PCI術(shù)后血脂管理

PCI患者的血脂管理

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院

向定成PCI患者為什么要控制血脂?如何管理PCI患者的血脂?什么時(shí)候開始調(diào)脂治療?控制到什么程度?調(diào)脂治療應(yīng)持續(xù)多長時(shí)間?PCI患者為什么要嚴(yán)格控制血脂?1008060402001032547698111012MACE：主要不良心血管事件RoygrokPNetal.JAmCollCardiol.1996;27:1669-1667無MACE的受試者（％）死亡死亡/心梗死亡/心梗/CABG死亡/心梗/CABG/再次PTCAPCI并不能解決所有問題不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定血管不穩(wěn)定身體動(dòng)脈硬化炎癥系統(tǒng)激活（局部或全身易損斑塊PCI穩(wěn)定斑塊局部創(chuàng)傷繼發(fā)性炎癥反應(yīng)血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)膜增生再狹窄炎癥細(xì)胞浸潤（T細(xì)胞，粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞）CRP/SAA/IL－1增加Toutouzasetal.EuropeanHeartJournal.2004;25:1679-1687全身性血管病變炎癥與動(dòng)脈粥樣易損斑塊Adapted

fromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.相對(duì)危險(xiǎn)性下降心梗后的死亡率(14-365天，n=19,305)40040030030020020010010000累計(jì)死亡率.05.05.04.04.03.03.02.02.01.010.000.00None(12,313)只有他汀治療*(4,707)14天內(nèi)進(jìn)行血管再通術(shù)(1,525)14天內(nèi)進(jìn)行血管再通術(shù)+他汀治療*(760)34%(p<0.001)46%(p<0.001)64%(p<0.001)*74%為辛伐他汀AdaptedfromStenestrandUetalJAMA2001;285(4):430-436;StenestrandUetalXXIIEuropeanSocietyofCardiologyAnnualCongress.Amsterdam,August26–30,2000.(天)PROVE-IT:研究設(shè)計(jì)4,162例急性冠脈綜合征

<10daysASA+標(biāo)準(zhǔn)治療“標(biāo)準(zhǔn)治療”Pravastatin40mg“強(qiáng)化治療”Atorvastatin80mg期限:平均2年隨訪(>925events)首要終點(diǎn):死亡,心梗,不穩(wěn)定性心絞痛入院,

血管再通,或中風(fēng)

2x2析因設(shè)計(jì):Gatifloxacinvs.placeboNEnglJMed2004;350031821242730691215事件%隨訪月數(shù)普伐他汀40mg(26.3%)阿托伐他汀80mg(22.4%)16%RRR(2年)(p=0.005)302520151050PROVE-IT：主要終點(diǎn)結(jié)果NEnglJMed2004;35016%Anti-inflammatoryeffects???

