病種付費與臨床路徑管理策略課件

病種付費與臨床路徑管理策略1內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)疾病分類與醫(yī)療費用支付制度改革病種付費與臨床路徑管理策略2醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵

指符合標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定、滿足患者需求的程度。是患者對醫(yī)療服務(wù)的期望與患者實際接受醫(yī)療服務(wù)的比較結(jié)果。

以人為本醫(yī)德醫(yī)風(fēng)服務(wù)態(tài)度病人合法權(quán)利的尊重患者參與、知情同意費用控制醫(yī)療技術(shù)服務(wù)及時安全有效適宜連貫醫(yī)療質(zhì)量Medicalquality

34我國醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀（1）醫(yī)療質(zhì)量管理運行機制不夠完善

（2）醫(yī)療質(zhì)量評估方法不夠規(guī)范，質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)不

科學(xué)，考評指標(biāo)不嚴(yán)格（3）醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量不夠牢固5醫(yī)療質(zhì)量管理缺陷醫(yī)療質(zhì)量管理體系中相應(yīng)的組織功能沒有發(fā)揮

醫(yī)療服務(wù)過程的動態(tài)監(jiān)測和督促不充分（醫(yī)療護理的隨意性太強，醫(yī)療糾紛增加）醫(yī)療質(zhì)量評估方法不規(guī)范，質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，考評指標(biāo)不嚴(yán)格67

醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀的原因

缺乏權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)計劃體系規(guī)范醫(yī)療行為，容易導(dǎo)致醫(yī)療護理的隨意性，醫(yī)療處置中的重要步驟被遺忘或被忽視或沒被執(zhí)行

缺乏一個以

循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的處置標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療質(zhì)量難以保證，費用控制缺乏依據(jù)醫(yī)師之間、醫(yī)護之間和醫(yī)患之間缺乏足夠的交流與合作

8世界范圍內(nèi)的國家衛(wèi)生經(jīng)費急劇上升，尤以醫(yī)療費用更甚，超出國民生產(chǎn)總值和國內(nèi)生產(chǎn)總值及物價指數(shù)的增長,已經(jīng)成為影響國家經(jīng)濟發(fā)展的沉重負(fù)擔(dān)。衛(wèi)生費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比(見表)：Au澳大利亞Can加拿大UK英國US美國OECD經(jīng)濟合作發(fā)展組織平均醫(yī)療費用現(xiàn)狀：10醫(yī)藥費用控制是一項相當(dāng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，因為需要針對患者、醫(yī)院和藥品等幾個環(huán)節(jié)采取相應(yīng)的措施。1020世紀(jì)90年代以前我國衛(wèi)生總費用年平均增長率為17%，90年代后為24%，而同期GDP年平均長率為14%和21%，衛(wèi)生總費用的年平均增長率明顯高于GDP的年平均增長率。城市居民醫(yī)療費用從1992年的382.62億元增長為2002年的2826.62億元，增長了6.39倍；城市居民住院費用從1992年的169.14億元增長為2002年的1461.94億元，增長了7.64倍。我國醫(yī)療費用增長情況

12醫(yī)院住院業(yè)務(wù)收入中，藥費收入比例占50%左右，檢查治療費收入比例占30%左右。由此可以看出，藥品經(jīng)營收入以及檢查治療收費對供方醫(yī)療費用增長起著主要決定作用。

