三級腫瘤醫(yī)院評審標準(2024-年版)實施細則

三級腫瘤醫(yī)院評審標準（2024年版）

實施細則

為全面推動深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，主動穩(wěn)妥推動公立醫(yī)院改革，

逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構加強自身建設和管理，

不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療平安，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職

責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務實力，滿足人民群眾多層

次的醫(yī)療服務需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等

工作閱歷的基礎上，衛(wèi)生部印發(fā)下:三級腫瘤醫(yī)院評審標準2024年版》

（衛(wèi)醫(yī)管發(fā),，2024”79號）為進一步解讀評審標準，為衛(wèi)生行政部門

加強行業(yè)監(jiān)管與評審工作供應參考，醫(yī)院開展自我監(jiān)管與質(zhì)量改進供應

依據(jù)，制定本細則。

一、本細則適用范圍

《三級腫瘤醫(yī)院評審標準（2024年版）實施細則》適用于三級腫瘤

醫(yī)院及其它開展腫瘤診療的醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照運用。本

細則共設谿7章71節(jié)377條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共65

節(jié)340條571款標準，用于對三級腫瘤醫(yī)院實

地評審并作為醫(yī)院自我評價與改進之用在本說明的各章節(jié)中帶

為“核心條款”，共32項。

第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標，用于對三級腫瘤醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)

療質(zhì)量與平安指標的監(jiān)測與追蹤評價。

二、細則的項目分類

（一）基本條款

適用于全部三級腫瘤醫(yī)院。

（二）核心條款

為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者平安，對那些最基本、最常用、最易

做到、必需做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療

平安與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有★標記。

（三）可選項目

主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政

府特殊限制，須要審批，而不能由醫(yī)院自行確定即可開展的項目。

第一章至第六章各章節(jié)的條款分布見表1。

表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

名稱節(jié)條款核心條款支

第一章堅持醫(yī)院公益性736392

其次章醫(yī)院服務833362

第三章患者平安1027284

第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進2415731916

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530482

第六章醫(yī)院管理11571046

合計6534057432

三、評審結果表達的方式

（-）評審結果采納A、B、C、D、E五檔表達方式

A-優(yōu)秀

B■良好

C?合格

D?不合格

E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門依據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或

同意不設谿的項目。

判定原則是要達到“B-良好”檔者，必需先符合“C-合格”檔的要

求，要到“A?優(yōu)秀”，必需先符合“B-良好”檔的要求。

（二）標準條款的性質(zhì)結果

評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理P即plan，D即doC即check，A

即act，通過質(zhì)量管理支配的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和平

安的持續(xù)改進。

由于標準條款的性質(zhì)不同，結果表達如表2。

表2第一章至第六章標準條款的評價結果

ABCD

優(yōu)秀良好合格不合格

有持續(xù)改進，有機制且能有效執(zhí)僅有制度或規(guī)章或

有監(jiān)管有結果行流程，未執(zhí)行

成效良好

PDCAPDCPD僅P或全無

四、評審結果

表3第一章至第六章評審結果

項

目第一章至第六章標準條款核心條款

類

別

C級B級A級C級B級A級

甲等>90%>60%>20%100%>70%>20%

乙等>80%>50%>10%100%>60%>10%

in

目錄

第一章堅持醫(yī)院公益性1一、醫(yī)院設置、功能和任務符

合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機物設置規(guī)劃的定位和要求....1二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)

范.............................4三、擔當公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任

務..............7四、應急管理.......................................10五、臨床醫(yī)學

教化與接著醫(yī)學教化...................................................13六、科研及其成果推

廣..................................15七、擔當腫瘤防治社會責

任...............................17其次章醫(yī)院服

務......................................20一、開展預約診療服

務..................................20二、門診流程管

理....................................22三、院內(nèi)急危重癥通道管

理...............................24四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管

