationofpain)

S-疼痛的嚴重程度(severityofpain)

T-疼痛的時間因素(timing),包括減輕或加重的時間，疼痛

計劃等實施動態(tài)常規(guī)的疼痛評估。評估的時機：（1）患者主訴出現(xiàn)

新的疼痛；（2）進行新的操作時；（3）在疼痛治療措施達到峰值效

果后；（4）對于一些長時間存在的疼痛，如慢性疼痛需要根據(jù)疼痛

情況規(guī)律地進行評估。

再評估的內(nèi)容：（1）現(xiàn)在的疼痛程度、性質(zhì)和部位；（2）過去

24小時最嚴重的疼痛程度；（3）疼痛緩解的程度；（4）治療方案實

施中存在的障礙；（5）疼痛對日常生活、唾眠和情緒的影響；（6）

疼痛治療的不良反應。

三、疼痛評估的方法

（-）疼痛評估工具有哪些？

1、0T0數(shù)字疼痛量表？

0-10數(shù)字疼痛量表（NumericRatingScale,NRS）：此方法從

0T0共11個點，表示從無痛到最痛，由患者根據(jù)自己的疼痛程度打

分。此表便于醫(yī)務人員掌握，容易被患者理解，便于記錄。目前是臨

床上應用較為廣泛的量表。但此量表使用時個體隨意性較大，尤其是

在疼痛管理專業(yè)背景不強的環(huán)境中應用，有時會出現(xiàn)困難。

2、0-5描述性疼痛量表？

0-5描述性疼痛量表（VerbalRatingScale,VRS）：此量表對于

每個疼痛分級都有描述，用輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、劇烈疼

痛及無法忍受的疼痛來幫助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者

理解，但精確度不夠，有時患者很難找出與自己的疼痛程度相對應的

評分。

0幺乃于疼痛（NcPAIn）

3級重度疼痛(Severepain)：干擾唾眠，需用鎮(zhèn)痛劑

4級劇烈疼痛(VerySeverepain)：干擾睡眠較重，伴有其他

癥狀

5級無法忍受(Worstpossiblepain)：嚴重干擾睡眠，伴有其

他癥狀或被動體位

3、視覺模擬評分量表？

視覺模擬評分量表(VisualAnalogueScale,VAS)：在紙上畫

一條粗直線，通常為10cm,在線的兩端分別附注詞匯，一端為“無痛”，

另一端為“最劇烈的疼痛”，患者可根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在

直線上某一點作一記號，以表示疼痛的強度。從起點至記號處的距離

長度就是疼痛的量?？潭容^為抽象，較不適合于文化程度較低或認知

損害者。

4、長海痛尺？

長海痛尺研制的背景：2002年作者在使用NRS時發(fā)現(xiàn)，患者常難

以根據(jù)自己的疼痛狀況，在痛尺上找到相應的分值，護士自身也時常

遇到同樣的問題，更不知如何向患者宣教，致使疼痛評估在臨床上遇

到障礙。對此作者借鑒Jensenl986年所做的痛尺選擇的研究方法研

制形成了長海痛尺。經(jīng)過臨床上的大樣本應用，證實選用長海痛尺,

符合Jensen選擇痛尺的標準；它保留了0-10和0-5兩個常用痛尺的

功能和優(yōu)點；解決了單用0-10痛尺評估時的困難和隨意性過大這一

突出問題；解決了單用0-5痛尺評估時的精度不夠的問題。目前該痛

尺得到了國內(nèi)外專家的認可，并在臨床上得到廣泛應用。

6、Wonp-RankAT而都表情景表？

選擇一張最能表達其疼痛的臉譜。這種評估方法簡單、直觀、形

象易于掌握，不需要任何附加設備，特別適用于急性疼痛者、老人、

小兒、文化程度較低者、表達能力喪失者及認知功能障礙者。

四、如何進行疼痛評估的記錄？

護士應對所有住院患者進行評估并記錄于入院評估單中。對于有

疼痛的患者，護士應將疼痛評估和給予的相應措施記錄在護理記錄單

或特護記錄單中。因疼痛已被正式定義為第五生命體征，所以近年來

有專家將疼痛評估結果記錄于體溫單上，并將傳統(tǒng)的體溫單更名為生

命體征記錄單，目前此研究在臨床得到了推廣應用。

第三節(jié)護士在疼痛管理中的作用

近年來歐美國家的疼痛研究發(fā)生了兩次轉變：一是從疼痛控制轉

變?yōu)樘弁垂芾?；二是疼痛管理專業(yè)的組成人員從以麻醉醫(yī)師為主體的

模式轉向以護士為主體的模式(nurse-based,

anaesthetist-supervisedmodel),護士在疼痛管理中的獨特的關鍵

作用正日益顯現(xiàn)出來。

一、護士是疼痛狀態(tài)的評估者

在治療和照護過程中，護士與患者接觸的時間最多，往往最先了

解患者各種不適癥狀。目前，在一些發(fā)達國家的醫(yī)院內(nèi)，對患者鎮(zhèn)痛

的評價首先依賴于護士的觀察評估和記錄。

二、護士是鎮(zhèn)痛措施的落實者

在臨床工作中，護士是鎮(zhèn)痛措施的實施者。護士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行藥

物鎮(zhèn)痛方法或者在白己的職叔范闈內(nèi)運用一叱非藥物的方法為思者

護士對患者的疼痛評估記錄可為醫(yī)生診斷治療提供重要的參考

材料。護士參與疼痛治療方案的制定和修訂，以確保其合理性和個體

化。疼痛專業(yè)護士除了協(xié)助醫(yī)師完成各種常規(guī)治療外，還要配合醫(yī)生

完成一些特殊鎮(zhèn)痛操作，如神經(jīng)阻滯。

四、護士是患者及家屬的教育者和指導者

美國《癌癥疼痛治療臨床實踐指南》中指出：“在醫(yī)務人員的治

療計劃中，應包括對患者和家屬進行疼痛及其治療方面的教育”。護

士負責患者及家屬疼痛相關知識的宣教，教育他們?nèi)绾螒锰弁丛u估

工具、如何表達疼痛，讓那些不愿意報告疼痛、害怕成癮、擔心出現(xiàn)

不良反應的患者解除疑慮和擔憂，保證疼痛治療的有效性，同時指導

患者進行疼痛的自我管理。

五、護士是患者權益的維護者

護士作為患者最密切接觸者，要協(xié)助患者進行利弊分析，選擇適

合的鎮(zhèn)痛措施。同時應承擔疼痛管理質(zhì)量的保證和促進的職責，在鎮(zhèn)

