藍色肝性腦病護理查房培訓

肝性腦病

HepaticEncephalopathy定義

嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷定義門體分流性腦?。≒orto-SystemicEncephalopathy,PSE）門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈有側(cè)支循環(huán)存在，門靜脈血中腸道毒性代謝物未經(jīng)肝解毒清除，經(jīng)側(cè)支入體循環(huán)，導(dǎo)致腦功能紊亂。定義輕微肝性腦?。∕inimalHepaticEncephalopathy,MHE）有嚴重肝病無明顯腦病的臨床表現(xiàn)，用精細智力試驗或電生理檢測發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)。基礎(chǔ)疾病UnderlyingDiseases1.肝硬化2.門體分流手術(shù)3.中毒性肝炎/藥物性肝病并發(fā)急性或暴發(fā)性肝功能衰竭4.重癥肝炎5.原發(fā)性肝細胞癌6.妊娠期急性脂肪肝7.嚴重膽道感染誘因_肝性腦病消化道出血藥物利尿、腹瀉放胸、腹水門體分流門靜脈、肝靜脈血栓肝癌低鉀導(dǎo)致代謝性堿中毒便秘感染高蛋白飲食發(fā)病機制神經(jīng)毒素氨中毒學說神經(jīng)遞質(zhì)的變化1.γ-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合體學說2.假性神經(jīng)遞質(zhì)3.色氨酸發(fā)病機制--氨中毒學說氨代謝紊亂是HE（PSE）重要發(fā)病機制PET發(fā)現(xiàn)：高血氨的HE患者1.BBB對氨通透表面積增大2.大腦氨代謝增高（13NH3-PET）發(fā)病機制--氨中毒學說氨的形成氨在腸道的吸收氨的代謝血氨增高的原因氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用發(fā)病機制--氨中毒學說（一）氨的形成1.胃腸道產(chǎn)氨（Nor:4g/d）發(fā)病機制--氨中毒學說2.氨在腸道的吸收（1）非離子型氨（吸收率NH3>NH4＋）彌散進入粘膜，有毒性，能透過BBB；（2）離子型氨NH4＋以鹽類形式存在，無毒，不透過BBB；發(fā)病機制--氨中毒學說（3）結(jié)腸內(nèi)NH3/NH4＋轉(zhuǎn)化:受PH梯度影響PH＞6：NH3大量彌散入血PH＜6：NH3從血液轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞排出發(fā)病機制--氨中毒學說（二）氨的代謝清除

發(fā)病機制--氨中毒學說發(fā)病機制--氨中毒學說氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用主要干擾腦能量代謝，致高能磷酸化合物濃度降低氨直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)（直接毒性）腦細胞對氨極敏感氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用3.氨刺激大腦攝取精氨酸→NO產(chǎn)生↑→抑制星形細胞聚積谷氨酸鹽4.氨→直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)→影響大腦功能發(fā)病機制--假神經(jīng)遞質(zhì)學說神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)通過遞質(zhì)來完成1.興奮性神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺（多巴胺、去甲腎上腺素）乙酰膽堿、谷氨酸、門冬氨酸等2.抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸、5-羥色胺、5-羥吲哚乙酸發(fā)病機制--假神經(jīng)遞質(zhì)學說（一）假性神經(jīng)遞質(zhì)形成發(fā)病機制--假神經(jīng)遞質(zhì)學說（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)代謝發(fā)病機制--假神經(jīng)遞質(zhì)學說發(fā)病機制--假神經(jīng)遞質(zhì)學說（三）假性神經(jīng)遞質(zhì)毒性假神經(jīng)遞質(zhì)被腦細胞攝取取代突觸中正常遞質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙興奮沖動不能傳至大腦皮質(zhì)出現(xiàn)意識障礙與昏迷發(fā)病機制--（GABA/BZ）復(fù)合體學說GABA:哺乳動物大腦中主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)（由腸道細菌產(chǎn)生）門體分流和肝衰時可繞過肝進入體循環(huán)GABA/BZ復(fù)合體：GABA受體不同表位與GABA、巴比妥類及苯二氮卓（Benzodiazepines,BZs）類藥物結(jié)合發(fā)病機制--（GABA/BZ）復(fù)合體學說發(fā)病機制--（GABA/BZ）復(fù)合體學說發(fā)病機制--色氨酸病理