理...........................26五、基本醫(yī)療保障服務管

理...............................28六、患者的合法權

益...................................29七、投訴管

理.......................................31八、就診環(huán)境管

理....................................34第三章患者平

安......................................36—、確立查對制度，識別患者身

份............................36二、確立在特殊狀況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步

驟...............38三?確立手術平安核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯

誤.........39四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染限制的基本要求..................41

五、特殊藥物的管理，提高用藥平安...........................42六、臨床“緊急值”報告制

度..............................44七、防范與削減患者跌倒、墜床等意外事務發(fā)

生.....................45八、防范與削減患者壓瘡發(fā)生..............................46

九、妥當處理醫(yī)療平安（不良）事務...........................47十、患者參與醫(yī)療平

安..................................49第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改

進............................50一、質(zhì)量與平安管理組

織.................................50二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改

進..............................53三、醫(yī)療技術管

理....................................57四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改

進.......................60五、腫瘤多學科診療管理與持續(xù)改

進...........................63六、腫瘤區(qū)科治療的質(zhì)量管理與持續(xù)改

進.........................66七、手術治療管理與持續(xù)改

進..............................72八、麻醉管理與持續(xù)改

進.................................78

九、重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進.............................84+、腫瘤放射治療質(zhì)量

管理與持續(xù)改進.........................88十一、腫瘤介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改

進........................94十二、腫瘤姑息治療質(zhì)量管理與持續(xù)改

進........................98十三、內(nèi)窺鏡檢查和治療的質(zhì)量限制與持續(xù)改

進....................100十四、中醫(yī)管理與持續(xù)改進...............................103

十五、藥事和藥物運用管理與持續(xù)改進.........................105十六、臨床檢驗管理與持

續(xù)改進.............................118十七'病理管理與持續(xù)改

進...............................127十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改

進.............................137十九、核醫(yī)學及PET-CT質(zhì)量管理與持續(xù)改

進......................142二十、輸血管理與持續(xù)改

進...............................146二十一、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改

進.........................155二十二、臨床養(yǎng)分管理與持續(xù)改

進...........................162二十三、其他特殊診療管理與持續(xù)改

進.......................165二十匹、病歷（案）管理與持續(xù)改

進...........................170第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改

H.......................................................176一、確立護理管理組織體

系...............................176二、護理人力資源管

理.................................179三、臨床護理質(zhì)量管理與改

進..............................183四、護理平安管

理....................................187五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)

測...........................189第六章醫(yī)院管

理......................................193一、依法執(zhí)

業(yè)......................................193二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問

責制..................196三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)

劃...........199四、人力資源管理....................................201五、信息與圖

書管理..................................206六、財務與價格管

理..................................210七、醫(yī)德醫(yī)風管

理....................................215八、后勤保障管

理....................................217九、醫(yī)學裝備管

理....................................223十、院務公開管

理....................................228十一、醫(yī)院社會評

價..................................230第七章日常統(tǒng)計學評

價..................................231一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指

標...............................233二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測指

標.........................235三、單（特定）病種質(zhì)量指

標..............................249四、重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指

標...........................261五、合理用藥監(jiān)測指

標.................................266六?醫(yī)院感染限制質(zhì)量監(jiān)測指

標.............................271

V

VI

第一章堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定

位和要求

評審標準評審要點

醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模。

.1醫(yī)院的功能任務和定[C]

位明確保持適度規(guī)模，1.醫(yī)院符合衛(wèi)生部規(guī)定腫瘤醫(yī)院設路基本標準全部條款獲得批準等級至少正

符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定式執(zhí)業(yè)三年以上。

腫瘤醫(yī)院設谿標準。（1）衛(wèi)生技術人員與開放床位不低于1.1:1。

（2）病房護士與開放床位之比不低于0.4:1。

（3）在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)250%。

2.擔當本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）內(nèi)腫瘤疾病的防治、診治規(guī)范的制定、

