醫(yī)院管理制度1

醫(yī)院管理制度

醫(yī)院管理制度「匯編」

醫(yī)院管理制度【匯編】

會(huì)議制度

1、院周會(huì)：由院長(zhǎng)主持，副院長(zhǎng)、各科負(fù)責(zé)人及其他二層骨干

參加。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理等工作

情況，小結(jié)上周工作，研究和安排本周工作0

2、科周會(huì)：由科室主任主持，全科人員參加。每周一次，傳達(dá)上

級(jí)指示，本周各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)、研究和布

置工作。

3、護(hù)理工作例會(huì)：由護(hù)士長(zhǎng)主持，全體護(hù)士參加。每月一次，總

結(jié)上月護(hù)理工作，布置本月護(hù)理工作。

4、門診例會(huì)：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持，所有在門診工作人員參加，每

月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、病人

就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。

5、晨會(huì)：由住院部主任或護(hù)士長(zhǎng)主持，全病房人員參加。每晨

上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、

護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。

首問負(fù)責(zé)制度

1、為進(jìn)一步加強(qiáng)職工的作風(fēng)建設(shè)，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)水

平，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理活動(dòng)的實(shí)際制定本制度。

2、首問負(fù)責(zé)制是指最先受理病人或家屬咨詢的本院職工為第一

責(zé)任人，負(fù)責(zé)解答、引領(lǐng)、處理病人或家屬在醫(yī)院范圍內(nèi)提出的醫(yī)療

服務(wù)項(xiàng)目、辦事程序以及尋醫(yī)問藥等各類問題，為病人提供優(yōu)質(zhì)的服

務(wù)。

3、適用于全體職工（含工勤人員）。

4、凡是接待來院就診人員及陪護(hù)人員的第一人為首問責(zé)任人。

5、首問責(zé)任人對(duì)詢問者要熱情接待，做到文明禮貌、熱情大方、

使用文明用語，禁用服務(wù)忌語。

6、對(duì)咨詢和所辦事宜屬于自己職責(zé)范圍的，首問責(zé)任人應(yīng)認(rèn)真

解答，做到一次性解釋清楚，對(duì)能及時(shí)辦理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦妥;對(duì)手

續(xù)不全的，應(yīng)一次性告知有關(guān)事項(xiàng)。

7、對(duì)咨詢和所辦事宜不屬于自己職責(zé)范圍的，首問責(zé)任人應(yīng)主

動(dòng)告知并引其到其他工作人員解答辦理，并盡自己所能給予指導(dǎo)和幫

助。

8、嚴(yán)禁敷衍塞責(zé)、推諉扯皮、置之不理的的現(xiàn)象發(fā)生。對(duì)制度

不落實(shí)、病人意見大的，甚至引發(fā)醫(yī)療服務(wù)糾紛的，每人次罰款50

yco

病案管理制度

1.醫(yī)院必須建立病案室，并配備病案管理的兼職人員1名。負(fù)責(zé)

全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。

2.門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病員出院（死亡）時(shí)，由醫(yī)師

按規(guī)定的格式填寫，病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整,

同時(shí)要填好分類卡片，依序整理,裝訂成冊(cè)，并按號(hào)排列后上架存檔。

3.本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對(duì)借用

的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。院外醫(yī)

療單位一般不予外借，必要時(shí)，需持有介紹信，經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可

以摘錄復(fù)印病史。

4.住院病案原則上應(yīng)永久保存，至少保存30年。

差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度

1.各科室內(nèi)均應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記制度，建立差錯(cuò)事故及醫(yī)療服

務(wù)投訴登記本。對(duì)所發(fā)生的差錯(cuò)事故應(yīng)定期討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

2.發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告業(yè)務(wù)院長(zhǎng),

對(duì)重大事故，做好善后工作。

3.對(duì)已發(fā)生的事故應(yīng)嚴(yán)肅處理。

崗前教育制度

為了加強(qiáng)醫(yī)院新招聘的工作人員上崗前的教育管理工作，提高他

們的政治業(yè)務(wù)素質(zhì)，更好地適應(yīng)其工作需要，實(shí)行崗前教育制度。

一、對(duì)于新招聘工作人員和臨時(shí)工上崗前必須進(jìn)行崗前教育和培

訓(xùn)，對(duì)于在職職工調(diào)換工種時(shí)，也必須進(jìn)行轉(zhuǎn)崗前的教育，以便了解

醫(yī)院和本崗工作情況，切實(shí)完成好本職工作。

二、新招聘的工作人員，必須具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格和一定的

實(shí)際工作能力。

三、對(duì)于新招聘不具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格的人員，必須經(jīng)過醫(yī)院

所需專業(yè)的脫產(chǎn)崗前專業(yè)培訓(xùn)I,取得相應(yīng)的專業(yè)文憑和資格方可上崗。

四、崗前教育由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)會(huì)同有關(guān)科室，根據(jù)新進(jìn)人員的具體情

況，采取多種形式進(jìn)行，并有記錄可查。

五、崗前教育的主要內(nèi)容

1、介紹醫(yī)院的基本情況和有關(guān)規(guī)章制度。

2、學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范。

3、對(duì)其將要從事的工作進(jìn)行介紹，提出具體要求，明確其崗位

責(zé)任制。

六、積極配合勞動(dòng)人事部門對(duì)大中專畢業(yè)生進(jìn)行“入門培訓(xùn)”工

作。

集體審核工作制度

為加強(qiáng)醫(yī)院廉政建設(shè)，堅(jiān)持勤儉辦院的方針，抵制各種不正之風(fēng),

對(duì)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)過程實(shí)行集體審核，以保證醫(yī)院管理合法有效，保證國(guó)家

財(cái)產(chǎn)完整安全，根據(jù)國(guó)家審計(jì)條例和上級(jí)有關(guān)規(guī)定，特制定集體審核

制度。

一、內(nèi)部審核由院委會(huì)集體進(jìn)行，較大項(xiàng)目擴(kuò)大到主要技術(shù)骨干,

重大項(xiàng)目報(bào)衛(wèi)生局審批。內(nèi)部審核的主要任務(wù)是：根據(jù)國(guó)有的財(cái)政法

規(guī)和財(cái)經(jīng)政策及醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)、財(cái)務(wù)收支、財(cái)

