查詢病歷授權(quán)書(shū)模板四種3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME查詢病歷授權(quán)書(shū)模板四種合同目錄第一章合同概述第一條款合同名稱第二條款合同目的第三條款合同生效日期第四條款合同期限第二章查詢主體第一條款查詢主體資格第二條款查詢主體信息第三條款查詢主體授權(quán)第三章病歷信息查詢第一條款查詢內(nèi)容第二條款查詢方式第三條款查詢結(jié)果第四章查詢權(quán)限與責(zé)任第一條款查詢權(quán)限第二條款查詢責(zé)任第三條款違約責(zé)任第五章病歷信息保密第一條款保密義務(wù)第二條款保密措施第三條款違約責(zé)任第六章查詢費(fèi)用第一條款費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)第二條款費(fèi)用支付方式第三條款費(fèi)用爭(zhēng)議解決第七章合同解除與終止第一條款合同解除條件第二條款合同終止條件第三條款合同解除與終止的程序第八章?tīng)?zhēng)議解決第一條款爭(zhēng)議解決方式第二條款爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)第三條款爭(zhēng)議解決程序第九章合同生效與備案第一條款合同生效條件第二條款合同備案第三條款合同生效日期第十章合同附件第一條款附件內(nèi)容第二條款附件效力第三條款附件修改第十一章合同解釋第一條款合同解釋原則第二條款合同解釋效力第三條款合同解釋爭(zhēng)議第十二章合同變更第一條款合同變更條件第二條款合同變更程序第三條款合同變更效力第十三章合同解除第一條款合同解除條件第二條款合同解除程序第三條款合同解除效力第十四章合同終止第一條款合同終止條件第二條款合同終止程序第三條款合同終止效力合同編號(hào)_________第一章合同概述第一條款合同名稱：查詢病歷授權(quán)書(shū)模板四種第二條款合同目的：明確授權(quán)查詢病歷的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，保障雙方合法權(quán)益第三條款合同生效日期：自雙方簽字蓋章之日起生效第四條款合同期限：合同期限為_(kāi)___年，自合同生效之日起計(jì)算第二章查詢主體第一條款查詢主體資格：查詢主體應(yīng)為具有完全民事行為能力的個(gè)人或單位第二條款查詢主體信息：查詢主體應(yīng)提供真實(shí)、有效的身份證明文件第三條款查詢主體授權(quán)：查詢主體需獲得被查詢?nèi)藭?shū)面授權(quán)，授權(quán)內(nèi)容應(yīng)明確具體第三章病歷信息查詢第一條款查詢內(nèi)容：查詢內(nèi)容限于病歷記錄中的診斷、治療、檢查等基本信息第二條款查詢方式：查詢方式為線上或線下，具體方式由雙方協(xié)商確定第三條款查詢結(jié)果：查詢結(jié)果以電子文檔或紙質(zhì)文檔形式提供，保證內(nèi)容真實(shí)、完整第四章查詢權(quán)限與責(zé)任第一條款查詢權(quán)限：查詢主體有權(quán)查詢本人或授權(quán)范圍內(nèi)的病歷信息第二條款查詢責(zé)任：查詢主體應(yīng)妥善保管查詢到的病歷信息，不得泄露、濫用第三條款違約責(zé)任：如查詢主體泄露病歷信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任第五章病歷信息保密第一條款保密義務(wù)：雙方對(duì)本合同及查詢到的病歷信息負(fù)有保密義務(wù)第二條款保密措施：采取必要的技術(shù)和管理措施，確保病歷信息的安全第三條款違約責(zé)任：如泄露病歷信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任第六章查詢費(fèi)用第一條款費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：查詢費(fèi)用按照國(guó)家或地方規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行第二條款費(fèi)用支付方式：查詢費(fèi)用可通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金等方式支付第三條款費(fèi)用爭(zhēng)議解決：如對(duì)費(fèi)用有異議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成可向有關(guān)部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解或仲裁第七章合同解除與終止（一）一方違約，另一方給予書(shū)面通知后，違約方在合理期限內(nèi)仍未改正；（二）發(fā)生不可抗力事件，導(dǎo)致合同無(wú)法履行；（三）雙方協(xié)商一致解除合同。