規(guī)范化治療的培訓、疑難腫瘤疾病的診治及會診、腫瘤詢問及健康宣教等。

3.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他要求。

[B]符合“C”，并

1.臨床科室主任具有正高職稱N90%,

2.護士中具有大專及以上學歷者N50%。

3.平均住院三￡14天。

4.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位暗大于10%有增加床位的申請批準文件。

[A]符合“B”，并

1.擔當全國腫瘤疾病臨床路徑及單病種管理方案的制定與培訓。

2.對衛(wèi)生行政部門不定期檢查提出的改進看法進行整改取得并取得明顯成效。

腫瘤臨床科室一、二級診療科目設路、人員梯隊與診療技術項目符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)

定的標準。

.1腫瘤臨床科室一三級[C]

診療科目設谿人員梯隊1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門設谿規(guī)定《三級腫痛醫(yī)院基本標準》，獲得批準

與診療技術項目達到省至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。

級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的2.臨床科室診療科目至少設有:腫瘤外科（二級專業(yè)N4個）、腫瘤內(nèi)科（二級專

三級醫(yī)院標準。業(yè)24個）、放射治療科（二級專業(yè)N3個）、腫瘤婦科、、中醫(yī)（中西結

合）科等臨床科室。

3.人員梯隊與診療技術實力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準至少保持在上

周期三級醫(yī)院評審時的層次。

【B】符合“C”，并

1.腫瘤外科、內(nèi)科、放療科的二級專業(yè)數(shù)合計N11個，科室設谿還應包括:腫

瘤預防及篩查（預防保健）部門、心理治療、腫瘤姑息治療、口腔科等。

2.二級專業(yè)至少有高年資副主任醫(yī)師（任職3年以上）主持臨床工作。

[A]符合“B”，并

1.有獨立的放射生物專業(yè)組。

2.二級專業(yè)由主任醫(yī)師（任職3年以上）主持臨床工作。

3.有衛(wèi)生部批準的臨床重點?？啤?/p>

.2能夠獨立診港臨床診[C]

療指南-腫瘤分冊》中所能夠獨立診治《臨床診療指南-腫瘤分冊》中所列病種之80%。

列病種。

【B】符合“C”，并

能夠獨立診治《臨床診療指南?腫瘤分冊》中所列病種N90%。

[A]符合“B”，并

能夠獨立診治《臨床診療指南?腫瘤分冊》中所列的全部病種。

腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科與放射治療專業(yè)診療技術水平在本轄區(qū)（省、直轄市、自治區(qū)）或全國

專業(yè)領域?qū)W科優(yōu)勢明顯，并能擔當外轄區(qū)腫瘤患者轉(zhuǎn)診服務。

-1腫瘤內(nèi)科腫瘤外科與方[C]

射治療專業(yè)診療技術水21.住院重點疾病、手術、介入診療工作量與質(zhì)量達于本轄區(qū)（省、直轄市、自

在本轄區(qū)省直轄市、自力:治區(qū)）前列（前25百分位）。

區(qū)）或全國專業(yè)領域?qū)W本卜（1）腫瘤內(nèi)科十六種住院重點疾病:總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一個月內(nèi)再住

優(yōu)勢明顯。院例數(shù)、平均住院日與總費用。

（詳見本細則第七章第（2）腫瘤外科十五種住院重點手術:總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期再手術例

二節(jié)）數(shù)、平均住院日與總費用。

（供應評審前三年住院（3）獨立開展常規(guī)放射治療技術（包括X-線，r-線，電子束照耀）、常規(guī)X-線

病歷首頁信息證明）定位后裝放射治療、三維適形放射治療、調(diào)強放射治療或旋轉(zhuǎn)調(diào)強放射治療

等。

2.能擔當外蟠區(qū)疑難腫瘤患者轉(zhuǎn)入服務。

【B】符合“C”，并

1.住院重點疾病、手術治療工作量與質(zhì)量處于全國先進（中位數(shù)）。

2.開展圖像引導放射治療、三維定位后裝放射治聲、調(diào)強適形放射治療或旋轉(zhuǎn)