產(chǎn)、物資實(shí)行審計(jì)監(jiān)督。為領(lǐng)導(dǎo)加強(qiáng)合法使用人財(cái)物提供決策依據(jù)。

二、對(duì)財(cái)力收支進(jìn)行按期審計(jì)。在審計(jì)時(shí)，要參照財(cái)政政策標(biāo)準(zhǔn)，

醫(yī)院內(nèi)部的定額目標(biāo)管理，并結(jié)合社會(huì)調(diào)查，開展審計(jì)工作。

三、大型醫(yī)療儀器的投入和產(chǎn)出，開展社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)、促

進(jìn)提高設(shè)備的使用效益。

四、開展藥品、衛(wèi)生材料等購、銷、存過程的審計(jì)，通過審計(jì)監(jiān)

督，加強(qiáng)商品流通領(lǐng)域的管理。

五、凡水、電、土建維修工程在一定數(shù)額以上的項(xiàng)目，根據(jù)計(jì)劃

和施工的原始資料，通過審計(jì)后才能付款。

勞動(dòng)紀(jì)律

1、全院所有工作人員，必須服從領(lǐng)導(dǎo)安排，不得無理取鬧和挑

剔工作。工作人員上班時(shí)要衣帽整潔,儀表端莊，按要求佩戴好胸牌，

病房工作穿軟底鞋，不得穿高跟鞋和響底鞋。

2、工作人員上班時(shí)必須堅(jiān)守崗位，做好本職工作，做到不辦私

事，不會(huì)客，不聊天，不帶小孩，不在工作場(chǎng)所抽煙、吃飯。

3、工作人員必須按時(shí)上下班，不得遲到早退，不得擅離職守，

防止各類醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、事故等責(zé)任事故的發(fā)生。

4、嚴(yán)格請(qǐng)銷假制度，不得捎口信請(qǐng)假和擅自超假，否則作曠工

論處。

5、工作人員之間，醫(yī)患之間不得發(fā)生爭(zhēng)吵，打架，醫(yī)務(wù)人員不

得訓(xùn)斥病人，做到對(duì)病人主動(dòng)，熱情，態(tài)度和藹，言語和氣，解釋耐

心，有問必答，不說粗活、臟話。

6、每個(gè)工作人員必須愛護(hù)公物，嚴(yán)格操作規(guī)程，做到不損公肥

私，不把集體財(cái)物居為己有，不私自偷電，不在工作場(chǎng)所用電爐煮食

品，不侵占集體利益。

7、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房要說話輕，走路輕，開門窗輕，各種檢查

操作輕巧、正規(guī)，關(guān)心體貼病人。

8、工作人員要廉潔行醫(yī)，不接受病陪人禮物禮品，不開“人情

方”、“人情假”、“人情診斷證明”。

9、全院工作人員必須按時(shí)參加各種政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及會(huì)議，不

得遲到早退或缺席。

10、院總值班對(duì)每次全院職工大會(huì)、政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)做好檢查紀(jì)

錄，不定期檢查責(zé)任制落實(shí)情況。

賠償制度

1.因工作失職、不負(fù)責(zé)任、違反操作規(guī)程，致使醫(yī)院財(cái)產(chǎn)損失,

根據(jù)情節(jié)輕重、本人一貫表現(xiàn)，給予批評(píng)教育、處分或酌情賠償。

2.凡屬使用太久以及在搶救病員時(shí)損壞器材，經(jīng)有關(guān)人員證明可

免予賠償，但要填寫報(bào)損單。

3.遇有大批財(cái)物遺失或霉?fàn)€，藥品失效、蟲蛀時(shí)，除及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)

匯報(bào)外，應(yīng)檢查原因，追究責(zé)任。

請(qǐng)示報(bào)告制度

凡下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或市衛(wèi)生局請(qǐng)示或報(bào)告：

1、嚴(yán)重工傷，重大交通事故，大批中毒，甲類傳染病及必須動(dòng)

員全院力量搶救病員時(shí)；

2、凡重大手術(shù)，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和新藥品

首次臨床應(yīng)用時(shí)二

3、發(fā)生醫(yī)療事故或重大差錯(cuò)，損壞或丟失貴重儀器設(shè)備，貴重

藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)；

4、危急病員需要手術(shù)而病員所在單位的領(lǐng)導(dǎo)和親屬不在時(shí)；

5、收治涉及政策法律和有自殺跡象的病員時(shí)；

6、發(fā)生政治問題，各種匿名信、匿名電話和行兇破壞跡象時(shí)；

7、工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)議時(shí)；

8、職工外出進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)；

9、門診有關(guān)科室停診時(shí)；

10、病人住院期間自行走失或出現(xiàn)逃帳，有關(guān)科室應(yīng)及時(shí)報(bào)告并

采取相應(yīng)措施；

11、調(diào)整或提高某些項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)；

12、職工請(qǐng)、休假時(shí)；

13、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程時(shí)；

14、其他未盡事宜需請(qǐng)示報(bào)告時(shí)。

衛(wèi)生工作制度

1、把愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入衛(wèi)生院工作的議事日程。成立愛國(guó)衛(wèi)生

運(yùn)動(dòng)委員會(huì)或領(lǐng)導(dǎo)小組，每年至少開會(huì)四次。

2、宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識(shí)，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習(xí)慣，樹

立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會(huì)風(fēng)尚。以滅鼠為中心，科學(xué)除

害，降低蚊、蠅、鼠等病媒生物蟲害密度。在綠化帶和建筑物周圍每

五十米設(shè)立一個(gè)永久性毒餌滅鼠站。定期清理陰溝，清除污泥濁水,

保持下水道暢通且經(jīng)常對(duì)廁所、水溝噴灑藥物。使醫(yī)院成為當(dāng)?shù)亍俺?/p>

四害、講衛(wèi)生”的模范單位。

3、全院道路、公123下一頁醫(yī)院管理制度「匯編」一、

住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為I、II、m

級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種。護(hù)理人員要在患者床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)

