《老年人整合照護(hù)服務(wù)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)文本

ICS03.080.99

CCSA16

DB4403

深圳市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB4403/TXXX—XXXX

老年人整合照護(hù)服務(wù)規(guī)范

Specificationsofintegratedcareforolderpeople

（送審稿）

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實(shí)施

深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

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老年人整合照護(hù)服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了老年人整合照護(hù)服務(wù)的服務(wù)原則、服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員要求、服務(wù)流程、服務(wù)內(nèi)容及要求、

服務(wù)質(zhì)量與改進(jìn)。

本文件適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展老年人整合照護(hù)服務(wù)，為具有類似需求的其他人群提供整合照護(hù)服

務(wù)可參照本文件。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/T42195老年人能力評(píng)估規(guī)范

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

老年人olderpeople

年滿60周歲的自然人。

[來(lái)源：SZDB/Z231—2017，3.1]

3.2

整合照護(hù)師integratedcarer

具有醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)等相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域知識(shí)背景，根據(jù)服務(wù)對(duì)象需求，協(xié)調(diào)或提供醫(yī)療護(hù)理及

養(yǎng)老資源和服務(wù)，促進(jìn)整合照護(hù)服務(wù)運(yùn)行的專業(yè)人員。

3.3

老年人整合照護(hù)integratedcareforolderpeople（ICOPE）

以老年人（3.1）健康為中心，整合照護(hù)師（3.2）聯(lián)合多機(jī)構(gòu)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)老年人進(jìn)行綜合評(píng)

估，制定診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、照護(hù)等促進(jìn)健康計(jì)劃并組織實(shí)施，提供系統(tǒng)、聯(lián)合、協(xié)作、連續(xù)、

優(yōu)質(zhì)的整體照護(hù)服務(wù)。

3.4

安寧療護(hù)hospicecare

為臨終老年人提供癥狀控制、舒適照護(hù)、心理支持和人文關(guān)懷等服務(wù)，以提高患者生命質(zhì)量、幫助

老人患者舒適安詳而有尊嚴(yán)地離世、減輕家屬心理哀傷的一種衛(wèi)生服務(wù)。

3.5

喘息服務(wù)respiteservice

為長(zhǎng)期從事照護(hù)的服務(wù)者和家庭提供的臨時(shí)性替代照護(hù)服務(wù)。

1

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4服務(wù)原則

老年人整合照護(hù)服務(wù)應(yīng)遵守以下原則：

a)以人為本。以老年人健康需求為核心，優(yōu)化老年人健康服務(wù)供給，推動(dòng)老年人健康服務(wù)模式

從“以疾病為中心”向“以老年人為中心”的整體服務(wù)模式轉(zhuǎn)變；

b)整合資源。以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為載體，整合醫(yī)療、養(yǎng)老及社會(huì)資源等，建立跨機(jī)構(gòu)、跨學(xué)科的

整合照護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，提供滿足老年人健康和生活需求的綜合性照護(hù)服務(wù)；

c)個(gè)性化。根據(jù)老年人的個(gè)體健康情況進(jìn)行綜合評(píng)估，制定個(gè)性化照護(hù)計(jì)劃、提供差異化服務(wù)，

滿足不同個(gè)體需求；

d)公平可及?；谏鐓^(qū)和家庭，以上門服務(wù)和居家照護(hù)為主要服務(wù)方式，面向全體老年人提供

服務(wù)，確保整合照護(hù)服務(wù)惠及所有老年人；

e)尊嚴(yán)與隱私。關(guān)注老年人的自尊心和尊嚴(yán)，尊重老年人的意愿和意見(jiàn)，保護(hù)老年人隱私。

5服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員要求

5.1機(jī)構(gòu)

5.1.1資質(zhì)

老年人整合照護(hù)的服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行主體資格登記，取得《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》《事業(yè)單位法人證書》

或《民辦非企業(yè)單位登記證書》等證照。

提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)具備“醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”。

提供養(yǎng)老服務(wù)的，應(yīng)具備與開展服務(wù)相應(yīng)的資質(zhì)。

5.1.2管理

應(yīng)建立完善的管理制度和技術(shù)規(guī)范體系，包括但不限于：

a)行政辦公制度；

b)人力資源管理制度；

c)服務(wù)管理制度；

d)財(cái)務(wù)管理制度；

e)安全管理制度；

f)后勤管理制度；

g)評(píng)價(jià)與改進(jìn)制度；

h)各類服務(wù)規(guī)范。

應(yīng)公開服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等基本信息并及時(shí)更新。

應(yīng)建立老年人整合照護(hù)服務(wù)信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)的信息化管理。

