人因可靠性分析教學(xué)案例

人因可靠性分析

humanreliabilityanalysis人-機(jī)系統(tǒng)

人-機(jī)系統(tǒng)：人、機(jī)器設(shè)備、組織、環(huán)境等4個(gè)組成部分，是由客觀存在的設(shè)備和具有主觀能動(dòng)性的操作人員及與之相關(guān)聯(lián)的環(huán)境因素組成。人-機(jī)系統(tǒng)是由操作人員來進(jìn)行操作控制，要由人來進(jìn)行設(shè)計(jì)、制造、組織、維修和訓(xùn)練工作；要人來進(jìn)行判斷決策。人因工程理論

人因工程學(xué)是以心理學(xué)、生理學(xué)、解剖學(xué)、人體測量學(xué)等學(xué)科為基礎(chǔ)，研究如何使人—機(jī)—環(huán)境系統(tǒng)的設(shè)計(jì)符合人的身體結(jié)構(gòu)和生理心理特點(diǎn)，以實(shí)現(xiàn)人、機(jī)、環(huán)境之間的最佳匹配，使處于不同條件下的操作人員能高效地、安全地、健康和舒適地進(jìn)行工作與生活的科學(xué)。人因工程發(fā)展20世紀(jì)60年代到80年代中后期，包括人的失誤理論與分類研究、人的可靠性數(shù)據(jù)的收集和整理(現(xiàn)場數(shù)據(jù)和模擬機(jī)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù))以及發(fā)展以專家判斷為基礎(chǔ)的人失誤概率的統(tǒng)計(jì)分析與預(yù)測方法。人因工程模型的基礎(chǔ)是人的行為理論，即以人的輸出行為為著眼點(diǎn)，而未探究行為的內(nèi)在歷程。在這一階段的模型中，對(duì)人的處理方式類似于對(duì)機(jī)器設(shè)備的處理。第二代人因工程方法

1979年美國三哩島核電廠堆芯熔化事故發(fā)生后，人們認(rèn)識(shí)到核電廠運(yùn)行中人與系統(tǒng)之間的交互作用(尤其在事故進(jìn)程中)對(duì)于事故的緩解或惡化起著至關(guān)重要的作用。在分析過程中建立了人的認(rèn)知過程模型，試圖從認(rèn)知方面著手，通過分析環(huán)境條件、操作員本身和設(shè)備自身狀態(tài)等人為差錯(cuò)誘因，來描述人為差錯(cuò)產(chǎn)生的機(jī)理。“人-機(jī)-環(huán)境”系統(tǒng)人因失誤(1)

人的失誤指人不能精確地、恰當(dāng)?shù)亍⒊浞值?、可接受地完成其所?guī)定的績效標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的任務(wù)，在系統(tǒng)的正常或異常運(yùn)行中，人的某些活動(dòng)超越了系統(tǒng)的設(shè)計(jì)功能所能接受的限度。人的失誤將產(chǎn)生的不期望后果：即生產(chǎn)能力、維修能力、運(yùn)行能力、績效、可靠性或系統(tǒng)的安全性的喪失或退化。人因失誤(2)首先是感覺階段，第二是識(shí)別判斷階段，第三是行動(dòng)操作階段。S(感覺)-O(思維)-R(動(dòng)作)所需要的時(shí)間長短不一，如果這三個(gè)階段進(jìn)展順利，即感覺正常、判斷準(zhǔn)確、動(dòng)作無誤，則整個(gè)過程效果良好。人因失誤分類人感知環(huán)境信息的失誤；人大腦處理信息時(shí)做出錯(cuò)誤的決策；動(dòng)作器官?zèng)]能完成指定動(dòng)作。行為失誤的原因

由于人的心理、生理、管理決策、社會(huì)環(huán)境以及人機(jī)界面設(shè)計(jì)不協(xié)調(diào)等多方面原因所導(dǎo)致。行為失誤的原因(1)人的生理方面的原因指人的各種能力的限度，包括人的知覺、感覺、反應(yīng)速度、體力、生物節(jié)律等；人的心理方面的原因指人的氣質(zhì)、性格和情緒、注意力等；管理決策方面的原因指不合理的作業(yè)時(shí)間、作業(yè)計(jì)劃、操作規(guī)程的不合理等；行為失誤的原因(2)社會(huì)環(huán)境的原因包括物理環(huán)境和人際環(huán)境，即作業(yè)場所和人際關(guān)系的好壞；人機(jī)界面設(shè)計(jì)方面的原因指人機(jī)功能匹配不當(dāng)、工程設(shè)計(jì)上的不合理、易誘導(dǎo)誤操作，這些都是使人容易發(fā)生失誤等因素。人因失誤的基本原理

人的失誤模式

接收信息失誤可細(xì)分為視覺器官接收信息失誤、聽覺接收信息失誤和觸覺接收信息失誤等類型。判斷失誤主要是由操作人員的判斷能力、接受的信息有缺陷等因素引起。操作失誤主要是有未執(zhí)行操作或執(zhí)行操作有誤兩種因素。人因失誤原因

