腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持課件

腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持1腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實(shí)施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I(yíng)養(yǎng)。包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）

“外科營(yíng)養(yǎng)”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個(gè)最重要的具有里程碑意義的發(fā)明?！?---------Dr.JamesStevens2腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)已從外科治療領(lǐng)域擴(kuò)展到內(nèi)科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、小兒科、重癥監(jiān)護(hù)病房等多個(gè)領(lǐng)域。34

腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）:即靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（intravenousnutrition），指經(jīng)過(guò)靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營(yíng)養(yǎng)支持方式。采用前者時(shí)稱作部分腸外營(yíng)養(yǎng)（partialparenteralnutrition，PPN），采用后者時(shí)稱作完全腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）。

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腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）：是指經(jīng)胃腸道用經(jīng)口喂養(yǎng)（oralfeeding）或管飼（tubefeeding）的方法來(lái)提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)（substance）及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。廣義的EN還包括住院病人經(jīng)口攝入的普通飯、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)等醫(yī)院常規(guī)膳食，各種治療膳食、試驗(yàn)膳食和代謝膳食等。61986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，華瑞決定長(zhǎng)期無(wú)償向提供生存所需的全套全靜脈營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品.

71992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營(yíng)養(yǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。

8腸外營(yíng)養(yǎng)910營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)嗎？近年來(lái)的一些研究證明，使用免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，非但不會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，反而抑制其生長(zhǎng)，取得了一定的抗腫瘤治療的效果?？赡艿慕忉屖菭I(yíng)養(yǎng)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分裂，S期細(xì)胞增多，有利于化療、放療的作用。11二、PN支持的方法

PN分中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（centralparenteralnutrition，CPN）和周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)（peripheralparenteralnutrition，PPN），即腸外營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)中心和周圍靜脈途徑輸注。12

周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)（PPN）營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不應(yīng)太高,以避免對(duì)靜脈造成損害。因此PPN配方應(yīng)相應(yīng)稀釋。因此，為達(dá)到總的營(yíng)養(yǎng)需要，營(yíng)養(yǎng)液的體積較大。如果病人可耐受的液體總量≥2000ml/d，那么短時(shí)間（少于10d）給予PPN或PPN加EN是可以實(shí)現(xiàn)的。13

對(duì)于需長(zhǎng)期PN支持、輸注的液體量受限以及營(yíng)養(yǎng)需求較高的病人應(yīng)選擇中心靜脈營(yíng)養(yǎng)（CPN）。由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋，不引起對(duì)血管壁的刺激，常被選做CPN的途徑。

14經(jīng)鎖骨下靜脈置入上腔靜脈經(jīng)鎖骨上靜脈置入上腔靜脈經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入上腔靜脈15

三、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑

腸外營(yíng)養(yǎng)液的成分均由小分子營(yíng)養(yǎng)素組成。非蛋白質(zhì)能量由糖類和脂肪平衡的提供。(一)糖類糖類中最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)主要的供能物質(zhì)之一。但機(jī)體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過(guò)多或輸入過(guò)快時(shí)，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天的供給量不宜＞300～400g。葡萄糖約占總熱量的50％～60％。1617

(三)氨基酸1．氨基酸構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)中的氮源蛋白質(zhì)有20種氨基酸組成，分為必需氨基酸和非必需氨基酸兩大部分?，F(xiàn)有的復(fù)方氨基酸溶液品種繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等?？蓺w納為兩類：平衡型與不平衡型氨基酸溶液。復(fù)方氨基酸注射液（3AA）由3種氨基酸配制而成。L-纈氨酸,亮氨酸,異亮氨酸復(fù)方氨基酸注射液（l8AA）由18種氨基酸配制而成的滅菌水溶液復(fù)方氨基酸注射液（20AA）由20種氨基酸配制而成的滅菌水溶液

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平衡型復(fù)方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，還應(yīng)含有一定量的非必需氨基酸。必需與非必需氨基酸比例一般達(dá)到1：1~3時(shí)，能為機(jī)體有效利用，多用于單純營(yíng)養(yǎng)不良者的營(yíng)養(yǎng)支持。

不平衡型氨基酸溶液配方的設(shè)計(jì)往往以某一疾病的代謝特點(diǎn)為基礎(chǔ)，如用于治療肝昏迷的高支鏈低芳香族氨基酸比例的復(fù)方氨基酸溶液；治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的作用。選用應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素而定。19202122(四)維生素水溶性維生素在體內(nèi)無(wú)儲(chǔ)備，不能飲食時(shí)，可按每日推薦量補(bǔ)充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲(chǔ)備，短期禁食者可暫不補(bǔ)充。現(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。23(五)微量元素