調(diào)強放射治療、或更先進的技術治療，其患者數(shù)占全部收治病人比例250%。

[A]符合“B”，并

1.住院重點疾病、手術治療工作量與質(zhì)量處于全國前列（前25百分位）。

2.開展三維適形和調(diào)強放射治療，圖像引導放射治療或旋轉(zhuǎn)調(diào)強放射治療、或

更先進的技術治療，其患者數(shù)占全部收治病人比例260%。

醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室須要，項目設谿、設備配谿、人員梯隊與技術實力符合省級

衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準；病理、醫(yī)學影像（含放射、超聲、核醫(yī)學及PET-CT等）檢驗專

業(yè)等腫瘤相關專業(yè)技術水平與質(zhì)量處于本省（自治區(qū)、直轄市）前列。

.1醫(yī)技科室服務能滿足帕i[C]

床科室須要，項目設谿、1.醫(yī)技科室設谿、人員編制、設備配將符合省級二生行政部門關于三腫瘤合醫(yī)

人員梯隊與技術實力符彳7院標準。

省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定白J2.醫(yī)技科室至少設有藥劑科、檢驗科、放射科、麻醉科、手術室、病理科、輸

標準。血科、核醫(yī)學科、影像診斷科、消毒供應室、病案室、養(yǎng)分科和相應的臨床功

能檢查室。

3.配絡乙類設備，如：

2

(1)X線電子計數(shù)機斷層掃描裝絡(CT)。

(2)醫(yī)用磁共振成像設備(MRI)。

(3)800毫安以上數(shù)字減影血管照影X線機(DSA)。

(4)單光子放射型電子計數(shù)機斷層掃描儀(SPECT、SPECT-CT)。

(5)醫(yī)用電子直線加速器(LA)。

(6)全自動生化檢測儀。

(7)全自動免疫檢測儀。

(8)熱療。

(9)射頻治療。

4.工程技術人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)的比例不低于1%。

5.臨床養(yǎng)分師不少于2人。

【B】符合“C”，并

1.醫(yī)技科室主任具有正高職稱＞70%。

2.醫(yī)技科室汰驗室項目完全達到集中設谿、統(tǒng)一管理、資源共享。

3.定期開展上述乙類設備的運用效率和效果分析。

4.有省級衛(wèi)生行政部門批準的省級臨床質(zhì)控中心或重點?？啤?/p>

[A]符合“B”，并

1.醫(yī)技科室主任具有正高職稱＞90%。

2.有衛(wèi)生部批準的國家級臨床質(zhì)控中心或重點?？?。

3

二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范

評審標準評審要點

堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

.1堅持公立醫(yī)院公益性，[C]

把維護人民群眾健康權1.醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維

益放在第一位。護人民群眾健康權益放在第一位。

2.有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。

3.參與并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目有評審前三年完成項目

數(shù)量、參與的醫(yī)務人員總?cè)舜?、資金支持等資料。

(1)各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。

(2)完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務救濟項目。

(3)開展或舉辦多種形式社會公益性活動(如義診、健康詢問、捐獻等)

(4)其他項目。

【B】符合“C”，并

1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，提高質(zhì)量、優(yōu)化服務、降低成本、控

制費用的措施。

2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或

獲得嘉獎。

【A】符合“B”，并

1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。

2.社會調(diào)查滿足度高。

依據(jù)規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建

設。

.1依據(jù)規(guī)范開展腫瘤專[C]

業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓1.具備腫瘤專業(yè)住院醫(yī)師培訓基地的資質(zhì)。

工作做到制度、師資與2.有腫瘤專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓支配、具體實施方案，包括:師資、經(jīng)費、

