急慢主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療的選擇演示教學(xué)

急慢性主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療的選擇復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科復(fù)旦大學(xué)血管外科研究所符偉國(guó) 胡國(guó)華 王玉琦

既往：急性期：發(fā)病14d內(nèi)慢性期：發(fā)病14d后目前：亞急性期：2w-6w

慢性期：6w后這個(gè)定義來(lái)源于早年的尸檢發(fā)現(xiàn)74%的死亡在2周內(nèi)發(fā)生。最近有人發(fā)現(xiàn)2w-6w患者的死亡率突然變化并以此劃分亞急性期。亞急性期主動(dòng)脈壁有特征性的炎癥反應(yīng)及纖維化等病理變化。NienaberCA,RousseauH,EggebrechtH,KischeS,FattoriR,RehdersTC,etal,INSTEADTrial.RandomizedcomparisonofstrategiesfortypeBaorticdissection:theINvestigationofSTEntGraftsinAorticDissection(INSTEAD)trial.

Circulation2009Dec22;120(25):2519-28.TBAD臨床分期1999年Dake報(bào)道TEVAR技術(shù)應(yīng)用后，無(wú)論急性還是慢性TBAD開(kāi)始應(yīng)用此技術(shù)。急性TBAD轉(zhuǎn)歸進(jìn)展：破裂逆撕臟器缺血穩(wěn)定：假腔血栓形成

慢性?shī)A層25%患者入院時(shí)合并血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或臟器缺血，如不處理造成早期死亡。有人統(tǒng)計(jì)最初48h內(nèi)病死率達(dá)1%/h。

急性TBAD的預(yù)后

Fattori,R.,etal.,InterdisciplinaryexpertconsensusdocumentonmanagementoftypeBaorticdissection.JAmCollCardiol,2013.61(16):1661-78.早期死亡率5年生存率藥物治療組6.4%

70.2%-89%(非復(fù)雜AD)TEVAR組10.2%

45%-77%

（復(fù)雜AD）開(kāi)放手術(shù)組17.5%

44%-64.8%（復(fù)雜AD）急性復(fù)雜性TBAD76個(gè)研究1951例患者meta分析TEVAR和開(kāi)放手術(shù)對(duì)比TEVAR組：30天住院死亡率低(OR=0.256,P=0.001)

截癱/癱瘓率低(OR=0.256,P=0.001)

血管并發(fā)癥的幾率低(OR=0.373,P=0.036)

遠(yuǎn)期死亡率，再次手術(shù)干預(yù)，腎功能不全及中風(fēng)幾率無(wú)明顯差別。LuebkeT,BrunkwallJ.OutcomeofpatientswithopenandendovascularrepairinacutecomplicatedtypeBaorticdissection:asystematicreviewandmeta-analysisofcaseseriesandcomparativestudies.JCardiovascSurg(Torino).2010Oct;51(5):613-32.夾層動(dòng)脈瘤>55mm破裂/傾向破裂（主動(dòng)脈周血腫和血胸）內(nèi)臟/脊髓/下肢缺血頑固性高血壓反復(fù)胸痛

SweeW,DakeM.Endovascularmanagementofthoracicdissections.Circulation2008;117:1460-73.TEVAR首選指征復(fù)雜性TBAD概念急性非復(fù)雜性TBAD目前研究和指南推薦首選嚴(yán)格的藥物治療。IRAD試驗(yàn)：18個(gè)中心入選1256例夾層，其中急性476例，384例單用藥物治療，住院期間死亡率9.6%。急性非復(fù)雜性TBADTrimarchi,S.,etal.,RoleandresultsofsurgeryinacutetypeBaorticdissection:insightsfromtheInternationalRegistryofAcuteAorticDissection(IRAD).Circulation,2006.114(1Suppl):I357-64.急性非復(fù)雜性TBAD

Fattori,R.,etal.,InterdisciplinaryexpertconsensusdocumentonmanagementoftypeBaorticdissection.JAmCollCardiol,2013.61(16):1661-78.

