危重心臟瓣膜病的外科治療經(jīng)驗

危重心臟瓣膜病的外科治療經(jīng)驗徐志云第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院胸心外科上海市成人心血管臨床醫(yī)學(xué)中心中國人民解放軍心胸外科研究所一、老年性心臟瓣膜病老年性心臟瓣膜病在我國已明顯增多1、主動脈瓣鈣化性狹窄－－最常見2、二尖瓣缺血性或退行性病變3、二尖瓣和/或主動脈瓣風(fēng)濕性病變病因手術(shù)類型年齡60-69歲年齡70-79歲年齡≥80歲病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）

AVR547(2.5%)438(7.3%)71(5.7%)MVR413(7.0%)187(11.2%)16(16.3%)DVR73（14.9％）38(19.4%)2(0)年齡大，死亡率高；DVR>MVR>AVR手術(shù)類型年齡≥80歲年齡70-79歲年齡60-69歲病例（死亡率）病例（死亡率）病例（死亡率）

AVR＋CABG73(9.7%)333(11.4%)377(7.3%)MVR+CABG6(33.3%)105(23.3%)156(19.2%)DVR+CABG1(0)10(0)20(25.0%)老年性瓣膜病死亡率高的原因分析二、嚴(yán)重二尖瓣狹窄合并小左心室病情特征病理生理特征三、巨大左室伴左室收縮功能低下病變瓣膜慢性AR或MR慢性AR和MR病因風(fēng)濕性、馬凡綜合征、二葉瓣畸形主動脈瓣脫垂、退行性標(biāo)準(zhǔn)

LVESD≥55mm或LVEDD≥70mm；EF≤50％巨大左室伴左室收縮功能低下四、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄老年性鈣化性As二葉主動脈瓣畸形風(fēng)濕性As病因主動脈瓣狹窄嚴(yán)重程度分級(2006年，ACC/AHA)

輕度中度重度

瓣口血流速度（m/s）<3.03.0~4.0>4.0跨瓣壓差（mmHg）<2525~40>40瓣口面積(cm2)>1.51.0~1.5<1.0瓣口面積指數(shù)（cm2/m2）<0.6但當(dāng)心排量降低時，嚴(yán)重As患者的瓣口血流速度和跨瓣壓差均降低1、左室心肌肥厚，心內(nèi)膜下纖維化重，心肌順應(yīng)性差2、左室舒張功能障礙明顯，每博量小3、左室流出道心肌肥厚明顯，甚至有狹窄4、瓣膜鈣化嚴(yán)重，往往有瓣環(huán)狹窄5、少數(shù)病例有嚴(yán)重肺動脈高壓（左室舒張功能障礙）嚴(yán)重主動脈狹窄的病理生理特征1、EF<40％，死亡率>10％2、高齡>70歲，死亡率>10％3、嚴(yán)重肺動脈高壓嚴(yán)重主動脈狹窄高危病人五、感染性心內(nèi)膜炎1、原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎（急性期）合并急性左心功能衰竭2、二尖瓣和主動脈瓣感染性心內(nèi)膜炎（活動期）3、急性人造瓣膜感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎主要見于主動脈瓣心內(nèi)膜炎瓣葉毀損，主動脈瓣大量返流，急性左心衰竭患者仍有發(fā)熱、血培養(yǎng)多為陽性往往同時有腎功能不全、肝功能不全可以有菌栓癥1、原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎（急性期）

合并急性左心功能衰竭阻斷主動脈前防贅生物脫落徹底清創(chuàng)、消毒、