（一）合同期限屆滿；（二）雙方協(xié)商一致終止合同；（三）合同解除后，合同目的已實(shí)現(xiàn)。第三條款合同解除與終止的程序：解除或終止合同，雙方應(yīng)提前____天以書(shū)面形式通知對(duì)方，并辦理相關(guān)手續(xù)。第八章?tīng)?zhēng)議解決第一條款爭(zhēng)議解決方式：本合同發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。（一）中國(guó)國(guó)際貿(mào)易促進(jìn)委員會(huì)仲裁委員會(huì)；（二）雙方共同約定的其他仲裁機(jī)構(gòu)。第三條款爭(zhēng)議解決程序：爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)將根據(jù)其仲裁規(guī)則和程序進(jìn)行仲裁，仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方具有法律約束力。第九章合同生效與備案第一條款合同生效條件：本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。第二條款合同備案：本合同簽訂后，雙方應(yīng)向相關(guān)主管部門(mén)備案。第三條款合同生效日期：合同生效日期為_(kāi)___年____月____日。第十章合同附件（一）授權(quán)委托書(shū)；（二）查詢申請(qǐng)表；（三）費(fèi)用清單；（四）其他與本合同相關(guān)的文件。第二條款附件效力：附件與本合同具有同等法律效力。第三條款附件修改：附件的修改需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書(shū)面形式確認(rèn)。第十一章合同解釋第一條款合同解釋原則：本合同的解釋?xiě)?yīng)遵循公平、誠(chéng)實(shí)信用原則。第二條款合同解釋效力：本合同的解釋以書(shū)面形式為準(zhǔn)。第三條款合同解釋爭(zhēng)議：如對(duì)本合同的解釋發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。第十二章合同變更（一）法律法規(guī)發(fā)生變化；（二）雙方協(xié)商一致；（三）不可抗力事件導(dǎo)致合同無(wú)法履行。第二條款合同變更程序：合同變更需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書(shū)面形式確認(rèn)。第三條款合同變更效力：合同變更自雙方簽字蓋章之日起生效。第十三章合同解除（一）一方違約，另一方給予書(shū)面通知后，違約方在合理期限內(nèi)仍未改正；（二）發(fā)生不可抗力事件，導(dǎo)致合同無(wú)法履行；（三）雙方協(xié)商一致解除合同。第二條款合同解除程序：合同解除需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書(shū)面形式確認(rèn)。第三條款合同解除效力：合同解除自雙方簽字蓋章之日起生效。第十四章合同終止（一）合同期限屆滿；（二）雙方協(xié)商一致終止合同；（三）合同解除后，合同目的已實(shí)現(xiàn)。第二條款合同終止程序：合同終止需辦理相關(guān)手續(xù)，并通知對(duì)方。第三條款合同終止效力：合同終止后，雙方的權(quán)利義務(wù)終止。____年____月____日甲方（簽字）：甲方（蓋章）：乙方（簽字）：乙方（蓋章）：附件：授權(quán)委托書(shū)、查詢申請(qǐng)表、費(fèi)用清單等多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說(shuō)明1.當(dāng)甲方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明：第一附加條款：甲方責(zé)任與義務(wù)（一）負(fù)責(zé)提供準(zhǔn)確、完整的病歷信息查詢申請(qǐng)表，確保所提供信息的真實(shí)性；（二）負(fù)責(zé)支付查詢費(fèi)用，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成支付；（三）負(fù)責(zé)在查詢結(jié)果中提供必要的解釋和說(shuō)明，確保乙方理解查詢內(nèi)容；（四）負(fù)責(zé)對(duì)乙方在查詢過(guò)程中所獲得的病歷信息保密，不得泄露給任何第三方。第二附加條款：甲方保密責(zé)任詳細(xì)說(shuō)明：本條款規(guī)定，甲方在查詢過(guò)程中獲取的乙方個(gè)人信息和病歷內(nèi)容，應(yīng)嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方同意，不得向任何第三方披露。