5.2人員

5.2.1整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)人員配備應(yīng)與老年人的實(shí)際需求相匹配，包括但不限于：

a)整合照護(hù)師；

b)全科醫(yī)生（含中醫(yī)）；

c)全科護(hù)士；

d)?？漆t(yī)生；

e)專科護(hù)士；

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f)藥師；

g)康復(fù)治療師；

h)營(yíng)養(yǎng)師；

i)心理治療師/心理咨詢師；

j)養(yǎng)老護(hù)理員；

k)社會(huì)工作者；

l)家居設(shè)計(jì)師；

m)司機(jī)。

5.2.2團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持有相關(guān)部門頒發(fā)的執(zhí)業(yè)資格證書，并符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定和行業(yè)規(guī)范對(duì)執(zhí)業(yè)資

質(zhì)和條件的要求。營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、社會(huì)工作者、養(yǎng)老護(hù)理員等相關(guān)人員持有相關(guān)部門頒發(fā)的有效

資質(zhì)證明。

6服務(wù)流程

6.1流程

老年人整合照護(hù)服務(wù)流程見(jiàn)圖1。

圖1老年人整合照護(hù)服務(wù)流程圖

6.2服務(wù)申請(qǐng)

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老年人或其親屬向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出老年人整合照護(hù)服務(wù)申請(qǐng)。

6.3綜合評(píng)估

6.3.1收到申請(qǐng)后，整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)按照GB/T42195規(guī)定的方法進(jìn)行老年人能力等級(jí)初評(píng)。

6.3.2初評(píng)后，整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)老年人實(shí)際情況開展綜合性評(píng)估（評(píng)估量表見(jiàn)附錄A），評(píng)估內(nèi)容

包括：

a)軀體功能狀態(tài)評(píng)估，具體包括以下內(nèi)容：

1)日常生活活動(dòng)能力；

2)平衡與步態(tài)評(píng)估；

3)Morse跌倒評(píng)估。

b)精神、心理狀態(tài)評(píng)估，具體包括以下內(nèi)容：

1)焦慮；

2)抑郁；

3)認(rèn)知。

c)社會(huì)評(píng)估，具體包括以下內(nèi)容：

1)社會(huì)支持評(píng)估；

2)居家環(huán)境評(píng)估。

d)綜合征評(píng)估，具體包括以下內(nèi)容：

1)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估；

2)衰弱評(píng)估；

3)肌少癥評(píng)估；

4)疼痛分級(jí)評(píng)估；

5)睡眠評(píng)估；

6)視力障礙評(píng)估；

7)聽(tīng)力障礙評(píng)估；

8)口腔問(wèn)題評(píng)估；

9)尿失禁評(píng)估；

10)壓瘡評(píng)估；

11)吞咽狀態(tài)評(píng)估；

12)管道評(píng)估；

13)用藥評(píng)估。

注：Morse跌倒評(píng)估量表是由美國(guó)的JaniceMorse教授等人研究、用于評(píng)估老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的一種評(píng)估工具。

6.3.3老年人或其親屬?zèng)Q定接受服務(wù)后，雙方簽訂服務(wù)協(xié)議并建立健康服務(wù)檔案。

6.4制定整合照護(hù)計(jì)劃

整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)依據(jù)老年人能力等級(jí)結(jié)果，為老年人制定與其能力等級(jí)需求相匹配的照護(hù)計(jì)劃。照護(hù)

計(jì)劃應(yīng)包括服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)頻次、服務(wù)時(shí)數(shù)等關(guān)鍵事項(xiàng)。

6.5實(shí)施整合照護(hù)服務(wù)

整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)整合照護(hù)計(jì)劃開展整合照護(hù)服務(wù)（服務(wù)內(nèi)容見(jiàn)第7章），并保持服務(wù)記錄。

6.6隨訪追蹤

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整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)持續(xù)追蹤老年人狀況，開展服務(wù)隨訪（包括服務(wù)效果、服務(wù)對(duì)象滿意度等）并做好記

