心律失常的藥物治療希望何在-黃德嘉

心律失常的藥物治療:希望何在？黃德嘉四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科心律失常病人藥物治療的目標(biāo)針對病因：冠心病急性缺血，電解質(zhì)紊亂，甲亢，心肌炎合并的基礎(chǔ)疾病：高血壓，冠心病，心肌病，心力衰竭，糖尿病心律失常本身：房顫，室性心律失常心律失常病人的臨床特征同一種心律失常病人，臨床狀況、心律失常發(fā)生機理、預(yù)后差異大的原因：病因差異合并疾病種類、性質(zhì)和嚴(yán)重程度的差異心功能狀況腎功能狀況中國部分地區(qū)9292例房顫住院病例調(diào)查年齡 平均65.5歲（18-99），60歲以上66.7%高血壓 40.3%冠心病 34.8%心衰 33.1%風(fēng)心病 23.9%心肌病 5.4%糖尿病 4.1%左房>40mm 64.9%室率控制 82.8%-戚文航：中華心血管病雜志2003；31:913抗心律失常藥物分類美國房顫病人抗心律失常藥物使用調(diào)查·464家醫(yī)院，155731例房顫住院病人·時間2000-2004年·69735例（44.8%）使用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫或維持竇律——LaPointeNMAetal:AmJCardiol2008;101:1134GISS-AF試驗中74%使用傳統(tǒng)抗心律失常藥抗心律失常藥物維持竇律的益處逆轉(zhuǎn)心房電和組織重構(gòu)改善血液動力學(xué)改善生活質(zhì)量，減輕癥狀，增加運動耐量恢復(fù)心房收縮功能減少血栓栓塞事件？藥物維持竇律的問題致室性心律失常作用增加死亡率心動過緩器官毒副作用房顫復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)時無癥狀治療室性心律失常的藥物Ⅰ 快鈉通道阻滯劑Ⅱ β-阻滯劑Ⅲ

鉀通道阻滯劑Ⅳ

鈣通道阻滯劑藥物治療對死亡率的影響試驗名稱入選病例標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)藥物隨訪時間(月)死亡率P治療組對照組CASTⅠ心梗后LVEF降低1455英卡胺氟卡胺107.7%3.0%＜0.01CASTⅡ心梗后，LVEF＜40%1325莫雷西嗪1817%3.0%＜0.02SWORD心梗后，LVEF＜40%3121D-索他洛爾185.0%3.1%＜0.01EMIAT心梗后，LVEF＜40%1486胺碘酮2113.9%13.7%NSCAMIAT心梗后，LVEF＜40%1202胺碘酮216.2%8.3%NSGESICA心梗后，LVEF＜35%516胺碘酮2433.5%41.4%NSCHF-STAT心梗后，LVEF＜40%674胺碘酮4539%44%NS長期藥物治療的目的和問題降低死亡率—減少致命性室性心律失常的發(fā)生問題，藥物促心律失常作用；血液動力學(xué)惡化；缺血事件增多改善生活質(zhì)量—減少室性心律失常的發(fā)作次數(shù)問題：藥物不良反應(yīng)；心衰加重；藥物促心律失常作用—死亡率增加2006ACC/AHA/ESC室性心律失常處理指南抗心律失常藥物希望何在？Atrialfibrillationandtheexpandingroleofcatheterablation:Doantiarrhythmicdrugshaveafuture?——NaccarelliGVandGonzalezMDJCardiovascPharmacol2008:52;203-209

Althoughcatheterablationprocedureswillcontinuetogrow,themillionsofatrialfibrillationpatientswhowillrequiretherapywillcontinuetomakeantiarrhythmicdrugtherapyanimportantpartofourongoingtherapeuticarmamentarium.

