電除顫1上課講義

電除顫

電除顫?rùn)C(jī)理電除顫是以一定量的電流沖擊心臟，使全部心肌在瞬間內(nèi)同時(shí)去極化而處于不應(yīng)期，抑制異位興奮灶，為正常的起搏點(diǎn)重新傳下沖動(dòng)、恢復(fù)正常心律和有效心搏創(chuàng)造條件，從而中止室顫。使用指征確認(rèn)是否有心搏驟停；心律如為室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速或室顫均為電復(fù)律指征。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：接到急救呼叫院外5分鐘以內(nèi)給予電擊復(fù)律，醫(yī)院內(nèi)要求3分鐘內(nèi)電擊復(fù)律除顫時(shí)機(jī)①發(fā)現(xiàn)室顫或心跳驟停2min內(nèi)可立即除顫；②心跳驟停未及時(shí)發(fā)現(xiàn)者，在基礎(chǔ)生命支持ABC2min后即行除顫。注意室顫分為粗顫和細(xì)顫。前者的心電圖呈現(xiàn)較高電壓的室顫波，波幅較寬大，開胸時(shí)肉眼可見心肌有粗大的蠕動(dòng)；后者則心電圖的波形比較細(xì)微，心肌蠕動(dòng)無力。任何情況下，如不能將細(xì)顫變?yōu)榇诸?，除顫則無效。R-ON-T現(xiàn)象誘發(fā)室顫

R在T現(xiàn)象:也稱T波截?cái)喱F(xiàn)象;心電圖上室性早搏的R波落在前一心搏的T波上，即落在Ｔ波頂峰之前約３０毫秒的易損期,易引起心室顫動(dòng)或室速。

R-ON-T現(xiàn)象誘發(fā)室速、室撲、室顫有除顫心律表現(xiàn)者應(yīng)首選除顫。因?yàn)椴贿m當(dāng)?shù)腃PR可能會(huì)拖延時(shí)間使除顫?rùn)C(jī)會(huì)喪失，造成CPR成功率減少。在沒有除顫心律表現(xiàn)者，在除顫前推薦做CPR2分鐘。在院外表現(xiàn)為室顫(VF)或無脈室速(VT)，在急救人員到達(dá)實(shí)施除顫以前做CPR可能有益。心臟停搏心電示波直線:導(dǎo)聯(lián)脫落；室顫；電靜止；如果在心電監(jiān)視器上出現(xiàn)心臟停搏，監(jiān)護(hù)者應(yīng)開大監(jiān)護(hù)器的增益，最好能獲取與原監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)相垂直導(dǎo)聯(lián)的心電圖形，以證實(shí)是否是真的心臟停搏。這主要是由于有些特殊情況下某些導(dǎo)聯(lián)的QRS波均處于等電位線，所以不是真正的心臟停搏或室顫。心室顫動(dòng)原則：及時(shí)除顫，不要等人工呼吸和心外按摩。近來研究表明先按壓-再除顫的效果可能優(yōu)于立即除顫。室顫反復(fù)發(fā)作:可考慮藥物治療，注意電解質(zhì)紊亂，或高能量的電擊除顫。室顫轉(zhuǎn)復(fù)過程圖認(rèn)識(shí)幾種心律失常尖端扭轉(zhuǎn)性室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)作時(shí)ＱＲＳ波尖端出現(xiàn)多次扭轉(zhuǎn)。一般是每次發(fā)作先有５～２０個(gè)ＱＲＳ波的尖端指向一個(gè)方向，然后圍繞著基線扭轉(zhuǎn)向另一方向；也出現(xiàn)５～２０個(gè)ＱＲＳ波，然后再扭轉(zhuǎn)回原方向。扭轉(zhuǎn)的數(shù)字不定，而最后常自限性停止發(fā)作。待隔一段時(shí)間后可再次發(fā)作。發(fā)作時(shí)病人表現(xiàn)暈厥，甚至抽搐，呈典型的阿－斯氏綜合征。為了觀察清楚，最好用兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)同時(shí)記錄。ＱＲＳ波之間距離不等，而往往難以準(zhǔn)確測(cè)量，其頻率多在１５０～２５０／分之間；換言之，其上限與室顫或心室撲動(dòng)相重疊，下限又與室性心動(dòng)過速相重疊，不過在扭轉(zhuǎn)型室速時(shí)，每一ＱＲＳ波的快相與慢相可以分清，而這在室顫時(shí)則不能分清。本癥的診斷要點(diǎn)為：①陣發(fā)性室速，室率在１６０～２５０次／分，而又不規(guī)則；②ＱＲＳ波形進(jìn)行性改變且圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)，該特點(diǎn)在某種程度上來說是比較主觀的，并不是絕對(duì)不變的；③多數(shù)可自行中止；④偶可發(fā)展為單形性室速或室顫；⑤ＱＴ間期延長(zhǎng)；⑥聯(lián)律間期較長(zhǎng)。由于此癥基礎(chǔ)病變的表現(xiàn)為ＱＴ間期延長(zhǎng)，故亦有稱之謂ＱＴ間期延長(zhǎng)綜合征。房性早搏室性早博心房纖維顫動(dòng)（房顫）心房撲動(dòng)室性心動(dòng)過速短陣室速監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的選擇一般選II導(dǎo)聯(lián)：P波直立；R主波向上；缺點(diǎn)：P波有時(shí)不清楚，可選擇V1導(dǎo)聯(lián)，或S5導(dǎo)聯(lián)。單導(dǎo)特性：VF時(shí)有時(shí)會(huì)表現(xiàn)為直線。心率快速下降是停搏的前兆。窒息。心率上升可能是血壓下降的信號(hào)。補(bǔ)液試驗(yàn)中的變化。加速性室性自主節(jié)律加速可蛻變?yōu)槭翌?。電極板的位置1)前后位：一電極板置于胸骨左緣二、三肋間水平，另一電極板置于左肩胛骨角下，這種方法可減少電能50％，并發(fā)癥也少。(2)前尖位:一電極扳攔于胸骨右緣二、二肋間水平(心底部)，另一電極扳置于心尖部。(3)尖后位：一電極板置于心尖部，另一電極板置于右肩胛骨角下，這種方法適用于右胸部安裝了永久起搏器的病人。(4)右位心的病人位置相反。②前尖位：一電極板置于胸骨右緣二、三肋間水平（心底部），另一電極板置于心尖部。除顫波形電除顫的波型交流電（雙相波），直流電（單向波），直流電（雙相波），具直流特征的交流電（單相波）？除顫器的類型單相波除顫器雙相波除顫器雙相波除顫器雙相波除顫器AED植入式心臟復(fù)律除顫器(ICD)除顫注意事項(xiàng)不能隔著衣服等物