1.急性肝功能衰竭腦部常無明顯的解剖異常但多有腦水腫（繼發(fā)性改變）2.慢性肝性腦病大小腦灰質(zhì)/皮質(zhì)下原漿性星形細胞肥大和增多（AlzheimerⅡ型星形細胞）病程長者：腦皮質(zhì)變薄神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失皮質(zhì)深部、小腦、基底部片狀壞死臨床表現(xiàn)急性肝性腦病:誘因不明顯、起病急、發(fā)展快暴發(fā)性肝炎→急性肝衰無前驅(qū)癥狀、數(shù)周→昏迷死亡臨床表現(xiàn)慢性肝性腦病:誘因明顯、起病及發(fā)展緩慢肝硬化→慢性肝衰→PSE有前驅(qū)癥狀、反復(fù)發(fā)作性木僵→昏迷死亡臨床表現(xiàn)意識障礙程度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腦電圖改變臨床表現(xiàn)分為四期分期意識障礙行為異常神經(jīng)系統(tǒng)撲翼震顫腦電圖前驅(qū)期無欣快激動淡漠少言衣冠不整隨地便溺應(yīng)答準確無可有多正常昏迷前期定向力減退理解力減退簡單計算障礙智力構(gòu)圖障礙意識錯亂睡眠倒錯行為失常言語不清鍵反射亢進肌張力增高踝陣攣+Babinski+不隨意運動存在特征性異?；杷诨杷癄顟B(tài)可以喚醒尚可應(yīng)答精神錯亂神志不清出現(xiàn)幻覺肌張力增高錐體束征+可引出異?；杳云谏裰締适Р荒軉拘褱\昏迷：對痛有反應(yīng)鍵反射亢進肌張力增加深昏迷：鍵反射消失肌張力降低瞳孔散大不合作無法引出明顯異常臨床表現(xiàn)分為四期1.血氨慢性肝性腦病（PSE）：血氨多升高急性肝性腦?。貉笨烧?.腦電圖（大腦自發(fā)性電活動）正常：α波，8～13次/秒肝腦：δ波或三相波，節(jié)律變慢4～7次/秒（Ⅱ～Ⅲ）昏迷：高波幅δ波，＜4次/秒☆特異性不強，對輕微和Ⅰ期肝腦的診斷價值有限實驗室和其他檢查3.誘發(fā)電位（EvokedPotentials）分類：據(jù)受刺激部位分視覺誘發(fā)電位（VEP）腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）P300事件相關(guān)電位（不受刺激部位生理特性影響）用途：輕微肝腦診斷、研究（P300潛伏期延長）SEP診斷臨床肝性腦病價值較大實驗室和其他檢查4.心理智能測驗（Psychometrictest）（1）木塊圖試驗（blockdesign）（2）數(shù)字連接試驗（numberconnectiontest，NCT）正常：30秒內(nèi)（25個）肝腦或輕微肝腦：45秒以上（3）數(shù)字符號試驗(digitsymboltest，DST):90秒內(nèi)實驗室和其他檢查（4）劃線試驗（linetracing）（5）系列打點試驗（serialdotting）優(yōu)點：方法簡便、無需特殊器材缺點：年齡、教育程度影響結(jié)果意義：診斷和篩選輕微肝腦數(shù)字連接試驗畫線試驗實驗室和其他檢查5.影像學檢查CT或MRI:急性肝腦－腦水腫慢性肝腦－腦萎縮錳沉積時基底節(jié)T1加權(quán)信號↑實驗室和其他檢查磁共振波譜分析（MRS）:磁場強1.5T以上，測定活體某些部位代謝物含量質(zhì)子MRS：檢測慢性肝病大腦灰質(zhì)/皮質(zhì)有機滲透物含量變化，如膽堿、谷氨酰胺、肌酸肝腦（輕微）、肝硬化患者有含量改變實驗室和其他檢查6.臨界視覺閃爍頻率計檢測（criticalfricker-fusionfrequency）機制：HE早期病理改變：Ⅱ型Alzheimer輕度腫脹（形態(tài)與視網(wǎng)膜膠質(zhì)細胞相似）★視網(wǎng)膜膠質(zhì)細胞病變可作為HE大腦膠質(zhì)星形細胞病變標志意義：發(fā)現(xiàn)輕微肝腦及定斷HE優(yōu)點：敏感、簡單、可靠診斷主要依據(jù)1.嚴重肝?。ɑ颍V泛門體側(cè)支循環(huán)2.精神紊亂、昏睡或昏迷3.肝腦的誘因4.明顯肝功能損害或血氨增高5.撲翼（擊）樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值6.對肝硬化患者進行常規(guī)的數(shù)字連接試驗，心理智能測驗和誘發(fā)電位檢測可發(fā)現(xiàn)輕微肝腦鑒別診斷1.精神病以精神癥狀為惟一突出表現(xiàn)的肝腦易被誤為精神病凡遇精神錯亂患者，應(yīng)排除肝腦可能性2.與可引起昏迷的其他疾病相鑒別糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染、鎮(zhèn)靜劑過量等治療采取綜合措施原則：去除誘因是HE治療的基本原則也是其他治療的基礎(chǔ)一、一般治療二、藥物治療三、其他治療一般治療1.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)限制蛋白攝入，保證熱能Ⅲ～IV期:禁胃腸補充蛋白質(zhì),I～Ⅱ期:開始限制＜20g/d,好轉(zhuǎn)后每3～5天增加10g,完全恢復(fù):蛋白質(zhì)0.8～1.0g／kg.d一般治療2.慎用鎮(zhèn)靜藥禁用:巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥(誘發(fā)或加重肝腦)可用:異丙嗪、撲爾敏等抗組胺藥鎮(zhèn)靜一般治療3.注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)肝硬化者因進食少、利尿過度、大量放腹水等可造成低鉀性堿中毒，誘發(fā)或加重肝腦利尿藥的劑量不宜過大避免快速、大量排鉀利尿和放腹水大量放腹水時應(yīng)補充足量白蛋白以維持有效血容量應(yīng)常規(guī)檢測血電解質(zhì)、血氣分析等，及時糾正低鉀或堿中毒一般治療4.止血和清除腸道積血上消化道出血（肝腦重要誘因）EV破裂出血應(yīng)采取緊急措施止血輸血制品以補充血容量一般治療清除腸道積血a.口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇、25％硫酸鎂b.生理鹽水或弱酸液（如醋酸）灌腸c.33.3％乳果糖灌腸一般治療5.其他缺氧者應(yīng)予吸氧低血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖必須及時控制感染藥物治療原則減少氨吸收加強氨排出