第三附加條款：甲方查詢結(jié)果質(zhì)量保證詳細(xì)說(shuō)明：本條款規(guī)定，甲方保證提供的查詢結(jié)果真實(shí)、準(zhǔn)確，如因甲方原因?qū)е虏樵兘Y(jié)果出現(xiàn)錯(cuò)誤，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并重新提供準(zhǔn)確的查詢結(jié)果。第四附加條款：甲方違約責(zé)任詳細(xì)說(shuō)明：本條款規(guī)定，若甲方未履行本合同約定的責(zé)任和義務(wù)，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償乙方實(shí)際損失、支付違約金等。2.當(dāng)乙方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明：第一附加條款：乙方授權(quán)與責(zé)任（一）代表乙方簽署合同，并確保合同內(nèi)容的正確性；（二）確保查詢申請(qǐng)表信息的準(zhǔn)確性，并對(duì)查詢結(jié)果負(fù)責(zé)；（三）對(duì)查詢過(guò)程中所獲得的病歷信息保密，不得泄露給任何第三方。第二附加條款：乙方查詢結(jié)果使用限制詳細(xì)說(shuō)明：本條款規(guī)定，乙方在查詢結(jié)果的使用上應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，不得用于非法用途，如侵犯他人隱私、損害他人合法權(quán)益等。第三附加條款：乙方違約責(zé)任詳細(xì)說(shuō)明：本條款規(guī)定，若乙方未履行本合同約定的責(zé)任和義務(wù)，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償甲方實(shí)際損失、支付違約金等。第四附加條款：乙方查詢結(jié)果質(zhì)量保證詳細(xì)說(shuō)明：本條款規(guī)定，乙方應(yīng)確保查詢結(jié)果的準(zhǔn)確性，如因乙方原因?qū)е虏樵兘Y(jié)果出現(xiàn)錯(cuò)誤，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并重新提供準(zhǔn)確的查詢結(jié)果。3.當(dāng)有第三方中介時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明：第一附加條款：第三方中介職責(zé)詳細(xì)說(shuō)明：本條款規(guī)定，第三方中介作為中介方，應(yīng)協(xié)助雙方完成病歷查詢工作，包括但不限于：（一）協(xié)助甲方提供查詢服務(wù)；（二）協(xié)助乙方獲取查詢結(jié)果；（三）監(jiān)督合同的履行，確保雙方權(quán)益得到保障。第二附加條款：第三方中介保密責(zé)任詳細(xì)說(shuō)明：本條款規(guī)定，第三方中介在查詢過(guò)程中獲取的甲方和乙方的個(gè)人信息和病歷內(nèi)容，應(yīng)嚴(yán)格保密，未經(jīng)甲方或乙方同意，不得向任何第三方披露。第三附加條款：第三方中介責(zé)任詳細(xì)說(shuō)明：本條款規(guī)定，第三方中介在履行職責(zé)過(guò)程中，如因自身原因?qū)е虏樵兘Y(jié)果出現(xiàn)錯(cuò)誤或泄露信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并賠償甲方或乙方的損失。第四附加條款：第三方中介違約責(zé)任詳細(xì)說(shuō)明：本條款規(guī)定，若第三方中介未履行本合同約定的職責(zé)，導(dǎo)致甲方或乙方遭受損失的，第三方中介應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。附件及其他補(bǔ)充說(shuō)明一、附件列表：1.授權(quán)委托書(shū)2.查詢申請(qǐng)表3.費(fèi)用清單4.第三方中介合作協(xié)議（如有）5.爭(zhēng)議解決協(xié)議（如有）6.合同變更協(xié)議（如有）7.合同解除協(xié)議（如有）8.其他與本合同相關(guān)的文件二、違約行為及認(rèn)定：1.違約行為：甲方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)支付查詢費(fèi)用；甲方泄露乙方個(gè)人信息或病歷內(nèi)容；乙方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供準(zhǔn)確的查詢申請(qǐng)表；乙方未按照約定使用查詢結(jié)果；第三方中介未履行保密義務(wù)或未提供準(zhǔn)確查詢服務(wù)。