作者病例早期死亡率生存率藥物組

Hata2007Niino2009180/2106(2.8)1yr(97.0)5yrs(89.4)10yrs(71.8)

Estrera2006,200785/15910/136(7.3)1yr(83.0)5yrs(75.0)

Garbade201063/847(8.3)1yr(86.2)3yrs(80.9)5yrs(72.1)

TEVARGarbade201019/469(19.6)1yr(80.0)3yrs(73.3)5yrs(56.3)大于50%的患者在5年內(nèi)會(huì)發(fā)生主動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥（進(jìn)展、破裂等）。單純藥物治療仍有10%左右的死亡率，一定的再手術(shù)率，且轉(zhuǎn)成慢性后再手術(shù)難度加大。能否在藥物治療的同時(shí)行TEVAR術(shù)減少死亡率？急性非復(fù)雜性TBAD

DeRango,P.andA.L.Estrera,UncomplicatedtypeBdissection:arethereanyindicationsforearlyintervention?JournalofCardiovascularSurgery,2011.52(4):519-527ADSORB試驗(yàn)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，Gore支架計(jì)劃入組270例患者隨訪3年。TEVAR+藥物組30例vs單純藥物組31例，12個(gè)月的結(jié)果30天內(nèi)無(wú)死亡、截癱或腦卒中；TEVAR+藥物組具有較好的主動(dòng)脈重塑；1年死亡率相近。(BrunkwallESVS,personalcommunication,2012)急性非復(fù)雜性TBADADSORB設(shè)計(jì)缺陷：入組困難，02年醞釀到現(xiàn)在長(zhǎng)達(dá)10年之久；招募了大量年輕患者，提示存在結(jié)蹄組織病可能；“復(fù)雜性”概念界定不清；90%主動(dòng)脈重塑發(fā)生在3月以后，已經(jīng)超過(guò)了急性期的范疇；無(wú)力的臨床隨訪終點(diǎn)，如主動(dòng)脈相關(guān)事件（假腔血栓，主動(dòng)脈擴(kuò)張，破裂等），而不是總體死亡率和主動(dòng)脈相關(guān)死亡率。HinchliffeRJ,ThompsonMM.EurJVascEndovascSurg.2012Jul;44(1):38-39急性非復(fù)雜性TBAD對(duì)于急性非復(fù)雜性TBAD是立即手術(shù)還是藥物治療？Dake從轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)雜性AD的危險(xiǎn)因素方面分析，特定的急性非復(fù)雜性?shī)A層行TEVAR可能會(huì)獲益。主動(dòng)脈直徑>4cm假腔直徑>22mm假腔通暢：部分血栓Tang,D.G.andM.D.Dake,TEVARforacuteuncomplicatedaorticdissection:immediaterepairversusmedicaltherapy.SeminVascSurg,2009.22(3):145-51.急性非復(fù)雜性TBAD慢性TBAD轉(zhuǎn)歸假腔持續(xù)增大：夾層動(dòng)脈瘤20-50%，破裂率30%/yr

5年總體生存率：60-80%假腔自發(fā)血栓形成<4%部分血栓形成：1年生存率68.4%，3年84.6%NeuhauserB,etal.EurJCardiothoracSurg,2008,33(1):58-63.FattoriR,etal.JAmCollCardiol.2013;61(16):1661-1678.早期死亡率生存率非再次手術(shù)率藥物治療組-