痛效果保證和鎮(zhèn)痛措施使用的安全等方面，及時動態(tài)地進行監(jiān)測，使

患者的疼痛管理達到滿意的狀態(tài)。

第二章疼痛治療的基本原則與方法

第一節(jié)疼痛的規(guī)范化處理

一、什么是規(guī)范化疼痛處理？

規(guī)范化疼痛處理(goodpainmanagement)是近年來倡導的鎮(zhèn)痛

治療理念。強調(diào)規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛處理

時程中可能出現(xiàn)的并犬■昨C

（-）明確治療目的緩解疼痛、改善功能，提高生活質(zhì)量。其

中包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會關系等的維護和改善。

（二）疼痛的診斷及評估掌握正確的疼痛評估方法；定期再評

估疼痛。

（三）規(guī)范化治療的關鍵是遵循用藥和治療原則。藥物治療是疼

痛治療最基本、最常用的方法。選用藥物治療疼痛疾患時，多種藥物

的聯(lián)合應用、多種給藥途徑的交替使用可取長補短，提高療效。但在

藥物選擇上應予以重視，避免盲目聯(lián)合用藥，力爭用最少的藥物、最

小的劑量來達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。

（四）要重視對不良反應的處理，鎮(zhèn)痛藥物與控制不良反應的藥

物應合理配伍，同等考慮。決不能等患者耐受不了時才考慮處理。

三、幾個需要辨析的概念

1.精神依賴（即成癮Addiction）：是一種反映心理異常的行為

表現(xiàn)，其特點是單純以追求欣快感為目的，渴望用藥并不顧一切地獲

取藥物，用藥后可以獲得“欣快感”，從而在心理上形成了對阿片類

鎮(zhèn)痛藥的依賴。

2.軀體依賴（PhysicalDependence）：是一種正常的藥理學反

應，表現(xiàn)為對某種類型藥物的特異性撤藥綜合癥。主要由于突然停藥、

快速減少劑量、或應用拮抗劑時，患者出現(xiàn)以戒斷癥狀為特點的一種

生理現(xiàn)象。通常能通過應用極小劑量5-10天，當患者不再需要藥物

的時候而消除。

3.耐受性（Tolerance）：是長期使用某種藥物后機體產(chǎn)生的適應

狀態(tài).導致藥物的藥理作用減弱c可誦時增加阿片素藥物的用曷或再

耐受性或軀體依賴并非意味著已經(jīng)成癮。用阿片類藥物治療疼痛時,

成癮極少發(fā)生，發(fā)生率＜0.04虬

第二節(jié)疼痛治療的常用藥物

一、阿片類鎮(zhèn)痛藥包括哪些？

阿片類鎮(zhèn)痛藥又稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它能提高患者的痛閾從而減

輕或消除疼痛，一般不產(chǎn)生意識障礙，除非大劑量可產(chǎn)生睡眠或麻醉。

常見的阿片類鎮(zhèn)痛藥有：

（一）嗎啡（morphine）

世界衛(wèi)士組織（WHO）推薦嗎啡作為重度疼痛的金標準用藥，并

把醫(yī)用嗎啡消耗量作為衡量一個國家癌痛治療狀況的重要指標。嗎啡

的藥理學基礎研究比較深入（如在藥物代謝動力學、副作用及用鈉洛

酮拮抗嗎啡中毒等方面）；嗎啡在正確指導下“成癮性”罕見。嗎啡

主要用于治療中到重度各種急、慢性疼痛，以及癌性疼痛、麻醉前給

藥、術后鎮(zhèn)痛以及血壓正常的心肌梗死和內(nèi)臟絞痛等。其特點是對內(nèi)

臟痛及深部軟組織痛效果較好，對持續(xù)性鈍痛的效力大于間歇性銳痛。

成人常用劑量為8~10mg,皮下或肌肉注射。對休克患者及老年體弱者

劑量宜酌減。

（二）可待因（codeine）

又稱甲基嗎啡，屬弱效阿片類藥物?？诜笕菀孜?，在肝中代

謝主要是脫甲基，一部分脫甲基后形成去甲可待因，約10%轉化為嗎

啡，其余部分在肝內(nèi)結合排出體外。鎮(zhèn)痛作用強度為嗎啡的1/6,持

續(xù)時間與嗎啡相似，在鎮(zhèn)痛效應達到一定程度后，再增加劑量，效應

也不增加。主要用于中等程度的疼痛。

（三）哌替咤（pethidine,meperidine）

游離型從尿中排出，半衰期為3.7~4.4ho鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10,

可產(chǎn)生輕度欣快感。反復使用也容易產(chǎn)生依賴性。對呼吸有明顯的抑

制作用，其程度與劑量相關。哌替咤與異丙嗪、氯丙嗪合用，稱為冬

眠合劑，可用于深低溫麻醉或難治性晚期癌痛患者。

（四）芬太尼（fentanyl）

芬太尼脂溶性很高，故易于通過血腦屏障而進入腦，也易于從腦

重新分布到體內(nèi)其他組織，尤其是脂肪和肌肉組織。芬太尼可以口服,

經(jīng)皮膚，粘膜吸收，靜脈注射其血藥濃度立刻達峰值，肌注約15min

起效。反復注射可產(chǎn)生蓄積作用。芬太尼是純阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛

效果強，是嗎啡80100倍，但持續(xù)時間短，僅為30min。一般均能引

起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢，注射后5^10min

最明顯，持續(xù)約lOmino臨床主要用于臨床麻醉，作為復合全麻的組

成成分。還用于術后鎮(zhèn)痛。

（五）鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定）

緩釋制劑是比較新的藥物劑型，克服了普通制劑每天需要服用多

次、血液內(nèi)藥物濃度起伏較大、副作用較多等缺點。具有用藥次數(shù)減

少、提高藥效、治療作用持久、毒副作用低的特點?；颊叻盟幬锖螅?/p>

消化液可逐層溶解、分離包被藥片的各層，暴露出藥物，藥物按等量

穩(wěn)定釋放并被小腸所吸收，避免在胃內(nèi)失效，因此本品必須整片吞服,

不得掰開、咀嚼或研磨。

羥考酮化學結構中的3-甲氧基保護該藥免受首過效應的影響,是

生物利用度最高的口服強阿片藥?？诜盟幬蛰^充分，吸收兒乎不

受食物種類及胃腸道ph值的影響和干擾。羥考酮與嗎啡的實際轉換

劑量比例為1：1.5~2.3,吸收達峰值時間明顯早于嗎啡緩釋片，吸收

率穩(wěn)定性也優(yōu)于嗎啡緩釋釋片。奧施康定?采用獨特的ACROCONTIN?

患者，包括癌性疼痛和非癌性疼痛。是純阿片受體激動劑，無極量封

頂效應。

（六）硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）

硫酸嗎啡是具有高度穩(wěn)定的雙分子硫酸5水化合物，，是全球最廣

泛使用的嗎啡鹽藥物。硫酸嗎啡緩釋片“美施康定?”為強效中樞性

鎮(zhèn)痛藥，作用時間可持續(xù)12h,可減少用藥次數(shù)，方便長期服用。CONTIN

?緩釋技術保證血藥濃度相對平穩(wěn)，大大降低不良反應和耐藥性的發(fā)

生，并進一步降低“成癮”的發(fā)生，長期應用安全可靠。美施康定?

片的有效成份是硫酸嗎啡，相比于鹽酸嗎啡，它是多元強酸、雙分子

結構。穩(wěn)定性高，結合力強，鎮(zhèn)痛療效更好

二、阿片類藥物常見副作用有哪些及如何處理？

（-）便秘

原因：阿片類藥物與胃腸神經(jīng)叢分泌腺體結合，抑制腸蠕動并使

腸道腺體分泌減少；疼痛使患者活動量下降，加重便秘；腫瘤局部壓

迫、浸潤、粘連腸管；身體衰弱，胃腸功能下降等。通常便秘的發(fā)生

率為80%?100%,且是不可耐受的，即持續(xù)存在于阿片類藥物的用藥期。

使用阿片類藥物時，應同時預防性地給予通便藥物；囑患者多攝

入富含纖維素的食物；適量飲水，每天約2000毫升；適量增加活動

量（如每天步行30分鐘）；按順時針方向進行腹部按摩；養(yǎng)成良好的

排便習慣（定時入廁）。一旦出現(xiàn)便秘應先評估患者的便秘情況，分

析可能的便秘原因及程度遵醫(yī)囑給予相應的處理。

（二）惡心、嘔吐

原因：由于藥物刺激大腦的中樞化學感受器，導致前庭敏感性增

休養(yǎng)環(huán)境，減少不良刺激。嘔吐時給患者準備好容器，如塑料小桶外

套塑料袋，嘔吐后及時更換，漱口、擦洗面部。分散注意力，交談，

聽音樂等可減輕癥狀。

（三）呼吸抑制

麻醉鎮(zhèn)痛劑可降低呼吸中樞對PC02的敏感性，使呼吸緩慢，不規(guī)

