中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文

中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文一、背景說(shuō)明中醫(yī)內(nèi)科作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，強(qiáng)調(diào)通過(guò)整體觀念和辨證施治來(lái)治療疾病。在住院病歷的書寫中，準(zhǔn)確記錄患者的病情、診斷、治療方案及療效評(píng)估，不僅是醫(yī)療工作的基本要求，也是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。本文將通過(guò)一例中醫(yī)內(nèi)科住院病例的詳細(xì)分析，探討病歷書寫的規(guī)范性、完整性及其在臨床實(shí)踐中的重要性。二、病例資料患者基本信息：姓名：張某性別：男年齡：58歲住院號(hào)：2023001入院日期：2023年5月10日主訴：乏力、食欲減退、腹脹伴便秘1個(gè)月三、現(xiàn)病史患者于1個(gè)月前開始出現(xiàn)乏力、食欲減退，伴隨腹脹及便秘，癥狀逐漸加重。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予中藥調(diào)理，效果不明顯。入院前3天，患者出現(xiàn)心悸、失眠，夜間多次起夜，伴有口干、舌紅、脈細(xì)數(shù)等癥狀。患者無(wú)明顯發(fā)熱、咳嗽、胸痛等不適，既往無(wú)重大疾病史，家族無(wú)遺傳病史。四、體格檢查入院時(shí)，患者神志清醒，面色蒼白，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)中等。體溫：36.5℃脈搏：88次/分，細(xì)數(shù)呼吸：20次/分血壓：120/80mmHg腹部檢查：腹部平坦，輕度壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音減弱。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。五、輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，血紅蛋白偏低，血小板正常。2.生化檢查：肝功能、腎功能正常，血糖正常。3.腹部超聲：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟無(wú)明顯異常，腸道氣體增多。六、診斷根據(jù)患者的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，結(jié)合中醫(yī)辨證，初步診斷為“脾虛濕盛，氣滯血瘀”。七、治療方案1.中藥治療處方：四君子湯加減組成：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、當(dāng)歸、川芎、赤芍功效：健脾益氣，理氣化濕，活血化瘀。2.針灸治療選取足三里、陰陵泉、氣海、關(guān)元等腧穴，采用溫針灸法，促進(jìn)脾胃功能恢復(fù)。3.飲食調(diào)理建議患者進(jìn)食易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，避免生冷、油膩食物，適量增加纖維素?cái)z入，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。八、療效評(píng)估經(jīng)過(guò)一周的治療，患者癥狀明顯改善，乏力減輕，食欲恢復(fù)，腹脹及便秘癥狀緩解。體格檢查顯示，腹部壓痛消失，腸鳴音恢復(fù)正常。血常規(guī)及生化檢查結(jié)果穩(wěn)定，患者精神狀態(tài)良好，決定出院。九、出院指導(dǎo)1.繼續(xù)中藥調(diào)理出院后繼續(xù)服用中藥，建議每周復(fù)診一次，觀察病情變化。2.生活方式調(diào)整建議患者保持規(guī)律作息，適量運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，避免過(guò)度勞累。3.定期復(fù)查建議患者定期進(jìn)行血常規(guī)及生化檢查，監(jiān)測(cè)身體狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題。十、總結(jié)與改進(jìn)措施在本次住院病例的書寫中，充分體現(xiàn)了中醫(yī)內(nèi)科的辨證施治理念，記錄了患