【頭頸】中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病DemyelinatingDiseasesoftheCentralNervousSystem

髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細胞膜，它是由髓鞘形成細胞的細胞膜組成。中樞神經(jīng)髓鞘形成細胞:少突膠質細胞周圍神經(jīng)髓鞘形成細胞:施萬細胞

保護軸索

傳導衝動

絕緣作用髓鞘組成&生理功能髓鞘的生理功能

脫髓鞘疾病(demyelinativediseases):

一組腦&脊髓髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕蒯绲募膊?脫髓鞘是特徵性病理表現(xiàn)①神經(jīng)纖維髓鞘破壞,病灶呈多發(fā)性播散性②分佈於CNS白質,沿小靜脈周圍炎癥細胞浸潤③神經(jīng)細胞\軸突&支持組織保持相對完整病理特點脫髓鞘疾病概念是一組腦和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失病變?yōu)橹饕蒯绲募膊。撍枨适瞧洳±磉^程中具有特徵性的表現(xiàn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病包括遺傳性和獲得性。遺傳性：異染性腦白質營養(yǎng)不良等獲得性：繼發(fā)於其他疾病的脫髓鞘病和原發(fā)性免疫介導的炎性脫髓鞘病。脫髓鞘疾病概念原發(fā)性免疫介導的炎性脫髓鞘病—這類疾病的主要病理特點：①神經(jīng)纖維髓鞘破壞，呈多發(fā)性小的播散性病灶，或由一個或多個病灶融合而成較大病灶②脫髓鞘病損分佈於中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質，沿小靜脈周圍炎性細胞的袖套狀浸潤③神經(jīng)細胞、軸突及支持組織保持相對完整，無華勒變性及繼發(fā)傳導束變性。脫髓鞘疾病概念Schilder病壞死性出血性白質腦炎

軸突&髓鞘損害均嚴重,仍在本組討論神經(jīng)脫髓鞘示意圖破壞的神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷的髓鞘神經(jīng)細胞正常的神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘示意圖

獲得性脫髓鞘病原發(fā)性繼發(fā)性

多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎同心圓硬化播散性腦脊髓炎

缺血性卒中

CO中毒腦橋髓鞘中央溶解癥其他因素(腦外傷\腫瘤等)

髓鞘形成障礙性疾病

異染性腦白質營養(yǎng)不良腎上腺腦白質營養(yǎng)不良免疫介導的炎細胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類第一節(jié)多發(fā)性硬化MultipleSclerosis,MS

發(fā)病率較高呈慢性病程傾向於年輕人罹患估計全球年輕

MS患者約100萬MS主要臨床特點MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質炎性脫髓鞘病變?yōu)樘攸c的自身免疫病。主要累及腦室周圍白質、視神經(jīng)、脊髓、腦幹和小腦。

CNS白質散在分佈的多數(shù)病灶病程中緩解復發(fā)癥狀和體征空間多發(fā)性和病程時間多發(fā)性概念

流行病學:MS與兒童期病毒感染有關,如嗜神經(jīng)病毒(麻疹病毒),但MS腦組織未分離出病毒

迄今不明,MS可能是T細胞介導的自身免疫病

目前資料支持MS是自身免疫性疾病。MS的組織損傷及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀被認為是直接針對自身髓鞘抗原的免疫反應所致，如針對自身髓鞘鹼性蛋白（MBP）產生的免疫攻擊，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質脫髓鞘。1.病毒感染&自身免疫病因&發(fā)病機制

感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白或少突膠質細胞存在共同抗原，即病毒氨基酸序列與MBP等髓組分多肽氨基酸序列相同或極相近推測病毒感染後T細胞啟動→生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應→脫髓鞘病變2.分子模擬學說病因&發(fā)病機制MS發(fā)病機制自身免疫與MS的脫髓鞘過程MS有明顯家族傾向兩同胞可同時罹患約15%的MS患者有一患病親屬患者一級親屬患病風險較一般人群大12~15倍MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互作用,

