腰椎壓縮性骨折術(shù)前術(shù)后護(hù)理

2016年9月22日共五十三頁病史(bìnɡshǐ)介紹床號：2713床姓名(xìngmíng)：黃財成

性別：男性年齡：60歲職業(yè)：農(nóng)民共五十三頁入院初步診斷：

1.頭皮挫裂傷2.顱內(nèi)血腫待排3.腰椎(yāozhuī)骨折？4.右指伸肌腱離斷5.全身多處軟組織挫傷

共五十三頁入院(rùyuàn)時情況患者神志清楚雙側(cè)瞳孔等圓等大約3mm，對光反射靈敏查體：體溫36.5℃、心率73次/分、呼吸19次/分、血壓:123/69mmHg腹平軟，無壓痛，移動性濁音陰性，骨盆(gǔpén)擠壓試驗陰性，脊柱呈生理彎曲，腰椎活動受限，T12-L1椎體叩擊痛，雙下肢活動可，右腕關(guān)節(jié)見一約3×3c㎡皮膚挫裂傷，可見指伸股腱離斷，右手見兩處挫裂傷，傷口滲血，右手感覺血運正常。共五十三頁共五十三頁共五十三頁共五十三頁共五十三頁共五十三頁共五十三頁共五十三頁共五十三頁共五十三頁共五十三頁共五十三頁共五十三頁椎體(zhuītǐ)壓縮性骨折的手術(shù)指征

凡椎體壓縮超過椎體高度的1/2，粉碎性或骨折伴有脫位、附件骨折或韌帶撕裂的均屬不穩(wěn)定性骨折，這類骨折多系強烈暴力造成，脊柱的穩(wěn)定性遭到破壞，多合并(hébìng)韌帶撕裂及脊髓或脊神經(jīng)根損傷，在治療上較困難，大多需手術(shù)。共五十三頁術(shù)前、后主要護(hù)理(hùlǐ)問題術(shù)前病情觀察及護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備及健康知識教育術(shù)后病情觀察要點術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理本病例涉及(shèjí)的相關(guān)功能鍛煉的操作方法共五十三頁共五十三頁診療(zhěnliáo)計劃123外科(wàikē)護(hù)理常規(guī)、一級護(hù)理、暫禁食完善相關(guān)輔查，三大常規(guī)，肝腎功能，頭顱CT、腰椎、右手X片給予清創(chuàng)縫合，肌腱探查，抗感染，傷口護(hù)理，臥床休息，根據(jù)檢查所示及時調(diào)整治療方案。共五十三頁術(shù)前病情(bìngqíng)觀察護(hù)理評估：脊柱局部：損傷節(jié)段是否有腫脹、皮下瘀斑或皮膚破損。脊柱有無側(cè)彎、后突甚至脫位畸形。病人是否維持一種保護(hù)性體位，翻身或腰部用力時疼痛是否加?。ㄅP床(wòchuánɡ)病人由于患處不穩(wěn)定或炎癥反應(yīng)，常有明顯的疼痛刺激，病人常保持一種強迫體位上并懼怕翻身。）合并癥有無四肢或下肢的麻木或無力，（區(qū)分骨折是否合并有脊髓損傷的重要依據(jù)之一。）有無多發(fā)傷：（外傷性脊柱骨折常有較大且突然的外力作用）常合并有顱腦外傷（如顱底骨折）、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折、跟骨骨折等。有無腹脹、尿潴留及便秘。共五十三頁護(hù)理評估：