(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護(hù)理文書規(guī)范》要求)標(biāo)識(shí)。

二、特別護(hù)理

1.病情依據(jù)：

(1)病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的患者；

(2)病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等；

(3)各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。

2.護(hù)理要求：

(1)設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)

備搶救；

(2)制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察

患者的生命體征變化，并記錄出入量；

(3)認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保患者安

全。

三、一級(jí)護(hù)理

L病情依據(jù)：

(1)重并病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自

理者；

(2)各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極

度衰弱者；

(3)癱瘓、驚厥、子癇。早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。

2.護(hù)理要求：

(1)絕對(duì)臥床休息，解決生活的各種需要；

(2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細(xì)致的護(hù)

理；

(3)嚴(yán)密觀察病情，每15?30分鐘巡視一次，定時(shí)測(cè)量體溫、脈

搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，

做好各項(xiàng)護(hù)理記錄；

(4)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并

癥；

(5)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮，

防止交叉感染。

四、二級(jí)護(hù)理

1.病情依據(jù)：

(1)病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定，

行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者；

(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者；

(3)一般手術(shù)后或輕型先兆癲癇等。

2.護(hù)理要求：

(1)臥床休息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動(dòng)；

(2)注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，

每1?2小時(shí)巡視1次；

(3)做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生

合并癥;

(4)給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

五、三級(jí)護(hù)理

1.病情依據(jù)：

(1)輕癥、一般慢性并手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常產(chǎn)婦等；

(2)各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的患者；

(3)可以下床活動(dòng)，生活可以自理。

2.護(hù)理要求：

(1)可以下床活動(dòng)，生活可以自理；

(2)每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情

況；

(3)督促患者遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每班至少巡視一

次；

(4)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)；

(5)進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高患者自我保健水平。

六、疑難病例討論制度

凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病

情嚴(yán)重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會(huì)按院內(nèi)會(huì)診進(jìn)行。參加人員認(rèn)

真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。仍不能明確診斷或療效

不佳應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)院。

七、危重病人搶救制度

一、危重病人搶救工作由經(jīng)治醫(yī)師、科主任和護(hù)士長(zhǎng)組織，并電

話向業(yè)務(wù)院長(zhǎng)報(bào)告。必要時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。所有參加搶救人員要服

從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。

二、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒

必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到

法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。

三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各

司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的

建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。

四、參加搶求工作的護(hù)理人員，應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶

救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情

變化報(bào)告主持搶求者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥

品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

五、對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥詳細(xì)交待，做好搶救記錄，要求

準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。所用藥口的空安瓶

經(jīng)專人核對(duì)后方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、

補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。

六、安排有權(quán)威的人員及時(shí)向病人家屬或單位講明病情及預(yù)后,

以期取得家屬或單位的配合。

七、新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)通知業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，填寫

病情危重通知單一式兩份，分別交病人家屬和貼在病歷上，病情穩(wěn)定

后，轉(zhuǎn)貼到病歷首頁的后面。搶救結(jié)果及時(shí)通知業(yè)務(wù)院長(zhǎng)。

八、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶

救后勤工作。

九、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足

臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，醫(yī)院后勤應(yīng)

保證水、電、氣等供用。

十、各科每日須有1—2張床位，以備急、重癥病人入院治療、

搶救時(shí)使用。

八、手術(shù)前討論制度

1、凡中等以上的手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，必要時(shí)邀請(qǐng)

麻醉及有關(guān)人員參加。

2、術(shù)前討論須填寫術(shù)前討論單，由術(shù)者簽字。

3、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案（包括一切檢查資料），提出診斷

與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由責(zé)任主治醫(yī)師補(bǔ)充。

4、術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，

以及相應(yīng)的預(yù)防措施。

5、討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的

理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。

6、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病歷。

九、死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。

尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主

持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況記入

病歷。

十、查對(duì)制度

一.醫(yī)囑查對(duì)制度：

(1)醫(yī)囑做到每班查對(duì)。每日總對(duì)并在登記本上簽名。護(hù)士長(zhǎng)每

周參加總查對(duì)2次。

(2)各項(xiàng)醫(yī)囑處理后，需經(jīng)二人查對(duì)無誤，方可執(zhí)行。并記錄執(zhí)

行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。

(3)搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須重述一遍，然后

執(zhí)行。并督促醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開。

二,服藥、注射、輸液查對(duì)制度：

(1)服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)一注意”。

三查：操作前、操作中、操作后查；

八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、時(shí)間、用法、有效期。

一注意：注意用藥后的反應(yīng)。

(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，安甑、注射液瓶有

無裂痕，有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

(3)擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。

(4)易過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇

藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后要保留安甑，以便必要時(shí)查對(duì)。給多種

藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。

(5)發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)行。

三.輸血查對(duì)制度：

(1)查采血日期，血液有效期，血液有無凝塊和溶血，血袋有無

漏氣，裂痕。

(2)查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號(hào)與血袋上標(biāo)簽是否相

符，交叉配血試驗(yàn)有無凝集反應(yīng)。

(3)病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血袋號(hào)及申請(qǐng)輸血量。

(4)輸血前需經(jīng)兩人核對(duì)無誤方可執(zhí)行。

(5)輸血完畢，短期內(nèi)保留血袋，以備必要時(shí)檢查。

四.手術(shù)病人查對(duì)制度：

(1)術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、

診斷、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前用藥，藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果，按要求擺好

體位。

(2)查無菌包內(nèi)滅菌指示劑是否達(dá)到要求，手術(shù)器械是否齊全。

十一、病歷書寫制度

1、病歷一律用藍(lán)墨或黑色鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要

準(zhǔn)確完整，文字簡(jiǎn)練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

2、病歷書寫醫(yī)師簽全名。

3、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須

使用國(guó)際(ICD10和ICD9cM3)標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)公布的命名填寫，

