青光眼早期診斷和治療進(jìn)展

青光眼早期診斷和治療進(jìn)展青光眼的流行病學(xué)發(fā)病率0.21%-1.61%青光眼占盲人總數(shù)的8.8%中國(guó)青光眼致盲人數(shù)四五百萬(wàn)青光眼早期診斷的困難病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚多種發(fā)病機(jī)制病程和臨床表現(xiàn)多樣性提高青光眼早期

診斷水平的策略青光眼高危人群的篩選、隨訪提高臨床早期診斷水平PACG的早期診斷特征性的眼前節(jié)改變是PACG早期診斷的主要依據(jù)PACG的高危人群前房軸深≤2.0mm周邊前房≤1/4CTPACG的高危人群年齡∶〉45歲種族地區(qū)差異性別∶女性！屈光狀態(tài)∶遠(yuǎn)視眼陽(yáng)性家族史原發(fā)性閉角型青光眼早期診斷方法

1、前房深度測(cè)量中央前房深度測(cè)量周邊前房深度測(cè)量前房深度測(cè)量方法

光學(xué)測(cè)量法（手電筒、裂隙燈、前房深度計(jì)等）超聲測(cè)量法(B超、UBM)前房深度計(jì)測(cè)前房深度側(cè)照法評(píng)價(jià)前房深度超聲測(cè)量法評(píng)價(jià)前房深度2、前房角檢查

房角評(píng)價(jià)和分類(lèi)方法VanHerick：用角膜厚度作為測(cè)量單位評(píng)估周邊前房深度Scheie分類(lèi)法Shaffer分類(lèi)和改良Shaffer分類(lèi)Spaeth房角分類(lèi)法結(jié)合Shaffer法的Spaeth分類(lèi)系統(tǒng)虹膜根部附著部位房角寬度周邊虹膜形態(tài)小梁網(wǎng)色素沉著虹膜根部附著部位

在靜態(tài)和動(dòng)態(tài)下對(duì)虹膜根部附著位置做出判斷。按字母順序表示虹膜附著部位（大寫(xiě)字母A到E）。A：在小梁網(wǎng)之前（即Schwalbe's線）B：在Schwalbe's線后（即在小梁網(wǎng)水平）C：在鞏膜嵴上D：在鞏膜嵴深部（即睫狀體前部）E：在睫狀體極深部（睫狀體帶后部）靜態(tài)下所見(jiàn)到的虹膜根部位置寫(xiě)到括號(hào)內(nèi)，動(dòng)態(tài)下所見(jiàn)的虹膜根部位置則不用括號(hào)。例如：“（B）D”表示靜態(tài)下觀察到虹膜根部附著在小梁網(wǎng)水平，經(jīng)動(dòng)態(tài)檢查證實(shí)其真正附著處在鞏膜嵴后。房角寬度

同Shaffer分類(lèi)法，房角的幾何角度由虹膜周邊1／3與角鞏膜緣內(nèi)壁的兩條假象切線形成的夾角寬度決定（即房角隱窩角的寬度）。根據(jù)小梁網(wǎng)和虹膜之間夾角分級(jí)如下：IV級(jí)：虹膜與小梁網(wǎng)表面夾角為45°（35°－45°），房角不可能閉合。III級(jí)：虹膜與小梁網(wǎng)表面夾角為20°－35°，房角不可能閉合。II級(jí)：虹膜與小梁網(wǎng)表面夾角為20°（0°－20°），房角可能閉合。I級(jí)：虹膜與小梁網(wǎng)表面夾角為10°，房角很可能閉合。裂隙樣：虹膜與小梁網(wǎng)表面夾角小于10°，房角極有可能閉合。0級(jí)：虹膜緊貼小梁，房角閉合已經(jīng)存在。

周邊虹膜形態(tài)