經(jīng)費落實做好培訓基地培訓空間等支持細則。

建設。3.課程設計、培訓內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求。

4.嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓支配，定期評估總結，

[B]符合“C”，并定期征求參與培訓的腫瘤專業(yè)住院醫(yī)師及輸送單位對培訓

工作的看法和建議。

[A]符合，并依據(jù)定期總結和征求看法，持續(xù)改進腫瘤專業(yè)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。

將推動規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量限制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項

目。

.1將推動腫痛規(guī)范診療、[C]

臨床路徑管理和單病種1.依據(jù)《臨床路徑管理指導原則(試行》遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際篩

質(zhì)選病種，制定本院臨床路徑實施方案。

量限制作為推動醫(yī)療質(zhì)2.依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標，結合本院實際，制定實施方案。

量持續(xù)改進的重點項目。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質(zhì)量管理方案。

【B】符合“C”，并

1.有特地部門和人員對診療規(guī)范7臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行狀況定期檢查

分析，剛好反饋，改進。

2.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完

成率符合要求。

[A]符合“B”，并

1.實行單病種（第七章第三節(jié)所列病種）規(guī)范管理，有完整的管理資料。

2.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。

以縮短平均住院日為切入點，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短患者診療等候時間。

-1提高工作效率優(yōu)化醫(yī)[C]

療服務流程縮短患者診1.對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。

療等候時間和住院天2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。

數(shù)。3.有依據(jù)調(diào)研結果實行縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。

[B]符合“C”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實

整改措施，優(yōu)化服務流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時

間。

[A]符合“B”，并

1.門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。

2.醫(yī)技一般檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間。

3.近五年住院天數(shù)有降低趨勢。

依據(jù)《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構藥品運用管理

有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理運用。

.1依據(jù)《國家基本藥物監(jiān)[C]

床應用指南》和《國家基2有實行《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》優(yōu)先運

藥物處方集及醫(yī)療機構?,用國家基本藥物的的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。

品運用管理有關規(guī)定，初2.有特地人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理運用基本藥物進行督查分析及反

范醫(yī)師處方行為確?；?饋。

藥物的優(yōu)先合理使用。

[B]符合“C”，并有職能部門定期對優(yōu)先運犀國家基本藥物狀況進行總結分

析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務須要。

FA1符合“B”，并

1.國家基本藥品書目列入醫(yī)院用藥書目，有相應的選購、庫存量。

2.對享有基本醫(yī)療服務對象運用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)

生行政部門的規(guī)定。

限制公立醫(yī)院特需服4棚樟。

.1限制公立醫(yī)院特需服rci

務規(guī)模。1.有限制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。

2.特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)模410%。

5

【B】符合“C”，并

1.特需門診量不超過專家門診量10%。

2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)47%。

[A]符合“B”，并

1.特需門診總量占總門診量45%。

2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)45%。

6

三、擔當公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務

評審標準評審要點

將對口支援工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作支配，有實施方案，專人負責。

.1將對口支援下級以下偏[C]

稱受援醫(yī)院及支援社區(qū)1.支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有支配和具體實施方案。

衛(wèi)生服務工作納入院長2.有特地部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。

目標責任制與醫(yī)院年度3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持支配并組織實施，依據(jù)衛(wèi)生部《市、縣

工作支配，有實施方案，級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行》及《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路

專人負責。徑》要求，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培育及管理幫扶。

（★）4.參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內(nèi)容。

[B]符合“C”，并職能部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管

理、學科建設、醫(yī)療質(zhì)量與平安等方面，定期對受援狀況進行實地檢查總結，

提高幫扶效果。

【A】符合“B”，并通過三年對口幫扶，使受援下級醫(yī)院（腫瘤診療）達到衛(wèi)

生部《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行》及《外科10個病種縣醫(yī)