決定MS發(fā)病風險3.遺傳因素病因&發(fā)病機制MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢MS在高社會經(jīng)濟地位群體較常見提示與貧窮無關4.環(huán)境因素病因&發(fā)病機制發(fā)病率:北歐\北美\澳洲溫帶約100:10萬(1:1000),亞洲&非洲約5:10萬中國預測為2:10萬,面對較大的人口基數(shù),MS仍是嚴峻問題MS與6號染色體HLA-DR位點相關表達最強的是HLA-DR2MS流行病學受人種遺傳影響愛斯基摩人\西伯利亞雅庫特人\非洲班圖人

\吉普賽人不罹患MS流行病學

腦&脊髓冠狀切面:粉灰色分散的形態(tài)各異脫髓鞘病灶,直徑1~20mm,半卵圓中心&腦室周圍,側腦室前角最多見早期:缺乏炎性細胞反應,

病灶色淡\邊界不清,稱影斑

(shadowplaque)

我國急性病例多見軟化壞死灶,呈海綿狀空洞,與歐美典型硬化斑不同

大腦白質\脊髓\腦幹

\小腦\視神經(jīng)&視交叉病理鏡下局灶性\散在髓鞘脫失,伴淋巴細胞等炎細胞浸潤,反應性少突膠質細胞增生,軸突相對完好髓鞘脫失膠質細胞增生淋巴細胞套病理臨床特點MS急性\亞急性&慢性起病我國急性\亞急性較多MS臨床表現(xiàn)複雜臨床表現(xiàn)1.年齡和性別：起病年齡多在20~40歲，10歲以下和50歲以上患者少見，男女患病之比1:2。2.起病形式：以亞急性起病多見，急性和隱匿起病僅見於少數(shù)病例。3.臨床特徵：絕大多數(shù)患者在臨床上表現(xiàn)為空間和時間多發(fā)性?？臻g多發(fā)性是指病變部位多發(fā)，時間多發(fā)性是指緩解-復發(fā)的病程。少數(shù)病例在整個病程中呈現(xiàn)單病灶徵象。單相病程多見於以脊髓徵象起病的緩慢進展型多發(fā)性硬化和臨床少見的病勢兇險的急性多發(fā)性硬化。臨床表現(xiàn)≥1個肢體無力\麻木\刺痛感單眼突發(fā)視力喪失\視物模糊&複視,平衡障礙膀胱功能障礙(尿急或不暢)急性&逐漸進展痙攣性輕截癱&感覺缺失持續(xù)數(shù)d\數(shù)w消失,緩解期數(shù)mon\數(shù)y4.臨床癥狀和體征臨床表現(xiàn)患者的臨床癥狀和體征多種多樣：（1）肢體無力（2）感覺異常（3）眼部癥狀（4）共濟失調（5）發(fā)作性癥狀（6）精神癥狀（7）其他癥狀MS臨床特點要點提示MS患者的體征多於癥狀,患者主訴一側下肢無力\走路不穩(wěn)&麻木感,檢查時卻可能發(fā)現(xiàn)雙側錐束征或Babinski征眼球震顫&核間性眼肌麻痹並存指示為腦幹病灶,是高度提示MS的兩個體征2.復發(fā)

感染可引起復發(fā)女性分娩後3個月易復發(fā)體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時惡化復發(fā)次數(shù)可多達10餘次或更多,多次復發(fā)後無力\僵硬\感覺障礙\肢體不穩(wěn)\視覺損害&尿失禁可愈來愈重臨床表現(xiàn)(3)眼震多水準或水準+旋轉,複視約占1/3病變侵犯內側縱束→核間性眼肌麻痹腦橋旁正中網(wǎng)狀結構(PPRF)→一個半綜合征少見:中樞性&周圍性面癱\耳聾\耳鳴\眩暈