健康史受傷史：有無從高空墜落或直接撞擊致傷史。受傷時所采取的急救措施、搬運及運送方式，（以判斷傷情是否加重，這點非常重要。）既往健康史：注意有無胃潰瘍病史。精神情感(qínggǎn)狀況病人對疾病的認(rèn)識和對健康的期望如何，以便針對性做好心理疏導(dǎo)。輔助檢查X線檢查：可反映骨折的部位、類型及移位程度。CT、MRI檢查可了解脊髓受壓情況。共五十三頁術(shù)前健康知識(zhīshi)教育入院時教育內(nèi)容：介紹病室環(huán)境，經(jīng)管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士；了解病人心理狀況，做好心理疏導(dǎo)；告知臥硬板床及采用(cǎiyòng)軸線翻身方法的重要性，取得病人的配合；介紹術(shù)前行各項化驗及檢查目的、意義；訓(xùn)練床上大小便，進(jìn)行系統(tǒng)的呼吸系統(tǒng)訓(xùn)練；介紹疾病相關(guān)的知識并指導(dǎo)肌肉等長等張收縮及踝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)等。共五十三頁術(shù)前健康知識(zhīshi)教育術(shù)前準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備備皮范圍:手術(shù)切口周圍皮膚15~20cm，進(jìn)行床上擦浴。胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食12h、禁飲4小時，術(shù)前晚清潔灌腸。心理準(zhǔn)備做好術(shù)前心理評估，告知術(shù)前注意事項，術(shù)中配合，告知術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防。術(shù)日晨準(zhǔn)備測量生命體征，留置尿管，建立留置針靜脈通道。送手術(shù)室后準(zhǔn)備鋪麻醉備用床，備好氧氣(yǎngqì)、心電監(jiān)護(hù)儀、必要時備吸痰器。共五十三頁術(shù)后復(fù)查(fùchá)血常規(guī)：共五十三頁改善骨質(zhì)藥：骨肽粉針抗生素：頭孢曲松鈉活血祛瘀(qūyū)：銀杏葉注射液營養(yǎng)支持：能量合劑營養(yǎng)神經(jīng)：單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉酸注射液制酸護(hù)胃：奧美拉唑鈉針主要(zhǔyào)用藥共五十三頁術(shù)后病情(bìngqíng)觀察要點觀察要點密切觀察生命體征即尿量、色，每30~60分鐘觀察一次，連續(xù)12小時，并詳細(xì)記錄，視血容量調(diào)整輸液速度。觀察雙下肢感覺及運動功能，肛門括約肌收縮功能。觀察切口敷料滲血、滲液情況(qíngkuàng)，注意有無皮下血腫，做好引流管的護(hù)理。（固定、通暢、引流液顏色、性質(zhì)、量、記錄）評估患者疼痛程度，皮膚有無受壓。共五十三頁術(shù)后病情觀察(guānchá)要點觀察要點評估病人是否肛門(gāngmén)排氣、有無腹脹。觀察尿管是否固定、清潔，無牽拉，尿液的顏色、量。術(shù)后第一天夾閉尿管，每2~3小時開放一次，指導(dǎo)多飲水，成人每天入水量可達(dá)2000~3000ml，訓(xùn)練膀胱功能，直至拔除尿管。共五十三頁術(shù)后病情觀察(guānchá)及護(hù)理負(fù)壓引留管觀察與護(hù)理要點：按無菌技術(shù)將引流管接無菌負(fù)壓引流袋或瓶，用別針固定于床旁，防止移位脫落。術(shù)后1~2天內(nèi)特別是24小時內(nèi)要密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。色濃，含血色素成分多；量多，提示有活動性出血；色淡、量多，提示有腦脊液漏（腰椎術(shù)后）。術(shù)后24小時量一般不超過500ml，如引流液過多，要警惕有無潛在失血性休克(xiūkè)，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、尿量及意識，有異常立即報告醫(yī)生，及時處理。共五十三頁護(hù)理診斷(zhěnduàn)及護(hù)理措施針對這位患者我們(wǒmen)提出哪些護(hù)理診斷呢？共五十三頁術(shù)后主要(zhǔyào)護(hù)理問題1.疼痛與脊柱骨折、手術(shù)有關(guān)2.軀體移動障礙與脊柱骨折有關(guān)3.腹脹與術(shù)后生理性腸麻痹有關(guān)4.

焦慮與擔(dān)心骨折預(yù)后有關(guān)5.

發(fā)熱（與瘀血郁積，郁而化熱有關(guān)）6.體液不足與術(shù)中、術(shù)后出血過多及進(jìn)食少、進(jìn)食方式改變有關(guān)7.潛在并發(fā)癥失血性休克、血腫、腦脊液漏、神經(jīng)損傷、腹脹、靜脈血栓形成(xíngchéng)、肺部、泌尿系感染與長期臥床、留置各管道有關(guān)8.知識缺乏缺乏康復(fù)鍛煉及出院后愈合配合有關(guān)共五十三頁9、有外邪入侵創(chuàng)口的危險:（與手術(shù)創(chuàng)傷，損傷元氣有關(guān))10、有外邪入侵尿路的危險（與留置尿管，邪毒入侵尿路有關(guān)）11、有發(fā)生(fāshēng)褥瘡的危險(與長期臥床，血運不暢有關(guān))共五十三頁護(hù)理(hùlǐ)問題一護(hù)理診斷舒適改變—疼痛與脊柱骨折、手術(shù)有關(guān)