2.違約行為的認(rèn)定：違約行為的認(rèn)定以合同條款為準(zhǔn)，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，可依據(jù)合同約定的爭(zhēng)議解決方式處理。三、法律名詞及解釋：1.民事行為能力：指?jìng)€(gè)人或單位依法享有民事權(quán)利和承擔(dān)民事義務(wù)的能力。2.不可抗力：指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)等。3.仲裁：指雙方在爭(zhēng)議發(fā)生前或發(fā)生后，約定將爭(zhēng)議提交仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行裁決。4.保密義務(wù)：指雙方在合同履行過(guò)程中，對(duì)獲取的對(duì)方信息負(fù)有保密責(zé)任。5.違約責(zé)任：指一方違反合同約定，導(dǎo)致對(duì)方遭受損失，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.問(wèn)題：查詢結(jié)果不準(zhǔn)確。解決辦法：要求乙方重新提供查詢申請(qǐng)表，或由第三方中介協(xié)助核實(shí)查詢結(jié)果。2.問(wèn)題：查詢費(fèi)用支付爭(zhēng)議。解決辦法：雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成可向有關(guān)部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解或仲裁。3.問(wèn)題：第三方中介服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題。解決辦法：要求第三方中介提供書(shū)面解釋，如問(wèn)題嚴(yán)重，可解除與第三方中介的合作協(xié)議。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部病歷查詢授權(quán)。2.保險(xiǎn)公司理賠過(guò)程中的病歷查詢。3.法律訴訟中涉及的病歷查詢。4.個(gè)人或單位因健康原因需要查詢個(gè)人病歷。5.研究機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)團(tuán)體進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究時(shí)的病歷查詢。查詢病歷授權(quán)書(shū)模板四種1合同目錄第一章合同雙方信息第一條款合同雙方名稱第二條款合同雙方法定代表人第三條款合同雙方聯(lián)系方式第二章合同目的與依據(jù)第一條款合同目的第二條款合同依據(jù)第三章查詢病歷授權(quán)書(shū)內(nèi)容第一條款查詢病歷授權(quán)書(shū)格式第二條款查詢病歷授權(quán)書(shū)填寫(xiě)要求第三條款查詢病歷授權(quán)書(shū)簽署第四章授權(quán)范圍與限制第一條款授權(quán)范圍第二條款授權(quán)限制第五章查詢病歷信息保密第一條款信息保密第二條款信息泄露責(zé)任第六章查詢病歷費(fèi)用與支付第一條款查詢病歷費(fèi)用第二條款費(fèi)用支付方式第三條款逾期支付責(zé)任第七章合同期限與終止第一條款合同期限第二條款合同終止條件第三條款合同解除程序第八章違約責(zé)任第一條款違約責(zé)任概述第二條款違約行為認(rèn)定第三條款違約責(zé)任承擔(dān)第九章?tīng)?zhēng)議解決第一條款爭(zhēng)議解決方式第二條款爭(zhēng)議解決程序第三條款爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)第十章合同生效與變更第一條款合同生效條件第二條款合同變更程序第三條款合同解除程序第十一章合同解除與終止第一條款合同解除條件第二條款合同解除程序第三條款合同終止程序第十二章其他約定第一條款合同附件第二條款合同附件效力第三條款合同附件補(bǔ)充第十三章合同簽署與生效第一條款合同簽署第二條款合同生效第十四章合同解除與終止后的處理第一條款合同解除后的處理第二條款合同終止后的處理合同編號(hào)_________第一章合同雙方信息第一條款合同雙方名稱第二條款合同雙方法定代表人第三條款合同雙方聯(lián)系方式第二章合同目的與依據(jù)第一條款合同目的第二條款合同依據(jù)第三章查詢病歷授權(quán)書(shū)內(nèi)容第一條款查詢病歷授權(quán)書(shū)格式第二條款查詢病歷授權(quán)書(shū)填寫(xiě)要求第三條款查詢病歷授權(quán)書(shū)簽署第四章授權(quán)范圍與限制第一條款授權(quán)范圍第二條款授權(quán