葡萄膜病的診療（眼耳鼻咽喉科學(xué)）

葡萄膜炎是指發(fā)生在葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥。好發(fā)于青壯年，常反復(fù)發(fā)作。易合并全身性自身免疫性疾病。常見的致盲性眼病，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥?！静∫颉?.感染因素：內(nèi)源性感染

外源性感染2.創(chuàng)傷和理化因素3.自身免疫因素【分類】1.病因分類：感染性---細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體、寄生蟲等非感染性---特發(fā)性、創(chuàng)傷性、自身免疫性、

風(fēng)濕性疾病伴發(fā)的葡萄膜炎2.病理分類：肉芽腫性（與病原體感染有關(guān)）非肉芽腫性（與過敏有關(guān)）3.解剖位置分類：前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎4.病程分類：急性、慢性最常見的葡萄膜炎，包括虹膜炎和睫狀體炎。【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀symptoms眼痛視力減退畏光流淚眼瞼痙攣一、前葡萄膜炎2.體征睫狀充血或混合充血角膜后沉著物(KP)房水混濁虹膜改變瞳孔改變晶狀體改變玻璃體及眼后節(jié)改變角膜后沉著物(KP)①粉塵狀KP:灰白色、點(diǎn)狀②羊脂狀KP:白色、羊脂狀（大球形）③色素性KP：細(xì)小色素顆粒房水混濁

血-房水屏障功能被破壞，蛋白質(zhì)和炎性細(xì)胞等進(jìn)入房水，使房水透明度下降。裂隙燈下見前房?jī)?nèi)灰白色半透明光束（房水閃輝或Tyndall現(xiàn)象）。①虹膜水腫、紋理不清②虹膜后粘連③虹膜膨隆④虹膜前粘連⑤虹膜結(jié)節(jié)虹膜改變瞳孔改變①瞳孔縮?、谕仔螒B(tài)異常：梅花狀、梨狀或不規(guī)則狀③瞳孔閉鎖（虹膜360°后粘連）④瞳孔膜閉（晶體表面滲出物形成膜狀覆蓋瞳孔區(qū)）晶狀體改變色素沉積于晶狀體前表面，或留下環(huán)形色素

玻璃體炎癥細(xì)胞、黃斑囊樣水腫、視乳頭水腫

玻璃體和眼底改變【并發(fā)癥】

1.并發(fā)性白內(nèi)障

2.繼發(fā)性青光眼

3.低眼壓及眼球萎縮【輔助檢查】血常規(guī)血沉病原學(xué)檢查【診斷及鑒別診斷】

1.診斷：癥狀+體征

2.鑒別診斷：急性閉角型青光眼急性結(jié)膜炎眼內(nèi)腫瘤【治療】

1.治療原則立即散瞳以防止虹膜后粘連迅速抗炎以防止眼組織破壞和并發(fā)癥的發(fā)生針對(duì)病因治療1.局部治療：⑴散瞳：復(fù)方托吡卡胺、阿托品、散瞳合劑⑵糖皮質(zhì)激素⑶非甾體類消炎藥：普拉洛芬、雙氯芬酸鈉2.全身治療：⑴糖皮質(zhì)激素⑵非甾體消炎藥⑶抗生素3.并發(fā)癥治療：并發(fā)性白內(nèi)障---炎癥控制下手術(shù)繼發(fā)性青光眼---藥物降眼壓，效果不佳者手術(shù)

累及玻璃體基底部、睫狀體平坦部、周邊部視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的炎癥性和增殖性疾病。多發(fā)生于40歲以下的青壯年病程隱匿緩慢常累及雙眼，可先后發(fā)病。二、中間葡萄膜炎【臨床表現(xiàn)】無(wú)明顯癥狀，或僅眼前黑影飄動(dòng)、霧視。眼前節(jié)多無(wú)或僅有輕微的炎性改變，少量KP，房水稍混濁，睫狀體平坦部灰白色隆起的“雪堤樣”改變，玻璃體前部及基底部小白球樣混濁。【治療】病情輕者：無(wú)須治療。活動(dòng)性炎癥者、明顯視網(wǎng)膜炎或黃斑囊樣水腫者：類固醇激素+免疫抑制劑。炎癥控制不良、玻璃體增殖、牽拉性視網(wǎng)膜脫離者：玻璃體手術(shù)。

累及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥性疾病。【臨床表現(xiàn)】1.癥狀：取決于炎癥受累部位及嚴(yán)重程度，

多有視物模糊、眼前黑影、閃光，

合并全身疾病者，可有相應(yīng)的全身癥狀三、后葡萄膜炎2.體征：

玻璃體內(nèi)炎癥細(xì)胞和混濁

局灶性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜浸潤(rùn)病灶，晚期形成瘢痕病灶

彌漫性脈絡(luò)膜炎或脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎

視網(wǎng)膜水腫或黃斑水腫視網(wǎng)膜血管炎，血管閉塞、血管白鞘

滲出性視網(wǎng)膜脫離、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、玻璃體積血等【治療】類固醇激素感染因素所致者，抗感染治療。由免疫因素引起的炎癥，主要使用免疫抑制劑治療。

一種累及全身多器官系統(tǒng)、以雙側(cè)肉芽腫性前葡萄膜炎為特征的疾病，常合并腦膜刺激征、聽力障礙、白癜風(fēng)、白發(fā)或脫發(fā)。Vogt-小柳原田綜合癥（VKH綜合征）【臨床表現(xiàn)】發(fā)病前多有感冒或其他前驅(qū)癥狀，包括發(fā)熱、頭痛、耳鳴、聽力下降、頭皮過敏、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。3-5天后雙眼視力突然下降，典型表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性脈絡(luò)膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離、視網(wǎng)膜脫離等。出現(xiàn)塵狀KP、前房閃輝、前房細(xì)胞等非肉芽腫性前葡萄膜炎改變。發(fā)病2個(gè)月后，常有眼底晚霞狀改變、Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)和眼部并發(fā)癥。眼外改變：脫發(fā)、毛發(fā)變白、白癜風(fēng)等?！局委煛款惞檀技に兀涸缙诖髣┝浚?周后給予維持量治療。慢性或復(fù)發(fā)患者尚需使用免疫抑制劑。并發(fā)癥治療：藥物或手術(shù)治療

發(fā)生于一眼穿通傷或內(nèi)眼手術(shù)后的雙側(cè)肉芽腫性葡萄膜炎。受傷眼稱為誘發(fā)眼，另一眼稱為交感眼。交感性眼炎【臨床表現(xiàn)】大多在外傷或內(nèi)眼術(shù)后2周~2月內(nèi)發(fā)病。發(fā)病隱匿，多為肉芽腫性炎癥，以全葡萄膜炎為多見。誘發(fā)眼原本減輕的炎癥刺激癥狀突然再次明顯加重。交感眼出現(xiàn)不同程度的視力下降，伴炎癥刺激癥狀。眼前段表現(xiàn)為前葡萄膜炎，眼底表現(xiàn)為玻璃體混濁、視盤充血水腫、視網(wǎng)膜靜脈充盈迂曲、全視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜周邊部黃白色滲出病灶（Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)）、下方可見視網(wǎng)膜脫離，晚期炎癥消退后眼底呈晚霞狀改變。【治療】前段受累者：糖皮質(zhì)激素、非甾體消炎藥和睫狀肌麻痹劑局部