護(hù)理措施

1、平臥硬板床，絕對臥床休息。

2、腰部制動，腰圍固定腰部。

3、指導(dǎo)正確體位，協(xié)助軸線翻身，減輕疼痛。

4、教會放松技術(shù)，如：聊天、看電視、聽音樂、指導(dǎo)注意力于一點、自我(zìwǒ)催眠等方法，分散其注意力，以減輕疼痛。

5、必要時藥物止痛，并觀察效果。

護(hù)理目標(biāo)

患者不適癥狀減輕或得到控制。

共五十三頁護(hù)理(hùlǐ)問題二護(hù)理診斷軀體移動障礙與脊柱骨折、臥床有關(guān)護(hù)理措施

1、體位：保持病人處于手術(shù)傷口和縫線張力最小的體位，術(shù)后予去枕平臥硬板床(bǎnchuánɡ)6小時，每2小時予軸式翻身一次，采取45°小角度翻身。

2、功能鍛煉：四肢肌肉、關(guān)節(jié)的功能鍛煉，臥床期間堅持定時作四肢關(guān)節(jié)的活動，以防關(guān)節(jié)僵硬。

3、術(shù)后3天指導(dǎo)患者行直腿抬高鍛煉，預(yù)防神經(jīng)根粘連。從30°角開始，以病人不感覺疼痛為宜。護(hù)理目標(biāo)患者在幫助下可以進(jìn)行軀體活動。

共五十三頁護(hù)理(hùlǐ)問題三護(hù)理診斷腹脹、便秘與受壓神經(jīng)麻痹；手術(shù)刺激腹膜引起腸蠕動減慢；或者由于術(shù)前清潔灌腸效果不佳，腸道內(nèi)殘存大便產(chǎn)氣引起腹脹有關(guān)護(hù)理措施

1、評估患者有無腹脹、肛門排氣：多見于術(shù)后12~24小時，病人(bìngrén)自覺腹部脹痛，叩診全腹呈鼓音，聽診腹部腸鳴音減弱或消失。如有腹脹，肛門排氣后指導(dǎo)可進(jìn)少量流食，4天后進(jìn)食半流，術(shù)后1周可進(jìn)普食。

2、排便訓(xùn)練：訓(xùn)練病人在床上排便，指導(dǎo)病人使用便盆及協(xié)助其作腹部按摩，從右到左，沿大腸行走的方向，以刺激腸蠕動。

共五十三頁護(hù)理措施3、飲水和飲食：指導(dǎo)病人進(jìn)食富含膳食纖維，易消化食物，鼓勵病人多飲水，以減輕糞便干結(jié)。4、藥物通便：可根據(jù)醫(yī)囑予采用肛管排氣或開塞露肛注，胃腸減壓等，評估有無便秘，如3~4天無解大便，可口服緩瀉劑。5、創(chuàng)造適宜的排便環(huán)境，病人排便時為其拉上隔斷簾，建立適宜的排便環(huán)境和提供足夠的時間。6、指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，一般早餐后半小時進(jìn)行排便訓(xùn)練。每天同一時間進(jìn)行手指(shǒuzhǐ)一直腸刺激反射：潤滑右手中指，輕柔按摩肛周或肛管，以刺激排便反射產(chǎn)生。護(hù)理目標(biāo)

患者腹脹消失，能維持正常的排便，無便秘發(fā)生。共五十三頁護(hù)理(hùlǐ)問題四護(hù)理診斷焦慮與擔(dān)心骨折預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施

1、評估患者焦慮程度。

2、多與患者溝通，有針對性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，用通俗易懂(tōnɡsúyìdǒnɡ)的語言，將骨折愈合過程與功能鍛煉的目的，向患者講解清楚，以消除緊張，增強其信心，調(diào)動其的主觀能動性，爭取密切配合。護(hù)理目標(biāo)

患者焦慮有所減輕，表現(xiàn)在心理及生理上的舒適感有所增加。共五十三頁護(hù)理(hùlǐ)問題五

護(hù)理診斷:發(fā)熱(fārè)（與瘀血郁積，郁而化熱有關(guān)）1、密切觀察體溫變化，并做好記錄。2、勤更換汗?jié)褚路?，保持床單位干潔?、高熱時給予物理降溫，或遵醫(yī)囑予用藥。4、必要時遵醫(yī)囑使用亞低溫治療儀調(diào)節(jié)體溫。共五十三頁護(hù)理(hùlǐ)問題六護(hù)理診斷

體液不足與術(shù)中、術(shù)后出血過多及進(jìn)食少有關(guān)護(hù)理措施

1.禁食期間遵醫(yī)囑予輸液、輸血(shūxuè)，以補充機體需要量。

2.飲食上指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鈣、高鐵，以補充失血過多導(dǎo)致的營養(yǎng)失調(diào)。飲食指導(dǎo).doc

