醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書(shū)

醫(yī)療事故調(diào)解協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________法定代表人：__________________地址：__________________________聯(lián)系電話：______________________乙方（患者）：____________身份證號(hào)：__________________地址：__________________________聯(lián)系電話：______________________甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，基于醫(yī)療事故調(diào)解的需要，經(jīng)過(guò)充分協(xié)商，就醫(yī)療事故的處理達(dá)成以下協(xié)議，以明確雙方的權(quán)利與責(zé)任，特訂立如下條款共同執(zhí)行。一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確因醫(yī)療事故引發(fā)的相關(guān)責(zé)任及賠償事宜，促進(jìn)雙方的溝通與理解，確?；颊吆戏?quán)益得到維護(hù)，同時(shí)保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法經(jīng)營(yíng)。二、事故基本情況1.事故發(fā)生時(shí)間：____________2.事故發(fā)生地點(diǎn)：____________3.事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：___________________________________________________________4.事故造成的后果：___________________________________________________________三、責(zé)任認(rèn)定1.甲方承認(rèn)因醫(yī)療行為導(dǎo)致乙方所遭受的損害，具體責(zé)任認(rèn)定依據(jù)專業(yè)評(píng)估報(bào)告及相關(guān)法律法規(guī)。2.乙方同意甲方所承擔(dān)的責(zé)任范圍，具體包括但不限于醫(yī)療過(guò)失、信息溝通不暢等。四、賠償方案1.賠償項(xiàng)目包括但不限于：1)醫(yī)療費(fèi)用：____________元2)誤工費(fèi)用：____________元3)精神撫慰金：____________元4)其他合理費(fèi)用：____________元2.甲方承諾在本協(xié)議生效后____________日內(nèi)將上述賠償款項(xiàng)支付給乙方。五、調(diào)解程序1.雙方同意通過(guò)友好協(xié)商的方式解決本協(xié)議中未盡事宜。若協(xié)商未果，可向相關(guān)調(diào)解機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，進(jìn)行調(diào)解。2.調(diào)解機(jī)構(gòu)的選擇由雙方共同協(xié)商決定。六、保密條款1.雙方均應(yīng)對(duì)因本協(xié)議產(chǎn)生的所有信息和文件進(jìn)行保密，未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，不得向任何第三方透露相關(guān)信息。2.違反保密條款的一方需承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，賠償因此給對(duì)方造成的損失。七、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間支付賠償款項(xiàng)，需按未支付金額的每日千分之一向乙方支付違約金。2.若乙方未遵守本協(xié)議的保密義務(wù)，需賠償甲方因此受到的所有損失。八、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)優(yōu)先通過(guò)協(xié)商方式解決；如協(xié)商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。2.雙方確認(rèn)本協(xié)議的有效性及其法律效力，任何一方均不得以任何理由拒絕履行。九、其他條款1.本協(xié)議的補(bǔ)充與修改須經(jīng)雙方書(shū)面同意，并形成書(shū)面文件。2.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。十、簽署甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________________（簽字）法定代表人：__________________（簽字）日期：__________________乙方（患者）：__________________（簽字）日期：__________________---本協(xié)議書(shū)的設(shè)計(jì)充分考慮了醫(yī)療事故