\構音障礙\吞咽困難3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(1)常見不對稱痙攣性輕截癱,下肢無力&沉重感(2)視力障礙自一側,再侵犯另側;或兩眼先後受累發(fā)病較急,常緩解-復發(fā),數(shù)周後可恢復3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(5)半數(shù)病例共濟失調,Charcot三主征(眼震\意向震顫\吟詩樣語言),僅見於部分晚期患者

(4)半數(shù)患者感覺障礙,包括深感覺障礙&Romberg征(6)神經(jīng)電生理證實,MS可合併周圍N損害,如PN\多發(fā)性單N病(P1與CNS-MBP為同一組分)(7)可出現(xiàn)欣快\興奮\抑鬱\易怒\淡漠\嗜睡\強哭強笑\反應遲鈍\重複語言\猜疑\\迫害妄想等3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)失語癥偏盲錐體外系運動障礙嚴重肌萎縮&肌束顫動MS極罕見的癥狀,可作為除外標準Lhermitte征頸部過度前屈,異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱放散→大腿&足(頸髓受累徵象)

年輕患者典型三叉神經(jīng)痛,雙側應高度懷疑4.MS發(fā)作性癥狀球後視神經(jīng)炎&橫貫性脊髓炎通?？梢暈镸S發(fā)作表現(xiàn)常見單肢痛性痙攣發(fā)作\眼前閃光\強直性發(fā)作\陣發(fā)性瘙癢\廣泛面肌痙攣\構音障礙&共濟失調等,但極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)

臨床表現(xiàn)不對稱性痙攣性輕截癱視力下降:視神經(jīng)可與脊髓先後或同時受累眼肌麻痹:特別是核間性眼肌麻痹眼球震顫感覺障礙:不對稱性或雜亂性束帶感,Lhermitte征,痛性肌痙攣共濟失調Charcot三聯(lián)征臨床表現(xiàn)MS特徵性癥狀&體征(8點)表10-1MS與治療決策有關的臨床病程分型病程分型臨床表現(xiàn)復發(fā)-緩解(R-R)型MS臨床最常見，約占85%，疾病早期出現(xiàn)多次復發(fā)和緩解,可急性發(fā)病或病情惡化,之後可以恢復,兩次復發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進展(SP)型MSR-R型患者經(jīng)過一段時間可轉為此型，患病25年後80%的患者轉為此型，病情進行性加重不再緩解，伴或不伴急性復發(fā)原發(fā)進展型MS約占10%,起病年齡偏大(40~60歲),發(fā)病後輕偏癱或輕截癱在相當長時間內緩慢進展,發(fā)病後神經(jīng)功能障礙逐漸進展，出現(xiàn)小腦或腦幹癥狀，MRI顯示造影劑釓增強病灶較繼發(fā)進展型少，CSF炎性改變較少進展復發(fā)型MS臨床罕見，在原發(fā)進展型病程基礎上同時伴急性復發(fā)良性型MS約占10%,病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解臨床分型:根據(jù)病程分為五型,與治療決策有關臨床表現(xiàn)CSF單個核細胞(MNC)輕度增多(pleocytosis)&正常(一般<15×106/L)約1/3急性起病&惡化病例可輕~中度增多,通常不>50×106/L>此值應考慮其他疾病而非MS約40%MS病例CSF-Pr輕度增高

可為MS臨床診斷提供重要證據(jù)為其他方法無法取代1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查(2)IgG鞘內合成檢測

MS的CSF-IgG增高主要為CNS內合成①CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內合成定量指標)[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]IgG指數(shù)>0.7提示鞘內合成,約>70%MS患者(+)CNS24小時IgG合成率意義與IgG指數(shù)相似1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查②CSF-IgG寡克隆帶(OB)(IgG鞘內合成定性指標)

瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(immunoblot)技術

OB陽性率達95%↑。應同時檢測CSF和血清。(2)IgG鞘內合成檢測CSF-OB並非MS特有

Lyme

病\神經(jīng)梅毒\SSPE\HIV感染&多種結締組織病CSF也可檢出1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查