2007年，扣除物價影響因素后，門診病人人均醫(yī)療費下降2.3%，其中部屬醫(yī)院人均門診費用上漲0.7%，省、地級市、縣級市和縣屬醫(yī)院均有所下降；人均住院費用上漲3.1%，部、省屬醫(yī)院人均住院費用分別下降1.6%、4.3%，而地級市、縣級市和縣屬醫(yī)院分別上漲2.8%、2.9%、1.5%。13災(zāi)難性衛(wèi)生支出：當(dāng)家庭的整個衛(wèi)生支出占家庭可支付能力的比重等于或超過40％，則認(rèn)為家庭面臨災(zāi)難性衛(wèi)生支出。災(zāi)難性衛(wèi)生支出不單存在于貧困家庭，目前出現(xiàn)了災(zāi)難性衛(wèi)生支出由貧困階層向富裕階層轉(zhuǎn)化的趨勢。與此同時，貧困階層災(zāi)難性衛(wèi)生支出反倒減少，因為過于高昂的醫(yī)療費用，他們只能放棄治療。衛(wèi)生部調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：第四次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，我國有38.2％的居民有病不就醫(yī)，有21％的人應(yīng)住院而不住院。衛(wèi)生部公布的第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：我國有約48.9％的居民有病不就醫(yī)，29.6％應(yīng)住院而不住院。

原因:醫(yī)療費用上漲過快、政府投入不足、個人支出比例過高等導(dǎo)致看不起病、吃不起藥。

世界衛(wèi)生組織:低收入國家每年2%～7%人口因病致貧。內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)疾病分類與醫(yī)療費用支付制度改革醫(yī)院應(yīng)對單病種質(zhì)量管理與費用控制的策略16（1）人口增加以及老齡化（2）與疾病譜構(gòu)成的變化

（5）醫(yī)院缺乏有效的成本控制機制

（6）非理性的醫(yī)療消費觀念和行為醫(yī)保是控制醫(yī)療費用上漲的關(guān)鍵！醫(yī)療費用上漲

17我國政府和相關(guān)職能部門

積極探索

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進控制醫(yī)療成本

18優(yōu)點缺點備注1.患者方便2.容易操作3.保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者關(guān)系簡單1.通過高投入帶來高產(chǎn)出，通過多消耗資源多產(chǎn)生利潤，通過病人多花錢多得利益。質(zhì)量管理的動力是被動的，醫(yī)務(wù)人員不關(guān)心醫(yī)療服務(wù)成本。2.無法約束醫(yī)院的醫(yī)療行為，容易造成服務(wù)過度,誘導(dǎo)服務(wù)、有償服務(wù)，拿回扣。行風(fēng)每況愈下。3.當(dāng)醫(yī)療質(zhì)量不高、發(fā)生并發(fā)癥時，醫(yī)院可增加收入（有償服務(wù)，無限資源）。4.為了舉證倒置和個人利益，無依據(jù)檢查、無依據(jù)用藥泛濫。資源浪費可致藥源性疾病，消耗能源，污染環(huán)境。5.醫(yī)院缺乏成本控制意識6刺激醫(yī)院引入尖端診療設(shè)備和推銷高價格藥物、耗材7以藥養(yǎng)醫(yī)不能改善8費用控制力度小9審查工作量大，管理成本較高10醫(yī)療服務(wù)價格定價困難醫(yī)院沒有直接的費用控制措施，這是醫(yī)療費用持續(xù)上漲的根本原因不取消項目收費制度，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量很難提高，醫(yī)療費用仍將大幅增長，醫(yī)療資源浪費嚴(yán)重的問題不會得到控制。利弊比較：按服務(wù)項目付費優(yōu)點缺點備注1.不需要復(fù)雜的測算2.醫(yī)院容易接受3.管理成本低4.費用控制力度大。1.醫(yī)院會主動減少醫(yī)療服務(wù)的供給，盲目節(jié)約成本，為患者提供的服務(wù)容易被打折扣2.確定預(yù)算總額有一定的難度，因為合理支出的概念難以界定3.弱化市場作用，影響醫(yī)療機構(gòu)的運行效率，醫(yī)務(wù)人員缺乏工作積極性利弊比較：總額預(yù)付

優(yōu)點缺點備注1.方法簡便易行，保險人和醫(yī)院均易操作2.醫(yī)療費用控制有效3.管理相對簡單，管理成本不高

1.誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性接收病人，如接收癥狀較輕、住院時間相對較短者，推諉重病患者2.分解患者住院次數(shù)，以獲取更多的“人頭”3.醫(yī)院缺乏競爭意識，醫(yī)務(wù)人員沒有提高醫(yī)療技能的積極性，致使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降