操作者本身的原因、是系統(tǒng)中存在某些缺陷和不足，不符合人的特點(diǎn)或不利于人的作業(yè)，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。人的任務(wù)執(zhí)行能力本身也屬于一種意識(shí)行為，所以人因失誤在一定環(huán)境條件下是不可避免的。人因失誤有特點(diǎn)

人的失誤的重復(fù)性。人引發(fā)的失效具有潛在性和不可逆轉(zhuǎn)性。人的失誤行為往往是情景環(huán)境驅(qū)使的。人的行為的固有可變性。人的失誤的可修復(fù)性。人具有學(xué)習(xí)的能力。行為形成因子分析通過對(duì)人的行為進(jìn)行分析，找出影響人失誤的各種因素。將這些人失誤的因素進(jìn)行定性分析即為行為形成因子。行為形成因子是對(duì)人的認(rèn)識(shí)、判斷、行動(dòng)過程中產(chǎn)生(不利)影響的物理的、精神的(或外部的、內(nèi)部的)因素，行為形成因子因素環(huán)境因素；工作任務(wù)說明書，設(shè)備使用清單等因素；設(shè)備和任務(wù)狀況因素；心理應(yīng)力因素；人員所處的身體條件因素；人員的組織和訓(xùn)練情況因素。

環(huán)境因素

工作場所、質(zhì)量環(huán)境、工作和休息時(shí)間、工具設(shè)備的可用性與適用性、工作分配要發(fā)揮個(gè)人長處與愛好、使工作人員充滿工作的興趣與熱情、組織結(jié)構(gòu)、權(quán)威性機(jī)構(gòu)、責(zé)任和情況交流、行政管理活動(dòng)、報(bào)酬、賞識(shí)和利益。任務(wù)說明書

對(duì)于人的工作任務(wù)執(zhí)行必須事先計(jì)劃好一個(gè)程序或說明書，注意事項(xiàng)必須是分門別類、格式清楚合理。

設(shè)備和任務(wù)狀況

設(shè)備的要求（速度、精度、能力）、控制和操作的局限性、人員的興趣和活力、任務(wù)的復(fù)雜程度、操作的重復(fù)性人員之間的協(xié)調(diào)。

心理應(yīng)力因素

任務(wù)的突發(fā)性、高風(fēng)險(xiǎn)操作、應(yīng)對(duì)措施的失敗、應(yīng)對(duì)異常的困難程度等。人員所處的身體條件因素

工作強(qiáng)度、緊張情況、人員工作時(shí)間的長短、干渴和饑餓、溫度、放射性條件、缺氧、振動(dòng)環(huán)境、健康狀況。人員的組織和訓(xùn)練情況因素

個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷、技能、性格、知識(shí)水平。

操作者行為模式分析

機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)、工件位置和作業(yè)環(huán)境狀態(tài)提供的外界信息通過操作者的視覺、聽覺、觸覺等感覺器官傳入操作人員的大腦。大腦對(duì)信息進(jìn)行分析，并做出判斷，然后通過手、腳等肢體的動(dòng)作從而完成操作任務(wù)。人因可靠性

人因可靠性分析(HumanReliabilityAnalysis，HRA)是以人因工程、系統(tǒng)分析、認(rèn)知科學(xué)、概率統(tǒng)計(jì)、行為科學(xué)等諸多學(xué)科為理論基礎(chǔ)，以對(duì)人的可靠性進(jìn)行定性與定量分析和評(píng)價(jià)為中心內(nèi)容，以分析、預(yù)測、減少與預(yù)防人的失誤為研究目標(biāo)的一門學(xué)科，它是近年來逐漸形成的一門新興學(xué)科。人-機(jī)系統(tǒng)的可靠度

由機(jī)器的可靠度與操作可靠度這2部分組成。隨著設(shè)計(jì)水平和工藝水平的提高，使得機(jī)器系統(tǒng)的可靠性有了很大提高，與之相比，人的操作可靠性問題就越來越突出了。人的可靠性一般人在連續(xù)工作條件下的可靠性，以表示人操作的可靠度，則有：式中，一人的瞬時(shí)差錯(cuò)率，一工作時(shí)間。人的可靠性人的失誤可表達(dá)為：人因失誤樹

將人因失誤行為因子作為基本事件，將人的操作失誤與特定的系統(tǒng)失誤聯(lián)系起來的一種邏輯樹。人因失誤將這三種人因失誤模式進(jìn)行具體化：接收信息失誤可以表現(xiàn)為“某儀表數(shù)據(jù)讀錯(cuò)”；決策失誤可以表現(xiàn)為“對(duì)某類信息缺乏或不能及時(shí)反應(yīng)”；操作失誤可以表現(xiàn)為“某旋鈕未旋到正確位置”等等。AIP系統(tǒng)機(jī)手動(dòng)起動(dòng)常用邏輯門

失誤樹FEAHBDCTRS在進(jìn)行操作臺(tái)試驗(yàn)過