97%(1yr)82.5%(1yr)TEVAR組6.6%

77.7%-84.4%(5yr)83%(1yr)72%(3yr)開(kāi)放手術(shù)組8.0%

68%-92%(5yr)99%(1yr)慢性TBAD轉(zhuǎn)歸

Fattori,R.,etal.,InterdisciplinaryexpertconsensusdocumentonmanagementoftypeBaorticdissection.JAmCollCardiol,2013.61(16):1661-78.VIRTUE試驗(yàn)，VALIANT支架24例亞急性復(fù)雜性TBAD行TEVAR100%初步手術(shù)成功率無(wú)中風(fēng)及脊髓缺血病例并提出主動(dòng)脈形態(tài)學(xué)改變（直徑擴(kuò)張>40mm，新發(fā)主動(dòng)脈周圍血腫，血胸）、難治性高血壓、再發(fā)胸痛和器官缺血時(shí)需TEVAR。

VIRTUERegistryInvestigators.TheVIRTUEregistryoftypeBthoracicdissections-studydesignandearlyresults.EurJVascEndovascSurg2011;41:159–66.亞急性復(fù)雜性TBAD假腔擴(kuò)大真腔變小

Chemelli-Steingruber,I.,etal.,EndovascularrepairormedicaltreatmentofacutetypeBaorticdissection?Acomparison.EurJRadiol,2010.73(1):175-80.慢性TBAD影像特點(diǎn)（造成了TEVAR的困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，影響預(yù)后）假腔真腔慢性TBAD影像特點(diǎn)（支架遠(yuǎn)端放置裸架開(kāi)通真腔）破口破口大破口多不規(guī)則慢性TBAD影像特點(diǎn)（內(nèi)漏、內(nèi)膜瓣片難以承受支架壓力導(dǎo)致頂破）成瘤成角扭曲慢性TBAD影像特點(diǎn)近端錨定不足慢性TBAD影像特點(diǎn)（需覆蓋左鎖骨下或左頸總動(dòng)脈，煙囪支架、頸上轉(zhuǎn)流甚至Debranch，支架開(kāi)窗開(kāi)槽、帶分支支架）支架貼附差慢性TBAD影像特點(diǎn)亞急性/慢性非復(fù)雜性TBADINSTEAD試驗(yàn)（2年）隨機(jī)對(duì)照研究

RCTTEVAR+藥物組72例單純藥物組68例2年累積生存率無(wú)差異（95.6%vs88.9%，p=0.146）2年主動(dòng)脈相關(guān)死亡率無(wú)差異（3.0%vs5.6%p=0.435）病變進(jìn)展的比例相當(dāng)藥物組轉(zhuǎn)TEVAR治療：TEVAR組二次手術(shù)率(16%vs18%，p=0.646)

NienaberCAetal.,Circulation2009;120:2519-2528INSTEAD試驗(yàn)隨訪超過(guò)2年均發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈重塑TEVAR組具有較好的主動(dòng)脈重塑但動(dòng)脈重塑與死亡率無(wú)明顯聯(lián)系25%患者動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤形成需要轉(zhuǎn)手術(shù)處理主動(dòng)脈重塑

NienaberCAetal.,Circulation2009;120:2519-2528真腔恢復(fù)及假腔血栓化（P<0.001）藥物組19.4%TEVAR組91.3%*P<0.05藥物組TEVAR最大主動(dòng)脈直徑45.544.7真腔直徑*23.931.8假腔直徑*24.713.1

NienaberCAetal.,Circulation2009;120:2519-2528主動(dòng)脈重塑INSTEAD試驗(yàn)INSTEAD至少要隨訪5年才能有說(shuō)服力TEVAR有望避免5年內(nèi)20-50%主動(dòng)脈并發(fā)癥TEVAR有望改善晚期死亡率！Nienaber,C.A.,InfluenceandcritiqueoftheINSTEADTrial(TEVARversusmedicaltreatmentforuncomplicatedtypeBaorticdissection).SeminVascSurg,2011.24(3):167-71.

亞急性/慢性非復(fù)雜性TBAD我們不需要RCT研究來(lái)說(shuō)明每個(gè)非復(fù)雜性TBAD都行TEVAR治療，我們關(guān)注的是早期TE