正常飲食或短期TPN時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)微量元素缺乏。長(zhǎng)期TPN時(shí)，則應(yīng)重視微量元素缺乏問(wèn)題。目前已知人體所需的微量元素有10余種，對(duì)臨床較有實(shí)際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長(zhǎng)、創(chuàng)傷愈合等生理過(guò)程。現(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含量達(dá)到每日推薦量，只需每天一支加入補(bǔ)液中，基本可達(dá)到預(yù)防微量元素缺乏的目的。

24腸外營(yíng)養(yǎng)：“全合一”包括“各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)”雙能源系統(tǒng)供能科學(xué)地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)所有成份同時(shí)輸注病人25“全合一”的特性和優(yōu)勢(shì)糖脂利用率

氮平衡

代謝性并發(fā)癥↓污染↓，導(dǎo)管感染↓各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成↓VelickovicG,etal,MedHyg,199526“全合一”的穩(wěn)定性包裝容器透氧，不能長(zhǎng)期儲(chǔ)存吸附光線維生素B2是光增敏劑，促進(jìn)氨基酸的光分解VitA，K，C光穩(wěn)定性差脂肪乳劑的過(guò)氧化問(wèn)題氧氣脂肪乳劑的成分保存條件（光線、溫度、時(shí)間）輸液袋材料（醋酸乙烯EVA、透氣性）抗氧化劑濃度（VitE、C、A等）微量元素硒、銅、鐵、鋅、錳新生兒、危重癥人和HPN患者尤其應(yīng)注意2728

1．氣胸2．血管神經(jīng)損傷3．胸導(dǎo)管損傷4．縱隔損傷5．空氣栓塞

6．心臟損傷7．導(dǎo)管內(nèi)血栓形成8．導(dǎo)管錯(cuò)位或移位9．靜脈內(nèi)血栓形成10．血栓性靜脈炎2930

(三)代謝性并發(fā)癥1．高血糖高滲性非酮癥昏迷2．低血糖休克3．高脂血癥及脂肪超載綜合征4．氨基酸代謝異常5．電解質(zhì)紊亂6．肝膽系統(tǒng)損害31單獨(dú)輸注葡萄糖的缺陷高血糖葡萄糖輸入過(guò)快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降32單瓶輸注脂肪乳的缺陷脂肪乳劑輸注過(guò)快的后果血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥出血傾向脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損被吞噬細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，免疫抑制33脂肪的氧化利用是復(fù)雜的多步驟反應(yīng)，涉及脂肪在胞內(nèi)和組織器官之間的轉(zhuǎn)運(yùn)、

-氧化、以及下游的三羧酸循環(huán)，其氧化在多個(gè)步驟受到調(diào)節(jié)當(dāng)沒(méi)有足夠糖存在時(shí)，輸注的脂肪并不能有效利用患者禁食狀態(tài)下單獨(dú)輸注脂肪乳：代謝終產(chǎn)物中出現(xiàn)酮體酮癥

-氧化生成的大量乙酰輔酶A堆積，糖異生加速，導(dǎo)致蛋白分解代謝增強(qiáng)當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過(guò)快，超過(guò)機(jī)體對(duì)脂肪酸的最大氧化利用能力，導(dǎo)致脂肪無(wú)法進(jìn)入下游代謝：血脂升高肝臟、肺脂肪蓄積單瓶輸注脂肪乳的最惡劣后果是脂肪超負(fù)荷綜合征，可以導(dǎo)致患者死亡！單瓶輸注脂肪乳：代謝變化34不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷單瓶輸注脂肪乳：物理性并發(fā)癥脂肪過(guò)快進(jìn)入血管：脂肪顆粒聚集肺小血管栓塞急性肺損傷加重危重癥患者的呼吸衰竭短時(shí)間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱35脂肪超載綜合征發(fā)熱微循環(huán)淤滯、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高36不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷-1單獨(dú)輸注氨基酸供給能量不足，組織會(huì)將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過(guò)快或過(guò)量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過(guò)快將對(duì)腦、肝臟功能造成損害37單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷高氨血癥水解蛋白液含游離氨較高（目前少見(jiàn)）氨基酸輸入過(guò)快精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響嚴(yán)重肝病、重度營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎38TPN并發(fā)癥39TPN并發(fā)癥4041（五）代謝性骨病長(zhǎng)期應(yīng)用TPN治療的兒童病兒易發(fā)生佝僂病，其中的原因是，新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育需要大量的鈣和磷，而TPN溶液中所含的鈣、磷極有限，遠(yuǎn)不能滿足新生兒代謝的需求，這也許能被臨床醫(yī)生查覺(jué)，但維生素D的適量供給常常會(huì)被忽略。42五、腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥43六、腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)（一）臨床監(jiān)測(cè)1.中心靜脈插管后監(jiān)測(cè)2.體液平衡等監(jiān)測(cè)（二）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)氮平衡、血漿蛋白、血糖及電解質(zhì)等項(xiàng)目44腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)鼻胃（鼻腸）或胃腸造瘺管滴入要素制劑，也有人愿意經(jīng)口攝入。

