淮北和佳醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度

淮北和佳醫(yī)院

醫(yī)療規(guī)章制度

醫(yī)務(wù)處編印

二0一二年十二月

目錄

第一部分醫(yī)療基礎(chǔ)制度

一、首診負責(zé)制

二、查房制度

三、醫(yī)囑制度

四、病歷書寫制度

五、處方管理制度

六、值班、交接班制度

七、會診制度

八、病例探討制度

九、轉(zhuǎn)診制度

十、急診、危重病例搶救制度

十一、查對制度

十二、手術(shù)平安核查制度

十三、手術(shù)分級分類管理制度

十四、手術(shù)審批制度

十五、分級護理管理制度

十六、危重病例報告制度

十七、死亡病例報告制度

十八、緊急值報告制度

十九、嚴峻復(fù)合傷病例的診治管理規(guī)定

二十、臨界病例管理制度

二十一、病情知情同意書管理規(guī)定

二十二、愛護性醫(yī)療制度

二十三、麻醉訪視制度

二十四、醫(yī)療診斷證明書管理制度

二十五、擔(dān)心全事務(wù)處理制度

二十六、住院病人請假制度

二十七、醫(yī)療請示報告制度

二十八、住院病案管理及調(diào)閱復(fù)印制度

二十九、住院病員告知制度

三十、臨床輸血制度

三十一、消毒隔離制度

三十二、院總值班制度三十三、醫(yī)療登記統(tǒng)計制度

三十四、抗生素運用制度

三十五、藥品管理制度

三十六、麻醉藥品及第一類精神藥品管理制度

三十七、麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定

三十八、處方點評制度和實施細則

其次部分醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療平安管理

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

（二）、病案質(zhì)量管理委員會

（三）、醫(yī)院感染管理委員

（四）、藥品治療學(xué)及藥事管理小組

（五）、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測領(lǐng)導(dǎo)小組

（六）、醫(yī)院處方點評工作小組

（七）、臨床用血管理委員會

放射防護平安管理領(lǐng)導(dǎo)小組二、醫(yī)療質(zhì)量檢查方案

三、醫(yī)療平安管理制度

四、重大醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故處理預(yù)案

五、病歷質(zhì)量管理評價獎懲實施細則

六、醫(yī)院處方評價及懲罰標準

七、醫(yī)患溝通制度

八、醫(yī)院患者平安目標

九、醫(yī)療平安預(yù)警制度

十、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度

十一、醫(yī)務(wù)人員評先評優(yōu)標準及實施細則

第三部分醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)

一、臨床醫(yī)師崗位職責(zé)

二、醫(yī)技人員崗位職責(zé)

三、藥劑人員崗位職責(zé)

附：

一、淮北市醫(yī)療糾紛預(yù)防及處置暫行方法

二、醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)考核制度

第一部分醫(yī)療基礎(chǔ)制度

一、首診負責(zé)制

1、首診負責(zé)制是指第一位接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和

首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和

轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)究竟。

2、首診醫(yī)師必需具體詢問病史，進行體格檢查、必要的協(xié)

助檢查和處理，并細致記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)主動治療

或提出處理看法；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，

應(yīng)剛好請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診；

3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病

情及需留意的事項交待清晰，并細致做好交接班記錄。

4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)實行主動措施負責(zé)實施

搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或

報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院

者，首診醫(yī)師應(yīng)陪伴或支配醫(yī)務(wù)人員陪伴護送；如接診醫(yī)院條件

所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)及所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系支配后再予轉(zhuǎn)院。

5、首診醫(yī)師在處理患者，特殊是急、危、重患者時，有組

織相關(guān)人員會診、確定患者收住科室等醫(yī)療行為的確定權(quán)，任何

科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、查房制度

1、建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、

主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

2、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有

住院醫(yī)師和相關(guān)人員參與?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師（副主任醫(yī)師）查房

每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行

24小時負責(zé)制，實行早晚查房。

3、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時視察病情變更并剛好處

理,必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。

4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，

主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理看法,主任醫(yī)師（副

主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理

提出指導(dǎo)看法。

5、查房前要做好充分的打算工作，如病歷、x光片、各項

有關(guān)檢查報告及所須要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告

病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出須要解決的問題。上

級醫(yī)師可依據(jù)狀況做必要的檢查，提出診治看法，并做出明確的

指示。

6、查房內(nèi)容：

（1）、住院醫(yī)師查房，要求重點巡察急危重、疑難、待診斷、

新入院、手術(shù)后的患者，同時巡察一般患者；檢查化驗報告單，

分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療看法；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行

狀況；賜予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查

患者飲食狀況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的看法。

（2）、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其

對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢

查及探討；聽取住院醫(yī)師和護士的看法；傾聽患者的陳述；檢查

病歷；了解患者病情變更并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的看法;

核查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果。

(3)、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房。要解決疑難病例及問題;

審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療支配；確定重大手術(shù)及特

殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護

士對診療護理的看法；進行必要的教學(xué)工作；確定患者出院、轉(zhuǎn)

燎箋4O

三、醫(yī)囑制度

1、醫(yī)囑分類

(1)長期醫(yī)囑：醫(yī)囑自開寫之日起，有效時間在24小時以

上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后失效。

(2)臨時醫(yī)囑：醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行

1次，并應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的臨時醫(yī)囑須馬上執(zhí)行，有的限

定執(zhí)行時間。

(3)備用醫(yī)囑：包括長期備用醫(yī)囑()和臨時備用醫(yī)囑()。

1)長期備用醫(yī)囑：指有效時間在24小時以上，須要時運用,

醫(yī)生注明停止時間醫(yī)囑方為失效，并需注明間隔時間。

2)臨時備用醫(yī)囑：僅在12小時內(nèi)有效，必要時運用，只執(zhí)

行1次，過期尚未執(zhí)行即失效。

2、醫(yī)囑下達

(1)各類藥品和各項檢查、操作項目均應(yīng)下達醫(yī)囑，每項醫(yī)

囑只包含一個內(nèi)容。

(2)醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)由醫(yī)師按時下達，醫(yī)囑一

般應(yīng)在上班后2小時內(nèi)開出。

(3)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)層次分明，內(nèi)容清晰。應(yīng)用國際通用縮寫符號。