院版臨床路徑》要求，取得顯著成效。

擔當政府安排的培育加?瘤診療人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體

措施予以保障。

.1承擔政府分配的為社【C】

區(qū)、農(nóng)村培育人才的指令1.對政府指令的下級醫(yī)院（腫瘤專業(yè)）培育任務，有相關制度和具體措施予以

性任務，制定相關的制保障。

度'培訓方案，并有具體2.有每年為下級醫(yī)院（腫瘤專業(yè)）培育人才項目的實施支配，并組織實施。

措施予以保障。3.有“參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內(nèi)容”的明確規(guī)定。

4.到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例N60%，

【B】符合“C”，并

1.職能部門加強對下級醫(yī)院（腫瘤專業(yè)）人才培育工作監(jiān)督管理，對培育效果

進行追蹤評價。

2.有完整的項目培育資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。

3.到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例N70%。

【A】符合“B”，并

1.到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例290%。

2.有關人才培育的指令性項目實施效果良好，受訓學員滿足度高，獲得各級政

府確定或表揚、嘉獎等。

依據(jù)《中華人民共和區(qū)【傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事務應急條例》等相關法律法規(guī)

擔當傳染病的發(fā)覺、救治、報告、預防等任務。

.1[C]

依據(jù)《中華人民共和國傳1.有特地部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。

染病防治法》和《突發(fā)么：2.有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。

共衛(wèi)生事務應急條例黑:3.對發(fā)覺的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的親密接觸者實行必要的

相關法律法規(guī)擔當傳劣:治療和限制措施。

病的發(fā)覺、救治、報告、4.對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和尢害

預防等任務。

化處谿。

5.對傳染病預檢、分診有制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相

應的診療機構進行診治。

[B]符合“C”，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒

隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。

【A】符合“B”，并職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改

進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理緣由導致傳染病播散。

開展腫瘤健康教化、便:康詢問等多種形式的公益性社會活動。

?115

開展健康教化與健康促1.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教化與健康促進以及健康詢問等

進、健康詢問等多種形式公益性活動。

的公益性社會活動。2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。

3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統(tǒng)一的禁煙標記。

[B]符合“C”，并開展健康教化與健康促進，對開展健康教化、健康促進、健

康詢問等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進。

[A]符合“B”，并開展公益性社會活動獲

得省級及以上表彰。

在基本醫(yī)療保障制度林;架內(nèi)，醫(yī)院應建立為實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關服務加程°

.1在國家醫(yī)療保險制度、[C]在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實施

莉里農(nóng)村口1bLsfj制度雙向轉(zhuǎn)1分制度T相關服務血程，有允整日T相關物斗「

框架內(nèi)，醫(yī)院應建立與實

【口】符合。，井職能部門7寸雙呵短曲結果定蹤隨歷,息

施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關

結分析及效果評價。

服務流程。

[A]符合“B”，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強協(xié)作，共同

改進雙同轉(zhuǎn)以工fF-

依據(jù)《中華人民共和自1統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技

木、哆療信息札HI山床月%JJIIL測伯恩等怕矢效據(jù)報密工作，數(shù)據(jù)其實平亦“

.1依據(jù)《中華人民共和[C]

國玩“云月衛(wèi)士1J政部1后.向衛(wèi)生彳J政口blJ報這的夕攵據(jù)T具也信息的制度7血程吁次規(guī)Zt?兀成醫(yī)玩基

門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。

行狀2有.保證信3、直實、牢靠、完整的旦體核杳措施。

8

況、醫(yī)療技術、診療信息[B]符合“C”，并落實信息報送前的審核程序，實

和臨床用藥監(jiān)測信息等行信息報告問責制。

相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)提

真實牢靠。[A]符合“B”，并當?shù)乜谂Ｐ姓蚪y(tǒng)計部門供應信

息顯示，近三年內(nèi)：

(1)未發(fā)芻統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤。

(2)未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。

9

四、應急管理

評審標準評審要點

遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。聽從指揮，擔當突發(fā)公共事務

的緊急醫(yī)療救援任務和協(xié)作突發(fā)公共衛(wèi)生事務防控工作。

.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴[C]

格執(zhí)行各級政府制定的1.各級各類人員了解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案內(nèi)容。