)限制第五章查詢病歷信息保密第一條款信息保密第二條款信息泄露責(zé)任第六章查詢病歷費(fèi)用與支付第一條款查詢病歷費(fèi)用第二條款費(fèi)用支付方式第三條款逾期支付責(zé)任第七章合同期限與終止第一條款合同期限第二條款合同終止條件第三條款合同解除程序第八章違約責(zé)任第一條款違約責(zé)任概述第二條款違約行為認(rèn)定第三條款違約責(zé)任承擔(dān)第九章?tīng)?zhēng)議解決第一條款爭(zhēng)議解決方式第二條款爭(zhēng)議解決程序第三條款爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)第十章合同生效與變更第一條款合同生效條件第二條款合同變更程序第三條款合同解除程序第十一章合同解除與終止第一條款合同解除條件第二條款合同解除程序第三條款合同終止程序第十二章其他約定第一條款合同附件第二條款合同附件效力第三條款合同附件補(bǔ)充第十三章合同簽署與生效第一條款合同簽署第二條款合同生效第十四章合同解除與終止后的處理第一條款合同解除后的處理第二條款合同終止后的處理__________甲方（簽字）：__________乙方（簽字）：__________日期：____年__月__日多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說(shuō)明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明：1.第一條款：甲方責(zé)任說(shuō)明：甲方應(yīng)確保提供的病歷信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，對(duì)因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致的任何后果承擔(dān)全部責(zé)任。2.第二條款：甲方提供資料說(shuō)明：甲方應(yīng)在合同簽訂后__個(gè)工作日內(nèi)，向乙方提供必要的病歷查詢授權(quán)書(shū)及相關(guān)資料。3.第三條款：甲方協(xié)助義務(wù)說(shuō)明：甲方應(yīng)協(xié)助乙方完成病歷查詢過(guò)程中的各項(xiàng)手續(xù)，包括但不限于提供身份證明、授權(quán)證明等。4.第四條款：甲方保密義務(wù)說(shuō)明：甲方對(duì)乙方提供的病歷信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)乙方同意，不得向任何第三方泄露。5.第五條款：甲方違約責(zé)任說(shuō)明：如甲方違反本合同約定，導(dǎo)致乙方遭受損失，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明：1.第一條款：乙方責(zé)任說(shuō)明：乙方應(yīng)確保提供的病歷查詢服務(wù)真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，對(duì)因查詢服務(wù)錯(cuò)誤導(dǎo)致的任何后果承擔(dān)全部責(zé)任。2.第二條款：乙方查詢限制說(shuō)明：乙方在進(jìn)行病歷查詢時(shí)，應(yīng)遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，不得查詢、泄露患者隱私信息。3.第三條款：乙方保密義務(wù)說(shuō)明：乙方對(duì)甲方提供的病歷信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方泄露。4.第四條款：乙方查詢費(fèi)用說(shuō)明：乙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際查詢工作量，按照雙方約定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取查詢費(fèi)用。5.第五條款：乙方違約責(zé)任說(shuō)明：如乙方違反本合同約定，導(dǎo)致甲方遭受損失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。三、當(dāng)有第三方中介時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明：1.第一條款：中介方責(zé)任說(shuō)明：中介方應(yīng)協(xié)助甲方、乙方完成病歷查詢相關(guān)手續(xù)，并對(duì)雙方提供的信息負(fù)有保密義務(wù)。2.第二條款：中介方費(fèi)用說(shuō)明：中介方應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作量，按照雙方約定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取中介服務(wù)費(fèi)用。