(4)醫(yī)囑單上的項目應(yīng)填寫齊全，日期用對角線表示，如

16/5o

(5)時間的寫法，應(yīng)以24小時為計，午夜12時后為次日，

如12時5分應(yīng)寫為0巴時間應(yīng)具體精確到分鐘。

(6)開具醫(yī)囑要運用規(guī)范的藥品化學(xué)名或商品名，不得用化

學(xué)元素符號代替。

(7)有劑量的藥品要精確注明濃度、劑量；無劑量的藥品運

用“片”、“丸”、“袋”等。自帶或外購藥注明“自備”。

(8)藥物用法及用藥次數(shù)，可用拉丁文縮寫或漢字表示。

(9)醫(yī)囑不得涂改，須要更改或撤銷醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)囑上

標注“取消”或字樣，并簽名。

(10)停止長期醫(yī)囑時應(yīng)由醫(yī)師在停止欄內(nèi)按項注明日期和

時間，并簽名。

(11)兩種以上藥物組成的醫(yī)囑，如停止其中一項時，應(yīng)停

該項全部醫(yī)囑，再書寫新醫(yī)囑。

(12)醫(yī)囑中禁止相同作用機理的多種藥物同時運用；毒、

麻、精神藥品按相關(guān)管理制度執(zhí)行。

(13)醫(yī)師下達醫(yī)囑要細致負責(zé)，嚴禁不看患者就開醫(yī)囑的

草率行為；醫(yī)師開出醫(yī)囑后要復(fù)核一遍，無誤后交護士執(zhí)行；醫(yī)

囑變更及臨時醫(yī)囑必需剛好向護士交待清晰；下達或變更重要醫(yī)

囑后應(yīng)剛好在病程上記錄下達或變更的理由，并剛好向患者說明

溝通。

3、醫(yī)囑執(zhí)行

(1)主班護士在護士站進行醫(yī)囑處理，分別建立或撤消各項

執(zhí)行單(卡)，然后通知藥房擺藥，并通知責(zé)任護士執(zhí)行。

(2)醫(yī)囑要按時執(zhí)行。對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑不得盲目

執(zhí)行，責(zé)任護士須首先向開具醫(yī)囑的醫(yī)師進行核實，醫(yī)囑有誤的

由醫(yī)師剛好進行更正;確認無誤而護士認為照舊有誤時須剛好向

護士長匯報，由護士長和上級醫(yī)師進行溝通。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑

時，應(yīng)當(dāng)剛好報告醫(yī)師并處理。執(zhí)行長期醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)囑執(zhí)

行單上注明內(nèi)容、時間、執(zhí)行護士簽名。

(3)藥物試敏者，由護士執(zhí)行后在電腦和執(zhí)行單上填寫結(jié)果。

(4)口服藥按時按次送給，視患者服下后再離去。

(5)須要下一班護士執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)做好交接班，并在交接記

錄上標明。

(6)護士要嚴格執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑需經(jīng)兩人核對后，方可

執(zhí)行。

(7)一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊?/p>

或在手術(shù)中下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核對無

誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束或手術(shù)結(jié)束后醫(yī)師要剛好據(jù)實補記醫(yī)囑

及執(zhí)行時間并簽名。

(8)無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得對患者作對癥處理。但遇

搶救危重患者的緊急狀況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情

臨時賜予必要的處置，但應(yīng)當(dāng)做好記錄并剛好向醫(yī)師報告，據(jù)實

補記醫(yī)囑。

四、病歷書寫制度

1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、精確,

字跡清晰、整齊，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等

可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)依據(jù)疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3、門診病歷的書寫要求：

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、

工作單位或居處由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種

陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理看

法等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

（2）間隔時間過久或及前次不同病種的復(fù)診病員。一般都

應(yīng)及初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字

樣。

（3）每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

（4）懇求他科會診，應(yīng)將懇求會診目的及本科初步看法在病

歷上填寫清晰。

（5）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在懇求會診的病歷上填寫檢查所

見、診斷和處理看法并簽字。

（6）門診病員須要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證,

并在病歷上寫明住院的緣由和初步印象診斷。

（7）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

4、住院病歷的書寫要求：

(1)新入院病員必需填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、

性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或居處、主訴、現(xiàn)病史、

既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格

檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理看法

等，由醫(yī)師書寫簽字。

(2)書寫時力求詳盡、整齊、精確，要求入院后24小時

內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

(3)病歷由實習(xí)醫(yī)師負責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并

做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無

實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽

字。

(4)再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

(5)病員入院后，必需于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出

診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

(6)病程記錄(病程日志)包括病情變更、檢查所見、鑒

別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療看法、治療過程和效果。

凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每

天記錄一次，重危病員和隧然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄

由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有支配地進行檢查，提出同

意或修改看法并簽字。

(7)科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的探討，應(yīng)做具體記錄。

請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

(8)手術(shù)病員的術(shù)前打算、術(shù)前探討、手術(shù)記錄、麻醉記

錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)具體地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

(9)凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記

錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

(10)凡確定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必需書

寫較為具體的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。

轉(zhuǎn)院記錄最終由科主任審查簽字。

(11)各種檢查回報單應(yīng)按依次粘貼，各種病情介紹單或

診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

(12)出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容

包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過

程、效果、出院時狀況、出院后處理方針和隨診支配(有條件

的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。

死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時

間、死亡緣由由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理

解剖的病員應(yīng)有具體的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷探

討也應(yīng)做具體記錄。

(13)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診

斷和治療內(nèi)容。

五、處方管理制度

1、處方記載的患者一般項目應(yīng)清晰、完整，并及病歷記載

相一樣。

2、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、處方字跡應(yīng)當(dāng)清晰，不得涂改。如有修改，必需在修改

處簽名及注明修改日期。

4、處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)療、預(yù)防、

保健機構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫

藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要精確規(guī)范，不得運用“遵

醫(yī)囑”、“自用”等模糊不清字句。

5、年齡必需寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰

幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。

6、西藥、中成藥處方，每一種藥品另起一行。每張?zhí)幏讲?/p>

得超過五種藥品。

7、中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的依次排列;

藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如

布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥

名之前寫出。

8、用量。一般應(yīng)依據(jù)藥品說明書中的常用劑量運用，特殊

狀況需超劑量運用時，應(yīng)注明緣由并再次簽名。

9、為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，

除特殊狀況外必需注明臨床診斷。

10、開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。

11、經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準具有處方權(quán)的醫(yī)師，其簽名式樣和專用簽

章必需及在醫(yī)務(wù)處和藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一樣,不得隨意

改動，否則應(yīng)重新登記留樣備案。

12、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會

公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準的專利藥品名為準。

如無收載，可采納通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必需為國內(nèi)

通用寫法。

13、中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)及正式批準的名稱一

樣。

14、藥品劑量及數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)運用

公制單位；重量以克（g）、毫克（）、微克（ug）、納克（）

為單位；容量以升（1）、毫升（）為單位；國際單位。、單

位（U）計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、

袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位;

注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位；氣

霧劑以瓶或支為單位。

15、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3

日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊狀況，處方用量可適當(dāng)

延長，但醫(yī)師必需注明理由。

16、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的

處方用量應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時，應(yīng)