盡管導(dǎo)管消融的應(yīng)用將繼續(xù)增加，但對于成千上萬需要治療的房顫病人來說，抗心律失常藥物仍將是重要的治療手段之一心律失常治療和療效評估的復(fù)雜性一般情況下，心律失常并非一種獨立的疾病病因治療心律失常治療基礎(chǔ)疾病治療非抗心律失常藥介入、外科抗心律失常藥介入、外科、器械非抗心律失常藥介入、外科、器械硬終點：死亡率，再入院次數(shù)和時間替代終點：心律失?？刂?，癥狀改善，心功改善，生活質(zhì)量評分……決奈達(dá)隆的作用特點決奈達(dá)?。╠ronedadron）預(yù)防房顫病人死亡和住院試驗（ATHENA試驗）入選4628例，陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，≥70歲，前瞻性多中心安慰劑對照，隨機臨床試驗。隨訪至少一年2/3合并器質(zhì)性心臟病，1/3合并冠心病。心功Ⅱ/Ⅲ:21%≤Ⅰ:79%治療組減少住院風(fēng)險25%（P＜0.001)總死亡率兩組無區(qū)別，治療組死亡116，安慰劑組139（P=0.176）心血管死亡減少29%（P=0.034）——HohnloserSH.HRS,May15,2008,SanFrancisco,CAACEI/ARB抗心律失常作用機理改善血液動力學(xué)，降低血壓：心腔壓力↑，牽拉↑→不應(yīng)期↓，動作電位時間↑抑制血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的纖維化：血管緊張素Ⅱ→AT1受體→TGFβ1合成增加→纖維組織形成對抗血管緊張素介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)ACEI/ARB對心肌離子通道的影響細(xì)胞內(nèi)血管緊張素↑→L型Ⅰca↓，T型Ⅰca↑→有利于房顫機制形成；ACEI→T型Ⅰca↓ARB（氯沙坦等）阻斷ⅠKr，ⅠKs，ⅠKur不同降壓藥對高血壓病人新發(fā)房顫的影響VALUE試驗共入選15245例高血壓病人，Valsantan（80-160mg/d）組7649例，Amlodipine（5-10mg/d）組7596例隨訪最長6年新發(fā)房顫：Valsantan組：3.67% Amlodipine組：4.34% SchmiederREetal.JHypertension2008;26:403P=0.0455ACEI/ARB預(yù)防房顫的主要臨床試驗醛固酮拮抗劑減少心臟性猝死他汀類藥物抗心律失常作用機制通過抗缺血作用減少心律失常的發(fā)生抗炎作用：抑制單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活，減少炎性因子釋放、降低C反應(yīng)蛋白改善血管內(nèi)皮功能抗氧化作用：超氧化物使鈉電流減少，ⅠKur增加，使傳導(dǎo)減慢改善自主神經(jīng)功能他汀類藥物對室性心律失常(VA)的作用研究病人數(shù)方法終點結(jié)果ASCOT-LLA10350阿托他汀致命性VA無差異P=0.054MADIT-II654他汀類ICD干預(yù)他汀組減少P=0.01AVID362降脂藥VA復(fù)發(fā)降脂藥組減少60%P=0.003DEFINITE458他汀類總死亡率+心臟驟停他汀組減少78%P=0.0014S4444辛伐他汀心臟驟停無差異他汀類藥物預(yù)防心房顫動(AF)的研究研究者時間病例數(shù)病人特征方法觀察時間終點Tveit2004114AF＞48h40mg普伐他汀6周AF復(fù)發(fā)MIRACAL20043086急性冠脈綜合征80mg阿托伐他汀16周AF發(fā)生率Chello200640接受搭橋手術(shù)者20mg阿托伐他汀3周術(shù)后AF發(fā)生率Ozaydin200648持續(xù)AF接電復(fù)律者10mg阿托伐他汀3月AF復(fù)發(fā)率ARMYDA-32006200接受心臟手術(shù)者40mg阿托伐他汀30天術(shù)后AF發(fā)生率Dernellis2006