急性腎損傷與腎臟替代治療課件

急性腎損傷與腎臟替代治療

急性腎功能障礙（ARF）腎臟不能有效清除溶質(zhì)和水“腎小球?yàn)V過/尿量突然持續(xù)下降”危重病人常見約5%~25%的患者出現(xiàn)ARF其中50%為SEPSISARF與不良預(yù)后密切相關(guān)病死率28%~90%ARF定義----一組綜合征腎小球?yàn)V過的突然（幾小時(shí)~幾天）持續(xù)地下降，伴有含氮代謝產(chǎn)物積聚血肌酐水平迅速增高>0.5mg/dl或44μmol/L,或↑基礎(chǔ)值50%早期ARF肌酐和BUN均可沒有明顯增高伴有需要腎臟替代治療的并發(fā)癥高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒可伴有尿量減少成人少尿型ARF每小時(shí)尿量<20ml

或24小時(shí)尿量<400ml病理生理學(xué)基礎(chǔ)病理生理學(xué)基礎(chǔ)外髓部（近曲小管遠(yuǎn)端和髓袢升支）更易發(fā)生缺血病理生理學(xué)基礎(chǔ)腎臟血流灌注減少加重髓質(zhì)缺血缺血引起結(jié)構(gòu)改變,最終導(dǎo)致急性腎小管壞死（ATN）ARF的病因ARF的病因橫紋肌溶解,膽固醇栓塞,高鈣血癥原發(fā)腎臟疾病間質(zhì)性腎炎、

腎小球腎炎梗阻：腎結(jié)石、腎乳頭壞死ARF往往是多個(gè)病因共同作用的結(jié)果ARF的輔助檢查Cr，BUN是最常用判斷腎功能的指標(biāo)敏感性差，通常腎小球?yàn)V過率下降>50%以上才會(huì)增高受多種因素影響：營(yíng)養(yǎng)狀況、肌肉損傷、消化道出血、激素治療等增高水平較絕對(duì)值更敏感ARF的輔助檢查內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）----實(shí)測(cè)法12小時(shí)混合尿同時(shí)測(cè)定血肌酐和尿肌酐，記錄尿量?jī)?nèi)生肌酐清除率（L/24h）=尿肌酐/血肌酐×24小時(shí)尿量（L）

ARF的輔助檢查內(nèi)生肌酐清除率----公式法Scr增高與Ccr減低呈雙曲線關(guān)系，Scr由1mg/dl增至2，4，8mg/dl，Ccr降到＜50%、15%～20%、6%～10%

Cockcroft公式Ccr＝(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl)女性×0.85Ccr=(140-年齡)×體重(kg)/0.818×Scr(umol/L)女性×0.85Durate公式（與實(shí)測(cè)Ccr相關(guān)性較好，不需體重，適合危重病人）

Ccr＝109.8/Scr(mg/dl)-1.8(男)

Ccr＝77.65/Scr(mg/dl)+2.2(女)ARF的輔助檢查血電解質(zhì)K,Na,Ca,Mg肌酶ABG尿常規(guī)，尿細(xì)胞學(xué)超聲（任何不明原因的腎衰）急性腎功能障礙（ARF）肌酐持續(xù)升高頑固性少尿酸中毒高鉀血癥ARF處理原則積極處理原發(fā)病血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇預(yù)防積極處理sepsis解除梗阻處理高鉀和酸中毒利尿腎臟替代治療ARF處理原則血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇—保證腎臟灌注+灌注壓適合血容量、心排血量和血壓目標(biāo)：CVP8~12mmHg（機(jī)械通氣12~15mmHg）MAP>70~75mmHg（既往高血壓或腎血管疾 病，>80mmHg）在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上使用去甲腎上腺素提高腎臟灌注壓ARF處理原則預(yù)防----出現(xiàn)ARF之前早期容量復(fù)蘇，避免低血壓避免使用腎毒性藥物，特別是聯(lián)合使用根據(jù)Ccr調(diào)整藥物劑量造影劑腎病的預(yù)防生理鹽水水化+NACARF處理原則造影劑腎病碳酸氫鈉N-乙酰半胱氨酸600mgQ12h水化橫紋肌溶解堿化尿液甘露醇利尿200ml/hARF的保守治療高鉀血癥胰島素/高糖,NaHCO3,β2

激動(dòng)劑嚴(yán)重酸中毒NaHCO3

輸注容量負(fù)荷過多血壓允許時(shí)輸注硝酸甘油仍有尿時(shí)可使用速尿急性腎功能衰竭我們目前使用的定義超過30種！RIFLECriteria少尿尿量<0.5ml/kg/hr連續(xù)2小時(shí)以上少尿必須緊急處理危重病人的腎臟替代治療持續(xù)腎臟替代治療（ContinuousRenalReplacementTherapy)間斷血液透析(IntermittentHemodialysis)持續(xù)腎臟替代治療（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT)

Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day持續(xù)腎臟替代治療（ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT)低血壓患者：緩慢、溫和、耐受性好在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，清除大量的水和廢物血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者耐受性好CRRT溶質(zhì)清除的原理對(duì)流Ultrafiltrationisthemovementofwateracrossasemi-permeablemembranebecauseofapressuregradient(hydrostatic,osmoticoroncotic).Theincreasedbloodpressureintheglomeruluscreatesafavourabledrivingpressuretoforcewateracrosstheglomerularmembrane.血液濾過CRRT溶質(zhì)清除的原理彌散溶質(zhì)穿過半透膜的一種方式主要驅(qū)動(dòng)力是化學(xué)濃度梯度，即溶質(zhì)由高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)移動(dòng)，最終膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度相等。多用于標(biāo)準(zhǔn)的間斷血液透析Diffusionisthemovementofparticles(solutes)acrossasemi-permeablemembrane.Diffusionisthemovementfromthesidewiththehighestconcentrationofparticles,tothesidewiththelowestconcentration.彌散血液透析血液透析濾過對(duì)流（血液濾過）+彌散（血液透析）使用置換液+透析液CVVHD對(duì)流vs彌散對(duì)流方法可以更有效地清除中分子物質(zhì)。這些中分子物質(zhì)參與感染性臟器功能障礙，被大量清除后，有助于緩解病情。對(duì)流方法在治療感染性休克時(shí)具有輔助作用對(duì)流方法操作較簡(jiǎn)單，溶質(zhì)清除率易于計(jì)算，液體平衡易于調(diào)節(jié)對(duì)流方法允許等滲超濾，避免了彌散方法使血漿滲透壓變化可能產(chǎn)生的液體向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移CRRT的類型CVVHContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHDContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDFContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltrationSCUFSlowContinuousUltraFiltrationCRRT的類型CAVHContinuousArterio-VenousHemofiltrationCAVHDContinuousArterio-VenousHemoDialysisCAVHDFContinuousArterio-VenousHemoDiaFiltration緊急腎臟替代治療pH7.1PaCO22.3PaO210.9HCO3-10BE-13SaO294%緊急腎臟替代治療指征K>6.5容量過多嚴(yán)重代謝性酸中毒尿毒癥性心包炎藥物過量血管通路的建立頸內(nèi)靜脈股靜脈雙腔管三腔管抗凝目的：減少血膜接觸后對(duì)凝血物質(zhì)的激活效應(yīng)，維持濾器功能的完整和循環(huán)管路的通暢原則：使用最小劑量的抗凝劑以保證循環(huán)管路的通暢，又可避免出血的副作用常用抗凝方法肝素低分子肝素局部肝素局部枸櫞酸鹽

生理鹽水前列環(huán)素前列環(huán)素和低分子肝素置換液補(bǔ)充途徑前稀釋法置換液在濾器前端輸入降低血液粘稠度，減少肝素用量，濾器內(nèi)不易凝血膠體滲透壓下降，濾過率提高可能影響溶質(zhì)的清除CVVH置換液補(bǔ)充途徑后稀釋法置換液在濾器后端輸入對(duì)溶質(zhì)的清除無影響紅細(xì)胞壓積高于正常時(shí)，易發(fā)生濾器內(nèi)凝血置換液成份0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS5ml水電解質(zhì)監(jiān)測(cè)每小時(shí)記錄一次出、入量每6~8小時(shí)測(cè)血電解質(zhì)(K,Na)每6~8小時(shí)測(cè)ABG每天測(cè)血Cr、BUN、Hb和HctARF預(yù)后ARF總體病死率約50%非少尿型約25%少尿型約70%ARF預(yù)后病死率與既往腎功能狀況、本次發(fā)病情況、合并癥嚴(yán)重程度與數(shù)量有關(guān)呼吸衰竭、全身性感染、創(chuàng)傷、腹腔疾病、燒傷70~90%藥物性腎?。ò被沁?、造影劑等）25~30%三個(gè)或三個(gè)以上臟器功能障礙病死率100%ARF的死亡原因感染是ARF最主要的死因耐藥的G-桿菌、真菌引起的全身性感染其他導(dǎo)致死亡原因心血管功能障礙、呼吸衰竭（VAP），消化道出血ARF存活者腎功能恢復(fù)正常（約50%GFR可有輕微下降）少尿一般持續(xù)10~14天少尿期后3~7天尿量逐漸恢復(fù)Cr，BUN在此階段仍然升高通常不再需要CRRT絕大多數(shù)存活者（95%）在30天內(nèi)恢復(fù)腎功能腎功能不能恢復(fù)者多為既往腎功能不全和老年患者其它話題----腹腔間隙綜合征

腹壓(mmHg)含義0-5Normal5-10CommoninmostICUpatients>12Intra-abdominalhypertension15-20DangerousIAH-considernoninvasiveinterventions>20-25ImpendingACS-s