有病歷記錄。

17、醫(yī)師利用計算機開具一般處方時，需同時打印紙質(zhì)處方,

其格式及手寫處方一樣，打印的處方經(jīng)簽名后有效。藥學(xué)專業(yè)技

術(shù)人員核發(fā)藥品時，必需核對打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打

印處方收存?zhèn)洳椤?/p>

18、處方報管規(guī)定：

1）每日處方按一般藥品、麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品

及限用藥品分別裝訂，并加封面，集中妥當(dāng)保存。

2）一般藥品處方保存期為1年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒

性藥品處方保存期為2年，麻醉藥品處方保存期為3年，到期由

藥劑科報請院領(lǐng)導(dǎo)批準后銷毀。

六、值班、交接班制度

1、各科室應(yīng)設(shè)晝夜值班人員。臨床一線值班由具有醫(yī)師資

質(zhì)的住院醫(yī)師或具有獨立工作實力的進修醫(yī)師擔(dān)當(dāng)o二線值班必

需由本院主治醫(yī)師或高級專業(yè)技術(shù)職稱人員擔(dān)當(dāng)。住院總醫(yī)師不

得兼任二線值班。

2、值班人員必需24小時在崗在位。一線值班醫(yī)師必需在科

室留宿，不得擅自離崗，二線值班醫(yī)師必需隨叫隨到（15分鐘

內(nèi)）。值班醫(yī)師在其他醫(yī)師不在位時，負責(zé)全科的臨時醫(yī)療處置、

急診、會診和危重病員的視察、治療，并記錄病程。值班時間內(nèi)，

值班醫(yī)師應(yīng)巡查病房至少三次（下午下班前、晚熄燈前、晨起床

后），對危重病員應(yīng)隨時巡察。

3、醫(yī)師、護士須嚴格執(zhí)行交接班制度，危重病員床頭交班,

特殊狀況個別交班。要求做到交的清晰，接的明白。醫(yī)師交班必

需按要求具體填寫交班記錄。

4、接班人員應(yīng)嚴格執(zhí)行交接班檢查制度，檢查各項護理記

錄和醫(yī)師交班記錄書寫狀況。

5、值班人員要做好病區(qū)管理工作，遇有重大問題，要剛好

逐級請示報告。

七、會診制度

1、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、院

內(nèi)會診、院外會診等。

2、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，被邀科

室在崗醫(yī)師須于3?5分鐘內(nèi)到達會診科室，不在崗被邀會診

醫(yī)師須在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診看法時應(yīng)注明

時間（具體到分鐘）。

3、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周實行一次，全科人員參與。主

要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴峻并發(fā)癥

病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主

任或總住院醫(yī)師負責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病

歷、診治狀況以及要求會診的目的。通過廣泛探討，明確診斷

治療看法，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

4、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，須要其他專

科幫助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填

寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室

應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)

師應(yīng)在場陪伴，介紹病情，聽取會診看法。會診后要填寫會診

記錄。

5、院內(nèi)會診：病情疑難困難且須要多科共同協(xié)作者、突

發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院

會診。全院會診由科室主任提出，報業(yè)務(wù)院長同意指定并確定

會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的

和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)處，由其通知有關(guān)科室人員參與。會診時

由醫(yī)務(wù)處或申請會診科室主任主持召開,業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)處

原則上應(yīng)當(dāng)參與并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治看法。主

管醫(yī)師細致做好會診記錄，并將會診看法摘要記入病程記錄。

應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、

回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和探討，原則一年實行22次，由

醫(yī)務(wù)處主持,參與人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量限制及管理委員會成員

和相關(guān)科室人員。

6、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會

診，須依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》有關(guān)規(guī)定執(zhí)

行。

八、病例探討制度

1、疑難病例探討制度

(1)凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果

不佳、病情嚴峻等均應(yīng)組織會診探討。

（2）會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召

集有關(guān)人員參與，細致進行探討，盡早明確診斷，提出治療方

案。

（3）主管醫(yī)師須事先做好打算，將有關(guān)材料整理完善，

寫出病歷摘要，做好發(fā)言打算。

（4）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將探討結(jié)果記錄于疑

難病例探討記錄本。記錄內(nèi)容包括：探討日期、主持人及參與

人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及探討目的、參與人員發(fā)言、

探討看法等，確定性或結(jié)論性看法記錄于病程記錄中。

2、術(shù)前探討制度

（1）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手

術(shù)，必需進行術(shù)前探討。

（2）術(shù)前探討會由科主任主持，科內(nèi)全部醫(yī)師參與，手

術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必需參與。

（3）探討內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)

方式、要點及留意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危急、意外、并發(fā)癥

及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管

醫(yī)師負責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的協(xié)作要求；

術(shù)后留意事項，患者思想狀況及要求等；檢查術(shù)前各項打算工

作的完成狀況。探討狀況記入病歷。

（4）對于疑難、困難、重大手術(shù)，病情困難需相關(guān)科室

協(xié)作者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做

好充分的術(shù)前打算。

3、死亡病例探討制度

（1）死亡病例，一般狀況下應(yīng)在1周內(nèi)組織探討；特殊病

例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行探討；尸檢病

例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行探討。

（2）死亡病例探討，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)

人員參與，必要時請醫(yī)務(wù)處或業(yè)務(wù)院長派人參與。

（3）死亡病例探討由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、

死亡緣由初步分析及死亡初步診斷等。死亡探討內(nèi)容包括診

斷、治療經(jīng)過、死亡緣由、死亡診斷以及閱歷教訓(xùn)。

（4）探討記錄應(yīng)具體記錄在死亡探討專用記錄本中，包括

探討日期、主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、探討看法

等，并將形成一樣的結(jié)論性看法摘要記入病歷中。

4、出院病歷探討

（1）病房應(yīng)定期（「2次/月）實行出院病歷探討會，作為

出院病歷歸檔的最終審查；

（2）出院病歷探討會可以分科實行（由科主任主持）或分

病室（組）實行（由責(zé)任醫(yī)師主持），經(jīng)治的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)

師參與；

（3）出院病歷探討會對該期間出院的病歷依次進行審查；

①記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏；

②是否按規(guī)定依次排列；

③確定出院診斷和治療結(jié)果；

④是否存在問題，取得那些閱歷教訓(xùn)。

（4）一般死亡病歷可及其他出院病歷一起探討，但意外死

亡的病歷不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨探討。

九、轉(zhuǎn)診制度

1、轉(zhuǎn)科制度

（1）凡病人在診療過程中，發(fā)生合并癥或非本科病種，經(jīng)

會診認為須要轉(zhuǎn)科治療者，征得轉(zhuǎn)入科同意后，方可辦理轉(zhuǎn)科手

續(xù)。如屬邊緣性疾病，亦可進行共管治療。

（2）確定轉(zhuǎn)科后，由經(jīng)管醫(yī)生開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，值班護士通

知住院部及轉(zhuǎn)入科的值班人員，然后按約定的時間，由轉(zhuǎn)出科派

人陪送病人到轉(zhuǎn)入科，填寫轉(zhuǎn)科病人交接記錄單。轉(zhuǎn)科前經(jīng)管醫(yī)

