十一月份護(hù)理查房課件

十一月份護(hù)理查房

一般情況及主訴13床胡紹起男性80歲溫州甌海人主訴：反復(fù)胸悶、氣促10余年，加重1天簡(jiǎn)要病史患者10余年前無明顯誘因下出現(xiàn)突發(fā)胸悶、氣促，伴大汗淋漓、呼吸困難、乏力，急至當(dāng)?shù)兀ǖ聡?guó)）醫(yī)院行介入檢查，告知有心臟血管堵塞，之后又至荷蘭檢查過一次，結(jié)果相同，未行支架，以后在上山、活動(dòng)量增加時(shí)有胸悶、氣促，無胸痛，休息后可緩解，入院前一天洗澡時(shí)出現(xiàn)胸悶、左下胸痛，伴大汗淋漓，呼吸困難，咳嗽、咳少量白色痰，來我院急診，于對(duì)癥治療后緩解，為求進(jìn)一步治療，門診擬“急性心肌梗塞，心源性哮喘，心功能IV級(jí)”收住。入院查體

T36.9P80次/分R22次/分BP110/80mmHg患者神志清，精神狀態(tài)軟，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及，聽診肺部呼吸音清，雙下肺有濕啰音，心律齊，心音低，心尖部可聞及2/6SM雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛，雙下肢無浮腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)存。診治經(jīng)過輔助檢查11-21CK122u/LCKMB34u/LPaCO232

mmhgPaO260mmhgPH7.297BE-9.611-22CK330u/LCKMB78u/L11-23WBC11.4×109/LHb143g/lplt225×109/l11-24PH7.406PaCO240.8

mmhgPaO2106.5mmhgX線：右下肺感染，右側(cè)胸膜增厚ECG：V1-V4ST段抬高，II、III、AVF-ST段壓低完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（11-22）

各種認(rèn)識(shí)型態(tài)1.健康認(rèn)識(shí)----健康管理型態(tài)有吸煙史、已吸33年、已戒15年，有飲灑史、已飲50年。2.營(yíng)養(yǎng)----代謝型態(tài)患者平素胃納好,無偏食，體形正常3.排泄型態(tài)患者平素大小便均正常4.活動(dòng)----運(yùn)動(dòng)型態(tài)患者平素感活動(dòng)后肢體乏力明顯5.睡眠-----休息型態(tài)患者夜間睡眠好護(hù)理診斷P1氣體交換受損P2心輸出量減少P3焦慮P4自理能力缺陷P5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P6知識(shí)缺乏P7潛在的并發(fā)癥：心臟停搏、各種栓塞、心律失常等P1氣體交換受損（11-22）相關(guān)因素：與肺淤血、肺部感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)護(hù)理措施：1）保持病室空氣新鮮2）給患者取半臥位休息、持續(xù)高流量吸氧（面罩+鼻塞）3）鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進(jìn)痰液排出4）于心理護(hù)理，以免焦慮和恐懼而過度通氣5）按醫(yī)囑給于化痰藥6）定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，體溫的變化評(píng)價(jià)：患者25日予改為3L/min鼻塞給氧現(xiàn)在3L/min鼻塞給氧下平臥及床上活動(dòng)時(shí)呼吸平穩(wěn)P2心輸出量減少（11-22

）相關(guān)因素：與心功能下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人床上活動(dòng)無不適感、生命體征基本正常護(hù)理措施：1）保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位或高枕臥位休息2）飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量多餐3）持續(xù)吸氧4）按醫(yī)囑給于強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物5）病情觀察：心率、心律、肺底濕啰音、尿量的變化等以及藥物的作用與副作用。評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)在床上活動(dòng)無訴明顯的不適，24小時(shí)尿量在1500ml以上，肺底濕啰音較前減少（11-28）

P3焦慮（11-22）P4自理能力缺陷（11-22）相關(guān)因素：與疾病限制絕對(duì)臥床、乏力有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：基本滿足生活所需護(hù)理措施：1）評(píng)估患者自理能力的程度2）協(xié)助完成生活護(hù)理3）置用物于患者易取之處4）與患者一起制定活動(dòng)計(jì)劃，逐步恢復(fù)自理能力評(píng)價(jià)：患者部分生活自理（如洗臉，穿衣等）（11-28）

P5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（11-22）相關(guān)因素：與絕對(duì)臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：皮膚無破損護(hù)理措施：1、保持床單位整潔無皺褶，保持皮膚清潔干燥2、被動(dòng)翻身、按摩受壓部位3、勤觀察評(píng)價(jià)：皮膚無破損（11-28）P6知識(shí)缺乏（11-22）相關(guān)因素：與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：對(duì)疾病有一定的認(rèn)識(shí)，能夠配合治療護(hù)理護(hù)理措施：1、向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平2、解釋常用藥物的作用，副作用3、各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作4、經(jīng)常與病人交換對(duì)疾病的看法評(píng)價(jià)：對(duì)疾病有初步的認(rèn)識(shí)（11-28）P7潛在的并發(fā)癥（11-22）

心臟停搏、各種栓塞、心律失常等相關(guān)因素：與心功能下降、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌缺氧有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：無并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施：1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)、生命體征的變化2）密切監(jiān)測(cè)病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)心功能、血?dú)?/p>