采用這種付費方法，使醫(yī)患成為矛盾的焦點，因醫(yī)院希望減少服務(wù)量或降低服務(wù)檔次以獲得更大的效益，而處于被動地位的患者可能成為犧牲品。保險人在很大程度上要協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的關(guān)系，往往通過設(shè)定醫(yī)院準(zhǔn)入制度和協(xié)議來限制醫(yī)院的醫(yī)療行為利弊比較：按人頭付費

利弊比較：按病種付費

優(yōu)點缺點備注1.通過提高服務(wù)能力和水平，規(guī)范服務(wù)行為，持續(xù)質(zhì)量改進，減少醫(yī)療服務(wù)資源浪費，改善績效獲得利潤和利益。質(zhì)量管理是主動積極的，醫(yī)務(wù)人員積極主動參與醫(yī)療服務(wù)成本管理。通過好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和節(jié)約醫(yī)療服務(wù)資源獲得利益。2提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效果最顯著、控制醫(yī)療服務(wù)資源浪費和降低醫(yī)療費用最有效、最可靠的辦法。3質(zhì)量與價格之間呈現(xiàn)反比關(guān)系。好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，價格必然是低的，醫(yī)療資源的利用必然是合理的。4這種支付方式發(fā)揮提高質(zhì)量、降低費用、減少浪費的原理就是把病人、保險公司和醫(yī)保部門的錢相對于醫(yī)院來講由無限資源變成有限資源，其他支付方式缺乏這種直接激勵作用。5它把質(zhì)量管理和資源使用的權(quán)限、責(zé)任直接交給科主任，而不是醫(yī)院來管理。質(zhì)量保證的因素就是科主任，而不是其他人。6能夠促進醫(yī)院建立健全成本核算體系，努力降低經(jīng)營成本；提高病案管理質(zhì)量，促進信息系統(tǒng)建設(shè)；促進醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化與程序化管理；鼓勵醫(yī)療機構(gòu)收治疑難重癥病人。7能顯著改善以藥養(yǎng)醫(yī)的不良局面，提高技術(shù)勞務(wù)費用8支付標(biāo)準(zhǔn)相對更科學(xué)9費用控制力度大，極大地遏制了醫(yī)療費用上漲的趨勢10患者的利益可以得到較好的保障11醫(yī)院為在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)提供服務(wù)，迫使其主動提高服務(wù)效率，增進了醫(yī)療技術(shù)進步1.醫(yī)院人為減少病人的實際住院日2.醫(yī)院增加門診服務(wù)，隨之導(dǎo)致門診費用上漲，醫(yī)療服務(wù)的總費用并未得到有效控制3.醫(yī)院不愿收治危重病人4.部分醫(yī)院因收入減少，被迫取消了某些開銷大、社會又確實需要的臨床服務(wù)項目5.管理成本極高6.審查工作量大美國推行的按疾病診斷付費方案包括了大約80%的病種，其他20%的病種通過其他方式，如按服務(wù)項目付費來解決。把幾種付費方式綜合起來使用，避免了很多困難和問題。預(yù)付制方法正逐漸成為付費方式的主流，預(yù)付制更能調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供方參與風(fēng)險管理的積極性，同時又容易達(dá)到控制費用增長的目的。優(yōu)點缺點備注這是傳統(tǒng)的方法，可以歸入按總額預(yù)算方式。把預(yù)算資金分配在一定的條目中（人員、食物、藥品），條目之間的資金不能挪用。不過，對整個醫(yī)院的預(yù)算也可以劃分為“成本中心”，如洗衣成本中心，內(nèi)科成本中心等。使用的國家有阿爾巴尼亞、摩爾多瓦等。利弊比較：按預(yù)算條目