以三種形態(tài)表示:S=“Steep”（陡峭）或者膨隆形狀。R=“Regular”（規(guī)則）或平坦（最常見(jiàn)的形態(tài)）。Q=“Queer”（奇怪的），為深度凹陷的虹膜（如：色素播散綜合征）。小梁網(wǎng)色素沉著小梁網(wǎng)色素沉著（TMP）程度:以l到4表示——少或無(wú)色素為1級(jí)，致密色素沉積為4級(jí)，較少色素沉積居于二者之間。最新的房角關(guān)閉機(jī)制分類(lèi)3、眼活體結(jié)構(gòu)

超聲生物測(cè)定角膜厚度前房深度晶體厚度玻璃體腔長(zhǎng)度眼軸lower系數(shù)=（ACD+1/2LT）/AX4、超聲生物顯微鏡

瞳孔阻滯（1）瞳孔阻滯（2）瞳孔阻滯（3）非瞳孔阻滯（1）非瞳孔阻滯（2）5、PACG激發(fā)試驗(yàn)暗室試驗(yàn)暗室俯臥試驗(yàn)散瞳試驗(yàn)暗室+UBM試驗(yàn)毛果云香堿-新福林試驗(yàn)6．眼壓測(cè)量眼壓測(cè)量和眼壓升高對(duì)PACG的早期診斷價(jià)值不大無(wú)急性發(fā)作或前房角粘連〈180°，眼壓可正常PACG的基本篩查方案眼壓測(cè)量中央和周邊前房深度測(cè)量（裂隙燈、光學(xué)法）前房角鏡檢查激發(fā)試驗(yàn)PACG篩查方案眼壓測(cè)量中央和周邊前房深度測(cè)量（裂隙燈、光學(xué)法）前房角鏡檢查激發(fā)試驗(yàn)UBM檢查超聲波眼部活體測(cè)量PACG診斷程序淺前房眼壓高前房角檢查確立診斷眼壓正常陽(yáng)性確立診斷前房角檢查閉青檢查隨訪

陰性正常淺前房原發(fā)性開(kāi)角型青光眼早期診斷

POAG的高危人群

高眼壓癥陽(yáng)性家族史大視杯高度近視和進(jìn)行性近視皮質(zhì)類(lèi)固醇試驗(yàn)陽(yáng)性血液流變學(xué)和/或血液動(dòng)力學(xué)POAG的早期診斷策略眼壓升高在POAG早期診斷中的地位盡早發(fā)現(xiàn)視功能及視神經(jīng)乳頭或視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的改變1．眼壓測(cè)量眼壓異常在POAG診斷中的地位靶眼壓的概念強(qiáng)調(diào)24小時(shí)眼壓曲線的測(cè)量強(qiáng)調(diào)Goldmann壓平眼壓計(jì)的應(yīng)用2．視功能的檢查方法1)主觀視功能檢查視野對(duì)比敏感度色覺(jué)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)2)、客觀視功能檢查視誘發(fā)電位圖形視網(wǎng)膜電流圖多焦ERG/VEP現(xiàn)代視野檢查的概念一、視野檢查的目的1．視野的范圍2．視野中不同部的功能現(xiàn)代視野檢查方法

靜態(tài)閾值視野檢查法動(dòng)態(tài)閾值視野檢查法色視野檢查法視野檢查中必須重視的問(wèn)題如何選擇檢查程序檢查者的影響因素被檢查者的影響因素結(jié)果分析中要注意的問(wèn)題選擇檢查程序的原則對(duì)視野信息需要了解的程度疾病可能損害的視野部位自動(dòng)視野計(jì)的常用檢查程序全閾值程序∶重復(fù)階梯法閾上值程序∶起始刺激χ－4～6dB定性程序∶正常?缺損(相對(duì)性?絕對(duì)性)特殊檢查程序∶青光眼，黃斑病，視神經(jīng)病程序自動(dòng)視野計(jì)閾值檢查程序全閾值程序(fullthreshold):0-40dB4