對(duì)無中文譯名的公認(rèn)的綜合證，要寫英文全名。

4、術(shù)后化療的診斷，首頁統(tǒng)一寫XX術(shù)后狀態(tài)。在首頁翻頁特殊

治療一欄處注明化療內(nèi)容。

5、病案中術(shù)前談話簽字、重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷

證明書簽字，必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。

6、病歷具有法律效力，如有重要的修改處一定要簽名或蓋章,

以示負(fù)責(zé)。

7、入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師、

進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。危

重、急癥患者要及時(shí)書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時(shí)內(nèi)完

成。

8、病程日志應(yīng)詳細(xì)記載患者全部診治過程，危重或病情突然變

化的病例應(yīng)隨時(shí)記錄，病情平穩(wěn)72小時(shí)后允許23天記錄1次病程日

志;慢性患者允許5天（含休息日）記錄1次。

9、階段小結(jié)：第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成；以后每個(gè)

月寫1次階段小結(jié)。

10、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄）"，轉(zhuǎn)入科

室寫“轉(zhuǎn)入記錄”,外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)

師換班時(shí)要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。

11、出院（包括轉(zhuǎn)院）病歷應(yīng)于患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成，在逐

項(xiàng)認(rèn)真填寫病歷首頁后，主治醫(yī)師、科主任審查簽名后方可歸檔。

12、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，要求保管好所有

資料，不得丟失。做好搶救記錄，死亡討論記錄和死亡記錄。凡做尸

解者，應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。

13、每一項(xiàng)記錄前必須有日期、時(shí)間。用北京標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間24小時(shí)

方法、阿拉伯?dāng)?shù)字順序書寫表示，如19991219,9：20o

14、各種病歷記錄均應(yīng)按衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳制定并下發(fā)的《病歷

書寫規(guī)范》要求認(rèn)真書寫。

十二、病案管理工作制度

一、適用范圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。

二、職責(zé)：

1.經(jīng)常檢查病歷的書寫情況,提出改進(jìn)意見,提高病歷書寫質(zhì)量。

2.負(fù)責(zé)病案的回收、裝訂、上架調(diào)閱、查證、檢索工作；

3.查找再次入院的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)。提

供疾病分析、有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)采集工作。

4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉?fàn)€、蟲蛀

和火災(zāi)。

三、工作程序

1.日常管理

(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后三天內(nèi)全部收回到病案室。按

時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班

制度。

(2)住院病案不外借。使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和

歸檔。

(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

(4)嚴(yán)守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。

(5)病案員裝訂病案并填寫封面;按病案編碼原則編號(hào)上架。

(6)外單位的檢索查詢，應(yīng)有衛(wèi)生局、公安局的介紹信，并做好

登記，原件不得借出。

(7)每年做一次疾病排序;每月做一次床位、效益、療效分析。

2.病案供應(yīng)

(1)患者看門診需要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

(2)提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出

時(shí)經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

(3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)業(yè)務(wù)

院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

(4)下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還：尸體解剖;核對(duì)標(biāo)

本;醫(yī)療糾紛(經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料)。

3.病案編目

(D編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD編

碼。

(2)認(rèn)真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準(zhǔn)確。

4.病案交接

(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后三天內(nèi)全部回收到病案室。

(2)病案室每周三、周六到住院部回收出院病案。

(3)病案室將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后

送回病案室，交接時(shí)須辦理簽字手續(xù)。

(4)凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，丟失重要病

歷者，除罰款外同時(shí)給予紀(jì)律處分。

(5)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨

床科室查詢未歸病案下落。按時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況。

5.病案借閱

(1)本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時(shí)，應(yīng)在病

案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時(shí)，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)單;經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，

但一次不得超過10份,每份交押金20元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，

逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個(gè)月。

(2)借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)

定處理。

(3)院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進(jìn)修醫(yī)師查

閱病案，憑科主任批準(zhǔn)證明，但不得借出病案室。

(4)患者在門診需參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時(shí)，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程,

病案概不外借。

(5)醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可提供復(fù)制材料。法醫(yī)

鑒定需用病案，憑司法部門公函，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，交付押金50元，

可摘錄或復(fù)制，當(dāng)日歸還。

6.病歷質(zhì)量控制

(1)病案室收回的病案必須于次日送質(zhì)控室。存在問題的病歷由

質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好

的病歷定時(shí)定期送回病案室。

(2)對(duì)部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，

報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，可對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知

識(shí)，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。

(3)質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)

科室，針對(duì)平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)

抽查病歷（或圖片及報(bào)告單）形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)

科室人員病歷（報(bào)告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入

醫(yī)政工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

四、不合格的控制

1.未經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)修改的病歷不能入庫。

2.經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有

可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯(cuò)誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。

3.病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。

十三、值班交接班制度

醫(yī)師部分

一.各科在非辦公時(shí)間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大

小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

二.臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師（士）

參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或科主任參加。

三.值班醫(yī)師必須在上班前30分鐘到達(dá)科室。接受各級(jí)醫(yī)師交辦

的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前

交接，填好交接班本并雙簽名。接班者未到時(shí)，交班者不得離開崗位。

四.各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交

班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認(rèn)真閱讀交班簿，對(duì)危重病員應(yīng)

作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

五.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理;

對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

六,值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。

七.值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員

邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往診視，如有事暫時(shí)離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去

向。

八.每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師

交待危重病員情況及尚待處理的工作。

護(hù)士部分

一.醫(yī)院臨床科和急診科實(shí)行24小時(shí)值班制，門診及醫(yī)技科室的

護(hù)理人員可實(shí)行白班制。護(hù)士長(zhǎng)在正常情況下不值晚夜班。滿45歲

人員根據(jù)醫(yī)院情況可不安排值晚夜班。

二.當(dāng)班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和服從護(hù)士長(zhǎng)安排,堅(jiān)守崗位,履行

職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行。未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，護(hù)士

不得擅自調(diào)換班次。

三.嚴(yán)格按分級(jí)護(hù)理要求巡視病人，發(fā)現(xiàn)病情變化在職責(zé)范圍內(nèi)