優(yōu)點缺點備注管理簡單

住院成本不能均勻地分布按天付費鼓勵了長的住院日

這種付費的依據(jù)常常是醫(yī)院歷史上的成本除以病人的住院日數(shù)，就是每天支付的費用。現(xiàn)在常用于長期保健醫(yī)院和老年護理院“住院人頭”的方法。住院時間越長，每天費用越低利弊比較：按天數(shù)

醫(yī)療費用上漲的12%是由第三方的事后付費方式—按服務(wù)付費所引起的。而預(yù)付制是通過制定預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)來控制醫(yī)療機構(gòu)的總支出，進而規(guī)范醫(yī)療行為來控制費用的。從美國的按病種預(yù)付制實踐看，幾乎所有的研究都發(fā)現(xiàn)，在支付方式改變以后的數(shù)年間，住院時間比實行按病種預(yù)付制以前縮短了1／5到1／4?？梢?，按病種預(yù)付制通過提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟激勵影響醫(yī)院行為，能夠防止醫(yī)院延長住院時間或提供不必要的、可有可無的保健服務(wù)，以降低成本或者至少降低醫(yī)院成本上升的速度，控制了醫(yī)療費用的過度上漲。醫(yī)療費用控制的發(fā)展趨勢2627隨著我們國家經(jīng)濟水平的提高以及醫(yī)療保障體系建設(shè)的不斷完善，需要不斷探索多種形式支付制度下即能保證醫(yī)療費用增長速度得到有效控制的同時促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。所以，對病種付費的下醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制管理策略的研究，將醫(yī)院住院病人費用控制按患者病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療特征制定病種費用控制的標(biāo)準(zhǔn)將是今后我國醫(yī)療費用控制的研究重點和費用支付改革的發(fā)展趨勢。

我國醫(yī)療費用支付方式的趨勢28我國目前實行按項目收費。大多數(shù)國家轉(zhuǎn)到病例組合與通過總額支付固定資金的組合方式。付費系統(tǒng)有無數(shù)個變種，而且付費方法是混合使用的。付費方式改革方向已經(jīng)明確一般而言，就國家來說，綜合支付方式優(yōu)于單一方式。不同的付費方式對質(zhì)量與價格有顯著不同的影響，政府和管理人員應(yīng)加快付費方式的應(yīng)用研究，尤其在目前看病難看病貴的大背景下更應(yīng)高度重視這項工作。一種特定方式是否理想取決于特定的社會、經(jīng)濟、制度、文化狀況及改革的目的。多種付費方式并存應(yīng)該是今后我國主要支付方式。由于病種付費方式對提高服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)資源控制力度最顯著，盡快找到適合我國國情、具有我國特色的按病種與病例組合(casemix)付費方式，是近期付費方式改革和研究工作的重點之一。內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與費用控制現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)疾病分類與醫(yī)療費用支付制度改革病種付費與臨床路徑管理策略31

？

因此需要在單病種質(zhì)量控制和費用管理影響因素進行分析的基礎(chǔ)上，建立有效的管理控制策略使醫(yī)院工作人員的個人行為與醫(yī)院的總體目標(biāo)保持一致，促進長效機制的形成。

單病種質(zhì)量控制和費用管理的影響因素如何制定單病種質(zhì)量控制和費用管理的策略確保醫(yī)院的員工的工作目標(biāo)和行為與醫(yī)院的總體目標(biāo)的實現(xiàn)保持一致。32降低成本的激勵具有兩重性，一方面，醫(yī)院可以通過付出更多努力，提高效率，真正降低服務(wù)成本。另一方面，醫(yī)院可以通過減少對每一位患者的服務(wù)或者拒絕接收病情嚴(yán)重的患者或減少服務(wù)項目以降低成本。如何在降低費用同時保證醫(yī)療質(zhì)量？33該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費，與醫(yī)院實際的服務(wù)成本無關(guān)。這樣，醫(yī)院承擔(dān)了更多的經(jīng)濟風(fēng)險，只有當(dāng)所提供服務(wù)花費的成本低于DRGs-PPS的標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)院才能盈利。34在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的護士KarenZander和她的助手們運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務(wù)計劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護理。