EN的可行性主要取決于小腸是否具有吸收各種營(yíng)養(yǎng)素的功能。45腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：

1.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。

2.長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)使小腸粘膜細(xì)胞及營(yíng)養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而有效地防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生。

3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理狀態(tài)，對(duì)循環(huán)干擾較小，而腸外營(yíng)養(yǎng)使內(nèi)臟血流和心排出量增加，因而對(duì)代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)所需的能量增加。4647

一、實(shí)施EN的途徑和適應(yīng)癥1.經(jīng)口喂養(yǎng)2.鼻胃管途徑3.鼻腸管途徑鼻胃管或鼻腸管途徑喂養(yǎng)48

4.造口導(dǎo)管途徑：有胃造口、頸食道造口、空腸造口等。最普遍應(yīng)用的是空腸造口喂養(yǎng)途徑。頸食道造口空腸造口49501．口服法2．管飼法

(1)一次性投給：用注射器將配好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)喂養(yǎng)管在10min內(nèi)注完。每次250～400ml，每日4～6次。病人在初期對(duì)這種喂養(yǎng)方式不耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和腹瀉。(2)間歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次給予營(yíng)養(yǎng)液。將裝有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的容器經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管相連，每次輸注30～40min，間隔3～4h再輸注。這種喂養(yǎng)方式引起的不良反應(yīng)比一次性投給少。一次性投給與間歇性滴注僅用于胃內(nèi)置管喂養(yǎng)方式。

二、EN的喂養(yǎng)方式

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(3)連續(xù)輸注通常借助輸液泵每天24h連續(xù)地輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。十二指腸和空腸喂養(yǎng)時(shí)常采用此方法(4)循環(huán)輸注循環(huán)輸注也是在輸液泵的控制下持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，但在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)輸完。輸注的時(shí)間通常在夜間。這種方法常用于白天能夠活動(dòng)的病人或作為口服方法的補(bǔ)充。52三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的注意事項(xiàng)

1.在輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，病人應(yīng)取半臥位。2.逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液的濃度和給予速度在病人開始接受EN、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓較高以及腸內(nèi)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)液的濃度稀釋為1/2或1/4，并以緩慢的速度輸注(如25ml/h)。6～24h后，可根據(jù)病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液濃度的耐受情況，逐漸提高輸注的速度，逐漸增至100ml/h。容量開始可為300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。

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經(jīng)造口給予時(shí)，第一天營(yíng)養(yǎng)液的濃度為10%(wt/v)，開始速度為50ml/h，然后以25ml/h的量增加，直至全天的量用完。以后營(yíng)養(yǎng)液的濃度以每天增加5%的方式增加至20%，能量為0.8kcal/ml，速度為125ml/h，全天的用量為2400kcal。543.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度以37℃左右較為適宜。4.要嚴(yán)格按無(wú)菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。55四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

非要素制劑（non-elementaldiet）要素制劑（elementaldiet）組件制劑（modulediet）特殊需要制劑等均是流質(zhì)狀態(tài)的飲食，可經(jīng)口喂養(yǎng)和管飼。

56（一）非要素制劑

非要素制劑（多聚體膳，polymericformulas）：以整蛋白或蛋白游離物為氮源，具有滲透壓接近等滲、口感好、使用方便，病人易耐受等優(yōu)點(diǎn)，即適于經(jīng)口喂養(yǎng)，也可管飼。

包括：勻漿制劑，混合奶，以整蛋白為氮源的非要素制劑57勻漿膳是一種采用多樣自然食物經(jīng)搗碎器搗碎并混合制成的流質(zhì)狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)液，需經(jīng)腸道消化后才能被吸收利用，且殘?jiān)?，具有營(yíng)養(yǎng)素豐富而適當(dāng)，粘稠度適宜，便于通過(guò)喂養(yǎng)管輸入體內(nèi)的特點(diǎn)。

1．勻漿制劑（勻漿膳,

homogenizeddiet）58

1)適用范圍:

腸道功能正常的病人，常用于意識(shí)障礙，失去咀嚼吞咽能力，不能經(jīng)口進(jìn)食者，無(wú)牙齒的老人，對(duì)肉類食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作為嬰兒的輔助食品使用。

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2)勻漿膳組成(1)氮源：來(lái)自富含蛋白質(zhì)的自然食品，主要包括：乳、肉、魚、禽、蛋類、乳糖不耐受者不用牛奶。一般情況下，蛋白質(zhì)占總能量的15％～20％，腎功能障礙者。適當(dāng)減少蛋白質(zhì)比例。(2)碳水化合物：主要由米、面類提供，小部分可由蔗糖提供。碳水化合物約占總能量的50％～60％、腎功能不全時(shí)，可增至70％左右；但在糖耐量異常時(shí)，則應(yīng)有所降低。

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(3)脂肪：主要來(lái)自植物油，部分來(lái)自動(dòng)物脂肪，約占總能量的20％～30％。當(dāng)消化器官功能減退時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少其比例(4)維生素和礦物質(zhì)：由果汁或菜汁提供，無(wú)心腎功能不全時(shí)，可添加少許食鹽。(5)膳食纖維：主要由果蔬類食物提供。61

喂養(yǎng)管位置：勻漿膳可經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管內(nèi)注入。

勻漿膳中的蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素系大分子物質(zhì)．還需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用，故喂養(yǎng)管管端的最佳位置應(yīng)在胃內(nèi)。62

3)勻漿膳的理化特性（1）營(yíng)養(yǎng)成分接近正常人的膳食結(jié)構(gòu)，具備自然食物的風(fēng)味；（2）既可采用有商品化的，又可自行配制，營(yíng)養(yǎng)素含量難以精確計(jì)算；（3）受食物種類的限制，營(yíng)養(yǎng)成分欠全面；（4）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)顆粒較粗大，粘稠度高，重力滴注時(shí)易致喂養(yǎng)管堵塞。632．混合奶（mixedmilk）

以牛奶、豆?jié){、雞蛋、白糖等混合而成的液體飲食，配制簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，適合于基層醫(yī)院應(yīng)用。混合奶對(duì)胃腸道的刺激小于勻漿膳，但營(yíng)養(yǎng)素不及勻漿制劑全面。

64混和奶舉例原料：鮮牛奶600ml，濃米湯350ml，雞蛋2個(gè)，白糖50g，植物油10g，鹽3g。配制方法:①雞蛋打入容器內(nèi)，加白糖、鹽、油，用筷子攪勻；②將鮮牛奶和米湯混合，煮沸；③將制成的雞蛋混合液倒入煮沸的牛奶米湯中，邊倒邊用筷子攪拌，在煮沸即成。65營(yíng)養(yǎng)含量：1000ml混合奶中含蛋白質(zhì)40g，脂肪40g，碳水化合物120g，能量4184KJ（1000kcal）66

3．以整蛋白為氮源的非要素制劑（intactprotein-basednon-elementaldiet）（1）含牛奶配方氮源為全奶、脫脂奶或酪蛋白，蛋白質(zhì)的生物學(xué)價(jià)值高，口感好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。（2）不含乳糖配方氮源為可溶性酪蛋白、大豆分離蛋白、雞蛋清固體。適用于乳糖不耐受的病人，如Ensure（安素）等.（3）含膳食纖維配方包括添加蔬菜、水果的勻漿奶和添加大豆多糖纖維的非要素制劑，應(yīng)使用口徑較大的喂養(yǎng)管。適用于葡萄糖不耐受、腎功能衰竭、結(jié)腸疾患、便秘、腹瀉的病人。67(二)要素膳(ElementalDiets)

1.定義

要素膳是一種營(yíng)養(yǎng)素齊全、化學(xué)成分明確，無(wú)需消化或稍需消化即能被腸道直接吸收利用的無(wú)渣膳食。要素膳又可稱作化學(xué)配方膳，早在20世紀(jì)50～60年代已研制成功，用于宇航員。由于要素膳能達(dá)到維持正常營(yíng)養(yǎng)和生理狀態(tài)，故在原先基礎(chǔ)上，又通過(guò)一系列化學(xué)配方膳的研究，逐步用于各種疾病的患者。68

常用的要素制劑有安素（Ensure）、青島復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素、活力康、能全素（Nutrison）、能全力（NutrisonFibre）、VivonexSTD、VivonexTEN、VivonexHN,Elental（愛(ài)倫多）、Pepti-2000Variant（百普素）等。69