錄。

6.7服務(wù)結(jié)束

6.7.1以下情況可結(jié)束服務(wù)：

a)老年人或親屬自愿終止服務(wù)；

b)完成當(dāng)次服務(wù)；

c)根據(jù)需要轉(zhuǎn)至其他機(jī)構(gòu)；

d)老年人死亡。

6.7.2服務(wù)結(jié)束后，整合照護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行相關(guān)文件資料的分類和整理。

7服務(wù)內(nèi)容及要求

7.1健康照護(hù)

7.1.1疾病診療

根據(jù)老年人病情需要，可為老年人提供常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病等疾病診療服務(wù)。

應(yīng)以提供居家疾病診療服務(wù)為主，必要時(shí)可轉(zhuǎn)診至專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。

7.1.2健康管理

健康管理服務(wù)應(yīng)符合《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中“老年人健康管理服務(wù)規(guī)

范”的要求，每年應(yīng)至少開展1次健康體檢，告知檢查結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。

應(yīng)為服務(wù)對(duì)象建立電子健康檔案，并及時(shí)更新和完善。電子健康檔案應(yīng)符合《國(guó)家基本公共

衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》中“居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范”的要求。

7.1.3醫(yī)療護(hù)理

根據(jù)老年人病情需要，提供專業(yè)居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。包括但不限于以下內(nèi)容：

a)生命體征監(jiān)測(cè)；

b)血糖監(jiān)測(cè)；

c)冷熱療法；

d)氣道分泌物清除；

e)霧化吸入；

f)氧療；

g)靜脈采血；

h)肌肉注射；

i)皮下注射；

j)管道護(hù)理；

k)拔除引流管；

l)會(huì)陰抹洗；

m)膀胱沖洗；

n)肛管排氣；

o)傷口換藥；

p)造瘺口維護(hù)；

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q)壓瘡預(yù)防及護(hù)理；

r)失禁性皮炎的預(yù)防及護(hù)理；

s)糖尿病足護(hù)理。

7.1.4藥事服務(wù)

應(yīng)根據(jù)老年人病情需求定期開展用藥評(píng)估，為老年人合理選用藥物。

應(yīng)指導(dǎo)老年人合理安全用藥，包括：

a)服藥時(shí)間、服用劑量和服用方式；

b)藥品儲(chǔ)存和有效期；

c)服用藥物注意事項(xiàng)及用藥禁忌；

d)識(shí)別藥品不良反應(yīng)；

e)減少發(fā)生藥物相互作用。

7.1.5康復(fù)服務(wù)

為老年人提供社區(qū)和居家康復(fù)服務(wù)。包括但不限于以下內(nèi)容：

a)引導(dǎo)式教育訓(xùn)練；

b)指導(dǎo)使用常見(jiàn)步行助行器或矯形器；

c)偏癱肢體綜合訓(xùn)練；

d)截癱肢體綜合訓(xùn)練；

e)作業(yè)治療；

f)平衡功能訓(xùn)練；

g)肺功能康復(fù)訓(xùn)練；

h)吞咽功能障礙訓(xùn)練；

i)失禁功能訓(xùn)練指導(dǎo)；

j)認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練；

k)言語(yǔ)訓(xùn)練。

7.1.6營(yíng)養(yǎng)照護(hù)

通過(guò)老年人的飲食史、居家食物儲(chǔ)備情況、病史、臨床狀況、人體測(cè)量數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、

日常功能等多項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)估老年人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良（不足）引起的并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)及時(shí)估計(jì)營(yíng)養(yǎng)需求量，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療

方案及食譜，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)治療療效、臟器功能狀態(tài)，科學(xué)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。

7.1.7中醫(yī)藥健康

應(yīng)按《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)要求提供中醫(yī)藥

健康服務(wù)。

采用合適的中醫(yī)技術(shù)，包括但不限于：

a)刮痧；

b)拔罐；

c)針灸；

d)推拿；

e)中藥封包；

f)穴位敷貼；

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g)耳穴壓豆。

7.1.8健康教育

健康教育的內(nèi)容應(yīng)根據(jù)季節(jié)變化、疾病流行情況、老年人需求等及時(shí)更新，可包括疾病預(yù)防、

康復(fù)護(hù)理、心理健康、合理用藥、營(yíng)養(yǎng)膳食、運(yùn)動(dòng)健身、生命教育、戒酒限煙等內(nèi)容。

健康教育服務(wù)開展形式包括發(fā)放健康教育印刷資料、播放健康教育音像資料、設(shè)置健康教育

宣傳欄、開展公眾健康教育咨詢活動(dòng)、舉辦健康知識(shí)講座、開展公眾健康咨詢活動(dòng)、開展個(gè)體化健康教

育等。

7.2精神照護(hù)