3.第三條款：中介方保密義務(wù)說(shuō)明：中介方對(duì)甲方、乙方提供的信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)雙方同意，不得向任何第三方泄露。4.第四條款：中介方違約責(zé)任說(shuō)明：如中介方違反本合同約定，導(dǎo)致甲方、乙方遭受損失，中介方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。5.第五條款：爭(zhēng)議解決說(shuō)明：若甲方、乙方與中介方之間發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。附件及其他補(bǔ)充說(shuō)明一、附件列表：1.查詢病歷授權(quán)書(shū)2.合同雙方的身份證明文件3.病歷查詢費(fèi)用明細(xì)4.中介服務(wù)協(xié)議（如有）5.爭(zhēng)議解決相關(guān)文件6.合同變更及解除通知7.其他雙方約定的文件或資料二、違約行為及認(rèn)定：違約行為及認(rèn)定：1.違約行為：甲方未在約定時(shí)間內(nèi)提供完整的病歷查詢授權(quán)書(shū)及相關(guān)資料。認(rèn)定：甲方未在合同約定的期限內(nèi)履行提供資料義務(wù)，視為違約。2.違約行為：乙方未在約定時(shí)間內(nèi)完成病歷查詢服務(wù)。認(rèn)定：乙方未在合同約定的期限內(nèi)履行查詢服務(wù)義務(wù)，視為違約。3.違約行為：中介方泄露甲方或乙方提供的信息。認(rèn)定：中介方未經(jīng)授權(quán)泄露信息，視為違約。4.違約行為：任何一方未按合同約定支付費(fèi)用。認(rèn)定：任何一方未按合同約定的方式和時(shí)間支付費(fèi)用，視為違約。5.違約行為：任何一方未履行保密義務(wù)，導(dǎo)致信息泄露。認(rèn)定：任何一方未按合同約定履行保密義務(wù)，導(dǎo)致信息泄露，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.合同：指雙方或多方當(dāng)事人之間設(shè)立、變更、終止民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。2.違約：指合同當(dāng)事人未履行合同約定的義務(wù)，或者履行不符合合同約定的要求。3.保密義務(wù)：指合同當(dāng)事人對(duì)獲取的對(duì)方信息負(fù)有保守秘密的義務(wù)。4.爭(zhēng)議解決：指合同當(dāng)事人之間因合同履行發(fā)生的糾紛，通過(guò)協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等方式解決。5.法律法規(guī)：指國(guó)家制定的法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī)、規(guī)章等規(guī)范性文件。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.問(wèn)題：信息保密問(wèn)題。解決辦法：建立嚴(yán)格的保密制度，對(duì)接觸信息的人員進(jìn)行保密培訓(xùn)，簽訂保密協(xié)議。2.問(wèn)題：費(fèi)用支付問(wèn)題。解決辦法：明確費(fèi)用支付方式、時(shí)間及違約責(zé)任，確保雙方按約定履行支付義務(wù)。3.問(wèn)題：爭(zhēng)議解決困難。解決辦法：在合同中明確爭(zhēng)議解決方式，如協(xié)商不成，可約定仲裁或訴訟。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部病歷查詢。2.法院、公安機(jī)關(guān)等司法機(jī)構(gòu)進(jìn)行案件調(diào)查。3.保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠調(diào)查。4.個(gè)人或企業(yè)因健康原因需要查詢病歷信息。5.其他因合法需要查詢病歷信息的場(chǎng)景。