律。若出現(xiàn)嚴重呼吸抑制如呼吸＜10次/min,可用嗎啡拮抗劑納洛酮

解救。納洛酮的用法是從小劑量開始，密切監(jiān)視患者呼吸，根據(jù)呼吸

改善情況調(diào)整納洛酮劑量，可用納洛酮0.4mg溶于10ml生理鹽水，

每分鐘0.5ml靜脈緩慢推注，必要時每2分鐘增加0.Imgo嚴重呼吸

抑制可每2~3分鐘重復給藥，直到呼吸抑制緩解。

（四）尿潴留

尿潴留發(fā)生率通常低于5%。如同時使用鎮(zhèn)靜劑，應密切觀察排

尿情況和膀胱充盈情況?？刹扇≌T導排尿的方法，如聽流水聲等；熱

敷會陰部或熱水沖洗會陰部；排尿時用手按壓膀胱部位增加膀胱內(nèi)壓

力；必要時予以導尿。對于持續(xù)尿潴留難以緩解的病人，可考慮換用

鎮(zhèn)痛藥。

（五）嗜睡及過度鎮(zhèn)靜

少數(shù)患者在用藥的最初幾天內(nèi)可能會發(fā)生，數(shù)日后癥狀多自行消

失。對于初次使用阿片類藥物時，劑量不宜過高，劑量調(diào)整以25%~50%

幅度逐漸增加。對老年及高危患者尤其應該注意謹慎滴定用藥劑量。

患者發(fā)生持續(xù)嗜睡或過度鎮(zhèn)靜時，應減少阿片類藥物用藥劑量，

或減低分次用藥量而增加用藥次數(shù)，或換用其他鎮(zhèn)痛藥物，或改變用

藥途徑。必要時可給予興奮劑如咖啡因。

/XUr*mi

類藥物劑量，合用輔助性藥如氟哌咤醇0.5~2mg,口服q4%h。

三、非阿片類鎮(zhèn)痛藥包括哪些？

非阿片類鎮(zhèn)痛藥，包括水楊酸類、丙酸類、乙酸類、喜康類和毗

理酮類等，其中主要是非普體類抗炎藥NSAIDs).中樞性鎮(zhèn)痛藥和其

他類型的鎮(zhèn)痛藥等。為了提高非阿片類藥物的療效，可增加劑量，但

超過極限量時，不能產(chǎn)生額外鎮(zhèn)痛作用。這種現(xiàn)象被稱為“天花板效

應”或“劑量限制性毒性反應”即藥物劑量增加，毒性反應也隨之增

加，而療效不增加。本節(jié)重點介紹常見的代表性藥物及新藥。

(一)阿司匹林(aspirin)

阿司匹林又名乙酰水楊酸。口服后小部分在胃，大部分在小腸迅

速吸收，0.5?2h血藥濃度達高峰。阿司匹林血漿濃度低，血漿半衰

期約15mino水解后生成的水楊酸以鹽的形式迅速分布到全身組織，

也能進入關節(jié)腔及腦脊液，并可能通過胎盤，有中等程度的鎮(zhèn)痛作用。

(二)醋氨酚(acetminophen,paracetamol)

又名撲熱息痛?？诜装狈涌墒寡帩舛仍?.5~lh達高峰。解

熱鎮(zhèn)痛作用緩和、持久，強度類似阿司匹林；它的抗炎作用弱，特別

是無抗血小板功能。

(三)保泰松(phenylbutazone)

屬毗哇酮類。具有較強的抗炎、抗風濕作用，但解熱鎮(zhèn)痛作用較

弱。主要用于風濕性和類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎。

(四)哼I味美辛(indomethacin,indocin)

又名消炎痛?？诜杆傥胀耆??4h后血藥濃度達峰值。消

先痛有自屈鎮(zhèn)痛作用.消密痛的鎮(zhèn)痛效果相當干600誦的阿司兀

(五)布洛芬

又稱異丁苯丙酸(ibuprofen)0該藥口服吸收迅速，生物利用

度為80樂廣2h血藥濃度達峰值。具有抗炎、解熱及鎮(zhèn)痛作用，且作

用比阿司匹林、保泰松、撲熱息痛強。主要用于治療風濕性和類風濕

性關節(jié)炎，也可用于軟組織損傷，對炎性疼痛比創(chuàng)傷性疼痛效果好。

對于輕、中度疼痛，通常成人的劑量每4?6h200mg或400mg,每日不

超過3200mg。主要特點是胃腸反應很少，患者耐受良好。

(六)酮咯酸(ketordac)

酮咯酸是一種新的、不成癮、非留體類藥物，有顯著鎮(zhèn)痛、消炎

作用。臨床主要用于⑴中度至嚴重痛癥的短期治療⑵術后疼痛⑶

急性肌肉骨胳的疼痛⑷產(chǎn)后痛⑸其他疼痛情況，如癌癥的疼痛、坐

骨神經(jīng)痛、纖維肌痛、非關節(jié)慢性軟組織痛綜合征、骨關節(jié)病，以及

作為腎絞痛和膽絞痛的輔藥。

(七)環(huán)氧合酶-2抑制藥(COX-2inhibitor)

環(huán)氧合酶(C0X)是前列腺素(PGs)生物合成所必需酶之一。吸收速

度很快，到達峰濃度的時間為3h,代謝和消除半衰期為11.2h。主要

用于治療類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎和急性疼痛。C0X-2抑制劑在治療

劑量下胃腸道和腎毒性較輕，但仍可引起水鈉儲留和腎功能損害，并

因此降低降壓藥物的效果，同時，其心血管不良反應也應引起注意。

四、非常體類抗炎藥(NSAIDS)的常見副作用有哪些及如何處理？

(-)常見不良反應

消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性、肝功能障礙、過敏反應

等。非留體類抗炎藥的不良反應發(fā)生率及嚴重程度與用藥劑量密切相

1.選擇適當?shù)乃幬锓N類COX-2選擇性抑制劑是新一代非留體類

抗炎藥，其不良反應明顯低于傳統(tǒng)的非俗體類抗炎藥，適用于需要長

期使用非留體類抗炎藥、發(fā)生胃腸反應危險性高的患者，但此類藥物

可引起心血管病發(fā)癥，使用時應注意。

2.長期用藥控制用藥劑量非留體類抗炎藥的毒性作用與用藥

劑量關系密切。建議長期使用藥物的患者應限制用藥劑量，一般將藥

物的上限劑量限定為標準推薦劑量的1.5~2.0倍。

3.聯(lián)合用藥預防消化道潰瘍可選擇性聯(lián)合使用抗酸劑、1受體

拮抗劑、米索前列醇、奧美拉唾等藥物，可在一定程度上減少長期使

用藥物所導致的胃腸毒性反應。服藥期間，最好戒煙、忌酒，不飲用

含咖啡因或酸性的飲料。

4.注意合并癥對用藥的影響低血容量、低白蛋白血癥等合并

癥可明顯增加藥物的腎毒性和耳毒性。

5.不同時使用兩種或兩種以上此類藥物，盡可能避免和糖皮質(zhì)

