肝癌的外科治療

肝癌的外科治療SurgicalTreatmentofPrimaryLiverCancer一、肝臟外科解剖(一)肝臟的位置和毗鄰關(guān)系1.位置2.毗鄰關(guān)系膈面觀臟面觀（二）肝臟的韌帶1．與膈肌、腹壁連接的韌帶2．與腹腔臟器連接的韌帶

（三）肝臟的分葉1.肝裂：三主二段一背裂2.肝臟的分葉分段五葉六段

Couinaud8段法（四）肝臟的管道系統(tǒng)1.Glisson系統(tǒng)2.肝靜脈系統(tǒng)（五）肝門1．第一肝門2．第二肝門3．第三肝門二、肝癌的發(fā)病率、死亡率和流行病學(xué)（一）發(fā)病情況全球每年肝癌26萬例

中國 42.5%東南亞11.9%俄羅斯2.9%日本 4.4%東非 6.2%中南亞 4.1%南歐 4.1%西非 2.8%其它 11.1%

（二）死亡率大陸部分城市19.98/10萬第二位部分農(nóng)村23.59/10萬第一位臺灣31.68/10萬（男性）第一位（三）流行病學(xué)地區(qū)分布：沿海>內(nèi)地，東部>西部沿海島嶼、江河?？谟绕涓甙l(fā)啟東、海門、崇明、扶綏時間分布：1973―1975年12.63/10萬1990―1992年17.83/10萬人群分布：發(fā)病率越高，年齡越輕

莫桑比克20歲

廣西扶綏42.5歲

江蘇啟東48.5歲

甘肅55.0歲發(fā)病率越高，男女性別差越大

廣西扶綏5.46:1

江蘇啟東3.46:1

甘肅1.6:1三．肝癌的病因

多因素→多步驟→多基因→多突變（一）HBV感染與肝癌的關(guān)系

1.流行病學(xué)資料（1）.肝癌病人血清HBV陽性率高

大陸 69.0-84.7%

臺灣 80.0%

香港 80.4%

日本 37.7%

意大利 17.0%

非洲 14.0-47.1%（2）.HBV攜帶者肝癌發(fā)病率高

大陸：HBV（+）2560人→10年→247.62/10萬HBV（-）12314人21.01/10萬

臺灣：HBV（+）3454人→8.9年→495/10萬HBV（-）19253人5.0/10萬

日本：HBV（+）30人→4.0年→7例（23%）HBV（-）85人6例（7%）2.實(shí)驗(yàn)研究資料肝癌組織內(nèi)有HBV標(biāo)志HBsAg與肝細(xì)胞不典型增生相關(guān)肝癌細(xì)胞分泌HBsAg肝癌細(xì)胞內(nèi)有HBVDNA整合動物模型證實(shí)HBV感染導(dǎo)致肝癌生長（二）HCV感染與肝癌的關(guān)系

肝癌病人血清HCV陽性率發(fā)達(dá)國家50%

日本、西班牙、意大利 >70%發(fā)展中國家 13.3–38.5%我國 7.5–12.9%

上海11.1–28.6%

臺灣12.6–37.2%

香港 9.2%（三）HBV、HCV協(xié)同感染與肝癌的關(guān)系

肝癌發(fā)生的相對危險性臺灣 大陸HBsAg+ 13．96 43．79抗-HCV+ 27．12 46．61雙陽性 40．05 70．07 （四）黃曲霉毒素（AFT）與肝癌的關(guān)系A(chǔ)FT污染與肝癌發(fā)生的地理分布相一致

濕熱地區(qū)→AFT污染↑(玉米、花生霉變)→肝癌發(fā)病率↑AFT攝入量與肝癌發(fā)生正相關(guān)AFT代謝產(chǎn)物AFM，尿中含量高發(fā)區(qū)為188.1mg/L，低發(fā)區(qū)為40.4mg/L改糧后肝癌的發(fā)病率顯著下降（五）飲水污染與肝癌的關(guān)系啟東、海門、崇明、南匯、南寧的肝癌死亡率：宅溝水（塘水）>田間水（灌溉溝）>河水>淺井水>深井水>自來水啟東和海門的比較：啟東→改水→發(fā)病率↓海門→不改水→發(fā)病率↑（×3倍）上海市飲不同來源水的肝癌發(fā)病率（5萬人調(diào)查）楊浦>南市>長橋>閔行四、肝癌的預(yù)防一級預(yù)防（70年代）：改水、防霉、防肝炎免疫預(yù)防：乙肝疫苗食物和藥物預(yù)防：抗氧化劑、維生素A類、中藥、茶葉五、肝癌的病理大體分型巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型小癌型組織學(xué)分類：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型、混合型病理分級（Edmondson1956）:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級巨塊型結(jié)節(jié)型彌漫型小癌型六、臨床表現(xiàn)（一）癥狀亞臨床期（早期）：無癥狀，或癥狀無特異臨床期（晚期）可有：1.肝區(qū)疼痛2.消化道癥狀3.乏力、消瘦4.發(fā)熱5.出血傾向（二）體征