35此后，該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視，許多機構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進（CQI），又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑（ClinicalPathways）。在美國，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近20年的時間，由于施行臨床路徑能確實有效的控制醫(yī)療費用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應(yīng)用于各級各類健康服務(wù)機構(gòu)。36如果醫(yī)院能使提供的實際服務(wù)費用低于病種的標(biāo)準(zhǔn)費用，醫(yī)院就能從中獲得盈利，否則就會虧損。為了生存，醫(yī)院必須探索低于病種標(biāo)準(zhǔn)費用的服務(wù)方法和模式。臨床路徑既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進，節(jié)約資源，又能達(dá)到單病種質(zhì)量管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式。它融入了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)、質(zhì)量改進等先進管理思想。目前美國約60%醫(yī)院已經(jīng)應(yīng)用。正在從急性病向慢性病、從外科向內(nèi)科擴展。醫(yī)院經(jīng)營管理的轉(zhuǎn)變早在1992年衛(wèi)生部就印發(fā)了《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》要求各級醫(yī)院至少做好《標(biāo)準(zhǔn)》中所列的102種疾病的質(zhì)量管理。此標(biāo)準(zhǔn)提出了102個病種的療效標(biāo)準(zhǔn)及臨床評定指標(biāo)（包括療效：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、病死率、平均住院日，平均醫(yī)療費用）。2004年8月,衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)了《關(guān)于開展按病種收費管理試點工作的通知》，選擇了天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西和青海等地探索試點。

2006年3月20日，山東省衛(wèi)生廳規(guī)定，山東418家二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)2006年將全部開展單病種限價收費。截止2006年底，山東省共有288家二級以上醫(yī)療機構(gòu)開展了單病種限價收費，占山東省二級以上醫(yī)療機構(gòu)(416所)的69．23％。我國單病種質(zhì)量控制和費用管理的應(yīng)用38

2006年4月1日起，河南省342所二級以上公立醫(yī)院實行單病種限價收費，180余種常見病有了“封頂價”。此前，全國其他一些地方也正陸續(xù)推行單病種限價。據(jù)國家衛(wèi)生部2007年1月消息，2006年，全國有4198家醫(yī)院實行了單病種(5種以上)限價收費，占醫(yī)院總數(shù)的22％。39

歐美發(fā)達(dá)國家應(yīng)用臨床路徑發(fā)現(xiàn)

規(guī)范診療行為

降低平均住院日醫(yī)療質(zhì)量費用下降增加醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性和完整性

臨床路徑的流程管理程度的角度，對單病種醫(yī)療質(zhì)量的管理效果進行全面客觀、科學(xué)準(zhǔn)確的評價，從而提供客觀、有效的反饋信息來控制醫(yī)療質(zhì)量，是今后醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展方向。4041

負(fù)面影響節(jié)省開支：少做檢查，便宜藥品、耗材，低級人力降低品質(zhì)：提早趕病人出院，分段住院，選擇病人診斷取巧：upcoding，故意misscoding，改變主診斷，添加不適之次診斷衡量病情輕重，拒收重癥轉(zhuǎn)嫁門、急診，改變?nèi)肆Y(jié)構(gòu)，診療科、項組合虛報、浮報臨床路徑的概念43

2007年美國心臟學(xué)會應(yīng)用臨床路徑的效果分析：◆降低平均住院日（ALOS）與死亡率；◆提高病人對服務(wù)的滿意；◆提高醫(yī)院的知名度與病人流量；◆在經(jīng)濟效益上能夠達(dá)到每個符合路徑病人節(jié)省一千美元的效果。44

臨床路徑的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)規(guī)范診療行為

降低平均住院日保證醫(yī)療質(zhì)量的同時費用控制增加醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性和完整性