激素合用，合用利尿劑時要小心。

6.毒性反應檢測：服用非留體類抗炎藥應定期檢查血和尿常規(guī)、

肝和腎功能、大便隱血。

五、什么是輔助類藥物？常見藥物有哪幾類？

輔助類藥物(adjuvantdrugs)是指一些非鎮(zhèn)痛藥物，在疼痛治

療的任何階段都可以使用，這類藥物用于提高阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果,

減少阿片類藥物的用量；減輕因疼痛治療所致的不良反應；對于常規(guī)

鎮(zhèn)痛藥不能控制的難治性疼痛顯得尤為重要。

(一)二環(huán)舉桁神制藥物

1.直接止痛作用，尤其對神經(jīng)痛。

2.具有部分阿片樣作用：使用抗抑郁藥的病人，嗎啡的需要量

明顯減小。

3.抗抑郁作用：可以改善疼痛病人伴隨的抑郁癥狀。

（二）抗驚厥藥物

抗驚厥藥物用于神經(jīng)病理性疼痛有一定療效，由于抗驚厥藥物的

不良反應可能更大，因此通常用于抗抑郁藥物治療無法緩解疼痛時。

代表藥物：加巴噴丁、奧卡西平、卡馬西平等。

（三）皮質(zhì)激素

此類藥物本身不具有鎮(zhèn)痛作用，但能提高嗎啡等藥物的鎮(zhèn)痛作用,

這可能與其有抗炎、降低炎性介質(zhì)在組織中濃度、減輕炎癥和腫瘤周

圍水腫的作用有關。對炎性疼痛、骨轉移和腫瘤破壞神經(jīng)結構所致的

疼痛有效。代表藥物：地塞米松、強的松等。

六、輔助類藥物的常見副作用有哪些？

（一）抗抑郁類藥

1.主要不良反應：口干、便干、嗜睡、視覺模糊、排尿困難、

尿潴留、震顫或癲癇發(fā)作等。

2.禁忌：嚴重心腦血管疾患、青光眼、癲癇、前列腺肥大、尿

潴留、腸麻痹患者及孕婦。禁與單胺氧化酶抑制劑合用。

（二）抗驚厥類藥

1.主要不良反應：惡心嘔吐、食欲不振、頭昏頭痛、共濟失調(diào)、

嗜睡、疲勞、復視、眩暈、失眠、精神異常、低鈉血癥、皮疹、白細

晌減小、肝棉害、齒始增牛、曷后疏松及畸胎等C

（三）皮質(zhì)激素類藥

1.主要不良反應：醫(yī)源性庫欣綜合征、出血傾向、瘞瘡、骨質(zhì)

疏松、肌萎縮、低鉀血癥、水鈉潴留、血糖增高、欣快感、激動、疲

勞、諳妄、定向障礙、抑郁、創(chuàng)口愈合不良、易感染。

2.禁忌：消化道潰瘍、血栓性靜脈炎、嚴重精神病、活動性肺

結核、嚴重高血壓、病毒、細菌、真菌感染未控制、妊娠或哺乳期

第三節(jié)疼痛治療的其他方法

一、神經(jīng)阻滯療法

（-）什么是神經(jīng)阻滯療法？

直接在神經(jīng)末梢、神經(jīng)干、神經(jīng)叢、腦脊神經(jīng)根、交感神經(jīng)節(jié)等

神經(jīng)組織內(nèi)或附近注入藥物或給予物理刺激而阻斷神經(jīng)傳導的治療

方法稱為神經(jīng)阻滯療法。疼痛的神經(jīng)阻滯療法往往聯(lián)合應用低濃度小

劑量的局麻藥和糖皮質(zhì)激素等進行阻滯治療，其獲得的鎮(zhèn)痛效應超過

局麻藥的藥效時間，這種鎮(zhèn)痛效應是治療效應，而不是臨時鎮(zhèn)痛，這

與在外科手術中應用的神經(jīng)阻滯的麻醉不同，后者僅是在一定的局麻

藥的藥效內(nèi)消除手術創(chuàng)傷引起疼痛，是短暫的鎮(zhèn)痛而不是治療疼痛。

（二）神經(jīng)阻滯療法有哪些適應證和禁忌證？

1.適應證

神經(jīng)阻滯療法的適應癥很廣，人體各部位各種性質(zhì)的疼痛幾乎都

可以使用神經(jīng)阻滯療法，包括各種急性疼痛、各慢性疼痛、癌痛和一

些非疼痛性疾病。

2.禁忌證

（1＞不入住若右1妊蚌油生帶Z

(4)對治療藥物過敏者。

(5)低血容量者、不宜施行椎管、腹腔神經(jīng)節(jié)及椎旁交感神經(jīng)

節(jié)阻滯者。

(6)懷疑有惡性病變或病情會快速演變者，在明確診斷之前，

不宜施行神經(jīng)阻滯治療。

(7)患者存在某些可能導致神經(jīng)營養(yǎng)不良或變性的疾病時，此

時應用神經(jīng)阻滯，可能會產(chǎn)生嚴重的神經(jīng)毒性作用，必須慎重選用。

二、物理鎮(zhèn)痛

(-)什么是物理鎮(zhèn)痛？

物理鎮(zhèn)痛是應用自然界中及人工的各種物理因子作用于人體，以

治療和預防疼痛的一門學科，簡稱理療鎮(zhèn)痛。狹義的物理鎮(zhèn)痛僅指應

用各種人工的物理因子作用于患病機體，引起機體的一系列生物學效

應，使疾病得以康復。

(二)物理鎮(zhèn)痛主要包括哪些方法？

1.電療法：直流電及藥物離子導入療法；低頻電療法；中頻電

療法；高頻電療法。

2.光療法：紅外線療法；紫外線療法；激光療法；可見光線療

法

3.超聲波療法和沖擊波療法

4.冷療和溫熱療法

5.磁療法

6.水療法

7.生物反饋療法

二擊左左古癥

陽虛；實是不通則痛，有氣滯、血瘀、寒凝、積滯、風濕熱邪阻滯經(jīng)

絡等。痛證的臨證施治，重在辨證。實者祛其有余、虛者補其不足,

為治痛之大法。

(二)針灸鎮(zhèn)痛包括哪些方法？

針灸治療通過對腌穴的刺激，可起到疏通經(jīng)絡、行氣活血的作用,

并可改善臟腑經(jīng)絡、組織器官病變部位所發(fā)生的血液循環(huán)障礙，使得

氣血運行通暢周流，從而改變了疼痛處營養(yǎng)狀態(tài)。常用方法有：耳針

療法、電針療法、穴位注射法、腕踝針療法。

四、手術療法

(-)什么是手術療法？

手術鎮(zhèn)痛的方法是切斷感覺神經(jīng)的傳入通路。從外周神經(jīng)到進入

脊髓的神經(jīng)根，直至大腦組織，都是可供選擇的手術部位。主要用于

頑固性晚期癌痛和非手術治療無效的慢性頑固性疼痛，其目的是為了

改善患者的生活質(zhì)量。由于此類神經(jīng)毀損手術是不可逆的，選擇時應

嚴格甄別適應癥，在醫(yī)護人員、患者和家屬充分溝通的基礎上，簽署

必要的知情同意書后方可考慮實施。

(二)手術療法包括哪些方法？

H前常用的手術方法包括外周神經(jīng)切斷術、脊髓神經(jīng)前根或后根

切斷術、交感神經(jīng)切斷術、丘腦部分核破壞術、垂體破壞術、三叉神

經(jīng)感覺根切斷術等。

五、疼痛的心理療法

(-)心理因素導致的疼痛有哪些？

隨著人們對心理因素與疼痛關系認識的不斷深入，發(fā)現(xiàn)即使沒有

1,心因性疼痛

患者主訴疼痛但以現(xiàn)有醫(yī)療手段檢查，未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性損害病因,