事件發(fā)生率

RR

Atorva80

Prava40 17% 1.9% 2.2% 18% 6.3% 7.7% 14% 12.2% 14.1%

16% 22.4% 26.3%30天

90天180天隨訪結(jié)束PROVE-IT：不同時(shí)間主要終點(diǎn)事件阿托伐他汀80mg更好

0.50.751.01.251.5普伐他汀40mg更好

NEnglJMed2004;350“辛伐他汀治療的重要性:因?yàn)锳MI而實(shí)施過PCI的缺血性心衰患者”研究PrognosticSignificanceofSimvastatinTherapyinPatientswithIschemicHeartFailureWhoUnderwentPercutaneousCoronaryInterventionforAcuteMyocardialInfarction.TheAmericanJournalofCardiologyVol.95March1,2005619-622基線特點(diǎn)PrognosticSignificanceofSimvastatinTherapyinPatientswithIschemicHeartFailureWhoUnderwentPercutaneousCoronaryInterventionforAcuteMyocardialInfarction.TheAmericanJournalofCardiologyVol.95March1,2005619-622脂譜變化GroupI:辛伐他汀GroupII:非辛伐他汀PrognosticSignificanceofSimvastatinTherapyinPatientswithIschemicHeartFailureWhoUnderwentPercutaneousCoronaryInterventionforAcuteMyocardialInfarction.TheAmericanJournalofCardiologyVol.95March1,2005619-622主要結(jié)果PrognosticSignificanceofSimvastatinTherapyinPatientswithIschemicHeartFailureWhoUnderwentPercutaneousCoronaryInterventionforAcuteMyocardialInfarction.TheAmericanJournalofCardiologyVol.95March1,2005619-622改善炎癥狀態(tài)C反應(yīng)蛋白PrognosticSignificanceofSimvastatinTherapyinPatientswithIschemicHeartFailureWhoUnderwentPercutaneousCoronaryInterventionforAcuteMyocardialInfarction.TheAmericanJournalofCardiologyVol.95March1,2005619-622GroupI:辛伐他汀GroupII:非辛伐他汀改善左室射血分?jǐn)?shù)GroupI:辛伐他汀GroupII:非辛伐他汀PrognosticSignificanceofSimvastatinTherapyinPatientswithIschemicHeartFailureWhoUnderwentPercutaneousCoronaryInterventionforAcuteMyocardialInfarction.TheAmericanJournalofCardiologyVol.95March1,2005619-622LVEF變化Long-term(11-year)statintherapyfollowingpercutaneouscoronaryinterventionimprovesclinicaloutcomeandisnotassociatedwithincreasedmalignancy575PCI:243withStatinsand332withoutstatins,F/U113yearsall-causemortality:8.2%vs14.5%,P=0.023andcardiacdeath:2.5%vs6.9%,P=0.017Hazardratio:All-causesdeath:0.54,95%CI0.29-0.99,P=0.048Cardiacdeath:0.24,95%CI0.07-0.80,P=0.02\

KasaiT,IntJCardiol.2006

LescolInterventionPreventionStudy(LIPS)substudy

AmHeartJ.2005Feb;149(2):329-35.Earlyinitiationofstatintherapyinpatientswithacutemyocardialinfarctionaftersuccessfulpercutaneouscoronaryintervention

JCardiol.2004Oct;44(4):131-40ESTABLISHStudy

ACS介入治療早期他汀干預(yù)對(duì)非罪犯血管的影響。他汀組和非他汀組均為35例，其中兩組中各有24例有6個(gè)月IVUS對(duì)照結(jié)果LDL-C：-41.7%vs+0.7%,P<0.0001斑塊容積：-13.1%vs+8.7%,P=0.0011斑塊容積的變化與LDL-C水平正相關(guān)，即使在基線LDL-C較低的患者Circulation.2004Aug31;110(9):1061-8Stone’sSuggestionOptimallong-termcareafterPCIrequiresaggressivesystemicpharmacotherapyantiplateletagentsStatinsbeta-blockersACEIAndtherapeuticlifestylechangessmokingcessationweightreductiondietarymeasuresexerciseMayoClinProc.2006May;81(5):641-52如何管理PCI患者的血脂?什么時(shí)候開始調(diào)脂治療?控制到什么程度?調(diào)脂治療應(yīng)持續(xù)多長時(shí)間?Pre-PCIStatins？CoronArteryDis.2005Aug;16(5):321-6Pre-PCIStatins？AmJCardiol.2004Dec1;94(11):1363-6.阿托伐他汀40mg/日n=76ARMYDA研究Circulation2004;110:674-8安慰劑n=77預(yù)干預(yù)7天--PCIARMYDA研究Circulation2004;110:674-82002-2003,CanadaStatintherapywasprescribedin78%ofpatientspre-PCIandincreasedto92%athospitaldischargeLDLlevelwas2.08mmol/Lforpatientsonstatintherapyversus2.40mmol/LforthosenotonstatinsJInvasiveCardiol.2005Oct;17(10):521.

如何管理PCI患者的血脂?什么時(shí)候開始調(diào)脂治療?控制到什么程度?調(diào)脂治療應(yīng)持續(xù)多長時(shí)間?NCEP中期報(bào)告:

高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)和用藥分界點(diǎn)*當(dāng)使用降LDL-C藥物治療時(shí),治療的強(qiáng)度應(yīng)該足以使LDL-C有30%-40%的下降;**治療性生活方式改變(TLC)應(yīng)該始于LDL-C達(dá)到或高于目標(biāo)時(shí);任何高?；蛑卸雀呶；颊?，若有與生活方式相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素都可以作為TLC的候選者，無論其LDL-C水平是多少;?可選的LDL-C目標(biāo)值;?考慮用藥選擇.

高危CHD或CHD等危癥;

10年的患病風(fēng)險(xiǎn)>20%

2項(xiàng)危險(xiǎn)因素;10年的患病風(fēng)險(xiǎn)10%-20%中度高危極度高危確診CVD，且有:多項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素嚴(yán)重或控制不良的危險(xiǎn)因素多項(xiàng)代謝綜合癥的危險(xiǎn)因素急性冠脈綜合征LDL-C

目標(biāo)(mg/dL)由LDL-C來制定藥物治療方案**(mg/dL)

100**<100<130

<100?<100<70?

