病理學(xué)與病理生理學(xué)（第5版） 課件 第九章 休克

第九章休克單位：河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院作者：張利蕊【學(xué)習(xí)目標(biāo)】識記：能正確復(fù)述休克及休克肺的概念、原因、分類及休克各期微循環(huán)的變化。理解：能敘述休克時(shí)機(jī)體代謝和重要器官的功能變化。運(yùn)用：能運(yùn)用所學(xué)知識，對休克病人實(shí)施正確的救治和護(hù)理。思政目標(biāo)：通過在社區(qū)開展健康教育宣傳活動，提高廣大市民對休克的認(rèn)識和自救能力，從而推進(jìn)健康中國的發(fā)展。休克的概念休克是機(jī)體受到強(qiáng)烈因素刺激而發(fā)生的有效循環(huán)血量減少，微循環(huán)血液灌流量嚴(yán)重不足，導(dǎo)致細(xì)胞及重要器官功能、代謝障礙的全身病理過程。微循環(huán)是指微動脈和微靜脈之間的血液循環(huán)。其灌流量依賴于：①充足的有效血容量；

②正常的心泵功能；

③正常的血管舒縮功能休克的臨床表現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、脈壓差下降和（或）血壓下降、尿量減少、煩躁不安或者神志淡漠甚至昏迷、死亡等。一、休克的原因及分類（一）根據(jù)休克發(fā)生的原因分類（二）根據(jù)休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)分類（三）根據(jù)休克血流動力學(xué)特點(diǎn)分類（一）根據(jù)休克發(fā)生的原因分類分類原因失血、失液性休克外傷、消化性潰瘍出血、產(chǎn)后大失血、嚴(yán)重的脫水等創(chuàng)傷性休克嚴(yán)重創(chuàng)傷等感染性休克嚴(yán)重感染，特別是革蘭氏陰性細(xì)菌感染心源性休克大面積急性心肌梗死、急性心肌炎、心包壓塞等過敏性休克給某些有過敏體質(zhì)的人注射某些藥物、血清制劑或疫苗等神經(jīng)源性休克劇烈疼痛高位脊髓麻醉或損傷等（二）根據(jù)休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)分類休克的始動環(huán)節(jié)休克類型血容量明顯下降

