醫(yī)療質量管理制度

醫(yī)療質量管理制度

醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好

的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)

勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制制度，以求正確有

效地實施標準化醫(yī)療質量管理。

全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量

管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理

三級管理體系。

一、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導和專家教授組成，院長

任主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量控

制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、醫(yī)療質量管理委員會職責

(1)、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想,

改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全,

嚴防差錯事故。

(2)審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項

質量評審要求和獎懲制度。

(3)、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況.及

時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。

(4)、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理

質量中存在的問題，提出整改要求。

(5)、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決

定。

(6)、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定

進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質量控制辦公室職責

(1)、醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理

委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。

(2)、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療

質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

(3)、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管

院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。

(4)收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)

計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

(5)、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以

便與績效工資掛鉤。

(6)、定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

二、科室醫(yī)療質量控制小組

科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室

醫(yī)療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

(1)、各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士

長和其他相關人員3-5人組成。

(2)、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾

病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與

績效工資掛鉤。

(3)、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量

意識。

(4)參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科

室有關的問題，提出整改措施。

三、醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立

性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量

不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特

別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制

度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分

述如下：

1.門診醫(yī)師

(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術前討論、

術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出

院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄)。

(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

(10)診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防

止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

(11)病人出院時須經上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并

交代注意事項。

3.病房主治醫(yī)師

(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的

操作進行必要的指導。

(2)新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除

對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據;

②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級

醫(yī)師匯報病情。

(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷

質量關，并在病歷首頁簽名。

(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉

行科內或科間會診。

(6)待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病

例討論或院內會診。

(7)按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

(8)手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按

手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成

術后記錄，24小時完成手術記錄。

(9)術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

(10)負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4.病房主任(副主任)醫(yī)師

(1)組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、

診療和操作常規(guī)。

(2)指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行

各項制度和診療常規(guī)。

(3)對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；

危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周

組織全科查房2次。

(4)查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：

①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面

的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路

和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主

要問題；②解決主要問題的方法。

(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院

內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。

(6)指導