應(yīng)根據(jù)精神科量表測(cè)查結(jié)果、精神、睡眠等情況，定期評(píng)估老年人的心理狀況，及時(shí)提供心理關(guān)愛(ài)

及治療。

7.3安寧療護(hù)

應(yīng)根據(jù)老年人需要，按照《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》開展安寧療護(hù)服務(wù)。包括但不限于以下內(nèi)

容：

a)社會(huì)及心理服務(wù)，包括：

1)老人服務(wù)；

2)家屬服務(wù)；

3)社會(huì)支持；

4)信仰關(guān)懷。

b)舒緩服務(wù)，包括：

1)生活照護(hù)服務(wù)；

2)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)服務(wù)；

3)舒緩轉(zhuǎn)介服務(wù)。

c)家屬哀傷輔導(dǎo)；

d)善后服務(wù)，包括：

1)尊重遺愿；

2)尊重遺體。

7.4生活照護(hù)

協(xié)助老年人的日常生活及社會(huì)活動(dòng)。至少提供以下服務(wù)：

a)清潔照護(hù)，具體包括以下內(nèi)容：

1)頭發(fā)清潔與梳理；

2)面部清潔；

3)口腔清潔；

4)會(huì)陰清潔；

5)腳部清潔；

6)床上擦身；

7)助??；

8)理發(fā)；

9)剃須；

10)修剪指（趾）甲。

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b)飲食照護(hù)，具體包括以下內(nèi)容：

1)喂水（含鼻飼）；

2)喂飯（含鼻飼）。

c)排泄照護(hù)，具體包括以下內(nèi)容：

1)協(xié)助排便；

2)更換一次性尿墊/紙尿褲；

3)協(xié)助使用便器；

4)采集尿液標(biāo)本；

5)采集糞便標(biāo)本。

d)整理服務(wù)，具體包括以下內(nèi)容：

1)整理、協(xié)助穿（脫）衣服；

2)整理、更換床上用品；

3)洗滌衣物、床上用品。

e)陪伴服務(wù)，具體包括以下內(nèi)容：

1)陪同散步；

2)陪同社交；

3)陪同診療；

4)談心交流；

5)讀書讀報(bào)。

f)代辦服務(wù)，具體包括以下內(nèi)容：

1)代購(gòu)服務(wù)；

2)代領(lǐng)物品；

3)代繳費(fèi)用。

g)轉(zhuǎn)運(yùn)照護(hù)，具體包括以下內(nèi)容：

1)指導(dǎo)使用、幫助使用助行器具；

2)輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)。

h)舒適與康復(fù)。

7.5社會(huì)支持

社會(huì)工作者運(yùn)用社會(huì)工作方法為老年人提供社會(huì)支持服務(wù)，包括但不限于以下內(nèi)容：

a)社區(qū)參與；

a)照顧安排；

b)適老化環(huán)境改造；

c)休閑娛樂(lè)；

d)老年教育；

e)精神慰藉；

f)危機(jī)干預(yù)；

g)陪同康復(fù)訓(xùn)練；

h)安寧療護(hù)；

i)權(quán)益維護(hù)；

j)救助服務(wù)。

7.6其他服務(wù)

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根據(jù)老年人需求提供其他服務(wù)，包括但不限于：

a)喘息服務(wù)；

b)居家環(huán)境評(píng)估與指導(dǎo)，包括：

1)一般居室；

2)廚房；

3)浴室；

4)樓梯（包括室內(nèi)和室外常用區(qū)域）；

5)室外環(huán)境。

c)租借服務(wù)；

d)轉(zhuǎn)介指引服務(wù)；

e)接送服務(wù)；

f)家政服務(wù)。

8服務(wù)質(zhì)量與改進(jìn)

