病案首頁填寫與審核管理制度

病案首頁填寫與審核管理制度第一章總則第一條為了規(guī)范醫(yī)院病案首頁的填寫與審核工作，提高病案信息的質(zhì)量和準(zhǔn)確性，保護(hù)患者的合法權(quán)益，訂立本制度。第二條本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部填寫和審核病案首頁的相關(guān)部門和人員。第三條病案首頁填寫與審核的目標(biāo)是確?；颊叩牟∏樵\斷、治療過程和費(fèi)用等信息真實(shí)準(zhǔn)確，為醫(yī)院供應(yīng)可靠的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和決策依據(jù)。第四條病案首頁填寫與審核應(yīng)遵從法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和本制度的要求。第二章病案首頁填寫管理第五條病案首頁填寫由負(fù)責(zé)病案管理的部門負(fù)責(zé)組織和監(jiān)督，并由醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員依照規(guī)定填寫。第六條病案首頁的填寫應(yīng)當(dāng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，確保各項(xiàng)信息齊全，并依照規(guī)定的格式進(jìn)行填寫。第七條病案首頁填寫包含以下內(nèi)容：基本信息：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)等；重要診斷：確診的疾病或病理診斷的名稱；手術(shù)操作：手術(shù)或治療操作的名稱和編碼；醫(yī)療費(fèi)用：住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用等；其他信息：病案號(hào)、住院科室、入院日期、出院日期等。第八條病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)由主治醫(yī)生負(fù)責(zé)，并經(jīng)過患者確認(rèn)和簽字后方可提交審核。第九條病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)堅(jiān)守職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守保密原則，不得泄露患者的個(gè)人信息。第十條病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)參考相關(guān)的臨床記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄等醫(yī)療文件，確保信息的準(zhǔn)確性和全都性。第十一條病案首頁填寫過程中，如有疑問或不確定的情況，可以請(qǐng)示醫(yī)療記錄部門、質(zhì)控科等相關(guān)部門的專業(yè)人員進(jìn)行幫助。第三章病案首頁審核管理第十二條病案首頁審核由負(fù)責(zé)病案管理的部門負(fù)責(zé)組織和監(jiān)督，并由審查員依照規(guī)定進(jìn)行審核。第十三條病案首頁審核的內(nèi)容包含但不限于以下方面：病案首頁填寫是否規(guī)范、完整、準(zhǔn)確；病案首頁填寫與患者的實(shí)際病情是否全都；病案首頁填寫與醫(yī)療文件是否全都；病案首頁填寫是否符合法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范等。第十四條病案首頁審核應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行，確保審核結(jié)果的有效性。第十五條病案首頁審核應(yīng)當(dāng)堅(jiān)守職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守保密原則，不得泄露患者的個(gè)人信息。第十六條病案首頁審核結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時(shí)反饋給主治醫(yī)生和填寫人員，并及時(shí)記錄到病案質(zhì)控系統(tǒng)中。第十七條病案首頁審核過程中如發(fā)現(xiàn)問題或疑點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與主治醫(yī)生和填寫人員溝通，確保問題得到解決。第四章督查與監(jiān)督第十八條醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病案管理監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁填寫與審核進(jìn)行定期督查和檢查。第十九條病案管理監(jiān)督小組應(yīng)當(dāng)隨時(shí)了解病案首頁填寫和審核工作的進(jìn)展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。第二十條病案管理監(jiān)督小組應(yīng)當(dāng)對(duì)病案首頁填寫與審核情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和提出改進(jìn)看法。第二十一條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全病案首頁填寫與審核的內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制，對(duì)存在問題的部門和人員進(jìn)行矯正和懲罰。第二十二條監(jiān)督機(jī)構(gòu)可以隨機(jī)抽查病案首頁填寫與審核情況，如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)院并要求整改。第五章法律責(zé)任第二十三條對(duì)于有意填寫虛假病案首頁、有意竄改病案首頁或者有意泄露患者隱私等行為，將依法追究法律責(zé)任。第二十四條對(duì)于嚴(yán)重違反本制度的填寫人員和審核人員，醫(yī)院有權(quán)予以紀(jì)律處分，并取消相應(yīng)的職務(wù)和權(quán)益。第二十五條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)病案首頁填寫與審核工作的培訓(xùn)和引導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)