45臨床路徑的應(yīng)用推廣世界性地開展臨床路徑經(jīng)歷了4個階段：第一波即美國于1984年開始在臨床上探索臨床路徑的應(yīng)用，繼之為澳大利亞和英國在1989年啟用臨床路徑；第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國家開始探索臨床路徑在各自國家的運用；第三波涉及的國家主要有比利時、日本、新加坡、德國；第四波代表國家為南韓和厄瓜多爾。46

我國臨床路徑探索與實施現(xiàn)狀472001以后,北京、天津、重慶、青島、成都等國內(nèi)一些城市的大醫(yī)院也開展了部分病種臨床路徑的研究和試點工作。特別是隨著醫(yī)療費用的支付制度改革以及衛(wèi)生部的管理相關(guān)工作的部署后，臨床路徑作為一種新型有效的醫(yī)療質(zhì)量管理方法正受到醫(yī)院管理者的廣泛關(guān)注。482003年以來我國不同區(qū)域開展臨床路徑工作的醫(yī)院分布所在區(qū)域醫(yī)院數(shù)量百分比累計百分比華北地區(qū)2915.115.1東北地區(qū)157.822.9華東地區(qū)6935.958.9華中地區(qū)3819.878.6西南地區(qū)105.283.9西北地區(qū)73.687.5華南地區(qū)2412.5100.0492003年以來實施30個病種以上的醫(yī)院分布情況區(qū)域

醫(yī)院名稱

病種數(shù)量（個）持續(xù)時間（年）華北地區(qū)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院406山西省晉城市人民醫(yī)院561山西省運城市中心醫(yī)院1801東北地區(qū)黑龍江省大慶油田總醫(yī)院龍南醫(yī)院1633華東地區(qū)上海市第六人民醫(yī)院1161浙江省臺州醫(yī)院414江西省上饒市腫瘤醫(yī)院57

3山東省煙臺毓璜頂醫(yī)院503山東省濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

485華中地區(qū)河南省焦作市第二人民醫(yī)院302河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院303河南省信陽市第六人民醫(yī)院

302湖北中醫(yī)學(xué)院附屬襄樊市中醫(yī)院

695湖南省人民醫(yī)院

385湖南省中南大學(xué)湘雅醫(yī)院407西南地區(qū)四川大學(xué)華西醫(yī)院

3311華南地區(qū)廣東省中醫(yī)院83550陳竺、曉偉部長重要批示陳竺部長：制定規(guī)范化的臨床診療路徑是非常重要的，我國制定《臨床路徑規(guī)范》框架的條件和時機已經(jīng)成熟。曉偉副部長：臨床路徑“提出了我們醫(yī)改的核心問題，切中要害，事關(guān)成敗，事關(guān)大局?！薄夺t(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》公立醫(yī)院改革工作安排明確提出：制定100種常見疾病臨床路徑并在全國102家醫(yī)院開展試點工作全國臨床路徑管理試點工作會議曉偉副部長：醫(yī)院管理的第三次浪潮目前形勢：領(lǐng)導(dǎo)高度重視工作部署情況—管理試點工作制定下發(fā)試點工作方案并遴選試點醫(yī)院10位中國工程院及科學(xué)院院士22個臨床專家組1個綜合組護理專業(yè)組醫(yī)院的單病種質(zhì)量管理與費用控制的影響因素單病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與費用控制的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費用的支付制度監(jiān)控力度激勵機制管理病種覆蓋面影響因素55單病種質(zhì)量與費用管理TextTextTextTextText(1)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的觀念轉(zhuǎn)變是關(guān)鍵(3)領(lǐng)導(dǎo)體系的完善和專職機構(gòu)的設(shè)立是保障(4)以醫(yī)療質(zhì)量為中心的制度建設(shè)是基礎(chǔ)(8)合理的病人分流保障連續(xù)性醫(yī)療是降低控制費用的有效途徑(7)科學(xué)的評價和有效的激勵機制是動力(6)動態(tài)的質(zhì)量監(jiān)督機制是質(zhì)量提高的保障(5)科學(xué)地成本測算與合理的費用標(biāo)準(zhǔn)制定是中心環(huán)節(jié)主要影響因素和關(guān)鍵環(huán)節(jié)56