給予處置,并應(yīng)向值班醫(yī)生反映。遇重大問題及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)和總值班

匯報(bào)。

四.每班必須按時(shí)交接班，接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交

班報(bào)告，交接物品。接班者未到時(shí)，交班者不得離開崗位。

五.值班者必須在交班前完成各項(xiàng)記錄及本班各項(xiàng)工作，處理好

用過的物品。如遇特殊情況未完成工作,必須詳細(xì)向下一班交待,并與

接班者123下一頁醫(yī)院管理制度「匯編」（1）病室患者的動(dòng)

態(tài)。

(2)患者的一般情況，醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥患者護(hù)理記錄，各種

檢查標(biāo)本采集，各項(xiàng)處置完成情況以及尚待繼續(xù)完成的各項(xiàng)工作。

(3)查看重癥和生活不能自理患者的基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，檢查皮

膚情況，各種管道的護(hù)理，術(shù)后患者病情及傷口情況等。

(4)常規(guī)備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數(shù)量、保存及使用，

搶救儀器及物品的備用狀況。

(5)環(huán)境的整潔與安全，各項(xiàng)物品的處置情況。

8、交接班形式：集體早交班(醫(yī)護(hù)集中、分開、集中與分開交替

等形式酌情選用)、床頭交班、口頭交班、書面交班。集體早交班應(yīng)

限定在15—30分鐘完成。

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

一、在臨床科室整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)負(fù)責(zé)制度，逐級(jí)

負(fù)責(zé)、逐級(jí)請(qǐng)示，即科主任或主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)士(師)的診療工作

負(fù)責(zé)，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師或科主任的診療工作負(fù)責(zé)。

二、醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)有查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶

救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。

三、在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。并聽

取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上傳

下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。

四、上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療活動(dòng)的指示應(yīng)及時(shí)如實(shí)記載。下級(jí)醫(yī)師必須

認(rèn)真執(zhí)行上組醫(yī)師的指示。下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)

病人作出不正確的診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé);若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)

匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見，所造

成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)?，若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示,

擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。

五、若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行

上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。

六、杜絕一個(gè)病人一個(gè)醫(yī)生診斷治療，防止誤診漏診，實(shí)行科主

任或高年資醫(yī)師把關(guān)制。

消毒隔離制度

(1)醫(yī)院工作人員著裝整齊，下班、就餐、開會(huì)應(yīng)脫工作服。不

得穿工作服進(jìn)入食堂、圖書室、會(huì)議室、行政辦公室及其他公共場(chǎng)所。

(2)診療護(hù)理處置前后要洗手，必要時(shí)消毒液浸泡洗手。無菌操

作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌技術(shù)操作規(guī)程，執(zhí)行注射一人一針

一管一使用，換藥一人一份一用一消毒，晨間護(hù)理濕式掃床一床一刷,

床旁桌做到一桌一巾，體溫表使用前后分開浸泡消毒處理。

(3)常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%,無菌持物鏡浸泡符合要求,

消毒液每周更換2次，無菌持物鍍每周更換2次，注明更換日期、消

毒液名稱和濃度。

(4)無菌物品均要寫明滅菌日期，有滅菌指示帶，滅菌有效期為

7天。物品擺放有序，無過期物品。

(5)消毒用絡(luò)合碘(碘酊及酒精注明濃度)每周更換2次，消毒瓶

應(yīng)加蓋并每周消毒2次，無菌溶液注明開瓶時(shí)間及用法。

(6)治療室、換藥室區(qū)分有菌區(qū)和無菌區(qū)，無菌物品與污染物品

分開放置，污物與垃圾分開。

(7)病室每天通風(fēng)換氣，地面每日用濕拖把拖地二次，每周大掃

除一次，每周空氣消毒一次。治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室及重癥

監(jiān)護(hù)室每日空氣消毒一次，每季空氣細(xì)菌培養(yǎng)和監(jiān)測(cè)一次。紫外線消

毒要有時(shí)間登記與強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)不合格的要及時(shí)采取相應(yīng)措施，超

過1000小時(shí)要更換。

(9)便器每次用后消毒，消毒池加蓋，消毒液應(yīng)保持有效濃度并

有標(biāo)牌。

(10)厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人要嚴(yán)密隔離，使用的器

械、被服、房間進(jìn)行嚴(yán)格終末處理，敷料進(jìn)行焚燒。

(11)凡一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品使用后，必須進(jìn)行毀形和無害處理。

(12)醫(yī)務(wù)人員及病人換下的臟被服應(yīng)分別放入污物車并分開清

洗消毒;凡出院、轉(zhuǎn)院、死亡病人床單應(yīng)進(jìn)行終末處理。

(13)對(duì)麻醉機(jī)的螺旋管、呼吸氣囊、呼吸機(jī)導(dǎo)管、吸痰器、霧化

器等，均應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒滅菌處理。

(14)各種內(nèi)窺鏡的清洗、消毒要徹底，并定期做細(xì)菌培養(yǎng)，接觸

乙肝病人的內(nèi)窺鏡應(yīng)進(jìn)行特殊處理。

(15)門診應(yīng)設(shè)傳染病隔離診室，一旦發(fā)現(xiàn)或疑有傳染病員應(yīng)立即

就地隔離，按傳染病報(bào)告程序上報(bào)。

醫(yī)囑制度

1、常規(guī)醫(yī)囑一般在上午上班后2小時(shí)內(nèi)開出，主任醫(yī)師(或副主

任醫(yī)師）業(yè)務(wù)查房前:經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提前開出醫(yī)囑，要求層次分明，字

跡清楚，整理和轉(zhuǎn)抄必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如需更改或撤銷時(shí),

應(yīng)用紅筆書寫“取消”字樣并簽名。開臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)理人員交代清

楚，醫(yī)囑按時(shí)執(zhí)行。開寫者和執(zhí)行者必須簽名并注明時(shí)間。

2、醫(yī)師開寫醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)查一遍，護(hù)理人員對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須

詢問清楚后方可執(zhí)行，每項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一個(gè)內(nèi)容。一般情況下不得