130**100-

129?危險(xiǎn)程度危險(xiǎn)類別

100**<100?Grundyetal.Circulation.2004;110:227-239.80JAMA.2005;293:1501-1508PCI患者長期存活率PCI患者再狹窄與重復(fù)血運(yùn)重建需要糖尿病合并CHD患者的冠脈斑塊特征：尸檢資料顯示糖尿病冠脈病變多累計(jì)左冠狀動(dòng)脈主干血管病變多呈現(xiàn)彌漫性分布，多血管受累動(dòng)脈斑塊脂質(zhì)含量豐富，穩(wěn)定性較差糖尿病患者血管病變?nèi)狈α己玫膫?cè)支循環(huán)糖尿病患者多存在冠脈陰性血管重構(gòu)，斑塊再狹窄發(fā)生率高如何管理PCI患者的血脂?什么時(shí)候開始調(diào)脂治療?控制到什么程度?調(diào)脂治療應(yīng)持續(xù)多長時(shí)間?他汀撤出:

增加ACS患者心血管事件發(fā)生率Circulation2002;105:1446-1542.ACS(Meta)分析結(jié)果JAMA.2006，295(17):2046-205612項(xiàng)RCTMeta分析顯示ACS患者早期應(yīng)用他汀治療4個(gè)月內(nèi)不減少總死亡,心血管死亡,心梗,中風(fēng),血管再通,其結(jié)論與A-Z研究一致AtoZ:研究目的和設(shè)計(jì)比較辛伐他汀早期開始強(qiáng)化治療(Z40/80)和延遲一般治療對(duì)急性冠脈綜合癥的作用

研究共24個(gè)月，主要終點(diǎn):心血管死亡，心梗，中風(fēng)，再發(fā)ACS入院ZOCOR80mgZOCOR20mgZOCOR40mg安慰劑RandomizationMo4Mo24Mo1強(qiáng)化治療一般治療N=44970 5days連續(xù)12小時(shí)穩(wěn)定強(qiáng)化導(dǎo)入JAMA.2004;292:1307-16.AtoZ:LDL-C結(jié)果安慰劑辛伐他汀40安慰劑辛伐他汀80辛伐他汀20辛伐他汀80LDL-C,mg/dL時(shí)間辛伐他汀20:LDL-C下降至77mg/dL,<100mg/dL辛伐他汀40:30天將LDL-C下降至68mg/dL,<70mg/dL,-44%辛伐他汀80:LDL-C下降至62mg/dL,<70mg/dL,-50%JAMA.2004;292:1307-16.JAMA.2004;292:1307-16.Placebo/simvastatin20mg/dSimvastatin40/80mg/d20150510Cumulative

rate(%)4081216202411%RRR

HR=0.89(0.76-1.04)P=0.14AggrastattoZocorTimefromrandomization(months)N=4497withACS25%RRR

P=0.02AtoZ：主要復(fù)合終點(diǎn)Post-hocAtoZ:CRP與2年心血管事件根據(jù)在30天時(shí)的hsCRP水平,累計(jì)的在2年時(shí)的心血管事件發(fā)生率Circulation.2006;114:281-288.ACS30天后按不同hsCRP的濃度呈現(xiàn)的累計(jì)總死亡率

Circulation.2006;114:281-288.AtoZ:CRP與2年心血管事件CRP:來自AtoZ的啟示hsCRP作為炎癥強(qiáng)度指標(biāo),不僅可以作為預(yù)后工具,而且可以衡量治療是否成功和作為直接預(yù)防性治療降低炎癥的指標(biāo).AtoZ證實(shí)高劑量的他汀可以在ACS后hsCRP自然下降后給予它進(jìn)一步的降低.下列臨床因素可能與ACS后持續(xù)的炎癥密切相關(guān),如高齡,女性,持續(xù)吸煙,高血壓和糖尿病.CRP可能是動(dòng)脈粥樣硬化的直接參與者,但能夠通過治療改善.調(diào)脂治療的獲益不能完全在短期體現(xiàn).Circulation.2006;114:281-288.強(qiáng)化治療的新思考ACS(Meta)提示ACS患者在開始治療后4個(gè)月內(nèi),治療組與對(duì)照組在總死亡,心血管死亡,心梗,中風(fēng),血管再通,