8.1應(yīng)建立整合照護(hù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制，至少包括自我評(píng)價(jià)和服務(wù)滿意度調(diào)查，必要時(shí)可采取第三方

評(píng)價(jià)。

8.2評(píng)價(jià)內(nèi)容包括但不限于服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)人員、服務(wù)滿意度、服務(wù)記錄和檔案等，工作人員根據(jù)評(píng)

價(jià)及時(shí)改進(jìn)工作，提高服務(wù)質(zhì)量。

8.3自我評(píng)價(jià)應(yīng)采取日常檢查、定期檢查和不定期抽查相結(jié)合的方式開展。

8.4每年應(yīng)至少開展1次服務(wù)滿意度調(diào)查及評(píng)價(jià)追蹤。

8.5應(yīng)廣泛聽(tīng)取老年人及相關(guān)方的意見(jiàn)，采取設(shè)置電話、網(wǎng)絡(luò)、意見(jiàn)箱等方式收集信息。

8.6應(yīng)建立服務(wù)持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，分析服務(wù)問(wèn)題發(fā)生的原因，制定改進(jìn)措施，并督促相關(guān)措施落實(shí)到位，

不斷提高老年人整合照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。

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A

A

附錄A

（資料性）

老年人綜合評(píng)估量表

A.1軀體功能狀態(tài)評(píng)估量表

A.1.1日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表

A.1.1.1工具性日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表

工具性日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表見(jiàn)表A.1。

表A.1工具性日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表（IADL）

序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目分值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分

1完全獨(dú)立

0可獨(dú)立簡(jiǎn)單購(gòu)物

1購(gòu)物

0需協(xié)同購(gòu)物

0完全無(wú)法自理

1可獨(dú)立執(zhí)行或偶爾協(xié)助較沉重的工作

1可執(zhí)行較輕松家務(wù)

2家務(wù)1可執(zhí)行較輕松家務(wù)但無(wú)法維持適當(dāng)清潔

1需協(xié)助所有家務(wù)維持工作

0無(wú)法參與任何家務(wù)

1可獨(dú)立管理財(cái)務(wù)，辦理銀行業(yè)務(wù)

3理財(cái)1可處理每天的財(cái)務(wù)，但銀行業(yè)務(wù)等需協(xié)助

0無(wú)法處理財(cái)務(wù)

1可獨(dú)立準(zhǔn)備食物

0協(xié)助備妥材料后可烹煮食物

4食物制備

0可加熱食物，但無(wú)法維持適當(dāng)飲食

0需協(xié)助準(zhǔn)備食物

1可獨(dú)立搭乘交通工具或開車

1可搭乘計(jì)程車，但無(wú)法搭乘大眾運(yùn)輸工具

5交通1在他人協(xié)助下可搭乘大眾運(yùn)輸工具

0在協(xié)助下搭計(jì)程車有困難

0完全沒(méi)有出門

1可獨(dú)立使用電話

1可撥打幾個(gè)熟悉的電話號(hào)碼

6使用電話

1可回答電話，但無(wú)法撥號(hào)

0完全不用電話

1完全獨(dú)立

7洗衣1可清洗小件衣物

0完全需要他人協(xié)助

10

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表A.1工具性日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表（IADL）(續(xù))

序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目分值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分

1可以自理，且服藥時(shí)間及劑量正確

8服藥0實(shí)現(xiàn)協(xié)助分好藥后可以正確服用

0無(wú)法分配藥物

總分

注：總分8分為能力完好；總分6-7分為輕度受損；總分3-5分為中度受損；總分0-2分為重度受損。

A.1.1.2基本生活活動(dòng)能力評(píng)估量表

基本生活活動(dòng)能力評(píng)估量表見(jiàn)表A.2。

表A.2基本生活活動(dòng)能力評(píng)估量表（BADL）

序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目分值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分