下達(dá)口頭醫(yī)囑，但對(duì)緊急搶救和手術(shù)中醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)理人

員應(yīng)復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，事后醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。

每項(xiàng)醫(yī)囑一般包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

3、每班護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真查對(duì)上一班的醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)

1次。整理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)另一人查對(duì)后方可執(zhí)行。

4、手術(shù)后、分娩后，要停止術(shù)前產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑并分別轉(zhuǎn)

抄于執(zhí)行單上。

5、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要認(rèn)真交班，并在護(hù)理值班記

錄上注明。

6、醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí)，護(hù)理人員一般不得給患者做對(duì)癥處理。如遇

搶救危急患者而醫(yī)師不在，護(hù)理人員可針對(duì)病情給予必要的處理，做

好記錄，及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告。

醫(yī)患談話規(guī)范

患者有權(quán)知曉自己的病情，并可以對(duì)醫(yī)務(wù)人員所采取的診治措施

決定取舍（即知情同意權(quán)，包括了解權(quán)、被告之權(quán)、選擇權(quán)和同意權(quán)

等）。為確保患者權(quán)利，防范醫(yī)療糾紛，在醫(yī)療過程中實(shí)施醫(yī)患談話

簽字制度。

一、醫(yī)患談話內(nèi)容：

主要包括：入院后、特檢特治前、會(huì)診前后，輸血前，手術(shù)前,

麻醉前，病情變化時(shí)，有糾紛苗頭時(shí)及出院前。

1、入院后：接診醫(yī)師、護(hù)士在行必要檢查之后即與患者或其家

屬談話，告之患者可能的診斷、治療方案，預(yù)后、住院注意事項(xiàng)、可

能發(fā)生的危險(xiǎn)及并發(fā)癥、尚需進(jìn)行哪些檢查治療措施，評(píng)估可能需要

的費(fèi)用等，并將談話內(nèi)容記入病志。

2、住院期間：①特殊檢查、特殊治療、臨床輸血、科間及院外會(huì)

診等征得患者或家屬同意并簽字，并告之檢查結(jié)果或會(huì)診意見，處理

方案等。特殊藥品、化療藥品及其它毒副作用大的的藥品使用前要求

交待應(yīng)用適應(yīng)證及所需費(fèi)用、副作用及預(yù)防措施。②手術(shù)、麻醉病人

應(yīng)向患者或家屬交待有關(guān)手術(shù)和麻醉的適應(yīng)癥，可能發(fā)生危險(xiǎn)和并發(fā)

癥、意外情況及補(bǔ)救措施。術(shù)中發(fā)現(xiàn)新情況，更改手術(shù)方式或麻醉方

式，或重大意外情況，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行術(shù)中談話并簽字，必要時(shí)請(qǐng)會(huì)診或

報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。③各種有創(chuàng)傷檢查和操作（如門診手術(shù)、各種穿刺、引

流、介入治療、ERCP、支纖鏡等）前應(yīng)向病人交待檢查治療的適應(yīng)癥，

可能發(fā)生的危險(xiǎn)及并發(fā)癥、并簽字。④各種檢查、治療措施、手術(shù)操

作等，如果醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為有適應(yīng)證應(yīng)該進(jìn)行，而患者及家屬因經(jīng)濟(jì)問

題或其它原因而不同意時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有談話記錄，并有患方“不同

意、后果自負(fù)”簽字。⑤危重病人應(yīng)及時(shí)談話并下達(dá)病危通知書，向

患者家屬或關(guān)系人交待病情、預(yù)后采取的措施，并履行簽字。⑥如果

發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療糾紛苗頭即患方對(duì)醫(yī)院服務(wù)態(tài)度治療措施有不滿或疑問

時(shí)，應(yīng)及時(shí)談話，耐心解釋，盡可能使患方理解，防止糾紛事態(tài)擴(kuò)大，

同時(shí)報(bào)告科主任及職能科室。

3、病人出院：向病人交待是否治愈、好轉(zhuǎn)或未愈，出院后注意

事項(xiàng)，何時(shí)隨診復(fù)查，尤其對(duì)體內(nèi)置入器材、各種引流管拆除及特殊

藥品服用時(shí)間，必須詳細(xì)向患者家屬說明，同時(shí)記入門診病歷。未愈

要求出院者應(yīng)交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院、醫(yī)療后果自

負(fù)”簽字。

二、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度和藹、舉止端莊，必須用通俗易懂的語言將診

療方案向病人或家屬解釋，特別是告訴病人為什么需要XX檢查、

XX治療、以及XX檢查治療的益處，風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用。解釋時(shí)最好有病

人的家屬或朋友在常

三、進(jìn)行醫(yī)患談話的醫(yī)生必須是本院具有處方權(quán)的各級(jí)醫(yī)師，手

術(shù)麻醉前談話應(yīng)由熟悉治療、能將手術(shù)或麻醉的危險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的并

發(fā)癥解釋清楚并能單獨(dú)完成該類手術(shù)或麻醉的醫(yī)生進(jìn)行，危重病人或

重大手術(shù)談話應(yīng)有科主任參與并簽字。輸血談話由經(jīng)治醫(yī)生或當(dāng)班醫(yī)

生進(jìn)行。

四、所有談話記錄必須在病志中有體現(xiàn)，重要談話目前又沒有正

規(guī)的簽字同意書的，病陪人均在病志中簽字。所有談話簽字必須由本

院醫(yī)生親自談話，親筆簽名，嚴(yán)禁代簽字。

住院病歷書寫制度

1、病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用

字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆

標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。

2、各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。

3、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名、藥名等可以例外。

診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

4、度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一般采用國(guó)際符號(hào)。

5、中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)

特色。

6、新入院病人須書寫住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、婚

姻、職業(yè)、籍貫、工作和住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史。個(gè)人生活史、

家族史、女病員月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、

小結(jié)、診斷、鑒別診斷治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。

7、書寫時(shí)力求詳勁整潔、準(zhǔn)確，要求入院后8小時(shí)完成首次病

志，24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。

8、入院紀(jì)錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師修改、審查簽

字。由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫入院紀(jì)錄的病歷、住院醫(yī)師必須書寫首次病程記