4

2dB改良閾值程序:Faspack:3

3

3dBSita-standard:空間,年齡的參考值Sita-fast:

常用檢查程序Central30-2thresholdtestCentral24-2thresholdtestPeripheral30-60thresholdtest10-1thresholdtestMacularthresholdtest

視野檢查者要注意的問(wèn)題解釋和指導(dǎo)屈光矯正瞳孔大小屈光間質(zhì)透明程度體位和檢查中的休息被檢查者的影響因素理解能力和合作程度心理狀態(tài)和反應(yīng)靈敏性固視狀態(tài)疲老學(xué)習(xí)效應(yīng)詐盲?結(jié)果分析∶假陽(yáng)性問(wèn)題?檢查結(jié)果的可靠性排除可能的影響因素周邊視野異常的確認(rèn)不能確定的視野缺損∶重復(fù)檢查！自動(dòng)閾值視野檢查的評(píng)價(jià)準(zhǔn)確定量費(fèi)時(shí)—容易疲勞—準(zhǔn)確？不能發(fā)現(xiàn)早期的視野損害倍頻視野檢查的原理倍頻現(xiàn)象視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的分類(lèi)青光眼視神經(jīng)損害的特點(diǎn)視標(biāo)形狀倍頻視野檢查的范圍及視標(biāo)大小FDP與HFA比較（1）FDP與HFA比較（2）FDP與HFA、OCT比較倍頻視野檢查陽(yáng)性病人HFA檢查陰性O(shè)CT檢查陽(yáng)性3、視盤(pán)與RNFL影象學(xué)檢查方法

視盤(pán)形態(tài)、三維形態(tài)學(xué)測(cè)量(HRT、NFA、CSLO、OCT等)RNFL厚度定量測(cè)定(NFA、OCT)POAG的基本篩查方案24小時(shí)眼壓測(cè)量眼底視盤(pán)和RNFL檢查（眼底鏡、前置鏡、眼底照相法）視野檢查（自動(dòng)閾值視野檢查）POAG的篩查方案24小時(shí)眼壓測(cè)量眼底視盤(pán)和RNFL檢查（眼底鏡、前置鏡、眼底照相法）視野檢查（自動(dòng)視野、倍頻視野、短波長(zhǎng)視野）視盤(pán)和RNFL圖象學(xué)檢查（HRT、OCT、RTA、SLO……）其他視功能檢查POAG診斷程序可疑病例眼壓C/D開(kāi)青檢查(+)POAG眼壓C/D(-)開(kāi)青檢查(-)OHT眼壓正常C/D(-)開(kāi)青檢查及排除檢查(+)(-)NTG生理大杯青光眼早期診斷中應(yīng)注意的問(wèn)題循證醫(yī)學(xué)的概念(evidence-basedmedicine,EBM)盲目追求新的診斷手段?提高合理、有效應(yīng)用已有的診斷設(shè)備的能力！青光眼治療進(jìn)展青光眼治療的概念

1.控制眼壓2.視神經(jīng)損害的防護(hù)青光眼治療的目標(biāo)1.眼壓控制在安全水平2.視功能好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定青光眼藥物治療的進(jìn)展藥物劑型的改良開(kāi)發(fā)新的抗青光眼藥物新的抗青光眼藥物1.a2－腎上腺素能受體激動(dòng)劑(0.2%Aphagan,Allergan)2.前列腺素衍生物∶0.005%Xalatan(Pharmacia)，0.03%Lumigan，(Allergan)，0.0015%，0.004%Travatan(Alcon)3.碳酸酐酶抑制劑∶2%Trusopt,1%Azopt4.合劑∶Xalacom(Pharmacia)，Cosopt

