《臨床醫(yī)學(xué)crrt》課件

臨床醫(yī)學(xué)CRRTCRRT是一種用于危重癥患者的血液凈化治療方法，可以有效清除體內(nèi)毒素和代謝廢物，維持水電解質(zhì)平衡。CRRT的概念11.連續(xù)性與間歇性血液透析相比，CRRT更連續(xù)地清除體內(nèi)廢物和水分，更接近腎臟的正常功能。22.替代性CRRT替代了腎臟的過(guò)濾和排泄功能，用于治療急性腎損傷或慢性腎衰竭患者。33.多功能性CRRT可以根據(jù)患者病情調(diào)整參數(shù)，例如血流量、過(guò)濾速度和溶質(zhì)清除率。CRRT的適應(yīng)證急性腎損傷急性腎損傷是指腎臟功能突然衰竭，無(wú)法有效清除體內(nèi)廢物和毒素，危及生命。膿毒癥膿毒癥是嚴(yán)重感染導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)，可引起多器官功能障礙，包括腎功能衰竭。心臟手術(shù)心臟手術(shù)后，患者可能出現(xiàn)腎臟功能下降，需要CRRT支持。肝衰竭肝衰竭患者可能出現(xiàn)腎臟功能障礙，需要CRRT治療。CRRT的禁忌證嚴(yán)重出血CRRT需要使用抗凝劑，出血風(fēng)險(xiǎn)高，需要謹(jǐn)慎使用。嚴(yán)重感染感染可能導(dǎo)致并發(fā)癥，例如敗血癥，需要先控制感染。嚴(yán)重心血管疾病CRRT可能加重心血管負(fù)荷，需要謹(jǐn)慎使用。嚴(yán)重肝臟疾病肝臟功能不全可能影響CRRT藥物代謝，需要謹(jǐn)慎使用。CRRT的分類(lèi)血液濾過(guò)(HF)主要清除小分子物質(zhì),如尿素和肌酐,對(duì)大分子物質(zhì)去除效果有限。血液透析(HD)主要清除中、小分子物質(zhì),對(duì)大分子物質(zhì)去除效果較差。血液濾過(guò)透析(HDF)結(jié)合了HF和HD的優(yōu)點(diǎn),可以同時(shí)去除小分子和部分大分子物質(zhì)。血漿置換(PP)通過(guò)置換血漿去除大分子物質(zhì),如抗體、免疫球蛋白等。CRRT的基本模式1連續(xù)性血液凈化持續(xù)清除體內(nèi)廢物2血液透析替代腎臟功能，清除廢物3血液濾過(guò)清除大分子物質(zhì)，改善水腫4血漿置換去除血液中的毒素和抗體CRRT基本模式根據(jù)其原理和功能分為四種：連續(xù)性血液凈化、血液透析、血液濾過(guò)和血漿置換。它們之間相互補(bǔ)充，可根據(jù)患者的病情選擇最佳方案。CRRT的操作原理1血液過(guò)濾CRRT利用半透膜濾過(guò)血液，去除體內(nèi)代謝廢物和多余水分。2血液透析血液與透析液在半透膜兩側(cè)進(jìn)行物質(zhì)交換，清除代謝廢物和調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡。3吸附作用某些類(lèi)型CRRT利用活性炭等吸附材料，吸附血液中的毒素和代謝產(chǎn)物。CRRT的適用人群急性腎損傷AKI患者常伴有水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，CRRT可有效糾正這些問(wèn)題。CRRT可維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善臟器功能，降低死亡率。慢性腎衰竭CKD患者在進(jìn)展期或終末期，腎臟功能?chē)?yán)重下降，CRRT可替代腎臟功能。CRRT可控制血容量、清除代謝廢物、維持電解質(zhì)平衡。CRRT的治療目標(biāo)11.維持水、電解質(zhì)平衡恢復(fù)和維持患者的電解質(zhì)平衡，防止電解質(zhì)紊亂。22.改善酸堿平衡糾正酸中毒，改善患者的酸堿平衡狀態(tài)。33.移除代謝廢物有效清除患者體內(nèi)積累的代謝廢物，減輕器官負(fù)擔(dān)。44.支持重要器官功能改善患者的循環(huán)功能，支持心、肺、腎等重要器官功能。CRRT的應(yīng)用效果改善酸中毒降低血清肌酐糾正電解質(zhì)紊亂提高血氧飽和度清除毒素降低炎癥反應(yīng)CRRT有效改善患者的生理指標(biāo)，提高患者生存率。CRRT的治療時(shí)間CRRT治療時(shí)間因患者病情和治療目標(biāo)而異，一般持續(xù)數(shù)天至數(shù)周。持續(xù)時(shí)間取決于患者的臨床情況，包括病情的嚴(yán)重程度、器官功能的恢復(fù)情況、血生化指標(biāo)的變化等。3-7天1-2周1月CRRT的抗凝方法肝素化抗凝肝素是一種常用的抗凝劑，適用于大多數(shù)CRRT患者。檸檬酸鹽抗凝檸檬酸鹽是一種血液抗凝劑，主要用于低血容量或高凝狀態(tài)的患者。區(qū)域檸檬酸鹽抗凝這種方法僅在血液循環(huán)系統(tǒng)的一部分區(qū)域使用檸檬酸鹽抗凝。CRRT的并發(fā)癥出血CRRT過(guò)程中使用的抗凝劑可能導(dǎo)致出血，如血管穿刺部位出血、消化道出血等。感染CRRT的管道、連接部位及患者自身免疫功能下降，易發(fā)生感染，包括血液感染、肺部感染等。空氣栓塞CRRT操作過(guò)程中，空氣進(jìn)入血管，造成空氣栓塞，嚴(yán)重者可危及生命。溶血CRRT過(guò)程中，泵速過(guò)快、管道過(guò)度彎曲等原因，可能導(dǎo)致溶血。CRRT的監(jiān)測(cè)指標(biāo)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓、心輸出量等指標(biāo)，評(píng)估患者循環(huán)狀態(tài)和心臟功能。電解質(zhì)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)血清鈉、鉀、氯、鈣、磷等指標(biāo)，判斷電解質(zhì)平衡情況和及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。