錄，科主任應(yīng)審查修正并簽字修改，五處以上應(yīng)重寫。上級(jí)醫(yī)師修改

及簽字一律用紅筆。

9、再次入院者應(yīng)再次寫入院病歷。

10、病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行診斷分析，提出診療措

施。并記入病程記錄內(nèi)。

11、病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級(jí)醫(yī)師對(duì)

病情的分析及診療意見，治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要寫明

施行方法和時(shí)間，病程記錄一般應(yīng)每二天記錄一次，重危病人和驟然

惡化病人應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載、科主任應(yīng)有計(jì)

劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

12、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。

13、手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論、手術(shù)記錄，麻醉記錄、術(shù)

后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地寫入病程記錄或附手術(shù)記錄單。

14、階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。

15、凡決定轉(zhuǎn)院的病人，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較詳細(xì)的轉(zhuǎn)院記錄,

最后由科主任審查簽字。

16、各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明

亦應(yīng)附于病歷上。

17、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。出院總結(jié)內(nèi)容包

括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、

出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃由經(jīng)治醫(yī)生書寫，并同時(shí)抄

寫于門診病歷中，科主任審查簽字。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治

療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)生書寫

或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字，凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸

檢記錄及病理診斷。死亡病人一周內(nèi)要進(jìn)行死亡討論，應(yīng)做詳細(xì)的記

錄。

18、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)

容。

醫(yī)師值班、交接班制度

一、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。

二、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小明到崗，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病人情況，并做床前交接。填好醫(yī)

師交接班本并雙簽名。

三、值班醫(yī)師對(duì)重危病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼

要記入值班日志。

四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人臨時(shí)情況的處理;

對(duì)急診入院病人及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

五、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。

六、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員

請(qǐng)叫時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。

七、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病人未得休息時(shí),

應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。

八、每日晨，值班醫(yī)師將病人情況向科主任報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師

交清危重病人情況及尚待處理的工作。

常用過敏試驗(yàn)皮試方法

一、青霉素過敏試驗(yàn)

1、部位：前臂掌側(cè)中1/3和下1/3交界兩旁。

2、皮試液的配制:20-50單位/0.1毫升。

3、皮試液的配制：

40萬單位青霉素+2毫升生理鹽水（20萬單位青霉素+生理鹽水1

毫升）（80萬單位青霉素+生理鹽水4毫升）

從中抽出0.1毫升=2萬單位+生理鹽水0.9毫升，從中抽出0.1

毫升=2000單位+生理鹽水09亳升

從中抽出01亳升二200單位+生理鹽水0.9毫升從中抽出01毫升

=20單位

4、方法:用1亳升注射器,在注射部位做皮內(nèi)注射,注出直徑1CM

大小的皮丘.

5、注射皮丘20分鐘之后看局部反應(yīng)。

二、破傷風(fēng)抗毒素（TAT）

1、部位：同青霉素皮內(nèi)注射部位

2、方法：同青霉素

3、濃度的配制：1500單位/I毫升、用1毫升的注射器抽出0.1

毫升，此0.1毫升+生理鹽水0.9毫升二150單位/I毫升，從此濃度的

溶液中抽出0.1毫升，作皮試液。

4、皮試20分鐘后觀察局部反應(yīng)。

三、碘過敏試驗(yàn)：

1、用1毫升注射器抽取碘造影劑0.05-0.1毫升在皮內(nèi)注射部

位作皮內(nèi)注射，對(duì)側(cè)手臂用蒸儲(chǔ)水或生理鹽水0.05毫升皮內(nèi)注射作

對(duì)照，10分鐘后觀察反映。

2、結(jié)果判定：注射史有10豪米大小的紅斑和硬結(jié)，即為陽性反

應(yīng)，禁作造影檢查。

四、普魯卡因過敏試驗(yàn):

1、試驗(yàn)方法：用0.25%普魯卡因溶液0.1毫升在皮內(nèi)注射部位

做皮內(nèi)注射。另一側(cè)手臂的掌側(cè)用生理鹽水0.1毫升對(duì)照20分鐘觀

察反應(yīng)。

2、結(jié)果判定：局部反應(yīng)的觀察標(biāo)準(zhǔn)與青霉素相同，如為陽性時(shí)

不能使用普魯卡因

搶救工作制度

1、各科室必須設(shè)有搶救室，且不得占為他用。

2、搶救室備有齊全完好的搶救器材、儀器、藥品，各項(xiàng)物品做

到“四定”（定品種數(shù)量、定位放置、定人管理、定期維修），三及時(shí)

（及時(shí)檢查、及時(shí)消毒滅菌、及時(shí)補(bǔ)充），隨時(shí)做到備用狀態(tài)。

3、急救車上物品放置有序，藥品編號(hào)清楚，數(shù)物相符，護(hù)士能

背誦藥品排列次序。

4、搶救室由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一管理，搶救工作由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)

安排人力無力及制定搶救方案，及時(shí)搶救。

5、搶救人員必須人人熟練掌握搶救知識(shí)，熟悉器材、儀器、藥

品的作用功能和使用方法。

6、參加搶救人員必需明確分工，密切配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗

位，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程，醫(yī)生來到前，護(hù)士可根據(jù)病

情采取及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)量血壓、輸液、配血、止血、及徒手心肺

復(fù)蘇等緊急搶救措施，并及時(shí)提出診斷依據(jù)。

7、嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，口頭醫(yī)

囑要復(fù)述核實(shí)后才能執(zhí)行，所有藥品空安瓶須經(jīng)2人核對(duì)后方可丟

棄。

8、患者在危急情況下，應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可轉(zhuǎn)移，

搶救期間應(yīng)有專人護(hù)守。詳細(xì)做好搶救記錄，對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、