生應(yīng)事先向向患者告知理由，取得患者理解同意。

（3）轉(zhuǎn)科時，轉(zhuǎn)出科應(yīng)負責(zé)書寫轉(zhuǎn)出記錄，連同病歷送交

轉(zhuǎn)入科，危重病員必需做好口頭交班。轉(zhuǎn)入科接受病人后，應(yīng)剛

好具體檢查病人，書寫轉(zhuǎn)入記錄，擬訂診療措施，剛好治療。

（4）轉(zhuǎn)出科原有醫(yī)囑，在轉(zhuǎn)出時一律停止。轉(zhuǎn)入科重新確

定治療方案，另開醫(yī)囑，做好一切轉(zhuǎn)入的處理。

2、轉(zhuǎn)院制度

（1）遇有疑難或危重病人，由于本院設(shè)備及技術(shù)水平所限,

診療困難，須要轉(zhuǎn)其他醫(yī)院診療者，由科內(nèi)探討或由科主任提出,

報請總值或醫(yī)務(wù)處，經(jīng)分管院長、院長批準，征得同意后方可轉(zhuǎn)

院。并向患者說明狀況，并填寫病情知情同意書，做好說明取得

同意。

（2）危重病員轉(zhuǎn)院須慎重，一般要待病情相對穩(wěn)定后方可

轉(zhuǎn)出，或?qū)嵭斜匾拇胧?，隨車護送搶救，保證途中平安，嚴防

發(fā)生意外；或120來院接受病人。

（3）病人轉(zhuǎn)院時，應(yīng)書寫病歷摘要，介紹病史、病情及有

關(guān)檢查資料，以供轉(zhuǎn)入醫(yī)院診治參考。

（4）因各種緣由主動要求轉(zhuǎn)院的患者，應(yīng)由患者本人或家

屬簽寫“要求自動出院”等字樣并簽名及按手印。轉(zhuǎn)院手續(xù)由其

本人、家屬自行聯(lián)系解決，按自動出院處理。

（5）醫(yī)?；颊叩霓D(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)外地診治問題按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定辦

理相關(guān)手續(xù)。

十、急診、危重病例搶救制度

1、對危重病員的搶救，必需統(tǒng)一指揮，明確分工，親密協(xié)

作，嚴密視察，具體記錄。結(jié)束后要細致總結(jié)閱歷。

2、凡昏迷、休克、大出血、中毒、嚴峻脫水、高熱.驚厥、

室息、嚴峻創(chuàng)傷、嚴峻內(nèi)臟（腦、心、肺、肝、脾、腎等）損傷、

衰竭等，均屬搶救范圍。

3、科內(nèi)搶救由科主任、高級職稱醫(yī)師或主治醫(yī)師組織實施;

門、急診搶救由門診部或急診科主任組織實施。遇有重大搶救,

由院總值、醫(yī)務(wù)處組織實施，分管院長或院長親臨現(xiàn)場指導(dǎo)。

4、門、急診病員搶救，執(zhí)行首診醫(yī)師、首診科室負責(zé)制。

就近的醫(yī)師均有責(zé)任參及急救。需入院救治、診斷不明者由首診

科室收容或機關(guān)指令性收容。

5、在醫(yī)師未到達之前，護士可酌情先予急救（如止血、給氧、

人工呼吸、氣管插管、心電監(jiān)護、吸痰、洗胃、輸液等）。

6、搶救中要隨時做好及病員親屬的溝通和告知工作，并簽

署必要的知情同意書。必要時及病員單位取得聯(lián)系，以便得到協(xié)

作支持。

7、各科室應(yīng)依據(jù)狀況設(shè)搶救室，完善的監(jiān)護、搶救、復(fù)蘇

系統(tǒng)；要建立、健全各項工作制度，并嚴格執(zhí)行搶救藥品要剛好

補充、按期更換，急救器材性能良好，保證可以隨時運用做到五

定（定數(shù)量、定位置、定人管理、定期消毒滅菌、定期檢查修理）。

8、定期組織醫(yī)護人員進行搶救技術(shù)的專業(yè)訓(xùn)練，嫻熟駕馭

搶救技術(shù)，并制定常見危重傷病的搶救預(yù)案。

H^一、查對制度

1、臨床科室

（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、

床號、住院號（門診號）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”，操作前查、操作中

查、操作后查，對床號,姓名,性別,年齡,藥名,劑量,濃度,時間,

用法和有效期。

（3）清點藥品時和運用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效

期和批號，如不符合要求，不得運用。

(4)給藥前，留意詢問有無過敏史，運用毒、麻、限、劇

藥時要經(jīng)過反復(fù)核對,靜脈給藥要留意有無變質(zhì),瓶口有無松動、

裂縫，給多種藥時，要留意配伍禁忌。

(5)輸血前須要經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時需

留意視察，保證平安。

2、手術(shù)室

(1)接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手

術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

(2)手術(shù)前、必需查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及

麻醉用藥。

(3)凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前及縫合前清點全

部敷料和器械數(shù)。

3、藥房

(1).藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時必需做到“四查十對”O(jiān)

查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、

標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對

臨床診斷。

(2)發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。

(3)發(fā)出藥品時應(yīng)按藥品說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家

屬進行相應(yīng)的用藥交待及指導(dǎo)包括每種藥品的用法、用量、留意

事項等。

4、檢驗科

(1)實行標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量

和質(zhì)量。

(3)檢驗時，查對試劑、項目、化驗單及標本是否相符。所

采標本是否符合檢驗要求,不符合要求的標本馬上及科室聯(lián)系重

新留取。

(4)檢驗后，查對目的、結(jié)果看是否有漏項，對特殊結(jié)果，

剛好復(fù)查或及臨床聯(lián)系。

(5)送報告時，查對科別、病房。

(6)配血及其它檢查必需對患者的標本(姓名、病區(qū)、床號、

住院號、供血者姓名、編號)進行嚴格查對，不清晰或錯誤時，

請申請者改正。本科人員不得涂改。

(7)血型鑒定和交叉配血試驗，應(yīng)執(zhí)行患者及供血者的血型

做正反定性的鑒定制度、配血發(fā)血雙對雙簽制度。單人值班時配

血必需重復(fù)一次。

(8)發(fā)血時，要及取血人共同查對科別、病區(qū)、床號、姓名、

血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

5、放射線科

(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、

目的。

(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、

角度劑量。

(3)發(fā)報告時查對科別、病房。

6、理療科及針灸室

(1)各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、

劑量、時間、皮膚。

(2)低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

(3)高頻治療時，并檢查體表，體內(nèi)有無金屬異樣。

(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針

數(shù)和有無斷針。

7、供應(yīng)室

(1)打算器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

(2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒口期。

(3)收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理狀況。

8、特殊檢查室(心電圖、超聲波、內(nèi)窺鏡以及各試驗室等)