應(yīng)盡早連接心電顯示器做持續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)，胸部電極安放應(yīng)注意避開除顫部位，在來不及連接心電監(jiān)護(hù)情況下也可盲目除顫。電極板應(yīng)與患者皮膚緊密接觸，并將電極緊壓于胸壁上，保持良好導(dǎo)電效果，用鹽水紗布或用導(dǎo)電膠涂抹電極板，以增加導(dǎo)電效果和防止引起灼傷。

兩個(gè)電極板之間的皮膚應(yīng)保持干燥，以免因鹽水或?qū)щ娔z相連而造成短路。

兩個(gè)電極板的距離不能太近除顫時(shí)所有人員不得接觸患者

除顫的次數(shù)與能量：2000年指南指出電擊時(shí)應(yīng)3次1串，即只要室顫持續(xù)存在，則可連續(xù)電擊3次，中間不停，能量為200、200～300、360J連續(xù)遞增。胸內(nèi)一般40～50瓦秒，最高不要超過70瓦秒；近年發(fā)現(xiàn)：雙相波除顫僅用150J首次成功率為92%，200J為98%?？梢娨Ｖ拱磯哼B續(xù)3次電擊從除顫意義上已是大可不必。2005年最大的改變是強(qiáng)調(diào)只除顫一次，立即行CPR。原因是除顫浪費(fèi)時(shí)間，中斷了胸外有效按壓。(四)AED

在院前急救AED流程中，一分鐘內(nèi)使用第一次成功率可達(dá)94％。推薦在院內(nèi)使用AED，特別是有除顫心律的特征時(shí)。自動(dòng)體外除顫（aeds）的4步操作法第1步：接通電源。按下電源開關(guān)或掀開顯示器的蓋子，儀器發(fā)出語音提示，指導(dǎo)操作者進(jìn)行以下步驟。第2步：安放電極。迅速把電極片粘貼在患者的胸部，一個(gè)電極放在患者右上胸壁(鎖骨下方)，另一個(gè)電極放在左乳頭外側(cè)，上緣距腋窩7cm左右，在粘貼電極片前停止CPR。若患者出汗較多，應(yīng)事先用衣服或毛巾擦干皮膚。若患者胸毛較多，會(huì)妨礙電極與皮膚的有效接觸，可用力壓緊電極，若無效，應(yīng)剔除胸毛后再粘貼電極。第3步：分析心律。急救人員和旁觀者應(yīng)確保不與患者接觸，避免影響儀器分析心律。心律分析需要5~15秒。如果患者發(fā)生室顫，儀器會(huì)通過聲音報(bào)警或圖形報(bào)警提示。第4步：電擊除顫。按“電擊”鍵前必須確定已無人接觸患者，或大聲宣布“離開”。心肺復(fù)蘇術(shù)考核要點(diǎn)提示胸外心臟按壓(技術(shù)操作注意點(diǎn))按壓姿勢(shì)：兩臂伸直，肘關(guān)節(jié)不得彎曲，雙肩正對(duì)患者胸骨上方，利用上體的重量垂直向下按壓胸骨，放松時(shí)，掌根不得離開胸壁

閉式按壓常見的錯(cuò)誤1.按壓時(shí)除掌根部貼在胸骨外，手指也壓在胸壁上，這容易引起肋骨或肋骨肋軟骨交界處骨折。2.按壓定位不正確。向下錯(cuò)位易使劍突受壓折斷而致肝破裂。向兩側(cè)錯(cuò)位易致肋骨或肋骨肋軟骨交界處骨折，導(dǎo)致氣胸、血胸。3.搶救者按壓時(shí)肘部彎曲。因而用力不垂直，按壓力量減弱，按壓深度達(dá)不到4-5cm。

4.沖