進(jìn)食：用合適的餐具將食物由容器送到0需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管

1口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食5需部分幫助

物、對(duì)碗碟的把持、咀嚼、吞咽等過(guò)程10可獨(dú)立進(jìn)食

0在洗澡過(guò)程中需要他人幫助

2洗澡

5準(zhǔn)備好洗澡水后，可獨(dú)立完成洗澡過(guò)程

0需他人幫助

3修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等

5可自己獨(dú)立完成

0需極大幫助或完全依賴他人

穿衣：包括穿（脫）衣服、系扣子、拉

45需部分幫助

拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等

10可獨(dú)立完成

0完全失控

5控制大便5偶爾失控，或需要他人提示

10可控制大便

0完全失控，或留置導(dǎo)尿管

6控制小便5偶爾失控，或需要他人提示

10可控制小便

0需極大幫助或完全依賴他人

如廁：包括去廁所、解開衣褲、擦凈、

75需部分幫助

整理衣褲、沖水等過(guò)程

10可獨(dú)立完成

0完全依賴他人

5需極大幫助

8床椅轉(zhuǎn)移

10需部分幫助

15可獨(dú)立完成

0完全依賴他人

5需極大幫助

9平地行走

10需部分幫助

15可獨(dú)立在平地上行走45m

11

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表A.2基本生活活動(dòng)能力評(píng)估量表（BADL）（續(xù)）

序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目分值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分

0需極大幫助或完全依賴他人

10上下樓梯5需部分幫助

10可獨(dú)立上下樓梯

總分

注：總分≤40分：重度依賴，全部需他人照護(hù)；總分41-60分：中度依賴，大部分需要他人照護(hù)；總分61-99

分：輕度依賴，少部分需他人照護(hù)；總分100分：無(wú)需依賴，無(wú)需他人照護(hù)。

A.1.2平衡與步態(tài)評(píng)估量表

平衡與步態(tài)評(píng)估量表見(jiàn)表A.3。

表A.3平衡與步態(tài)評(píng)估量表（Tinetti）

序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目分值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分

0有些猶豫或多次嘗試后開始啟動(dòng)

1起始步態(tài)（指令后立即開始）

1正常啟動(dòng)

0右足邁出的距離沒(méi)超過(guò)對(duì)側(cè)站立的左足

1右足邁出的距離超過(guò)對(duì)側(cè)站立的左足

2步伐的長(zhǎng)度

0左足邁出的距離沒(méi)超過(guò)對(duì)側(cè)站立的右足

1左足邁出的距離超過(guò)對(duì)側(cè)站立的右足

0右足拖地，抬腳的高度超過(guò)1~2英寸

1右足能完全離開地板，高度不超過(guò)1~2英寸

3抬腳的高度

0左足拖地，抬腳的高度超過(guò)1~2英寸

1左足能完全離開地板，高度不超過(guò)1~2英寸

0左右步幅不相等（估計(jì)）

4步伐對(duì)稱性

1左右步幅幾乎相等

0步伐之間不連續(xù)或中斷

5步態(tài)的連續(xù)性

1步伐基本是連續(xù)的

路徑（用寬度為30cm的地板磚進(jìn)0明顯偏離到某一邊

6行估計(jì)，在患者連續(xù)走3m以上后1輕度/中度偏離或使用步行助步器

觀察其行走路徑情況）2直線，無(wú)須步行輔助器

0身體明顯搖晃或使用助步器

身體不搖晃，但行走時(shí)膝蓋或背部彎曲，或張開雙臂

7軀干穩(wěn)定性1

維持平衡

2身體不搖晃，不屈膝、不展開雙臂，不使用助步器

0行走時(shí)雙腳跟分開（步寬大）

8步伐寬

1行走時(shí)雙足跟幾乎相碰

總分

注：總分25-28分：正常；總分16-24分：平衡功能障礙；總分≤15分：有跌倒的危險(xiǎn)性。

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A.1.3Morse跌倒評(píng)估量表

Morse跌倒評(píng)估量表見(jiàn)表A.4。

表A.4Morse跌倒評(píng)估量表

序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目分值評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分

病人曾跌倒（3月0沒(méi)有

1

內(nèi)）/視覺(jué)障礙25有

0沒(méi)有

2超過(guò)一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷

15有

0沒(méi)有需要

0完全臥床

0護(hù)士扶持

3使用助行器具

15丁形拐杖/手杖

15學(xué)步車

30扶家具行走

靜脈輸液/置管/使0沒(méi)有

4

用藥物治療20有

0正常

0臥床

5步態(tài)0輪椅代步

10乏力/≥65歲/體位性低血壓

20失調(diào)及不平衡

0了解自己能力

6精神狀態(tài)