血液生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)血清肌酐、尿素氮、血糖、血脂等指標(biāo)，評(píng)估腎功能和代謝狀態(tài)。凝血功能監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等指標(biāo)，評(píng)估凝血功能，預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)。CRRT的管路配置管路類(lèi)型CRRT管路分為單腔管路、雙腔管路和三腔管路，根據(jù)患者病情和治療需求選擇合適的管路類(lèi)型。管路連接連接管路至CRRT機(jī)器，并連接至患者血管通路，確保管路連接牢固，無(wú)泄漏。管路長(zhǎng)度根據(jù)患者身高和血管通路位置，選擇合適的管路長(zhǎng)度，避免過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短影響治療效果。管路更換定期更換CRRT管路，一般建議每24小時(shí)更換一次，防止管路堵塞或細(xì)菌污染。CRRT的流量調(diào)整1患者情況根據(jù)患者的體重、病情、血壓等進(jìn)行評(píng)估2目標(biāo)參數(shù)根據(jù)目標(biāo)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，如血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)3監(jiān)測(cè)參數(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、生化指標(biāo)等4流量控制根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，合理調(diào)整流量，保持穩(wěn)定CRRT的流量調(diào)整需要根據(jù)患者情況、目標(biāo)參數(shù)和監(jiān)測(cè)參數(shù)進(jìn)行綜合評(píng)估。流量應(yīng)保持穩(wěn)定，避免過(guò)快或過(guò)慢，確保治療效果和患者安全。CRRT的溶質(zhì)配置溶液種類(lèi)根據(jù)患者的病情和具體需求選擇合適的溶液，常用的溶液包括：平衡鹽溶液（如PlasmaLyte?）、葡萄糖溶液、乳酸林格氏液等。溶質(zhì)濃度根據(jù)患者的血清電解質(zhì)、滲透壓、酸堿平衡狀態(tài)等指標(biāo)調(diào)整溶液的濃度，保證電解質(zhì)平衡和滲透壓穩(wěn)定。添加劑根據(jù)患者的病情和治療需求，可以在溶液中添加其他藥物，如抗生素、血管擴(kuò)張劑、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等。監(jiān)測(cè)指標(biāo)在CRRT過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)患者的血清電解質(zhì)、滲透壓、酸堿平衡狀態(tài)等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整溶液的配置。CRRT的電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)指標(biāo)密切監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)水平，包括鈉、鉀、鈣、鎂等，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。溶液選擇選擇合適的CRRT液，根據(jù)患者的電解質(zhì)紊亂情況進(jìn)行調(diào)整，如低鈉血癥使用高鈉液，高鉀血癥使用低鉀液。藥物補(bǔ)充根據(jù)患者的具體情況，補(bǔ)充必要的電解質(zhì)，如口服或靜脈補(bǔ)充鉀、鎂等，以糾正電解質(zhì)紊亂。監(jiān)測(cè)評(píng)估定期評(píng)估電解質(zhì)平衡情況，根據(jù)患者病情和治療效果及時(shí)調(diào)整治療方案。CRRT的滲透壓控制滲透壓監(jiān)測(cè)CRRT過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整溶液配置，確保血漿滲透壓維持在正常范圍。監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要包括血漿滲透壓、血漿鈉離子濃度和血漿鉀離子濃度等。滲透壓調(diào)整當(dāng)血漿滲透壓過(guò)高時(shí)，可適當(dāng)降低溶液濃度，或增加等滲溶液的輸入量。當(dāng)血漿滲透壓過(guò)低時(shí)，可適當(dāng)提高溶液濃度，或減少等滲溶液的輸入量。CRRT的生理反饋器官功能監(jiān)測(cè)CRRT通過(guò)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、電解質(zhì)平衡等指標(biāo)，反映患者的生理狀況。實(shí)時(shí)調(diào)整參數(shù)根據(jù)生理反饋信息，CRRT系統(tǒng)能自動(dòng)或手動(dòng)調(diào)節(jié)治療參數(shù)，確保最佳治療效果。醫(yī)護(hù)人員干預(yù)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)生理反饋信息，及時(shí)調(diào)整治療方案，避免并發(fā)癥發(fā)生。CRRT的操作流程準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備CRRT儀器、管路和溶液。