且可排除精神性疾病診斷者，其疼痛可診斷為心因性疼痛。心因性疼

痛患者往往為暗示易感者。心因性疼痛的特點有：疼痛性質(zhì)不固定，

如有時為絞痛，有時為灼痛；疼痛部位難以明確；情緒改變時可能使

疼痛程度加重。心因性疼痛的治療方法以心理療法為主。

2.精神性疾病的疼痛

其疼痛可分為多種臨床類型，如疫病性疼痛，患者主訴多樣多變，

對癥狀過分關注或恐懼，堅信自己有病；抑郁癥疼痛，以頭痛最常見，

患者有情感淡漠、悲觀壓抑、失眠或嗜睡、認知能力減退以及反復自

殺企圖；焦慮癥性疼痛，比較有代表性的是緊張性頭痛，患者會伴有

急性或慢性焦慮癥的臨床表現(xiàn)；瘴病性疼痛多為痙攣性，有明顯夸張

的表演色彩或模仿他人的傾向，多十分逼真。精神性疾病的疼痛治療

可采用心理療法結合精神性藥物，疼痛非常嚴重的可適當給予鎮(zhèn)痛藥。

3.軀體疾病的增敏性疼痛

軀體疾病所致疼痛，在某些負性心理因素作用下，會出現(xiàn)疼痛程

度的加強，這部分由于心理因素增加的疼痛成分稱為增敏性疼痛。患

者有明確的軀體病變的基礎，但其疼痛的程度和持續(xù)時間都難以用單

純的軀體病變解釋，患者多伴有緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。此類

疼痛的治療以局部鎮(zhèn)痛為主，并需要結合認知療法。

(-)疼痛患者常見的心理問題有哪些？

疼痛可以是一些精神障礙患者的主訴，而另一方面疼痛也可以引

起精神障礙，特別是慢性疼痛患者長期受麻木、疼痛、功能受限的困

擾，產(chǎn)生慢性應激，導致一系列的心理生理變化。當然，對于大多數(shù)

疼痛患者來說，疼痛不足以導致精神疾病，而只是出現(xiàn)不良的心理反

應，其中抑郁和焦慮最為常見，此外還有相當一部分會出現(xiàn)憤怒、恐

生抑郁時，必須注意原發(fā)病本身和治療可能產(chǎn)生的影響，如癌癥晚期

患者體重可能明顯減輕，使用化療藥物可能會使患者呈現(xiàn)抑郁狀態(tài)，

要加以鑒別。

2.焦慮

焦慮和急性損傷性疼痛關系密切。慢性疼痛患者也會發(fā)生焦慮，

并常常和抑郁伴隨出現(xiàn)。患者對疾病感到極度擔心和不安，且難以自

制?？杀憩F(xiàn)為：①精神焦慮癥狀，如坐立不安、心情緊張，注意力不

集中、易激動；②軀體性焦慮癥狀：如呼吸困難、心悸、胸痛、眩暈、

嘔吐、肢端發(fā)麻、面部潮紅、出汗、尿頻、尿急；③運動性不安，如

肌肉緊張、顫抖、搓手頓腳、坐立不安。

（三）疼痛心理治療有哪些方法？

心理治療主要是指在治療過程中主要運用心理學的知識和方法

來進行，醫(yī)護人員通過語言、表情、文字、圖畫、電影、電視等對患

者施加影響而達到治愈或減輕疾病的目的。疼痛心理治療方法主要有:

暗示療法、催眠療法、松靜療法、生物反饋療法、認知療法、行為療

法、認知一行為療法等。

（四）疼痛心理治療中要注意什么？

1.明確診斷。確定患者疼痛的性質(zhì)。在一時難以明確病因時，切

忌輕易擴大疼痛的心理因素成分；

2.建立良好的醫(yī)患關系。同情和信任是所有心理治療成功的基礎,

疼痛的心理治療也不例外；

3.幫助患者樹立信心。在暗示治療中，患者本人對治療的信心

對治療效果有具有一定的決定性作用。

4.減少患者的緊張情緒。有專家指出，患者處于松弛狀態(tài)，暗示

治療效果比較好，因此對一般松弛治療效果無效者，可預先給予抗焦

慮藥或起效比較快的催眠藥。

第三章癌性疼痛護理

第一節(jié)概述

一、什么是癌性疼痛？

癌性疼痛(cancerpain)(以下簡稱癌痛)是指癌癥、癌癥相關

性病變及抗癌治療所致的疼痛，癌性疼痛常為慢性疼痛。疼痛是癌癥

患者最常見和最難忍受的癥狀之一，并非只發(fā)生于晚期癌癥患者。癌

性疼痛患者可能生存數(shù)月或數(shù)年，如果疼痛得不到恰當?shù)闹委?，他?/p>

將長期忍受疼痛的折磨，對患者和家屬的生活質(zhì)量造成及其嚴重的影

響。

二、癌痛的發(fā)生原因有哪些？

1.腫瘤直接壓迫神經(jīng)和鄰近組織，引起周圍組織的缺血、壞死；

腫瘤浸潤到淋巴組織產(chǎn)生炎癥和化學致痛物質(zhì)；腫瘤轉移到鄰近骨組

織導致病理性骨折；腫瘤侵入內(nèi)臟和血管引起內(nèi)臟梗阻、動脈閉塞、

靜脈瘀血、腫脹，刺激胸膜壁、內(nèi)臟包膜、血管壁層神經(jīng)感受器而致

痛。

2.腫瘤治療所致的疼痛，如手術、放療及化療、穿刺活檢引起

組織損傷等可能引起的疼痛。

3.與腫瘤相關的疼痛，如由患者長期臥床引起的壓瘡、便秘、

肌肉痙攣等引起的疼痛。

4.與腫瘤無關的疼痛，主要因患者的合并癥的非癌癥因素所致

的疼痛。如關節(jié)炎、風濕、痛風、糖尿病末梢神經(jīng)痛等。

三、癌痛的治療方法有哪些？

偏痛的治療方法分為病因治療，藥物治療，心理治療乃物理治療，

和針對癌癥合并癥的病因治療。抗癌治療主要包括手術治療、放射治

療、化學治療。藥物治療是癌痛治療的主要方法。心理治療包括認知

療法、暗示療法、放松療法等給予患者心理支持的方法，物理療法包

括按摩、冷敷、熱敷、針灸等方法可以輔助緩解疼痛。

四、應將癌痛控制在什么水平？

WHO要求癌痛控制應使患者達到夜間睡眠、白天休息、活動和工

作時無疼痛。這是一個比較明確和完美的目標。規(guī)范化癌痛治療的標

準是：0~10數(shù)字評估法評估疼痛程度V3,24小時內(nèi)爆發(fā)性疼痛V3

次，24小時內(nèi)需要解救藥V3次。

第二節(jié)癌性疼痛的藥物治療

一、何謂三階梯止痛療法？

1986年世界衛(wèi)生組織（WHO）正式提出癌癥三階梯止痛治療原則。

這是目前臨床上有效治療癌痛的規(guī)范指導。只要正確地遵循該方案的

基本原則，90%的癌痛者會得到有效緩解，75%以上的晚期癌癥患者的

疼痛得以解除。

所謂三階梯療法，是指根據(jù)輕、中、重不同程度的疼痛，單獨和

（或）聯(lián)合應用一階梯（以阿斯匹林代表的非留體類抗炎藥）、二階

梯（以可待因代表的弱阿片類藥）、三階梯（以嗎啡代表的強阿片類

藥），配合其他必要的輔助藥物來處理癌性疼痛。具有方法簡單、用

藥量合理、價格不高、藥效良好等特點。批注[11]