（1）可行性分析（2）建立專門組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)；（3）對現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)進行回顧性分析和總結(jié)（4）確定實施病種制定和落實配套措施；（5）制定臨床路徑草案與評價標(biāo)準(zhǔn)，（6）相關(guān)人員培訓(xùn)，全員思想發(fā)動；（7）先行試點，由點到面；

（8）監(jiān)督實施，結(jié)果評價(定性與定量評價相結(jié)合)

（9）實施工作方案和臨床路徑的修訂

（10)實施推廣管理控制程序步驟：57臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的開發(fā)、實施是一個系統(tǒng)性工程，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)各職能部門的協(xié)調(diào)配合，相關(guān)科室的積極參與，同時還需要相關(guān)的激勵約束措施。臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式開發(fā)實施的過程如下：臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式的建立過程58592.輿論宣傳，更新觀念現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量為一種“大質(zhì)量觀。它主要強調(diào)工作效率、醫(yī)療費用是否合理，以及社會對醫(yī)院整體服務(wù)功能評價的滿意程度。醫(yī)院員工，尤其是廣大醫(yī)護人員對醫(yī)療質(zhì)量管理模式的了解、熟識程度對管理模式的順利、卓有成效的實施具有重要影響。

因而，要采取多種教育手段和形式，加大對管理模式的宣傳力度，使廣大醫(yī)院員工對臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量管理模式有一個正確客觀的認(rèn)識。60614.范醫(yī)療行為醫(yī)療質(zhì)量管理模式應(yīng)突出診療規(guī)范，強調(diào)合理診斷、合理治療、合理收費。因此，首先要在單病種診療規(guī)范的基礎(chǔ)上，對每一病例進行疾病病種、病情程度、治療方法、平均住院日和醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療質(zhì)量管理、控制和評價。建立適合的臨床路徑。62患者入院準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CP實施小組修訂CP指導(dǎo)小組信息反饋不入CP進入CP按CP流程實施診療計劃變異分析退出CP繼續(xù)CP出院臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療流程630123①確定病種診斷標(biāo)準(zhǔn)。②成本測算：目前可以采取兩種測算辦法（兩個定價方式）：

A.制定臨床路徑，按路徑內(nèi)容依照現(xiàn)在各項醫(yī)療服務(wù)價格累加。

B.制定臨床路徑，全成本測算定價。5、科學(xué)評估病種費用標(biāo)準(zhǔn)續(xù)9.嚴(yán)格考核，嚴(yán)肅處理醫(yī)院將單病種限價實施情況與個人考核直接掛鉤，對檢查結(jié)果按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量獎懲辦法和有關(guān)規(guī)定與科室或當(dāng)事人兌現(xiàn)。10.建立評價指標(biāo)體系

本著安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)，服務(wù)質(zhì)量可以用服務(wù)的功能性、經(jīng)濟性、安全性、時間性、舒適性、文明性六個質(zhì)量特性來描述。因此醫(yī)療質(zhì)量管理可以通過對上述六個方面來進行度量評價。對臨床路徑質(zhì)量評價法根據(jù)疾病及其合并癥、并發(fā)癥的治療效果和管理方案，建立以病種治療轉(zhuǎn)歸、平均住院日、醫(yī)療費用、患者滿意度為主的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系和計算機管理系統(tǒng)，采用逐個病例與同種疾病標(biāo)準(zhǔn)對照比較。進行醫(yī)療診斷、治療質(zhì)量、醫(yī)療費用消耗和工作效率的綜合評價。

在此基礎(chǔ)上，進入臨床路徑