查詢病歷授權(quán)書(shū)模板四種2合同目錄第一章總則第一條款合同訂立依據(jù)第二條款合同目的第三條款定義與解釋第四條款合同生效第二章受托方授權(quán)第一條款受托方資格第二條款授權(quán)范圍第三條款授權(quán)期限第四條款授權(quán)方式第三章查詢內(nèi)容與方式第一條款查詢內(nèi)容第二條款查詢方式第三條款查詢結(jié)果第四章保密條款第一條款保密內(nèi)容第二條款保密期限第三條款違約責(zé)任第五章費(fèi)用與支付第一條款費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)第二條款支付方式第三條款支付時(shí)間第六章違約責(zé)任第一條款違約情形第二條款違約責(zé)任第三條款爭(zhēng)議解決第七章?tīng)?zhēng)議解決第一條款爭(zhēng)議解決方式第二條款爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)第三條款爭(zhēng)議解決程序第八章合同變更與解除第一條款合同變更第二條款合同解除第三條款合同終止第九章合同終止后的義務(wù)第一條款信息保密第二條款費(fèi)用結(jié)算第三條款責(zé)任承擔(dān)第十章其他條款第一條款合同附件第二條款合同未盡事宜第三條款合同簽署日期第十一章法律適用與管轄第一條款法律適用第二條款管轄法院第十二章合同份數(shù)與效力第一條款合同份數(shù)第二條款合同效力第十三章合同簽署第一條款簽署日期第二條款簽署地點(diǎn)第三條款簽署人第十四章附則第一條款合同附件第二條款合同未盡事宜第三條款合同簽署日期合同編號(hào)_________第一章總則第一條款合同訂立依據(jù)第二條款合同目的：明確受托方查詢病歷授權(quán)書(shū)的訂立目的，確保受托方能夠合法、合規(guī)地查詢病歷信息。第三條款定義與解釋：對(duì)合同中涉及的關(guān)鍵術(shù)語(yǔ)進(jìn)行定義，確保雙方對(duì)合同內(nèi)容的理解一致。第四條款合同生效：規(guī)定合同生效的條件和日期。第二章受托方授權(quán)第一條款受托方資格：明確受托方應(yīng)具備的資質(zhì)和條件，確保其能夠合法執(zhí)行查詢?nèi)蝿?wù)。第二條款授權(quán)范圍：詳細(xì)列舉受托方可以查詢的病歷信息范圍，包括但不限于患者姓名、病歷編號(hào)等。第三條款授權(quán)期限：規(guī)定授權(quán)的有效期限，到期后需重新申請(qǐng)授權(quán)。第四條款授權(quán)方式：明確授權(quán)的具體方式，如書(shū)面授權(quán)、電子授權(quán)等。第三章查詢內(nèi)容與方式第一條款查詢內(nèi)容：詳細(xì)列舉受托方可以查詢的病歷信息內(nèi)容，確保查詢的針對(duì)性。第二條款查詢方式：規(guī)定查詢病歷的具體方式，如在線查詢、紙質(zhì)查詢等。第三條款查詢結(jié)果：明確查詢結(jié)果的提供形式，如電子文檔、紙質(zhì)文檔等。第四章保密條款第一條款保密內(nèi)容：明確需要保密的病歷信息內(nèi)容，包括患者隱私、醫(yī)療秘密等。第二條款保密期限：規(guī)定保密期限，確保病歷信息在授權(quán)范圍內(nèi)得到有效保護(hù)。第三條款違約責(zé)任：明確違約方應(yīng)承擔(dān)的保密責(zé)任和賠償義務(wù)。第五章費(fèi)用與支付第一條款費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)定查詢病歷的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，包括查詢費(fèi)用、資料打印費(fèi)用等。第二條款支付方式：明確費(fèi)用的支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等。第三條款支付時(shí)間：規(guī)定費(fèi)用的支付時(shí)間，確保受托方能夠及時(shí)獲得報(bào)酬。第六章違約責(zé)任第一條款違約情形：列舉可能導(dǎo)致違約的情形，如未按時(shí)查詢、泄露患者隱私等。第二條款違約責(zé)任：明確違約方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，包括賠償損失、承擔(dān)法律責(zé)任等。第三條款爭(zhēng)議解決：規(guī)定違約情形下的爭(zhēng)議解決方式，如協(xié)商、仲裁等。第七章?tīng)?zhēng)議解決第一條款爭(zhēng)議解決方式：明確爭(zhēng)議解決的方式，如協(xié)商、調(diào)解、仲裁、訴訟等。第二條款爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)：規(guī)定爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)的名稱和地址，確保爭(zhēng)議得到有效解決。第三條款爭(zhēng)議解決程序：詳細(xì)規(guī)定爭(zhēng)議解決的具體程序，包括申請(qǐng)、審理、裁決等環(huán)節(jié)。第八章合同變更與解除第一條款合同變更：規(guī)定合同變更的條件、程序和通知方式。第二條款合同解除：明確合同解除的條件、程序和通知方式。第三條款合同終止：規(guī)定合同終止的情形和后續(xù)處理事宜。