(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

(3)發(fā)報告時，查對科別、病房。

十二、手術(shù)平安核查制度

1、手術(shù)平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)

師和手術(shù)室護士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實施前、

手術(shù)起先前和患者離開手術(shù)室前,共同對患者身份和手術(shù)部位

等內(nèi)容進行核查的工作。

2、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)

行。

3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以

便核查。

4、手術(shù)平安核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同

執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)平安核查表》。

5、實施手術(shù)平安核查的內(nèi)容及流程。

(1)麻醉實施前：三方按《手術(shù)平安核查表》依次核對

患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同

意狀況、手術(shù)部位及標識、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)

野皮膚打算、靜脈通道建立狀況、患者過敏史、抗菌藥物皮試

結(jié)果、術(shù)前備血狀況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）手術(shù)起先前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、

年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位及標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。

手術(shù)物品打算狀況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和

麻醉醫(yī)師報告。

（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、

性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點

手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引

流管，確認患者去向等內(nèi)容。

（4）三方確認后分別在《手術(shù)平安核查表》上簽名。

6、手術(shù)平安核查必需依據(jù)上述步驟依次進行，每一步核

查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師依據(jù)

狀況須要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士及麻醉醫(yī)師

共同核查。

8、住院患者《手術(shù)平安核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非

住院患者《手術(shù)平安核查表》由手術(shù)室負責(zé)保存一年。

9、手術(shù)科室、麻醉科及手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手

術(shù)平安核查制度的第一責(zé)任人。

10、嚴格加強對手術(shù)平安核查制度實施狀況的監(jiān)督及管理,

提出持續(xù)改進的措施并加以落實。

十三、手術(shù)分級分類管理制度

1、手術(shù)的分類

手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及

麻醉方法(以下統(tǒng)稱手術(shù))。依據(jù)其技術(shù)難度、困難性和風(fēng)險

度，將手術(shù)分為四級：

一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡潔、風(fēng)險度較小的

各種手術(shù)。

二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不困難、風(fēng)險度中等

的各種手術(shù)。

二級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較困難、風(fēng)險度較大

的各種手術(shù)。

四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程困難、風(fēng)險度大的各種

手術(shù)。

2、手術(shù)醫(yī)師級別

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位

工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級別。全部手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法

取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

(1)住院醫(yī)師

低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi),

或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

高年資格住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以

上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師

崗位工作2年以上者。

(2)主治醫(yī)師

低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi),

或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上,

或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

(3)副主任醫(yī)師：

低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以

內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以

上者。

(4)主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

3、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

(1)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手

術(shù)。

(2)高年資住院醫(yī)師：在嫻熟駕馭一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在

上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。

(3)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場

指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。

(4)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。

(5)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨

場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。

(6)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨

場指導(dǎo)下或依據(jù)實際狀況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項

目手術(shù)。

(7)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目

手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。

(8)對資格準入手術(shù)，除必需符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持

人還必需是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。

4、手術(shù)審批程序

(1)手術(shù)科室?guī)ЫM組長必需由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)

當(dāng)，帶組組長按醫(yī)師級別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名

單。須要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并

審批。

(2)本院施行分管院長審批制度，分管院長負責(zé)審批應(yīng)負

責(zé)科室各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級別及

手術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準越級手術(shù)。特殊

狀況下可以批準，但必需保證有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。

(3)患者選擇醫(yī)生時應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手

術(shù)制

度為前提。

5、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同狀

況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。手術(shù)通知單，由分管院長下達

并書面簽字。

常規(guī)手術(shù)：

一級手術(shù)：帶組組長審批，主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師報手

術(shù)通知單。

二級手術(shù)：帶組組長審批，高年資主治醫(yī)師以上醫(yī)師報手

術(shù)通知單。

三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報手術(shù)通

知單。

四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報

手術(shù)通知單。

6、特殊手術(shù)審批權(quán)限

(1)資格準入手術(shù)

資格準入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門

的規(guī)定，須要專項手術(shù)資格認證的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)

生行政主管部門或其認可的專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)

師頒發(fā)專項手術(shù)資格準入證書證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格

準入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準入手術(shù)的權(quán)限。

(2)高度風(fēng)險手術(shù)

高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風(fēng)險

的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)探討，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)

科，由醫(yī)務(wù)科負責(zé)人提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準后，手術(shù)科室

分管院長負責(zé)審批。

(3)急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手

術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)

緊急報告帶組組長審批，必要時向科主任上報。但在需緊急搶

救生命的狀況下，在上級醫(yī)師短暫不能到場主持手術(shù)期間，值

班醫(yī)生在不違反上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必需按

具體狀況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。

(4)新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)

一般的新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)

科內(nèi)探討，科主任在已填寫的《重要手術(shù)審批單》上簽署同意

看法后，上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并經(jīng)分管院長或院長審批。

高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報省衛(wèi)生

廳審批。必要時由省衛(wèi)生廳托付指定的學(xué)術(shù)團體論證、并經(jīng)專

家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實施。

(5)須要向醫(yī)務(wù)科報告，由業(yè)務(wù)院長審批的手術(shù)。

①該學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù)。

②邀請國內(nèi)外聞名專家參與的手術(shù)。

③預(yù)知預(yù)后不良或危急性很大的手術(shù)。

④可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手

術(shù)。

⑤國家邀請的外賓、港澳臺知名人士的手術(shù)。

⑥干部病人(省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士)的手

術(shù)。

⑦可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。

⑧大器官移植手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)探討，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科備

案，手術(shù)科室分管院長負責(zé)審批。

6、外出會診手術(shù)

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必需按《執(zhí)業(yè)

醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手

續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細則規(guī)定的相

應(yīng)手術(shù)級別。

?、平安管理要求

(1)為了確保醫(yī)療平安，依據(jù)醫(yī)師職稱擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任，實行

各級醫(yī)師分級手術(shù)制度。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)范圍

的規(guī)定，分管院長依據(jù)規(guī)定審批參與手術(shù)的術(shù)者和助手名單。

手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級別時，由分管院長實行具體考核，并以

“術(shù)前小結(jié)”審批經(jīng)過中簽字蓋章生效。

(2)手術(shù)依據(jù)已確定的手術(shù)人員分工進行，不得越級手術(shù)。

手術(shù)中依據(jù)病情須要擴大手術(shù)范圍，或變更預(yù)定術(shù)式，需請示

上級醫(yī)師，依據(jù)醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進行手術(shù)。如施行越級