護(hù)理目標(biāo)患者機體需要量得到補充，血紅蛋白恢復(fù)正常。共五十三頁護(hù)理(hùlǐ)問題七護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：失血性休克、血腫(xuèzhǒng)、腦脊液漏、神經(jīng)損傷、靜脈血栓形成、廢用綜合征、肺部、泌尿系感染等共五十三頁術(shù)后失血性休克的預(yù)防(yùfáng)及護(hù)理失血性休克：臨床表現(xiàn)：脈搏急速、血壓下降、舒張壓低于60mmHg，收縮壓低于90mmHg，尿量少于30ml/小時，伴有口干、面色蒼白、出冷汗；多發(fā)生于術(shù)后12小時之內(nèi)。護(hù)理措施及處理(chǔlǐ)：立即報告醫(yī)師，加快輸液速度80~100滴/分，給予持續(xù)低流量吸氧2L/分，遵醫(yī)囑輸入紅細(xì)胞或血漿，必要時另建一條靜脈通道加大補液量，但同時防止急性肺水腫的發(fā)生，做好護(hù)理記錄。共五十三頁

術(shù)后血腫的預(yù)防(yùfáng)及護(hù)理

血腫：臨床表現(xiàn)：切口周圍隆起，高于皮膚表面，病人自覺切口腫痛，用手觸摸時有波動感；多發(fā)生在術(shù)后3~7天內(nèi)。護(hù)理措施及處理：密切觀察傷口情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告，協(xié)助醫(yī)師行切開引流(yǐnliú)或血腫穿刺，傷口給予加壓包扎；保持患者平臥位；遵醫(yī)囑于抗炎補液治療。促進(jìn)血腫吸收，防止切口感染。共五十三頁術(shù)后腦脊液漏的預(yù)防(yùfáng)及護(hù)理腦脊液漏：臨床表現(xiàn)：切口(qiēkǒu)敷料滲出增多，滲出液顏色為淡紅或淡黃色，病人自覺頭痛、頭暈、惡心；多發(fā)生在術(shù)后3~4天，拔除傷口引流管后出現(xiàn)。護(hù)理措施及處理：立即報告醫(yī)生加強換藥，保持切口敷料清潔、加壓包扎；囑病人保持平臥位；給予抗炎補液治療，防止顱內(nèi)感染和低顱壓性頭痛。共五十三頁術(shù)后神經(jīng)損傷的預(yù)防(yùfáng)及護(hù)理

神經(jīng)損傷：多發(fā)生于術(shù)后24小時內(nèi)，密切觀察雙下肢感覺、運動情況(qíngkuàng)及雙下肢肌力，如發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺、運動功能較術(shù)前減弱或出現(xiàn)障礙應(yīng)及時報告醫(yī)師。共五十三頁術(shù)后靜脈血栓形成的預(yù)防(yùfáng)及護(hù)理靜脈血栓形成：臨床表現(xiàn)：術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者下肢腫脹疼痛，皮膚青紫或潮紅，皮膚溫度略高，應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓的發(fā)生。護(hù)理措施及方法：監(jiān)測患者術(shù)后的體溫、脈搏(màibó)、小腿周徑、腓腸肌觸痛等情況。術(shù)后早期活動對預(yù)防下肢深靜脈血栓有重要意義，雙下肢向心性按摩，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)畢當(dāng)日，由下向上按摩雙下肢腓腸肌，2次/日，30分鐘/次?？沙Ｒ?guī)給予抗凝藥物保持血液流動性。共五十三頁術(shù)后肺部、泌尿系感染的預(yù)防(yùfáng)及護(hù)理肺部、泌尿系感染護(hù)理措施

1、評估患者有無肺部感染、泌尿系感染的癥狀及體征。加強體溫監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)病人發(fā)熱應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。

2、臥床病人指導(dǎo)深呼吸鍛煉及有效咳痰，根據(jù)病情采取叩背，必要時給予霧化吸入。

3、做好會陰部護(hù)理，每天會陰抹洗1~2次，更換(gēnhuàn)尿袋時，注意無菌操作，保持尿管通暢，鼓勵多飲水，每天液體攝入量可達(dá)2500~3000ml，防止尿路感染。護(hù)理目標(biāo)

無感染發(fā)生共五十三頁護(hù)理問題(wèntí)及護(hù)理措施

護(hù)理問題八、有外邪入侵創(chuàng)口的危險:（與手術(shù)創(chuàng)傷，損傷元氣有關(guān))1、保持壞境清潔，溫濕適宜，定期空氣消毒。2、注意傷口(shāngkǒu)愈合情況