第九章合同終止后的義務(wù)第一條款信息保密：合同終止后，雙方仍需對(duì)病歷信息保密。第二條款費(fèi)用結(jié)算：合同終止時(shí)，雙方需對(duì)已發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。第三條款責(zé)任承擔(dān)：合同終止后，雙方需對(duì)各自的責(zé)任進(jìn)行明確。第十章其他條款第一條款合同附件：明確合同附件的構(gòu)成和效力。第二條款合同未盡事宜：規(guī)定合同未盡事宜的處理原則。第三條款合同簽署日期：規(guī)定合同簽署的具體日期。第十一章法律適用與管轄第一條款法律適用：規(guī)定合同適用的法律和法規(guī)。第二條款管轄法院：規(guī)定合同爭(zhēng)議的管轄法院。第十二章合同份數(shù)與效力第一條款合同份數(shù)：規(guī)定合同的份數(shù)和分發(fā)方式。第二條款合同效力：明確合同的生效條件和效力范圍。第十三章合同簽署第一條款簽署日期：規(guī)定合同簽署的具體日期。第二條款簽署地點(diǎn)：規(guī)定合同簽署的地點(diǎn)。第三條款簽署人：規(guī)定合同簽署人的姓名、職務(wù)和聯(lián)系方式。第十四章附則第一條款合同附件：明確合同附件的構(gòu)成和效力。第二條款合同未盡事宜：規(guī)定合同未盡事宜的處理原則。第三條款合同簽署日期：規(guī)定合同簽署的具體日期。甲方（簽字）：姓名：____________________職務(wù)：____________________日期：____________________乙方（簽字）：姓名：____________________職務(wù)：____________________日期：____________________多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說(shuō)明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明：1.第一附加條款：甲方責(zé)任與義務(wù)說(shuō)明：本條款旨在明確甲方在合同履行過(guò)程中的責(zé)任和義務(wù)，包括但不限于提供必要的病歷信息、確保受托方查詢的合法性和合規(guī)性、對(duì)受托方的查詢結(jié)果進(jìn)行審核等。2.第二附加條款：甲方信息更新義務(wù)說(shuō)明：甲方應(yīng)保證提供給受托方的信息準(zhǔn)確、完整，如信息發(fā)生變更，甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方，并更新合同相關(guān)內(nèi)容。3.第三附加條款：甲方監(jiān)督權(quán)說(shuō)明：甲方有權(quán)對(duì)受托方的查詢行為進(jìn)行監(jiān)督，確保受托方按照合同約定執(zhí)行查詢?nèi)蝿?wù)，如有違規(guī)行為，甲方有權(quán)要求乙方采取措施予以糾正。4.第四附加條款：甲方保密責(zé)任說(shuō)明：甲方對(duì)受托方查詢到的病歷信息負(fù)有保密責(zé)任，未經(jīng)授權(quán)不得泄露給第三方。5.第五附加條款：甲方賠償義務(wù)說(shuō)明：如因甲方提供的信息不準(zhǔn)確、不完整或未履行保密義務(wù)導(dǎo)致乙方遭受損失，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明：1.第一附加條款：乙方查詢權(quán)限說(shuō)明：本條款旨在明確乙方在合同履行過(guò)程中的查詢權(quán)限，包括查詢范圍、查詢方式、查詢結(jié)果的使用等。2.第二附加條款：乙方查詢結(jié)果反饋義務(wù)說(shuō)明：乙方應(yīng)按照合同約定，在查詢完成后及時(shí)向甲方反饋查詢結(jié)果，并對(duì)查詢結(jié)果的真實(shí)性負(fù)責(zé)。3.第三附加條款：乙方保密責(zé)任說(shuō)明：乙方對(duì)甲方提供的病歷信息負(fù)有保密責(zé)任，未經(jīng)授權(quán)不得泄露給第三方。4.第四附加條款：乙方違約責(zé)任說(shuō)明：如乙方未按照合同約定執(zhí)行查詢?nèi)蝿?wù)，或泄露甲方提供的病歷信息，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。5.第五附加條款：乙方賠償義務(wù)說(shuō)明：如因乙方違約導(dǎo)致甲方遭受損失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、當(dāng)有第三方中介時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說(shuō)明：1.第一附加條款：第三方中介職責(zé)說(shuō)明：本條款旨