用藥情況，均要仔細(xì)交接班。

9、及時(shí)與患者家屬取得聯(lián)系。

10、患者離開搶救室后，做好搶救室的終末處理和消毒，用后物

品及藥品及時(shí)補(bǔ)充，詳細(xì)登記搶救過程和患者轉(zhuǎn)歸情況。

搶救小組成員

組長(zhǎng)：科主任成員：護(hù)士長(zhǎng)醫(yī)生護(hù)士

危重病人搶救制度

一、危重病人搶救工作由經(jīng)治醫(yī)師、科主任和護(hù)士長(zhǎng)組織，并電

話向業(yè)務(wù)院長(zhǎng)報(bào)告。必要時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。所有參加搶救人員要服

從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。

二、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒

必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。涉及到

法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。

三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各

司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的

建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。

四、參加搶求工作的護(hù)理人員，應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶

救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情

變化報(bào)告主持搶求者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥

品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

五、對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥詳細(xì)交待，做好搶救記錄，要求

準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。所用藥口的空安甑

經(jīng)專人核對(duì)后方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、

補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。

六、安排有權(quán)威的人員及時(shí)向病人家屬或單位講明病情及預(yù)后,

以期取得家屬或單位的配合。

七、新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)通知業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，填寫

病情危重通知單一式兩份，分別交病人家屬和貼在病歷上，病情穩(wěn)定

后，轉(zhuǎn)貼到病歷首頁的后面。搶救結(jié)果及時(shí)通知業(yè)務(wù)院長(zhǎng)。

八、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶

救后勤工作。

九、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足

臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，醫(yī)院后勤應(yīng)

保證水、電、氣等供用。

十、每日須有1—2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救

時(shí)使

換藥室工作制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌管理制度，非換藥人員不得入內(nèi)。

2、換藥工作人員應(yīng)熟練掌握換藥操作技術(shù)，了解傷口情況，動(dòng)

手輕柔，以保護(hù)健康的肉芽組織，保持引流通暢，保證換藥效果。

3、各項(xiàng)物品藥品做到定品種數(shù)量、定位放置、定人管理，經(jīng)常

檢查、及時(shí)消毒滅菌、及時(shí)補(bǔ)充，隨時(shí)做到備用狀態(tài)。除固定敷料外

（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一周

者重新滅菌。無菌溶液（生理鹽水、吠喃西林等）超過24小時(shí)重新消

毒。啟用的無菌物品12小時(shí)后應(yīng)重新滅菌。室內(nèi)每日紫外線消毒一

次有記錄。器械浸泡液每日更換，容器每口消毒滅菌一次。

4、換藥時(shí)，先處理清潔傷口，后處理感染傷口，特殊感染不得

在換藥室處理。換藥結(jié)束后，做好換藥室的終末處理和消毒，清潔消

毒隔離制度按全省統(tǒng)一的消毒隔離制度執(zhí)行。

治療室工作制度

一、經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一項(xiàng)處置，要隨時(shí)清理，每天消

毒一次，除工作人員及接受治療患者外，不許在室內(nèi)逗留。

二、器械物品要經(jīng)過高壓消毒，放在固定位置，各種藥品分類放

置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚，毒、麻、限制、貴重藥品應(yīng)加鎖保管，嚴(yán)

格交接班。備用青霉素專用盤。

三、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴工作

帽及口罩。操作及治療前必須洗凈雙手，治療臺(tái)在使用前后均要用消

毒水抹一次，進(jìn)行輸液配藥前30分鐘用消毒水拖地。

四、己用過的注射用具要隨手清理、清點(diǎn)，凡一次性用品（注射

器、輸液器等）用畢即毀形。

五、準(zhǔn)備搶救藥品器械放于固定位置，定期檢查及時(shí)補(bǔ)充更換。

六、凡注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，注射要細(xì)致、準(zhǔn)確，對(duì)病人要

熱情體貼，需要對(duì)過敏藥物，必須按規(guī)定做好，注射前的過敏試驗(yàn),

注射30分鐘方可離開門診。

七、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，注意藥品配伍禁忌。密切觀察注射的情

況，發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時(shí)處置，并報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)。

八、嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，注射應(yīng)做到每人一針一管，防止交

叉感染。

手術(shù)室工作制度

1、凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。保持室內(nèi)肅

靜和整潔。進(jìn)手術(shù)室時(shí)必須穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩。

2、非手術(shù)室工作人員嚴(yán)禁進(jìn)入手術(shù)室，確需進(jìn)入須報(bào)經(jīng)業(yè)務(wù)副

院長(zhǎng)批準(zhǔn)。進(jìn)入后應(yīng)接受院方醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，不得任意游走及出入。

3、手術(shù)室的藥品、器材、敷料，均應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定

位置，經(jīng)常檢查，以保證隨時(shí)進(jìn)行各種緊急手術(shù)。手術(shù)室器械一般不

得外借，如外借時(shí)，須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意。劇毒藥應(yīng)有明顯標(biāo)志，加鎖保

管，根據(jù)醫(yī)囑并經(jīng)過仔細(xì)查對(duì)方可使用。

4、無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，如無條件時(shí)，先做無菌手

術(shù)，后作有菌手術(shù)。手術(shù)前后手術(shù)室護(hù)士應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料

等數(shù)目，并應(yīng)及時(shí)收拾干凈被血液污染的器械和敷料。

5、手術(shù)室對(duì)施行手術(shù)的病員應(yīng)作詳細(xì)登記，按月統(tǒng)計(jì)上報(bào)。協(xié)

同有關(guān)科室研究感染原因，及時(shí)糾正。

6、手術(shù)室應(yīng)每周徹底清掃消毒一次，每月作細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括

空氣、洗過的手、消毒后的物品）。

7、負(fù)責(zé)保存和送檢手術(shù)采集的標(biāo)本。

8、除急診手術(shù)外，手術(shù)通知單須于術(shù)前一日交手術(shù)室以便準(zhǔn)備。

9.接手術(shù)病人時(shí)，要帶病歷并核對(duì)病人姓名、年齡、床位、手術(shù)

名稱和部位，防止差錯(cuò)。病人要穿醫(yī)院衣服進(jìn)入手術(shù)室