同時檢測CSF&SCSF-OB(+),S-OB(－)

才支持MS診斷(2)IgG鞘內合成檢測1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查

視覺誘發(fā)電位(VEP)

腦幹聽覺誘發(fā)電位(BAEP)

體感誘發(fā)電位(SEP)50%~90%的MS患者可有一&多項異常MS脫髓鞘病變使神經(jīng)傳導速度減慢潛伏期延長,波幅降低2.誘發(fā)電位輔助檢查

大小不一類圓形

T1WI低信號\T2WI

高信號多位於側腦室體部

\前角&後角周圍

\半卵圓中心\胼胝體,

或為融合斑可有強化3.MRI檢查圖10-1MS患者MRI顯示腦室周圍白質多發(fā)斑塊並強化輔助檢查圖10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強後強化3.MRI檢查輔助檢查T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI腦幹\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質下多發(fā)病灶輔助檢查3.MRI檢查

目前國內尚無MS診斷標準

Poser(1983)MS診斷標準可簡化如表10-2:1.診斷診斷&鑒別診斷

確診MS準則緩解-復發(fā)病史癥狀體征提示CNS一個以上分離病灶表10-2Poser(1983)的MS診斷標準診斷分類診斷標準(符合其中1條)1．臨床確診MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據(jù)②病程中兩次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)2．實驗室檢查支持確診MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中兩次發(fā)作,一個臨床或亞臨床病變證據(jù),CSFOB/IgG②病程中一次發(fā)作,兩個分離病灶臨床證據(jù),CSFOB/IgG③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù),CSFOB/IgG3．臨床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中兩次發(fā)作,一處病變的臨床證據(jù)②病程中一次發(fā)作,兩個不同部位病變臨床證據(jù)③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4．實驗室檢查支持可能MS(laboratory-supported

probableMS,LSPMS)病程中兩次發(fā)作,CSFOB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不同部位,須間隔至少一個月,每次發(fā)作須持續(xù)24小時診斷&鑒別診斷1.診斷MS臨床特點要點提示

緩解-復發(fā)的病史&癥狀體征提示CNS一個以上的分離病灶是長期以來指導臨床醫(yī)生確診MS的準則診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷（1）急性播散性腦脊髓炎首次發(fā)病時與多發(fā)性硬化難於鑒別，但前者多發(fā)生在感染或疫苗接種後，起病較多發(fā)性硬化急且兇險，常伴有意識障礙、高熱、精神癥狀等，病程較多發(fā)性硬化短，多無復發(fā)和緩解病史。（2）腦動脈炎、腦幹和脊髓血管畸形伴多次出血發(fā)作、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乾燥綜合征、神經(jīng)白塞病等；應通過病史、MRI、DSA鑒別。

頗似亞急性進展的腦幹脫髓鞘病變

MRI可鑒別進展緩慢的腦幹膠質瘤CTT1強T1T2診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(3)腦幹膠質瘤→脊髓病&腦病

MRI多發(fā)白質病變流行病史可資鑒別Lyme病的MRIT2T2診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(4)神經(jīng)萊姆病→脊髓壓迫癥進行性痙攣性截癱,伴後索損害與脊髓型MS鑒別脊髓MRI可確診診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(5)頸椎病

部分小腦&下位腦幹嵌入頸椎管

→錐體束&小腦功能缺損T1T1診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(6)Arnold-Chiari畸形35~45歲多發(fā),女性稍多痙攣性截癱頗似MS脊髓型

CSF-MNC可,可出現(xiàn)OBVEP\BAEP\SEP異常

S&CSF中HTLV-Ⅰ抗體(放免法&ELISA)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(7)熱帶痙攣性截癱(TSP)CNS多灶復發(fā)病損類固醇治療反應好

MRI腦室旁病損類似MS斑塊但CSF無OB

病情不緩解2例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1強診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(8)大腦淋巴瘤1.藥物治療