治療青光眼的主要藥物及其作用機(jī)制篩選合適的一線藥物治療選用療效確切的藥物控制眼內(nèi)壓目前前列腺素已取代β-受體阻滯劑著眼于耐受性、以及對(duì)依從性和長(zhǎng)期治療有影響的因素從EMEA,CPMP,FDA批準(zhǔn)的一線藥物中選擇藥物7篩選合適的一線藥物治療,確保使用有效，耐受性好，依從性高，能長(zhǎng)期使用的藥物除了療效以外，還應(yīng)注重生活質(zhì)量依從性和持續(xù)性醫(yī)療開(kāi)支對(duì)患者來(lái)說(shuō)，生活質(zhì)量是最為重要的一項(xiàng)指標(biāo)，常受以下因素影響藥物的副作用治療的便利程度因疾病進(jìn)展導(dǎo)致的某些功能喪失8選擇合適的二線藥物以獲得

進(jìn)一步降低眼內(nèi)壓的作用著眼于總治療目標(biāo)，包括控制眼內(nèi)壓效果以及耐受性好選用作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合治療EGS推薦使用固定聯(lián)合方案，因?yàn)槠渚哂校禾岣咭缽男院?jiǎn)化給藥方案提高生活質(zhì)量11EGS推薦的最佳治療方案

盡量降低眼部刺激性讓患者了解可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)盡量減少給藥的數(shù)量，濃度以及給藥次數(shù)簡(jiǎn)化治療給藥方案教會(huì)患者如何正確地滴用藥物患者應(yīng)具有相應(yīng)知識(shí)并積極參與治療

“由于青光眼是一種長(zhǎng)期的、進(jìn)行性的疾病，患者需頻繁局部給藥和定期隨訪，因此治療中患者能否長(zhǎng)期合作是治療成功與否的關(guān)鍵。“12前列腺素衍生物:一線抗青光眼藥良好降壓效果(20～35%)；一次劑量，使用方便；局部耐受性好；眼全身副作用少。原發(fā)性閉角型青光眼的治療模式的轉(zhuǎn)變降低眼內(nèi)壓視覺(jué)康復(fù)?。?！PACG早期治療中

必須注意的問(wèn)題T-Flux引流器微型引流釘示意圖青光眼的治療觀念！決定治療方案時(shí)應(yīng)考慮的因素眼壓；視功能（視野、視力）；生活質(zhì)量；提高質(zhì)量；治療費(fèi)用和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)；青光眼的治療效果1、早期準(zhǔn)確診斷；2、眼壓－－靶眼壓；3、仔細(xì)隨訪、監(jiān)測(cè)；4、生活質(zhì)量?！鞍醒蹓骸钡母拍畈煌喙庋垲?lèi)型不同視功能損害程度不同的病程階段確定靶眼壓的因素診斷時(shí)眼壓水平；視功能損害程度；病人的生活預(yù)期值；視功能損害的危險(xiǎn)因素。臨床上如何確定靶眼壓以基線眼壓為標(biāo)準(zhǔn)ＰOAG：早期：降低２０～30％進(jìn)展期：降低４０％ＮTG：降低３０％ＯHT：降低２０％臨床上如何確定靶眼壓根據(jù)病程和視功能制定不同的目標(biāo)眼壓ＰOAG：早期：１４～18mmHg進(jìn)展期：＜15mmHg晚期：10～12mmHg角膜厚度對(duì)眼壓測(cè)量的影響OHT,NTG患者應(yīng)常規(guī)作角膜厚度測(cè)量?。ǔ暫穸葴y(cè)量?jī)x）正常角膜：561±

26μm厚角膜（>

588μm）：OHT（假性高眼壓）

薄角膜(<510μm):NTGCCT增減50μm，眼壓相應(yīng)校正2.5mmHg

臨床醫(yī)生易忽視的問(wèn)題不同種類(lèi)藥物的藥代學(xué)、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)藥物的毒、副作用聯(lián)合治療時(shí)藥物的配伍患者的依從性治療費(fèi)用眼壓控制中必須注意的問(wèn)題減少眼壓波動(dòng)睡眠狀態(tài)下的眼壓不同角膜厚度病人的眼壓部分降壓藥可能