手術(shù)時，需經(jīng)科主任批準并必需有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。

(3)除正在進行的手術(shù)術(shù)者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師

不得未經(jīng)給病人會診，未參與術(shù)前探討，未辦理手術(shù)手續(xù)，而

干脆參與手術(shù)。

(4)新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)必需征得患者或直系家屬

的知情同意，并簽署知情同意告知書。

對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實，將追究

科室和責(zé)任人的責(zé)任；對由此而造成醫(yī)療事故的，追究相應(yīng)人

員責(zé)任。

明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療平安,

維護病人利益的有力措施,各手術(shù)科室及各級醫(yī)師必需嚴格遵

照執(zhí)行。

附：按本院審批診療科目手術(shù)分類書目如下：

一、普外手術(shù)分類

一類手術(shù)：

1、第一次單純闌尾手術(shù)

2、第一次單純疝修補術(shù)

3、體表腫瘤、異物摘除術(shù)

4、痔核、痔瘦手術(shù)

5、體表膿腫切開引流術(shù)

二類手術(shù)：

1、肝膿腫切開引流術(shù)

2、腸切除術(shù)

3、胃腸穿孔修補術(shù)

4、胃腸造口術(shù)、吻合術(shù)

5、大隱靜脈結(jié)扎轉(zhuǎn)流術(shù)及剔除術(shù)

6、膽囊單純造口術(shù)

7、乳腺單純切除術(shù)

三類手術(shù)：

1、甲類手術(shù)以外的肝、膽、胰的各種手術(shù)

2、胃部及十二指腸手術(shù)、胃腸吻合術(shù)

3、肝脾損傷的處理

4、直腸切除術(shù)、回盲部切除術(shù)

5、結(jié)腸造口術(shù)、各段結(jié)腸癌根治術(shù)

6、四類手術(shù)以外甲狀腺、甲狀旁腺各種手術(shù)

7、乳癌根治術(shù)（特種手術(shù)）

8、門靜脈高壓的各類分流術(shù)及斷流術(shù)

9、各段腸癌根治術(shù)

10、腹部損傷剖腹探查術(shù)

四類手術(shù)：

1、全胃切除術(shù)、胃癌擴大根治術(shù)

2、左右半肝切除術(shù)、肝左外側(cè)葉切除術(shù)

3、胰腺癌根治術(shù)、擴大胰頭十二指腸切除術(shù)

4、膽道再次手術(shù)

5、腹主動脈瘤切除、移植術(shù)

6、帶血管胎兒胰腺移植術(shù)

7、擴大全胰腺切除術(shù)

8、甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、甲狀旁腺切除術(shù)

9、右心耳下腔靜脈旁路移植術(shù)

10、腹腔內(nèi)腫瘤聯(lián)合3種以上臟器切除

11、新開展的各種手術(shù)

12、診斷不明確的探查術(shù)

二、骨科手術(shù)分類

一類手術(shù)

1、四肢骨折內(nèi)固定取出術(shù)

2、肌腱吻合術(shù)

3、清創(chuàng)縫合術(shù)

二類手術(shù)

1、四肢骨折開放整復(fù)+內(nèi)固定術(shù)

2、關(guān)節(jié)成形式融合術(shù)

3、四周神經(jīng)吻合術(shù)

三類手術(shù)

1、胸腰椎骨折、脫位或并截癱

2、頸椎骨折、脫位或截癱，頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥

3、關(guān)節(jié)置換術(shù)

4、困難的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

5、骨盆骨折（多處）

6、游離血管移植術(shù)帶骨皮瓣

7、脊柱結(jié)核或并截癱

8、先天性髓關(guān)節(jié)脫位

9、兒麻后遺癥，腦癱后遺癥骨性手術(shù)

10、截肢術(shù)（特種手術(shù)）

四類手術(shù)

1、椎管式椎體腫瘤

2、脊柱側(cè)彎成形術(shù)

3、其它新手術(shù)、新技術(shù)

十四、手術(shù)審批制度

1、急診病人需手術(shù)治療者，一般手術(shù)須由主治醫(yī)師以上醫(yī)

師看過病人后方可確定是否手術(shù)，并確定手術(shù)方案；如遇疑難、

危重等狀況應(yīng)剛好請示科主任并向醫(yī)務(wù)處、院總值、分管院長或

院長匯報。

2、一般擇期手術(shù)或限期手術(shù)病人的手術(shù)方案須由病區(qū)組織

術(shù)前探討后由分管院長確定。

3、對于重大手術(shù)、疑難手術(shù)、截肢手術(shù)必需在科內(nèi)（或病

區(qū)內(nèi)）進行術(shù)前探討（狀況特殊時可請院內(nèi)外專家會診），由分

管院長確定，探討狀況要有書面記錄,協(xié)同家屬書寫的手術(shù)申請,

報院總值、醫(yī)務(wù)處，經(jīng)分管院長、院長審批后方可進行手術(shù)。

4、采納新技術(shù)開展的手術(shù)，手術(shù)前必需具體組織探討后制

定出手術(shù)方案，充分估計手術(shù)中可能發(fā)生的狀況，并擬定出具體

的搶救措施，經(jīng)科主任同意后，提前二周報醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處組織

專家論證通過后，經(jīng)分管院長或院長審批同意，方可實施治療。

5、對一次性住院同種疾病再次手術(shù)病人，須事先報告醫(yī)務(wù)

處備案。

6、實施手術(shù)前，必需經(jīng)患者、患者家屬或其托付人簽字同

意。緊急手術(shù)來不及征求家屬或其托付人同意時，可由主治醫(yī)師

作出處理看法并報科主任、醫(yī)務(wù)處，經(jīng)分管院長或院長批準后方

可實施。

十五、分級護理管理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員依據(jù)患者病情和生

活自理實力，確定并實施不同級別的護理，分為四個級別：特級

護理、一級護理、二級護理和三級護理。臨床護士應(yīng)實施及病情

相適應(yīng)的護理，保障患者平安，提高護理質(zhì)量。

1.分級護理標準按衛(wèi)生部頒發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原

則》為指導(dǎo)制定。

2.由醫(yī)師依據(jù)病情開啟護理等級醫(yī)囑，護士執(zhí)行。

3.護士長及護士可依據(jù)病員病情變更剛好及醫(yī)師聯(lián)系，提出

合理建議。

4.護理級別可分為特殊護理及一、二、三級護理，分別設(shè)有

O

（一）特級護理

指征：

1.病情危重，隨時可能發(fā)生病情變更須要進行搶救的患者;

2.重癥監(jiān)護患者；

3.各種困難或者大手術(shù)后的患者；

4.嚴峻創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5.運用呼吸機協(xié)助呼吸，并須要嚴密監(jiān)護病情的患者；

6.實施連續(xù)性腎臟替代治療。，并須要嚴密監(jiān)護生命體征

的患者;

7.其他有生命危急須要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

護理要求：

1.嚴密視察患者病情變更，監(jiān)測生命體征；

2.依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

3.依據(jù)醫(yī)囑，精確測量出入量；

4.依據(jù)患者病情，正的確施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護

理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施平安措施；

5.保持患者的舒適和功能體位；

6.實施床旁交接班。

（二）I級護理

指征：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.手術(shù)后或者治療期間須要嚴格臥床的患者；