2．組成要素膳配方系以人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量或每日推薦量為依據(jù)，采用已經(jīng)水解的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪和微量營(yíng)養(yǎng)素配制而成。(1)氮源：可從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和魚蛋白等水解得到，也可是結(jié)晶氨基酸。(2)碳水化合物：為淀粉及其水解物形式的多聚體、低聚體或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。

70(3)脂肪：來(lái)源于植物油，如大豆油、花生油、玉米油、谷物油、紅花油、葵花籽油和魚油等。(4)維生素和礦物質(zhì)：各種要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性維生素、微量元素和礦物質(zhì)。當(dāng)每天攝入熱量達(dá)到6270～8360kJ時(shí)，基本可獲得每日推薦量的維生素和礦物質(zhì)。713.要素膳的理化特性（1）化學(xué)成分明確，含量精確；（2）無(wú)需消化即可吸收、無(wú)渣；（3）性狀為粉劑或液態(tài)，易溶解；（4）標(biāo)準(zhǔn)熱量為4．18kJ(1kcal)／m1；（5）適口性差，不適宜口服。

724.要素膳的臨床應(yīng)用（1）營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期慢性消耗性疾病或嚴(yán)重分解代謝患者；（2）消化功能不良。即使失卻消化功能，但只要有部分吸收功能即可應(yīng)用；（3）炎性腸道疾病（4）消化道瘺：胃、十二指腸、小腸或結(jié)腸瘺，可視瘺位置高低，在其近端或遠(yuǎn)端提供要素膳；（5）急、慢性胰腺炎；73745.使用要素制劑應(yīng)注意的問(wèn)題：（1）根據(jù)病情選擇適合類型的要素制劑；（2）一般從低濃度、小劑量開始，逐漸增加，應(yīng)以不引起腹脹、腹瀉等胃腸反應(yīng)為原則；（3）一切用具，須經(jīng)高壓消毒后方可使用；（4）須定期觀察；（5）要素制劑中不應(yīng)有難溶的塊狀物;75

（6）下列病人不能使用：

3個(gè)月內(nèi)的嬰兒，因其不能耐受高滲液體；糖尿病及代謝異常的病人；先天性氨基酸代謝紊亂的兒童。有消化道出血及各種類型的腸梗阻的病人。

76（三）組件制劑組件制劑（modulediet）又稱營(yíng)養(yǎng)素組件（nutrientmodule），標(biāo)準(zhǔn)配方（modular），或不完全膳食，是僅以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑?？捎媒M件制劑對(duì)完全膳食進(jìn)行補(bǔ)充和強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全膳食在滿足個(gè)體需求和靈活性方面的不足。也可用兩種或兩種以上的組件制劑組成組件配方（modularformula），滿足病人的特殊營(yíng)養(yǎng)需要。

常用的：蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。77蛋白質(zhì)組件78脂肪組件

原料：中鏈甘油三酯（mediumchaintriglycerides，MCT）和長(zhǎng)連甘油三酯（longchaintriglycerides，LCT）。MCT熔點(diǎn)低，溶解度高，水解更快更完全，不經(jīng)淋巴系統(tǒng)直接由門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，在缺乏膽汁和胰腺酶的情況下仍可被有效地吸收，主要用于脂肪吸收不良的病人，包括淋巴系統(tǒng)異常及乳糜微粒合成障礙者。但MCT的生酮作用遠(yuǎn)強(qiáng)于LCT，故不適用于糖尿病酮癥的病人。MCT不含必需脂肪酸，應(yīng)用超過(guò)1周時(shí)，需補(bǔ)充LCT。脂肪組件膳可作為濃縮的能量來(lái)源79

（四）特殊需要制劑

特殊需要制劑（dietformulainspecificconditions）指用于特殊情況下既達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的，又有治療作用的EN制劑。嬰兒用要素制劑：Pregestimil（美國(guó)產(chǎn)）適用于對(duì)雙糖不耐受的嬰兒和兒童。80

肝功能衰竭用制劑：（促進(jìn)肝臟功能的恢復(fù)與肝組織的再生，防止肝性腦病的發(fā)生）常用者有Hepatic-Aid和TravasorbHepatic，氮源為14種氨基酸，其中屬于支鏈氨基酸（branchchainaminoacid，BCAA）的亮氨酸（leucine）、異亮氨酸（isoleucine）和纈氨酸（valine）含量較高，而芳香族氨基酸（aromaticaminoacid，AAA）及蛋氨酸（methionine）（假性神經(jīng)遞質(zhì)）的含量較低。

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腎功能衰竭用制劑：