亞臨床期（早期）：多無陽性體征

臨床期（晚期）可有：1.肝腫大或肝區(qū)腫塊2.黃疸3.腹水4.其它：脾腫大、雙下肢水腫等（三）旁癌綜合征癌→異位激素、活性物質(zhì)→內(nèi)分泌、免疫和代謝等紊亂常見：低血糖、紅、白細(xì)胞增多癥、男性乳房發(fā)育等（四）肝癌的轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：門靜脈→肝內(nèi)播散、門靜脈癌栓肝外轉(zhuǎn)移：肝靜脈、下腔靜脈→肺、骨直接轉(zhuǎn)移：胃、結(jié)腸、橫膈、膽囊門靜脈癌栓肝癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝癌骨轉(zhuǎn)移肝癌肺轉(zhuǎn)移（五）并發(fā)癥1.上消化道出血2.肝癌破裂出血3.肝功能衰竭4.肝腎綜合征5.胸水6.肺梗死肝癌破裂七、肝癌的診斷1個核心：早期2個要求：定性診斷，定位診斷3個要素：有臨床表現(xiàn)者或高危人群+血清學(xué)依據(jù)+影像學(xué)依據(jù)（一）肝癌診斷的基本方法1.臨床表現(xiàn)：癥狀+體征(中晚期）

高危人群（早期）2.血清學(xué)檢查(定性診斷)

肝癌標(biāo)志物：AFP，AFP異質(zhì)體，異常凝血酶原20余種

肝功能、HBV、HCV感染指標(biāo)3.影像學(xué)檢查(定位+定性診斷)胸片、B超、CT、MRI、血管造影等(二）肝癌的早期診斷和小肝癌

早期診斷的方法

對象：高危人群——男性，年齡＞40歲，肝炎史，慢性肝炎或肝硬化篩選：高危人群的普查定期體檢、專科門診方法：AFP+B超(CT或MRI)小肝癌

概念：直徑≤5cm→≤3cm→≤2cm

高危人群+AFP+B超(CT或MRI)→診斷成立

(四）、鑒別診斷八、肝癌的治療多種方法：外科和非外科3種常用：切除、TACE、PEI

3個原則：早期、綜合、積極規(guī)則性肝切除

右后葉切除左三葉切除右三葉切除左外葉切除

右半肝切除左半肝切除局部根治性肝切除肝癌TACE治療（二）肝癌治療的三個原則

早期切除率5年生存率小肝癌＞90%65.5%～79.8%大肝癌25%30.5%～36.1%積極二個新的治療概念大、不能切→縮小→切除（二期切除）5年生存率：61.0～64.5%復(fù)發(fā)→再切除→再切除（復(fù)發(fā)再切除）5年生存率：35.4～43.6%肝癌二期切除第三節(jié)、肝海綿狀血管瘤肝臟最常見的良性腫瘤一、病因：不明。二、臨床表現(xiàn)：

隱匿型腹塊型內(nèi)出血型瘤蒂扭轉(zhuǎn)型第四節(jié)、肝囊腫非寄生蟲性囊腫一、病因二、病理三、臨床表現(xiàn)

多數(shù)無癥狀壓迫癥狀腹痛、腹塊、黃疸

第五節(jié)肝棘球蚴病一、病因及病理

狗、狼

蟲卵

人、羊、豬

肝臟發(fā)育

棘球蚴

(終宿主)(中間宿主)

外囊→纖維包膜包蟲角質(zhì)層—營養(yǎng)內(nèi)囊生發(fā)層—本體二、臨床表現(xiàn)：1.早期無癥狀，發(fā)展慢2.肝區(qū)脹痛，上腹腫塊3.壓迫癥狀：胃腸：惡心、飽脹膽道：黃疸門靜脈：腹水、門脈高壓下腔靜脈：下肢水腫4.破裂：胸腔、腹腔、膽道5.過敏性休克三、診斷及鑒別：(一)診斷：1.牧區(qū)生活史；2.臨床表現(xiàn)；3.B超、CT、MRI：囊性占位，有分隔，鈣化環(huán)；4.包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)(Casoni試驗(yàn))：5.補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)；(二)鑒別診斷：肝囊腫、肝膿腫、肝囊腺瘤

要點(diǎn)：生活史、鈣化環(huán)、囊內(nèi)分隔、皮試第六節(jié)肝膿腫一、病因及侵入途徑：(一)病原菌：最常見大腸桿菌；(二)侵入途徑：

1.膽道系統(tǒng)：最常見，膽道感染2.門靜脈系統(tǒng)：腹膜炎3.肝動脈系統(tǒng)：癤腫4.淋巴系統(tǒng)：淋巴結(jié)炎5.外傷性：血腫6.隱源性：不明二、病理及轉(zhuǎn)歸：

吸收炎性假瘤(疤痕)

強(qiáng)細(xì)菌感