3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變更的患者。

護理要求：

1.每小時巡察患者，視察患者病情變更；

2.依據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施;

4.依據(jù)患者病情，正的確施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護

理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施平安措施;

5.供應(yīng)護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（三）II級護理

指征：

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2.生活部分自理的患者。

護理要求：

L每2小時巡察患者，視察患者病情變更；

2?依據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施；

4.依據(jù)患者病情，正的確施護理措施和平安措施；

5.供應(yīng)護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）m級護理

指征：

1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

護理要求：

L每3小時巡察患者，視察患者病情變更；

2?依據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施;

4.供應(yīng)護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

十六、危重病例報告制度

1、各科在醫(yī)師交班本上應(yīng)重點對危重患者進行交班記

錄，剛好下達危重患者報告書。危重患者報告書一式三份，

一份送交家屬、一份存入病歷，并請家屬簽字，一份報送醫(yī)

務(wù)處。

2、醫(yī)師下班前除做好病歷記錄外，必需將危重患者病

情及治療，視察重點記錄在交班本上，向值班醫(yī)師以書面及

床頭兩種形式交班，不得僅作口頭交班。

3、危重患者的主管醫(yī)師必需向上級醫(yī)師匯報。上級醫(yī)

師必需查看患者，并由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師記錄在病歷中。

對治療有困難的，應(yīng)請示科主任進行全科會診，探討治療搶

救方案。

4、對危重患者，相關(guān)科室及醫(yī)技科必需賜予充分協(xié)作,

不得以任何借口推諉或拒絕。

5、對重大或涉及多科搶救的，除報本科主任外，還應(yīng)

剛好上報醫(yī)務(wù)處，下班后或節(jié)假日報院總值班及分管院長或

院長。

6、醫(yī)務(wù)處收到《危重患者報告書》后，特殊狀況下科

室以了解患者病情和科室處理狀況，重點患者視病情向分管

院長或院長匯報。

十七、死亡病例報告制度

1、凡在我院發(fā)生的死亡（包括院前急救過程中死亡），我院

應(yīng)出具《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。我院院前急救車到人已死亡未進行

任何搶救者，應(yīng)書寫院前急救死亡病歷，但不開具死亡醫(yī)學(xué)證明

書，應(yīng)由公安機關(guān)、當(dāng)?shù)卣蚓游瘯_具。

2、凡簽署《自動出（轉(zhuǎn)）院知情同意書》后患者院外死亡

的，不予出具《死亡醫(yī)學(xué)證明書》。

3、《死亡醫(yī)學(xué)證明書》是具有法律效力的醫(yī)療文書，必需由

診治醫(yī)師細致照實填寫，不得缺項和涂改，不得運用鉛筆及紅色

筆填寫。死亡主要疾病診斷要精確，勿填癥狀體征。

4、全部《死亡醫(yī)學(xué)證明書》必需有診治醫(yī)生簽名，加蓋醫(yī)

務(wù)處印章。

5、診治醫(yī)師必需在死亡后24小時內(nèi)開具證明書，第一聯(lián)報

醫(yī)務(wù)處保存，其次聯(lián)存入病歷，第三聯(lián)交家屬。

6、涉及刑事案件或糾紛的患者死亡之后，應(yīng)剛好報告分管

院長或院長。

7、網(wǎng)絡(luò)直報人員在死亡后7天內(nèi)完成死因編碼及網(wǎng)絡(luò)直報

工作，傳染病患者死亡后按規(guī)定時間上報；病案室做好原始死亡

病案的保存及管理工作，幫助有關(guān)機構(gòu)開展相關(guān)調(diào)查工作。

十八、緊急值報告制度

1、“緊急值”的定義“緊急值”，（）是指當(dāng)這種檢驗

驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危急的邊緣狀態(tài)，

臨床醫(yī)生須要剛好得到檢驗信息，快速賜予患者有效的干預(yù)措

施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴峻后果,

失去最佳搶救機會。

2、“緊急值”報告制度的目的。“緊急值”信息，可供

臨床醫(yī)生對生命處于危急邊緣狀態(tài)的患者實行剛好、有效的治

療，避開病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴峻后果。

3.“緊急值”報告制度的制定及實施，能有效增加醫(yī)技工

作人員的主動性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增

加醫(yī)技人員主動參及臨床診斷的服務(wù)意識，促進臨床、醫(yī)技科

室之間的有效溝通及合作。

4.醫(yī)技科室剛好精確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診

斷和治療供應(yīng)牢靠依據(jù)，能更好地為患者供應(yīng)平安、有效、剛

好的診療服務(wù)。

5、“緊急值”項目及報告范圍

(1)心電檢查：

心臟停搏、急性心肌缺血、急性心肌損傷急性心肌梗死、

致命性心律失常

①心室撲動、抖動②室性心動過速。③多源性、型室性早

搏。④頻發(fā)室性早搏并間期延長。⑤預(yù)激綜合征伴快速心室

率心房抖動。⑥心室率大于180次/分的心動過速。⑦二度

n型及二度n型以上的房室傳導(dǎo)阻滯。⑧心室率小于40次/

分的心動過緩。⑨大于2秒的心室停搏。

（2）醫(yī)學(xué)影像檢查

檢查：

①嚴峻的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期。②

硬膜下/外血腫急性期。③腦疝、急性腦積水。④顱腦掃描

診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范

圍或以上）。⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查，出血或梗塞程度加重,

及近期片對比超過15%以上。⑥肝內(nèi)古位性病變。⑦急性膽

道梗阻。⑧急性出血壞死性胰腺炎。⑨液氣胸，尤其是張力性

氣胸。

內(nèi)鏡檢查①食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點和

/或紅色征陽性和/或活動性出血。②胃血管畸形、消化性潰

瘍引起消化道出血。③巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血）。

④食管、胃惡性腫瘤。⑤上消化道異物（引起穿孔、出血）。

（3）超聲檢查

①急診外傷或行超聲介入治療后見腹腔積液，疑似肝臟、脾

臟或腎臟等內(nèi)臟器官裂開出血的危重病人。②急性膽囊炎考慮

膽囊化膿并急性穿孔的患者。③考慮急性壞死性胰腺炎。④懷

疑宮外孕裂開并腹腔內(nèi)出血。⑤大量心包積液合并心包填塞。

超聲檢查發(fā)覺患者有動脈瘤O

(4)X光檢查

①氣管、支氣管異物。液氣胸，尤其是張力性氣胸。③肺

栓裂塞、肺梗死。④食道異物。⑤消化道穿孔、急性腸梗阻。

檢驗

(5)檢驗科

1)臨床檢驗部分

項目低于高于

白細胞2.530

中性粒細胞0.5

血紅蛋白50\新95200\新223

血小板501000

2)細胞室

項目低于高于

凝血酶時間30秒

凝血酶原時間60秒

活化部分凝血酶時間100秒

纖維蛋白原lg\L

3）生化部分

檢查項目低于高于

血糖男2.7\L成22.2

女及嬰兒2.2

新L616.1

血鉀2.56.5

血鈉120160

血氯80115

血鈣1.63.5

血氣分析

22060

240

7.257.6

血鎂0.503.0

血磷0.301.5

血清肌酊352

肌酸激酶2000

碳酸氫根1540

尿酸720

淀粉酶300

總膽紅素新生兒340

甘油三酯4.5

4）發(fā)光室

檢查項目低于高于

肌鈣蛋白0.1

人絨毛膜促性腺激素2000\

5）尿液分析：白細胞＞2500\或滿視野\,紅細胞〉2500\

或滿視野\.

