牙科種植轉(zhuǎn)診協(xié)議模板(2025年)

牙科種植轉(zhuǎn)診協(xié)議模板(2025年)合同編號(hào)：__________牙科種植轉(zhuǎn)診協(xié)議模板（2025年）甲方（轉(zhuǎn)出方）：__________乙方（轉(zhuǎn)入方）：__________鑒于甲方是一家具備專業(yè)牙科種植技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方是一家需要牙科種植服務(wù)的患者，為更好地服務(wù)乙方，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就乙方牙科種植轉(zhuǎn)診事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、轉(zhuǎn)診事項(xiàng)1.1乙方因需要進(jìn)行牙科種植治療，同意向甲方申請(qǐng)轉(zhuǎn)診。1.2甲方作為轉(zhuǎn)出方，同意接受乙方的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)，并為乙方提供牙科種植服務(wù)。二、轉(zhuǎn)診過程2.1乙方在向甲方提出轉(zhuǎn)診申請(qǐng)后，甲方應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)回復(fù)乙方是否接受轉(zhuǎn)診。2.2甲方同意接受乙方轉(zhuǎn)診后，乙方應(yīng)按照甲方的要求預(yù)約就診時(shí)間。2.3乙方在就診過程中，應(yīng)遵守甲方的就診規(guī)定和安排，如有違反，甲方有權(quán)終止提供醫(yī)療服務(wù)。三、轉(zhuǎn)診費(fèi)用3.1乙方應(yīng)按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付牙科種植治療費(fèi)用。3.2乙方在轉(zhuǎn)診過程中產(chǎn)生的其他費(fèi)用（如交通費(fèi)、住宿費(fèi)等），由乙方自行承擔(dān)。四、隱私保護(hù)4.1甲方應(yīng)保護(hù)乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療信息，不得泄露給第三方。4.2甲方未經(jīng)乙方同意，不得將乙方的病例資料用于其他用途。五、違約責(zé)任5.1任何一方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致協(xié)議無法履行，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。5.2甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方退還已支付的費(fèi)用。六、爭議解決6.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他約定7.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。7.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（轉(zhuǎn)出方）：__________乙方（轉(zhuǎn)入方）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.乙方病例資料

2.乙方身份證明文件

3.甲方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)項(xiàng)目清單

4.轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表

5.轉(zhuǎn)診同意書

6.醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

7.隱私保護(hù)協(xié)議

8.違約責(zé)任認(rèn)定書二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定時(shí)間回復(fù)乙方轉(zhuǎn)診申請(qǐng)

2.甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)

3.甲方泄露乙方個(gè)人信息和醫(yī)療信息

4.乙方未按約定向甲方提供完整的病例資料

5.乙方未按甲方要求預(yù)約就診時(shí)間

6.乙方違反甲方就診規(guī)定和安排三、法律名詞及解釋：1.甲方：指具備專業(yè)牙科種植技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.乙方：指需要牙科種植服務(wù)的患者。

3.轉(zhuǎn)診：指乙方從其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向甲方進(jìn)行牙科種植治療的過程。

4.轉(zhuǎn)出方：指原就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即甲方。

5.轉(zhuǎn)入方：指接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即乙方。

6.違約行為：指違反合同約定的一方所采取的不符合合同約定的事宜。

7.違約責(zé)任：指違反合同約定的一方應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方未按約定時(shí)間回復(fù)乙方轉(zhuǎn)診申請(qǐng)。

解決辦法：乙方可與甲方聯(lián)系，催促甲方盡快回復(fù)；如甲方仍不回復(fù)，乙方有權(quán)向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求轉(zhuǎn)診。2.問題：甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)。

解決辦法：乙方應(yīng)及時(shí)與甲方溝通，要求甲方履行合同約定；如甲方仍不履行，乙方有權(quán)向相關(guān)部門投訴。3.問題：甲方泄露乙方個(gè)人信息和醫(yī)療信息。

解決辦法：乙方有權(quán)要求甲方立即停止泄露，并采取措施防止信息進(jìn)一步泄露；如甲方不配合，乙方可以向法院提起訴訟。4.問題：乙方未按約定向甲方提供完整的病例資料。

解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方補(bǔ)充提供病例資料；如乙方仍不提供，甲方有權(quán)終止提供醫(yī)療服務(wù)。5.問題：乙方未按甲方要求預(yù)約就診時(shí)間。

解決辦法：乙方應(yīng)及時(shí)與甲方溝通，重新預(yù)約就診時(shí)間；如乙方仍不配合，甲方有權(quán)終止提供醫(yī)療服務(wù)。6.問題：乙方違反甲方就診規(guī)定和安排。

解決辦法：甲方有權(quán)終止提供醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。五、所有應(yīng)用場景：1.乙方在原就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法滿足其牙科種植需求時(shí)，向甲方申請(qǐng)轉(zhuǎn)診。

2.甲方作為具備專業(yè)牙科種植技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接受乙方的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)，并為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。

3.乙方在轉(zhuǎn)診過程中遵守甲方的就診規(guī)定和安排，按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)