二、三階梯止痛療法的基本原則是什么？批注[12]

（一）口膽給藥

性疼痛；（3）效果滿意；（4）副作用小，可減少醫(yī)源性感染，并將耐

受性及依賴性減到最低限度。

（二）按時給藥

即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔4小時一次或12小時一次。

下一次劑量應在前次給藥效果消失之前給予，以維持有效血藥濃度,

保證疼痛連續(xù)緩解。不能用“痛了就吃，不痛就不吃”的按需給藥方

式。

（三）按階梯給藥

按照癌痛三階梯治療原則規(guī)定的用藥程序合理使用，根據(jù)疼痛程

度由輕到重，按順序選擇不同強度的鎮(zhèn)痛藥，最大限度減少藥物依賴

的發(fā)生。聯(lián)合使用阿片類藥物與非阿片類藥物，或者使用其他抗抑郁、

抗驚厥類藥物輔助治療。

（四）個體化給藥

患者對麻醉藥品的作用效果個體差異很大，所以阿片類藥物沒有

標準劑量，凡是能使疼痛緩解的劑量就是正確劑量，因此應特別注意

具體患者的實際療效。應根據(jù)患者疼痛強度、性質(zhì)，對生活質(zhì)量的影

響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟承受能力，個體化的選擇藥物,

確定劑量

（五）注意具體細節(jié)

對用鎮(zhèn)痛藥的患者要注意觀察其反應，及時恰當?shù)仡A防、處理不

良反應。目的是使患者能獲得最佳療效而發(fā)生最小的副作用。

三、常用的三階梯藥物有哪些？

（一）非笛體舉精光藥

物的鎮(zhèn)痛效果，但此類藥有劑量極限性（即天花板效應）。

（-）弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物

適用于中度疼痛，最近研究表明，部分中度疼痛患者可淡化二階

梯用藥而直接進入第三階梯治療。

（三）強阿片類鎮(zhèn)痛藥物

適用于中至重度疼痛，無飽和劑量限制（即無天花板效應）。對

于癌痛患者，WHO不推薦使用哌替咤和二氫埃托啡。哌替咤的鎮(zhèn)痛作

用強度僅為嗎啡的1/10。其代謝產(chǎn)物去甲哌替陡具有潛在的中樞神經(jīng)

毒性和腎毒性作用，易造成體內(nèi)蓄積，可致精神異常。

（四）輔助用藥

可用于癌痛三階梯治療的任何一個階段。它還可針對特殊疼痛產(chǎn)生獨

特的效果，但該類藥物除皮質(zhì)類固醇外起效均晚,一般約2周后生效。

一旦用藥勿頻繁更換。作為輔助藥物的標準是：增強阿片類鎮(zhèn)痛藥的

鎮(zhèn)痛作用；減少阿片類藥物的毒性反應；改善終末期癌癥患者的其他

癥狀。

四、鎮(zhèn)痛藥物的常見給藥途徑有哪些？

（-）口服給藥法

口服是阿片類藥物給藥的首選途徑?？诜哂薪o藥方便，療效肯

定，價格便宜，安全性好等優(yōu)點。對于吞咽片劑有困難時，可經(jīng)舌下

給藥。

（二）直腸給藥法

適用于禁食、不能吞咽、惡心嘔吐嚴重的患者，直腸肛門有損傷

時電者不能經(jīng)直腸給藥八經(jīng)結腸造口給藥經(jīng)研究與直腸給藥相比，平

（三）經(jīng)皮膚給藥法

芬太尼透皮貼劑是目前唯一通過透皮吸收的強阿片類藥物，適用

于慢性中度疼痛或重度疼痛。芬太尼透皮貼劑的不良反應、禁忌證及

注意事項與芬太尼注射用藥相似，如果因嚴重不良反應需要停藥時,

應及時去除貼劑，拮抗劑可用納洛酮，而且還需要較長時間監(jiān)控病情,

這是由于該藥在皮下脂肪組織內(nèi)可能潴留較長時間，停藥后23小時

仍然可能測出血藥濃度。此外，芬太尼透皮貼劑使用后仍有大量殘留,

容易造成濫用，用過的貼劑應回收到醫(yī)院藥房，不能隨便遺棄。

（四）舌下含服給藥法

口腔粘膜有豐富的淋巴管和血管，藥物吸收后直接進入體循環(huán)。

但目前舌下含服片劑型不多。一般多用于爆發(fā)性疼痛的臨時處理。

（五）肌肉注射法

水溶性藥物在進行深部肌肉注射后，吸收十分迅速。但長期進行

肌肉注射治療疼痛，存在血藥濃度波動大，加快阿片類藥物的耐藥性,

鎮(zhèn)痛效果、維持時間等不穩(wěn)定。目前多用于急性疼痛時的臨時給藥和

癌癥患者的爆發(fā)痛時給藥。不推薦用于長期的癌痛治療。

（六）靜脈給藥法

靜脈注射是最迅速、有效和精確的給藥方式，血漿濃度迅速達到

峰值，用藥后即刻產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但過高的血漿藥物濃度可能會引起

不良反應。目前國內(nèi)外多采用中心靜脈插管或預埋硅膠注藥泵，便于

連續(xù)小劑量給藥，減少不良反應的發(fā)生。靜脈注射和肌肉注射起效很

快，對于急性疼痛效果好，這種注射會有一個血藥濃度的高峰，在高

峰時患者產(chǎn)牛欣快感，伯臬等到高峰過夬，藥效也就基本沿有了C

可不經(jīng)過腸道，無藥物的首過效應，攝入時間較口服用藥方式明

顯縮短，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，可24小時持續(xù)輸注。主要用于胃腸道功

能障礙、頑固性惡心、嘔吐患者，嚴重衰竭需要迅速控制疼痛的臨終

患者。

第三節(jié)癌性疼痛的非藥物治療

癌痛的治療方法中除了藥物治療以外，還包括病因治療、心理治

療、物理治療、神經(jīng)阻滯療法及神經(jīng)外科治療等方法。這些方法在一

定程度上補充了藥物治療的效果。應根據(jù)患者的具體情況，選擇有效、

安全、方便、經(jīng)濟的鎮(zhèn)痛治療方法，制定個體化鎮(zhèn)痛治療方案，這些

方法不是替代鎮(zhèn)痛劑而是增強它的作用。

一、什么是皮膚刺激法？

皮膚刺激法是通過刺激皮膚緩解疼痛，包括冷、熱、按摩、經(jīng)皮

電神經(jīng)刺激。熱療（熱浴、熱敷）有助于放松。冷療可以降低由于關

節(jié)病理或神經(jīng)根刺激引起的肌肉痙攣，可以破壞肌肉痙攣一缺血一疼

痛一痙攣加重的惡性循環(huán)。按摩是一種精神身體安慰和放松的方法,

可以放松肌肉，改善微循環(huán)。經(jīng)皮電神經(jīng)刺激是對神經(jīng)系統(tǒng)的各個水

平進行電刺激，通過內(nèi)源性神經(jīng)體調(diào)控系統(tǒng)的相互作用，最后產(chǎn)生鎮(zhèn)