應急預案擔當突發(fā)公共2.醫(yī)院明確在應對突發(fā)事務中應發(fā)揮的功能和擔當?shù)娜蝿铡?/p>

事務的醫(yī)療救援和突發(fā)3.依據(jù)衛(wèi)生行政部門指令擔當突發(fā)公共事務的醫(yī)療救援。

公共衛(wèi)生事務防控工作。4.依據(jù)衛(wèi)生行政部門指令擔當突發(fā)公共衛(wèi)生事務防控工作。

5.有完備的應急響應機制。

[B]符合“C”，并

1.有職能部口負責應急管理工作，相關人員熟識應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流

程。

2.有參與突發(fā)事務醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事務防控工作的完整資料。

[A]符合“B”，并對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結分析，持續(xù)

改進應急管理工作。

加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷

完善醫(yī)院應急管理的機制。

.1建立健全醫(yī)院應急管[C]

理組織和應急指揮系統(tǒng)，1.有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。

負責醫(yī)院應急管理工2.有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。

作。3.職能部門負責日常應急管理工作。

4.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。

5.醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。

6.有醫(yī)院急隊伍，人員構成合理，職責明確。

7.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

【B】符合“C”，并

1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)

人°

2.有信息報告和信息發(fā)布相關制度。

3.醫(yī)院應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方

面，確保應急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。

[A]符合“B”，并

1.有應急演凍或應急實踐總結分析，對醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持

續(xù)改進應急管理工作。

2.有新聞發(fā)言人制度，依據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。

明確醫(yī)院須要應對的主要突發(fā)事務策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

.1開展災難脆弱性分析，[C]組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和

明確醫(yī)院須要應對的主分類排序'明確應對的重點。

要突發(fā)事務及應對策

略°[B1符合“C”，并有災難脆弱忤分析相告，對突妗事務可能造成的影響以及醫(yī)

院的承受實力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。

【A】符合“B”、并定期進行災難脆弱性分析，對應對的重點進行調(diào)整，對相應

預案進行修訂，并開展再培訓與教化。

.2[C]

編制各類應急預案(★)1.依據(jù)災難脆弱性分析的結果制訂各種專項預案明確應對不同突發(fā)公共事務

的標準操作程序。

2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事務的總體預案和部門預案明確在應急狀態(tài)下各個

部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。

3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、

應急物資、應急通訊工具等。

【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應急預案手即，便利員工隨時杳閱，各部門各級各

類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。

[A]符合“B”，并定期并剛好修訂總體預案和專

項預案，持續(xù)完善。

開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素養(yǎng)和醫(yī)院的整體應急實力。

1H國々3由與粒川知re，

演練，提高各級、各類人;醫(yī)彘有平安學問及應急技能培訓及考核支配，定期對各級各類人員進行應急

員的應急素養(yǎng)和醫(yī)院的相關法律、法規(guī)、預案及應急學問'技能和實尢的培訓，組織考核。

整體應急實力。2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。

3.開展各類突發(fā)事務的總體預案和專項預案應急演練。

[B]符合“C”，并

1.培訓考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院須要應對的主要公共突發(fā)事務。

2.相關人員駕馭主要應急技能和防災技能。

3.有應對重大突發(fā)事務的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應急演練。

4.有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事務的綜合演練。

[A]符合“B”，并應急預案與流程的員

工知曉率避“00%。

.2[C]

醫(yī)院有停電事務的應急1.有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應急預案。

對策。2.明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、ICU等主要場所

應急用電與平安運行。

3.配備充分的應急設施，如各個病區(qū)都設谿有應急用照明燈。

4.員工都應知曉停電時的對策程序。

11

[B]符合“C”，并

1.對本院備谿的應急發(fā)電裝谿與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有

記錄。

2.對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。

3.定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、ICU、醫(yī)技科室大型設備、計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)

等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。

[A]符合“B”，并

1.供電部