檢查患者生命體征，評(píng)估患者血管情況。建立血管通路選擇合適的血管通路，進(jìn)行血管穿刺，建立動(dòng)脈和靜脈通路。連接管路將CRRT管路連接到患者的動(dòng)脈和靜脈通路，以及CRRT儀器上。啟動(dòng)儀器根據(jù)患者情況設(shè)置儀器參數(shù)，啟動(dòng)CRRT儀器，開(kāi)始治療。監(jiān)測(cè)治療過(guò)程密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，血液指標(biāo)和治療參數(shù)，及時(shí)調(diào)整治療方案。停機(jī)操作根據(jù)患者情況，逐步降低CRRT流量，關(guān)閉儀器，拔出血管通路。CRRT的啟動(dòng)準(zhǔn)備11.評(píng)估患者情況評(píng)估患者的病情，包括血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度、尿量等。22.準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備好CRRT機(jī)器、管路、濾器、注射器、輸液泵等器材。33.選擇血管通路選擇合適的血管通路，如中央靜脈導(dǎo)管或周?chē)o脈導(dǎo)管。44.準(zhǔn)備溶液準(zhǔn)備CRRT所需的溶液，包括平衡液、替代液、抗凝劑等。CRRT的操作要點(diǎn)濾過(guò)液確保濾過(guò)液溫度和壓力正常，避免過(guò)度負(fù)荷。血壓監(jiān)測(cè)患者血壓變化，及時(shí)調(diào)整液體輸注。心率注意心率和心律的變化，及時(shí)處理心律失常。體溫嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，預(yù)防感染。CRRT的停機(jī)操作1評(píng)估患者監(jiān)測(cè)患者生命體征和血液生化指標(biāo)2調(diào)整參數(shù)逐漸減少灌注速度和液體輸注量3停止治療確認(rèn)患者生命體征穩(wěn)定后，關(guān)閉CRRT設(shè)備在停機(jī)前需評(píng)估患者的總體狀況，包括生命體征、血液生化指標(biāo)等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，逐漸調(diào)整CRRT參數(shù)，例如減少灌注速度和液體輸注量。當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定后，可以停止CRRT治療。CRRT的注意事項(xiàng)密切監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)患者的生命體征和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。注意時(shí)間嚴(yán)格控制CRRT時(shí)間，避免過(guò)度治療。維持衛(wèi)生保持CRRT回路的清潔，防止細(xì)菌感染。藥物管理注意藥物的相互作用，避免藥物中毒。CRRT的并發(fā)癥處理出血CRRT患者出血風(fēng)險(xiǎn)高，需要密切監(jiān)測(cè)血小板數(shù)量和凝血功能。及時(shí)補(bǔ)充血小板，降低抗凝劑劑量，必要時(shí)使用止血藥物。感染CRRT過(guò)程中可能發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染或血流感染。嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期更換導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)患者體溫，積極治療感染。CRRT的結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)11.患者病情穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血液生化指標(biāo)恢復(fù)正常。22.腎臟功能恢復(fù)尿量恢復(fù)，血肌酐、尿素氮等指標(biāo)恢復(fù)正常。33.替代治療效果良好血液凈化治療已經(jīng)達(dá)到預(yù)期效果，患者病情得到改善。44.患者自身狀況允許患者能夠耐受停機(jī)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。CRRT的效果評(píng)估CRRT的療效評(píng)估主要考慮患者的生存率、器官功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率以及治療費(fèi)用等因素。CRRT的預(yù)后因素基礎(chǔ)疾病患者原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度和對(duì)治療的反應(yīng)，直接影響預(yù)后。并發(fā)癥治療期間的并發(fā)癥，如感染、出血、電解質(zhì)紊亂等，會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，如血漿白蛋白水平，會(huì)影響機(jī)體免疫力和器官功能。器官功能患者腎臟、肝臟、心臟等重要器官的功能狀況，對(duì)預(yù)后影響很大。CRRT的臨床案例CRRT在臨床上廣泛應(yīng)用于各種危重癥患者，如膿毒癥、急性腎損傷、多器官功能障礙綜合征等。CRRT可以有效地去除體內(nèi)有害物質(zhì)，改善患者的酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，減輕器官負(fù)擔(dān)，提高患者的生