6）微生物檢查：

①血培育應(yīng)馬上革蘭氏染色，發(fā)覺細菌作緊急值報告

②無菌體液（腦脊液、胸水、腹水等）革蘭染色'培育作緊

急值

報告。

③分枝桿菌及抗酸染色陽性作緊急值報告。

④隱球菌檢查或墨汁負染色檢查陽性病例。

6、門、急診病人“緊急值”報告程序門、急診醫(yī)生在診療

過程中，如疑有可能存在“緊急值”時，應(yīng)具體記錄患者的聯(lián)

系方式：在實行相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床狀況，并向上

級醫(yī)生或科主任報告，必要時及有關(guān)人員一起確認標本實行、

送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復(fù)檢。醫(yī)技室工作人

員發(fā)覺門、急診患者檢查（驗）出現(xiàn)“緊急值”狀況，應(yīng)剛好

通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生剛好通知病人或家屬取報

告并剛好就診：一時無法通知病人時，應(yīng)剛好向門診部、醫(yī)務(wù)科

報告，值班期間應(yīng)向總值班報告及分管院長或院長。必要時門診

應(yīng)幫助找尋該病人，并負責(zé)跟蹤落實，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將

診治措施記錄在門診病歷中。7.住院病人“緊急值”報告程

序

（1）醫(yī)技人員發(fā)覺“緊急值”狀況時，檢查（驗）者首先要

確認檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯,

操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）

過程各環(huán)節(jié)無異常的狀況下，才可以將檢查（驗）結(jié)果.發(fā)出，

馬上電話通知病區(qū)醫(yī)護人員“緊急值”結(jié)果，同時報告本科室

負責(zé)人或相關(guān)人員，并做好“緊急值”具體登記。

8、臨床醫(yī)生和護士在接到“緊急值”報告電話后，假如認

為該結(jié)果及患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應(yīng)

重新留取標本送檢進行差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報告單上注明

“己復(fù)查”。檢驗科，應(yīng)重新向臨床科室報告“緊急值”，并剛

好將報告交管床醫(yī)生；或值班醫(yī)生。管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報

告后，應(yīng)馬上報告上級醫(yī)生或科主任，并結(jié)合臨床狀況實行相

應(yīng)措施。

9、主管醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“緊急，值”

報告結(jié)果和診治措施。接收人負責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。

10.體檢科“緊急值”報告程序醫(yī)技科室檢出“緊急值”

后，馬上打電話向體檢科相關(guān)人員或主任報告。體檢科接到“緊

急值”報告后，需馬上通知病人速來醫(yī)院接受緊急診治，并幫助

病人聯(lián)系合適的醫(yī)生，醫(yī)生在了解狀況后應(yīng)先行賜予該病人必要

的診治。體檢科負責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。醫(yī)護人員接獲電

話通知的患者的“緊急值”結(jié)果時，必需進行復(fù)述確認后方可供

應(yīng)應(yīng)醫(yī)生運用。

10.登記管理“緊急值”報告及接收均遵循“誰報告（接

收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗）

“緊急值”報告登記本，對“緊急值”處理的過程和相關(guān)信息做

具體記錄。

十九、嚴峻復(fù)合傷病例的診治管理規(guī)定

1、嚴峻復(fù)合傷由于多部位、多臟器受損，病人病情危重、

困難，入院后相關(guān)科室必需馬上協(xié)同急救。各科值班醫(yī)務(wù)人員必

需遵循首診負責(zé)制、臨界病人處理有關(guān)規(guī)定，履行崗位職責(zé)。

2、急診科及其它專業(yè)門急診值班醫(yī)師在接待嚴峻創(chuàng)傷病人

時，首先應(yīng)檢查生命體征。凡處于休克、呼吸衰竭、嚴峻心律

失常及大出血狀態(tài)不宜轉(zhuǎn)送時，應(yīng)先予以初期處理，病情稍穩(wěn)定

后轉(zhuǎn)住院部，途中應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護送，并預(yù)先電話通知有關(guān)收治

科室做好打算。

3、嚴峻復(fù)合傷病人未經(jīng)門急診干脆送至住院部手術(shù)室時，

確需急診手術(shù)，由麻醉科通知有關(guān)科室，并馬上指派醫(yī)師到位,

不允許借故拖延。

4、首診科室在接待嚴峻復(fù)合傷病人時，值班醫(yī)師必需詢問

病史，具體體檢，隨時留意生命體征變更，作好記錄。在血壓

不穩(wěn)定時，應(yīng)就地搶救，應(yīng)邀會診的醫(yī)師須馬上前往幫助。在

處理急診時，各科必須遵循有關(guān)規(guī)定，聽從醫(yī)務(wù)處、門診部及

院總值班或分管院長、院長的裁決看法。

5、嚴峻復(fù)合傷病人住院時住院費不足，住院醫(yī)師向醫(yī)務(wù)處、

院總值班申請開通收費綠色通道。

6、嚴峻復(fù)合傷病人，屬于工傷、交通事故有單位負責(zé)者，

總值班或急診科可憑抵押的證件辦理掛欠記賬手續(xù)申請開通綠

色通道。如遇到被親屬、肇事者丟棄在醫(yī)院的復(fù)合傷病人應(yīng)具體

詢問病情，酌情處理。急救必需的檢查、用藥可先暫予記賬，申

請開通收費綠色通道并報告保衛(wèi)科和院總值班等，向有關(guān)部門反

映取得聯(lián)系。

7、各臨床科室必需檢查急救藥品、器械及氧氣，保證備足、

完好，各醫(yī)技科室對急救工作應(yīng)予高度重視，主動主動協(xié)作。后

勤、保障科室應(yīng)在物資供應(yīng)、器材修理方面主動關(guān)切，親密合作。

醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護理部、門診部等在急救中要做好協(xié)調(diào)、督促、

檢查工作，對違紀、違章行為要肅穆查處。組織好業(yè)務(wù)協(xié)作，開

展臨床病例探討，總結(jié)閱歷教訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，增加質(zhì)量

意識，使急救管理工作走向