是藥物治療的主要手段藥物治療（一）減少腸道氨的生成和吸收1.乳果糖（lactulose）口服在結(jié)腸被乳酸桿菌、糞腸球菌等分解為乳酸、乙酸，降低腸道PH腸道酸化：a.抑制產(chǎn)尿素酶細菌生長，減少腸道細菌產(chǎn)氨b.促進不產(chǎn)尿素酶的乳酸桿菌生長，減少氨吸收促進血氨經(jīng)腸道排出用法30～60g/d，分3次口服，調(diào)整至軟便2～3次/d療效確切，可用于治療各期肝腦及輕微肝腦不良反應(yīng):腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、口感甜膩藥物治療2.乳梨醇(lactitol）機制：經(jīng)結(jié)腸細菌分解為乙酸、丙酸而酸化腸道用法：30～40g/d，分3次口服療效：與乳果糖相似不良反應(yīng)：甜度低、口感好報道：可顯著降低輕微肝腦患者的血氨，改善心理智能測驗和體表感覺誘發(fā)電位3.乳糖適應(yīng)癥：乳糖酶缺乏者機制：口服后在小腸不分解吸收，進入結(jié)腸后被細菌分解而酸化腸道，產(chǎn)氣促進腸蠕動及排便用法：100g/d。藥物治療4.口服抗生素機制：抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細菌，減少氨的生成新霉素:2～8g/d，分4次口服，口服吸收很少但長期使用可致耳毒性和腎毒性（不宜超過1個月）甲硝唑:0.8g/d，但胃腸道不良反應(yīng)大，適于腎功能不良者利福昔明(Rifaximin):1.2g/d，口服不吸收，與新霉素同效5.口服某些不產(chǎn)尿素酶的有益菌可抑制有害菌生長，減少氨生成嗜酸乳酸桿菌的療效尚有爭議糞腸球菌SF68的療效比較確切，服4周后停2周，無毒副反應(yīng)，可反復(fù)使用藥物治療（二）促進體內(nèi)氨的代謝1.L-鳥氨酸－L-門冬氨酸促進體內(nèi)的尿素循環(huán)（鳥氨酸循環(huán)），降血氨，改善癥狀用法：靜脈注射20g/d，不良反應(yīng):惡心、嘔吐2.鳥氨酸-a-酮戊二酸降氨機制與L-鳥氨酸－L-門冬氨酸同，但療效較差3.苯甲酸鈉機制：與氮源性物質(zhì)結(jié)合形成馬尿酸經(jīng)腎排出，降血氨用法：10g/d，分2次口服不良反應(yīng)：以消化不良癥狀為主藥物治療（二）促進體內(nèi)氨的代謝4.谷氨酸機制：與氨結(jié)合形成谷氨酰胺，降血氨適應(yīng)癥：根據(jù)血鉀/血鈉調(diào)整谷氨酸鉀/谷氨酸鈉使用比例禁忌癥：谷氨酸鹽為堿性，堿血癥者不宜使用用法：可先靜滴3～5gVitC，后靜滴3～4支/d5.精氨酸機制：促進尿素循環(huán)，降血氨適應(yīng)癥：本藥呈酸性，適用于堿中毒者用法：10～20g/d藥物治療（三）GABA/BZ復(fù)合受體桔抗劑氟馬西尼(Flumazenil)拮抗內(nèi)源性苯二氮卓所致的神經(jīng)抑制對Ⅲ～IV期HE患者具促醒作用用法：0.5～1mg靜脈注射；或1mg/h持續(xù)靜滴療效：靜注起效快（數(shù)分鐘內(nèi)）但維持很短（4h內(nèi))治療肝腦的療效尚有爭議，但對選擇性病例可明顯改善PSE的級別及NCT積分藥物治療（四）減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)支鏈氨基酸（BCAA）制劑：以亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等為主的復(fù)合氨基酸機制：競爭性抑制芳香族氨基酸進入大腦減少假神經(jīng)遞質(zhì)的形成療效：有爭議，對