痛效果。護士可以根據(jù)疼痛的部位，患者的適應情況，不斷調(diào)整刺激

的時間、部位、強度等，以達到緩解疼痛的目的。

二、什么是注意力轉移療法？

是指把注意力放在疼痛以外的刺激上。這種刺激可以是聽覺的、

禪帝的、或觸帝、劫帝的（即聽、看、鼬、動r如果能盡曷大可能

下一件向往已久的事情，比如一次晚宴、一次度假、一次棋牌游戲、

重新布置房子等，想象其中的每個細節(jié)。

三、什么是放松療法？

通過鍛煉放松肌肉，緩解血管痙攣，消除緊張焦慮情緒。因為疼

痛加劇可以發(fā)生在任何地點，所以學會在不同的地點都能使用放松療

法是很重要的。

（-）具體步驟

（1）盡可能讓你自己感到舒適，可以閉上眼睛。（2）深吸氣，

屏氣，然后慢慢呼氣。（3）呼氣的時候放松自己。（4）再吸氣，慢慢

呼氣。（5）正常呼吸，不要繼續(xù)深呼吸。（6）睜開眼睛，平靜地、舒

適地盯著房間里的某個地方。

（二）注意事項

不要強迫自己放松，那樣只會更緊張，每次呼氣的時候

都讓全身的肌肉松弛，頭腦里不斷重復一個或幾個單詞或想

象一個放松、平靜、或快樂的場面。如果思想可能不夠集中，

尤其在一開始的時候，輕輕地把它拉回來，繼續(xù)正進行的步

驟，不要因為注意力不集中而惱怒。一周左右，就能很容易

地放松了。

四、什么是認知療法？

癌痛患者由于長期疼痛的影響，會產(chǎn)生焦慮、煩躁、恐懼、抑郁

等不良情緒。和疼痛有關的思想分為有益的和無益的兩種，有益的思

維方式是指那些能更有效地處理問題或壓力源的思維方式；反之即為

無益的思維方式。醫(yī)護人員可以幫助患者記錄疼痛日記，在出現(xiàn)易怒、

焦慮、無助時，停下手中的事情，記錄這些思想，分析疼痛時的思想，

方式。

五、什么是手術鎮(zhèn)痛治療？

根治性手術治療是癌癥治療的主要方法，對于晚期及終末期癌癥

疼痛患者，針對病因的抗癌治療大多為姑息性抗癌治療。姑息性手術

可以通過對部分切除腫瘤、接觸腫瘤造成的壓迫或梗阻性病變達到緩

解疼痛及其他癥狀的目的。例如，骨轉移病理性骨折的固定手術、腸

梗阻解除術等，可緩解疼痛及相關癥狀。

六、什么是化療鎮(zhèn)痛？

化療是抗癌治療的重要方法，也是癌癥姑息治療的有效方法。對

于化療藥物敏感的腫瘤如惡性淋巴瘤、小細胞肺癌、卵巢癌、多發(fā)性

骨髓瘤、白血病等，姑息性化療能較迅速緩解因腫瘤壓迫或侵犯神經(jīng)

組織所引起的疼痛。對化療敏感性差，尤其是終末期癌癥患者，采用

化療緩解疼痛是不恰當?shù)摹?/p>

七、什么是放療鎮(zhèn)痛？

放療是抗癌治療的有效手段。對于大多數(shù)惡性腫瘤患者，放射治

療可以阻止腫瘤的局部生長，使腫瘤縮小，減輕對周圍組織的壓力,

以達到鎮(zhèn)痛目的。放療鎮(zhèn)痛的適應證包括：

八、癌痛治療還有哪些其他方法？

(-)神經(jīng)破壞療法

適用于固定區(qū)域的疼痛，經(jīng)多種鎮(zhèn)痛治療效果不佳者，操作應由

有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師進行。方法是將純乙醇或碳酸注射到支配疼痛區(qū)域

感覺的脊神經(jīng)后根處，使神經(jīng)失去傳導感覺的功能，鎮(zhèn)痛效果確實。

但是，被封閉神經(jīng)支配區(qū)域的所有感覺均消失，而且可以引起該區(qū)域

AAUnrfci

膜外、鞘內(nèi)或腦室內(nèi)放置導管，可注入嗎啡、激素、維生素瓦和氟哌

咤合劑控制癌痛，可取得快速鎮(zhèn)痛和長期控制癌痛的效果。護理需注

意：（1）將硬膜外導管用透明貼膜妥善固定在體側防止脫落、折曲。

（2）準確使用嗎啡劑量，觀察有無副作用。（3）皮下埋藥泵者局部

皮膚減少摩擦。（4）預防腔內(nèi)感染：經(jīng)常更換敷料，在導管與皮膚接

觸部敷以抗生素軟膏。

九、癌痛治療中容易產(chǎn)生哪些錯誤的認識？

（-）使用非阿片類藥物更安全

事實上，對于需要長期使用鎮(zhèn)痛藥的患者而言，使用阿片類藥物

更安全有效，無肝、腎等器官毒性作用。如長期服用非阿片類藥物的，

隨著用藥時間的延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應的危險性

也隨之增加。

（二）疼痛劇烈時才用鎮(zhèn)痛藥

事實上，無論給藥當時是否發(fā)作疼痛，按時使用鎮(zhèn)痛藥更安全有

效，而且所需要的鎮(zhèn)痛藥強度和劑量也最低。長期得不到有效鎮(zhèn)痛治

療的癌癥疼痛，容易出現(xiàn)因疼痛導致的與神經(jīng)病理性疼痛相關的交感

神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為痛覺敏感和異常疼痛等難治性疼痛。

（三）鎮(zhèn)痛治療能使疼痛部分緩解即可

事實上，鎮(zhèn)痛治療的目的是緩解疼痛、改善生活質(zhì)量。無痛睡眠

是鎮(zhèn)痛治療的最低要求，理想的鎮(zhèn)痛治療除達到此目標外，還應爭取

達到無痛休息和無痛活動的目標，以實現(xiàn)真正意義上提高生活質(zhì)量的

目的。

（四）用阿片類藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應，應立即停用

事實上，除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性

或可耐受的。阿片類藥物的嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應一般僅出現(xiàn)在用藥

