室速電風(fēng)暴心電表現(xiàn)與處理

室速電風(fēng)暴心電表現(xiàn)與處理浙江省立同德醫(yī)院心內(nèi)科謝培怡心室電風(fēng)暴（ElectricalStorm）

定義：《2006年室性心律失常的治療和SCD預(yù)防指南》（ACC/AHA/ESC）指出,心室電風(fēng)暴是指室顫/室速在24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作≥2次。常伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,通常需要電除顫中止的室顫/室速。心室電風(fēng)暴病例1患者男性，24歲，工人，08、5、13入院。主訴：心悸、胸悶、腹脹半月現(xiàn)病史:起病始于入院前半月，反復(fù)陣發(fā)性心悸、胸悶、腹脹，每次持續(xù)半小時(shí)至數(shù)小時(shí)不等，伴頭暈，無(wú)暈厥、黑矇。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，ECG診斷“室上性心動(dòng)過速，CRBB”，癥狀未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)來我院門診，ECG：室性心動(dòng)過速，心室率169次/分。追問病史1年前曾有類似發(fā)作史1次，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院推注“心律平”好轉(zhuǎn)。入院查體體溫36℃，脈搏164次/分，呼吸20次/分，血壓97/70mmHg，神志清，精神軟，對(duì)答切題。面色蒼白，口唇略紺，頸靜脈不充盈，胸廓對(duì)稱，兩肺呼吸音清，心界左大，心尖搏動(dòng)位于第6肋間左鎖中線外2cm，HR164次/分，律齊速，心尖區(qū)聞及舒張?jiān)缙诒捡R律，腹平軟，肝脾未及，全腹無(wú)壓痛，兩下肢無(wú)浮腫。輔助檢查入院心電圖：提示室性心動(dòng)過速，完全性右束支阻滯伴左前分支阻滯，心室率160次/分。UCG：全心擴(kuò)大，彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)降低，三尖瓣肺動(dòng)脈輕度返流，心包積液，EF43.6%。床旁胸片：兩肺紋理增粗，心影增大。

實(shí)驗(yàn)室檢查CK244U/L，CKMB25U/L，HBDH352U/L，LDH542U/L，CTn-I0.1ng/ml，ESR2mm/h，CRP1.76mg/L，血常規(guī)、肝、腎功能均正常。入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，予心律平針70mg靜推后，患者出現(xiàn)頭暈黑矇癥狀，測(cè)血壓為64/42mmHg，心電監(jiān)護(hù)仍顯示為室速。立即給予同步直流電復(fù)律（雙相），70J、100J、150J共電擊3次，同時(shí)可達(dá)龍針劑0.3微泵維持，阿拉明針10mg糾正休克?；颊咝穆梢欢绒D(zhuǎn)復(fù)為竇性，但無(wú)法維持，并出現(xiàn)煩躁、嘔吐、氣急、咯粉紅色泡沫痰，不能平臥，氧飽和度下降至80%，監(jiān)護(hù)提示仍為室速，心率150-160次/分。立即氣管插管轉(zhuǎn)ICU治療。ICU給予利多卡因，維拉帕米，艾司洛爾、硫酸鎂等多種抗心律失常藥物靜脈用藥，患者仍持續(xù)室速，監(jiān)測(cè)CVP25cmH2O，考慮同時(shí)存在左心功能不全，給予強(qiáng)心、利尿、激素及升壓等治療，CVP降至10cmH2O，血壓升至120/65mmHg，心率130-140次/分，室速，氧飽和度穩(wěn)定，遂于2天后（5月15日）轉(zhuǎn)回心內(nèi)科病房。此時(shí)心電監(jiān)護(hù)顯示患者心律為竇性與室速交替無(wú)數(shù)次，竇性頻率56-60次/分，室速時(shí)130-140次/分EKG3。

多形性室速，5月16日患者突發(fā)持續(xù)室顫，立即給予100J（雙相）非同步電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇律，此后予可達(dá)龍針靜脈維持，并予可達(dá)龍片0.2q8h口服?；颊呷苑磸?fù)發(fā)生室速，但隨頻率減慢，且血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定。7天后（5月20日）停用可達(dá)龍針劑、升壓藥，繼續(xù)口服可達(dá)龍片0.2q8h并加用倍他洛克片6.25mgbid。5月23日可達(dá)龍片改為0.2bid，5月25日增加倍他洛克片至12.5mgbid。此時(shí)心電監(jiān)護(hù)顯示患者室速發(fā)作次數(shù)明顯減少,發(fā)作時(shí)心室率降低至120次/分以下，竇律時(shí)56-60次/分EKG4。5月27日患者生命體征穩(wěn)定。48小時(shí)內(nèi)持續(xù)維持竇性心律。欠款自動(dòng)出院。思考：靜注B阻滯劑未維持．口服可達(dá)龍、B阻滯劑盡早跟進(jìn)．強(qiáng)心升壓藥物維持交感N持續(xù)興奮.病例2：心電圖急診CAG急診PCIACS后VA電風(fēng)暴的治療討論

一線藥物Β受體阻滯劑有如下作用:

（1）兼有阻斷鈉、鈣內(nèi)流及鉀外流三種離子通道作用。（2）中樞性抗心律失常作用（交感神經(jīng)中樞）。（3）提高室顫閾(60-80%),降低猝死。（4）迅速對(duì)抗/逆轉(zhuǎn)交感神經(jīng)的過度興奮,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,恢復(fù)原來無(wú)效AAD作用。（5）兼有治標(biāo)又治本的作用：心肌缺血、心動(dòng)過速、高氧耗、心衰惡化等原因及引發(fā)的心律失常兼有治療作用。美托洛爾：負(fù)荷量：首劑5mg，加液體10ml稀釋后1mg/min,間隔5-15min靜推，可重復(fù)1-2次，總量不超過0.2mg/kg。15min后改為口服維持。艾司洛爾：負(fù)荷量：0.5mg/kg/min；維持量:50ug/kg/min的速度靜脈維持，續(xù)口服維持。可達(dá)龍為多離子通道及ɑ、β阻滯作用，是處理心室電風(fēng)暴首選藥物，而β阻滯劑更具有拮抗交感作用。《2006年室性心律失常的治療和SCD預(yù)防》（ACC/AHA/ESC）指南指出，可達(dá)龍可以與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用治療心室電風(fēng)暴，共同逆轉(zhuǎn)交感神經(jīng)的激活或過度興奮，減少Ca2、Na的內(nèi)流，減少K的外流，從而抑制室速/室顫的發(fā)生。兩例患