低血容量性休克心泵功能障礙

心源性休克血管容量擴(kuò)大

血管源性休克（三）根據(jù)休克血流動力學(xué)特點(diǎn)分類類型特點(diǎn)低排高阻型休克（低動力型）心輸出量↓，外周血管阻力↑高排低阻型休克（高動力型）心輸出量↑，外周血管阻力↓低排低阻型休克心輸出量↓，外周血管阻力↓二、休克的發(fā)展過程及機(jī)制以低血容量休克為例，根據(jù)微循環(huán)的變化分為三期：微循環(huán)缺血性缺氧期微循環(huán)淤血性缺氧期微循環(huán)衰竭期正常微循環(huán)結(jié)構(gòu)示意圖photo圖片photo圖片后微動脈微循環(huán)微循環(huán)包括三調(diào)通路：迂回通路、直捷通路和動靜脈短路。微循環(huán)是由微動脈、后微動脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、通血毛細(xì)血管、動-靜脈吻合支和微靜脈七部分構(gòu)成。微循環(huán)血流的調(diào)節(jié)是受神經(jīng)和體液共同調(diào)節(jié)的。（一）休克代償期（休克早期、微循環(huán)血管收縮期、微循環(huán)缺血性缺氧期）1.微循環(huán)變化失血、失液等原因α－腎上腺素受體微循環(huán)血管收縮微循環(huán)缺血、缺氧交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮組織缺血、缺氧β－腎上腺素受體動靜脈吻合支開放（一）休克代償期（休克早期、微循環(huán)血管收縮期、微循環(huán)缺血性缺氧期）1.微循環(huán)變化（1）微循環(huán)血管收縮；（2）毛細(xì)血管前阻力↑↑?毛細(xì)血管后阻力↑；（3）真毛細(xì)血管關(guān)閉；（4）微循環(huán)灌流特點(diǎn)：少灌少流，灌少于流。（一）休克代償期（休克早期、微循環(huán)血管收縮期、微循環(huán)缺血性缺氧期）2.微循環(huán)變化的代償意義(1)有助于維持心、腦血供皮膚、腹腔內(nèi)臟對兒茶酚胺敏感，收縮明顯腦動脈、冠狀動脈對兒茶酚胺不敏感，無明顯改變“移緩救急”保證心腦血液供應(yīng)（一）休克代償期（休克早期、微循環(huán)血管收縮期、微循環(huán)缺血性缺氧期）2.微循環(huán)變化的代償意義（2）維持動脈血壓交感神經(jīng)興奮心肌收縮能力增強(qiáng)、外周血管收縮心排出量增加外周阻力增加靜脈收縮、A-V脈短路開放回心血量增加“自身輸血”毛細(xì)血管前阻力大于后阻力，流體靜壓下降組織液回流進(jìn)入毛細(xì)血管“自身輸液”（一）休克代償期（休克早期、微循環(huán)血管收縮期、微循環(huán)缺血性缺氧期）3.臨床表現(xiàn)（二）休克進(jìn)展期（休克期、可逆性失代償期微循環(huán)血管擴(kuò)張期、淤血性缺氧期）1.微循環(huán)變化（1）毛細(xì)血管前阻力血管擴(kuò)張，后阻力血管收縮；（2）前阻力?后阻力；（3）毛細(xì)血管網(wǎng)開放；（4）微循環(huán)灌流特點(diǎn)：灌大于流。（二）休克進(jìn)展期（休克期、可逆性失代償期、微循環(huán)血管擴(kuò)張期、淤血性缺氧期）2.微循環(huán)變化意義（1）酸中毒

（2）局部血管活性物質(zhì)增多

（3）內(nèi)毒素作用

（4）血液阻力增大

（5）“自身輸血”停止（二）休克進(jìn)展期（休克期、可逆性失代償期微循環(huán)血管擴(kuò)張期、淤血性缺氧期）3.臨床表現(xiàn)

（三）休克難治期（休克晚期、彌散性血管內(nèi)凝血、微循環(huán)衰竭期）1.微循環(huán)變化（1）微循環(huán)血管麻痹、擴(kuò)張，微循環(huán)淤血（2）內(nèi)外凝血系統(tǒng)啟動，微血栓形成（3）微循環(huán)灌流特點(diǎn)：不灌不流，灌流停止。（三）休克難治期（休克晚期、彌散性血管內(nèi)凝血、微循環(huán)衰竭期）2.休克晚期難治的機(jī)制3.臨床表現(xiàn)

患者表現(xiàn)為出血、脈搏微弱、血壓下降，中心靜脈壓下降，少尿甚至無尿，呼吸困難、昏迷等，出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征。三、細(xì)胞代謝障礙與細(xì)胞損傷1.能量代謝障礙2.代謝性酸中毒3.細(xì)胞損傷四、重要器官功能變化1.腦功能的變化休克早期，腦功能無明顯變化；進(jìn)一步發(fā)展，則發(fā)生腦缺氧、酸中毒，腦內(nèi)微血栓形成甚至出血2.心功能變化休克早期，心功能無明顯變化；進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)心力衰竭。3.腎功能變化休克早期，功能性腎衰竭；進(jìn)一步發(fā)展，器質(zhì)性腎衰竭。四、重要器官功能變化4.肺功能的變化休克肺

5.肝和胃、腸功能變化肝功能障礙胃、腸功能障礙形成應(yīng)激性潰瘍

6.多器官功能障礙綜合征（MODS)

五、休克的預(yù)防原則1.積極采取防治措施預(yù)防原發(fā)病，密切觀察病人的生命