，右s.4.inn-r.比ALI々rH/二：業(yè)由

WHO已將度冷丁列為疼痛治療不推薦的藥物，度冷丁的鎮(zhèn)痛作用

強度僅為嗎啡的1/81/10且作用時間短。其代謝產(chǎn)物去甲哌替咤在

體內(nèi)的清除時間長，而且具有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性作用。不宜用于

癌痛等慢性疼痛治療。

（六）終末期癌癥患者才能用最大劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥

阿片類鎮(zhèn)痛藥的用藥劑量有較大的個體差異，少數(shù)患者鎮(zhèn)痛治療

需要較大劑量。阿片類鎮(zhèn)痛藥無封頂效應，如果疼痛加劇，可以增加

阿片類藥物劑量提高鎮(zhèn)痛效果。對于任何重度疼痛患者，只要鎮(zhèn)痛治

療需要，都可以使用最大劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥，以達到理想的疼痛緩解。

（七）長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物會成癮

阿片類藥物“成癮”的發(fā)生率與藥物的劑型、給藥的途徑、給藥

方式和適應癥有關。在慢性疼痛治療中，采用阿片類藥物控釋、緩釋

制劑，口服或透皮給藥，按時用藥等方法，使血液中的藥物在一定程

度上保持恒定。這種規(guī)范化的給藥方法，可以在保證理想鎮(zhèn)痛治療的

同時，使成癮發(fā)生率〈設。

（A）一旦使用阿片類藥，可能終身用藥

當患者的疼痛病因控制或疼痛完全消失后，隨時可以安全停用阿

片類鎮(zhèn)痛藥。嗎啡日用劑量在30?60mg時，突然停藥一般不會發(fā)生意

外。長期大劑量用藥者，可在密切觀察的基礎上按20%~50%的原則逐

漸減少劑量，如果疼痛復發(fā)，增加劑量回到先前水平，如果疼痛不再

復發(fā)，嗎啡劑量可進一步每周減少20%~50%,直至完全減量停藥。

（九）肺癌患者不能用阿片類藥物

肺癌疼痛患者可以安全有效地使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。人們對肺癌患

者使用阿片類鎮(zhèn)痛藥疑慮的癥結在于阿片類藥物的呼吸抑制作用。而

阿片類藥物引起的呼吸抑制是藥物的中樞作用，即對呼吸中樞抑制的

作用所致。阿片類藥物本身不會加重肺部病變。阿片類藥物對呼吸中

抗劑；二是癌痛患者長期用阿片類藥物，很快會對藥物的呼吸抑制副

作用產(chǎn)生耐受。

(十)嗎啡緩釋片和鹽酸羥考酮緩釋片可以掰開服用批注[13]

控釋、緩釋類藥物在生產(chǎn)時加入了特殊的材料，藥片內(nèi)所含的藥

物成分被分成速釋和緩釋兩部分，并通過特殊成分形成的膈膜控制藥

物的釋放速度，以達到控釋、緩釋和速效、長效的目的。藥片被掰碎

后控釋膜或控釋骨架被破壞，藥物會迅速釋放出來，這樣就達不到控

釋、緩釋和長效的目的了，有時還可因體內(nèi)藥物濃度驟然上升，造成

藥物中毒。因此，一定不要將控釋、緩釋片劑掰開服用。

十、對癌痛患者的家庭護理指導

(-)家屬要從哪些方面對癌痛患者進行護理？

由于癌痛折磨著許多患者，有的成為患者最大的痛苦，也是親人

們最心疼、最不忍睹的。因此，在癌性疼痛治療的過程中，為患者解

除痛苦，患者家屬耐心細致的家庭護理是十分重要的。在護理過程中,

家人也必須了解和掌握護理活動的范圍。要注意以下幾點：

1.正確評估患者疼痛，協(xié)助醫(yī)務人員制定出合理的治療方案。

2.了解癌痛治療的基本原則。

3.對患者進行教育及解釋，改變患者對藥物副作用及耐受性的

錯誤認識，鼓勵患者享受人的尊嚴及權利。

4.向患者說明接受治療的效果，幫助患者了解疼痛產(chǎn)生的原因，

服用藥物及服藥時間，告訴患者為什么必須服用藥物，以及藥物有可

能產(chǎn)生的副作用及其防治。

5.幫助患者正確用藥，根據(jù)患者的情況，選擇合適的藥物及用

藥方法，盡量避免在患者休息時用藥。

8.對于伴隨癌癥疼痛而來的恐懼和焦慮，家人需用心理學知識

幫助患者克服這些障礙，給患者以安慰、解釋及鼓勵，使其從精神上

擺脫對疼痛的恐懼、增加對生活的希望。

(-)家屬如何進行心理護理？

1.疏泄和安慰：主動熱情關心患者，抽一定時間陪伴患者，傾

聽其訴說心中的焦慮，同時給以安慰，安慰要恰到好處，既強調(diào)有希

望的方面，又不能過于樂觀。

2.正確引導患者認識癌癥，使其認識到癌癥并非不可戰(zhàn)勝，癌

癥也是“慢性病。樹立積極治療和戰(zhàn)勝癌癥的信心。

3.死亡教育：對不同年齡、性格、文化水平、社會經(jīng)歷、病程

長短的患者采取不同的教育方式和教育內(nèi)容，幫助患者正確認識生、

老、病、死這一自然規(guī)律，認識到生命的真正價值在于質(zhì)量，最終達

到幫助患者擺脫對死亡的恐懼和不安、平靜面對死亡的目的。

4.注意為癌痛患者創(chuàng)造輕松、熱情的氛圍，讓患者能像正常人

一樣融于社會，鼓勵患者克服孤獨、絕望等不良情緒，積極參加各種

社區(qū)活動，努力為家庭和社會做些力所能及的事情，讓參與和奉獻的

快樂化解身體的疼痛。

第四節(jié)癌痛綜合癥

一、什么是癌痛綜合癥？

癌的發(fā)生發(fā)展有一定規(guī)律，即細胞的無休止和無序的分裂，侵襲

性和轉移性。因此，神經(jīng)的受侵與破壞、骨轉移、繼發(fā)感染、實質(zhì)臟

器被膜的牽張以及中空臟器的梗阻等，形成了臨床常見的癌痛綜合征。

征等。

三、骨痛綜合癥

（一）常發(fā)生骨痛綜合癥的腫瘤有哪些？

乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌、多發(fā)性骨髓瘤等。

（二）骨痛綜合癥的疼痛特點是什么？

80%以上的骨轉移患者發(fā)生骨疼痛，惡性腫瘤骨轉移癌多數(shù)發(fā)生

于軀干骨及四肢近心端骨骼，四肢遠心端低發(fā)，末端少見。在軀干骨

中以脊柱最為常見

常以局部疼痛和壓痛為首發(fā)癥狀，疼痛有輕有重，夜間為甚，活

動后加重。深部的骨轉移癌以疼痛及功能障礙為主要癥狀，淺表的骨

轉移癌疼痛與腫脹往往同時出現(xiàn)。

（三）如何治療骨痛綜合癥？

1.鎮(zhèn)痛藥物是最基礎的治療，不僅療效可靠，而且經(jīng)濟方便。

2.局部放療對局部骨轉移癌可較快緩解疼痛，有效率80Q90%。

可不同程度控制局部腫瘤，防止病理性骨折，使已受損的神經(jīng)功能部

分或完全恢復；還可使破壞的骨質(zhì)逐漸修復，獲得長期緩解或臨床治

愈。但是該方法理想顯效約需3個月。

3.核素治療文獻報道核素治療緩解骨轉移所致骨痛的有效率

為51K91%。核素治療適用于全身多發(fā)灶性骨轉移所致的多部位骨痛,

實施局部放療有困難者。具體方法是靜脈內(nèi)大劑量注射標記放射性核

素的親骨的磷酸或瞬酸鹽。

4.化療選擇對原發(fā)病灶有效的化療藥物，能控制廣泛骨轉移。

5.骨溶解抑制劑這是治療骨痛的一種姑息療法，可與放療聯(lián)

合應用。本劑能有效抑制羥磷灰石的溶解，抑制破骨細胞的活性，阻

止骨質(zhì)吸收。對癌癥的溶骨性骨轉移有鎮(zhèn)痛作用，并可治療癌癥所致

的高血鈣癥。對緩解骨轉移痛的有效率為68%~85樂常用制劑有氯甲

7.熱療微波加熱可起到生物效應作用，使局部病灶得到不同

程度的消腫、收斂，緩解腫瘤的壓迫而達到鎮(zhèn)痛作用。

(四)如何做好骨痛綜合癥的護理？

1.做好放療宣教、護理，做好護送工作。

2.囑患者走路時謹慎，防止摔倒或被撞倒；不可用力提物或高

舉物品，有病變的部位盡量少承受重量，改變動作時要緩慢。

3.病變累及脊柱時，多臥床休息，減輕脊柱的負擔，選擇硬板

床。起床、翻身時要有醫(yī)護人