15忘記自己限制/意識(shí)障礙/躁動(dòng)不安/溝通障礙/睡眠障礙

總分

注：總分＜25分：跌倒低風(fēng)險(xiǎn)；總分25-45分：跌倒中風(fēng)險(xiǎn)；總分＞45分：跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。

A.2精神、心理狀態(tài)評(píng)估量表

A.2.1焦慮評(píng)估量表

焦慮評(píng)估量表見(jiàn)表A.5。

表A.5焦慮自評(píng)量表（SAS）

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與分值

序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目沒(méi)有或大部分絕大部分評(píng)分

有時(shí)有

很少有時(shí)間有時(shí)間有

1我覺(jué)得比平常容易緊張或著急1234

2我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕1234

3我容易心里煩亂或覺(jué)得驚恐1234

4我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋1234

5我覺(jué)得一切都很好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸4321

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表A.5焦慮自評(píng)量表（SAS）（續(xù)）

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與分值

序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目沒(méi)有或大部分絕大部分評(píng)分

有時(shí)有

很少有時(shí)間有時(shí)間有

6我覺(jué)得比平常容易緊張或著急1234

7我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕1234

8我容易心里煩亂或覺(jué)得驚恐1234

9我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋1234

10我覺(jué)得一切都很好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸4321

11我手腳發(fā)抖打顫1234

12我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱1234

13我感覺(jué)容易衰弱和疲乏1234

14我覺(jué)得心平氣和，并且容易安靜坐著4321

15我覺(jué)得心跳得很快1234

16我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱1234

17我有暈倒發(fā)作，或覺(jué)得要暈倒似的1234

18我吸氣呼氣都感到很容易4321

19我的手腳麻木和刺痛1234

20我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?234

21我常常要小便1234

22我的手腳常常是干燥溫暖的4321

23我臉紅發(fā)熱1234

24我容易入睡并且一夜睡得很好4321

25我做惡夢(mèng)1234

總分

注1：評(píng)估周期為最近1周內(nèi)情況。

注2：總分＜50分：正常；總分50-80分：有焦慮的風(fēng)險(xiǎn)。

A.2.2抑郁評(píng)估量表

抑郁評(píng)估量表見(jiàn)表A.6。

表A.6PHQ-9抑郁癥篩查量表

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和分值

序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)分

沒(méi)有有幾天一半以上時(shí)間幾乎天天

1做什么事都沒(méi)興趣，沒(méi)意思0123

2感到心情低落，抑郁，沒(méi)希望0123

3入睡困難，總是醒著，或睡得太多嗜睡0123

4常感到很疲倦，沒(méi)勁0123

5口味不好，或吃得太多0123

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表A.6PHQ-9抑郁癥篩查量表（續(xù)）

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和分值

序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目評(píng)分

沒(méi)有有幾天一半以上時(shí)間幾乎天天

自己對(duì)自己不滿，覺(jué)得自己是個(gè)失敗者，或讓家人

60123

丟臉了

無(wú)法集中精力，即便是讀報(bào)紙或看電視時(shí)，記憶力

70123

下降

行動(dòng)或說(shuō)話緩慢到引起人們的注意，或剛好相反，

80123

坐臥不安，煩躁易怒，到處走動(dòng)

9有不如一死了之的念頭，或想怎樣傷害自己一下0123

總分

注1：評(píng)估周期為最近2周內(nèi)情況。

注2：總分0-4分：沒(méi)有憂郁癥；總分5-9分：可能有輕微憂郁癥，建議咨詢心理醫(yī)生或心理醫(yī)學(xué)工作者；總分10-14

分：可能有中度憂郁癥，最好咨詢心理醫(yī)生或心理醫(yī)學(xué)工作者；總分15-19分：可能有中重度憂郁癥，建議咨

詢心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生；總分20-27分：可能有重度憂郁癥，必須要看心理醫(yī)生或精神科醫(yī)生。

A.2.3認(rèn)知篩查量表

認(rèn)知篩查量表見(jiàn)表A.7。

表A.7簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）

評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估方法記錄得分

星期幾

幾號(hào)

首先詢問(wèn)日期，之后再針對(duì)性地詢問(wèn)其他部分，如“您能告訴我

幾月

現(xiàn)在是什么季節(jié)？”，每答對(duì)1題得1分。

什么季節(jié)

Ⅰ定向力哪一年

（10分）省市

區(qū)縣