抑制炎性脫髓鞘病變進展防止急性期病變惡化&緩解期復發(fā)晚期對癥&支持療法,減輕神經(jīng)功能障礙帶來痛苦治療目的

抗炎&免疫調節(jié)作用

MS急性發(fā)作&復發(fā)加速急性復發(fā)恢復縮短復發(fā)期病程不能預防復發(fā)可出現(xiàn)嚴重副作用①甲基潑尼松龍(methylprednisolone)大劑量短程療法成人中~重癥復發(fā)病例,1g/d+5%葡萄糖500ml,i.v

滴注,3~5d一療程,潑尼松1mg/(kg.d)\p.o,4-6周逐漸減量②潑尼松80mg/d\p.o,1w;60mg/d,40mg/d,各5d,每5d減10mg,1療程4~6w(發(fā)作較輕病人)(1)皮質類固醇治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MSIFN-b1b&IFN-b1a對急性惡化效果明顯IFN-b1a對維持病情穩(wěn)定有效IFN-b1a&IFN-b1b重組製劑已作為RR-MS推薦用藥批準在美國&歐洲上市IFN-b1a與人類生理性IFN-b結構基本無差異IFN-b1b缺少一個糖基,17位由絲氨酸取代半胱氨酸免疫調節(jié)作用抑制細胞免疫(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MS

耐受性較好發(fā)生殘疾較輕IFN-b1a

(Rebif)治療首次發(fā)作MS:22mg&44mg,皮下注射,1~2次/wIFN-b1a

(Rebif)確診的RRMS:22mg,2~3次/w(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MSIFN-b1b可引起注射部位紅腫\觸痛,偶引起局部壞死\血清轉氨酶輕度↑\白細胞減少&貧血,妊娠應立即停藥IFN-b1a&IFN-b1b

通常需持續(xù)用藥2年以上用藥3年療效下降IFN-b1a可引起注射部位紅腫\疼痛\肝功能損害,

嚴重過敏反應如呼吸困難

常見副作用:流感樣癥狀持續(xù)24~48h,2~3mon後通常不再發(fā)生(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MS0.4g/(kg·d)\3~5d

降低RRMS復發(fā)率療效肯定宜復發(fā)早期應用根據(jù)病情加強治療1次/mon,0.4g/(kg·d),

連續(xù)3~6mon(3)大劑量免疫球蛋白靜脈輸注(IVIg)治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MS2~3mg/(kg·d)\p.o

可降低MS復發(fā)率不影響殘疾的進展(4)硫唑嘌呤(azathioprine)治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MS國際MS協(xié)會推薦(5)醋酸格拉太咪爾(Glatirameracetate)

是人工合成的親&力>天然MBP的無毒類似物可作為IFN-b治療RR-MS的替代療法20mg/次/d,皮下注射

注射部位可產生紅斑,約15%病人注射後出現(xiàn)暫時性面紅\呼吸困難\胸悶\心悸&焦慮等治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MSGlatirameracetate&IFN-b作為MS復發(fā)期首選治療（6）造血幹細胞移植：造血幹細胞移植治療的原理是進行免疫重建，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對免疫耐受，達到治療目的，但只有在其他治療無效時才考慮使用治療1.藥物治療復發(fā)-緩解(R-R)型MS治療方法尚不成熟,皮質類固醇無效可顯著減輕病情惡化,繼發(fā)進展型療效尤佳臨床中等療效時毒性很小可抑制細胞&體液免疫,具有抗炎作用慢性進展型+中-重度殘疾MS患者MTX每週7.5mg,po,治療2年(1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTX)治療1.藥物治療繼發(fā)進展(SP)型MS

環(huán)磷醯胺宜用於MTX治療無效的快速進展型MS(2)抗腫瘤藥硫唑嘌呤(azathioprine)

環(huán)磷醯胺(cyclophosphamide)

可拉屈濱(cladribine)

米托蒽醌(mitoxantrone)

有助於終止