抗菌藥物分級管理和合理使用培訓(xùn)課件

抗菌藥物分級管理和合理使用合肥友好醫(yī)院謝愈昌分級管理內(nèi)容2背景與政策31

合理使用抗菌藥物33規(guī)范并促進抗菌藥物的合理使用1.衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004）285號)（省及院內(nèi)都有配套文件）第一部分“抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則”第二部分“抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理”

抗菌藥物實行分級管理第三部分“各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項”第四部分“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”相關(guān)文件2.《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號)第三條：嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度以下藥物作為“特殊使用”類別管理。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種。3.《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令

第84號）（2012年5月8日）第六條抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定，報衛(wèi)生部備案。4.關(guān)于印發(fā)安徽省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2012版）的通知衛(wèi)醫(yī)秘〔2012〕509號（2012.7.27）收錄抗菌藥物品種164個。只包括全身作用的抗菌藥物（含抗真菌藥物)。不包括抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥。

是按照安全性、有效性、細菌耐藥情況和價格因素等分級管理原則，將臨床常用的抗菌藥物進行相應(yīng)分級后形成的目錄。該目錄不同于《國家基本藥物目錄》、《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》等藥品目錄的性質(zhì)，僅對抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理級別進行劃分的目錄，是指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)實施抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理的重要依據(jù)。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄》

各地自行制定抗菌藥物分級管理目錄。不同地區(qū)細菌耐藥性存在一定差異不同地區(qū)醫(yī)療保障水平存在一定差異不同地區(qū)用藥習(xí)慣存在一定差異?？梢员苊庖蚺R床應(yīng)用抗菌藥物品種過于集中引發(fā)的細菌耐藥問題。衛(wèi)生部也將結(jié)合各地目錄實施情況以及對全國細菌耐藥形勢的分析研判，適時對部分抗菌藥物品種的管理級別提出全國統(tǒng)一要求。序號省份公布日期1青海2012-4-182海南2012-4-243江蘇2012-5-314河南2012-7-235廣東2012-7-276上海2012-7-267浙江2012-7-268安徽2012-7-279貴州2012-7-2710湖北2012-7-2811內(nèi)蒙2012-7-3012北京2012-7-3113福建2012-8-114吉林2012-8-115山東2012-8-116新疆2012-8-117云南2012-8-118河北2012-8-119廣西2012-8-320天津2012-8-321重慶2012-8-5各級醫(yī)療機構(gòu)可參照“抗菌藥物分級管理目錄”制訂本院的分級目錄。

安徽省的目錄在衛(wèi)生廳網(wǎng)站已公布醫(yī)師要經(jīng)抗菌藥物培訓(xùn)和考核，合格后才授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確抗菌藥物分級管理目錄，按分級目錄限定醫(yī)師處方權(quán)限，應(yīng)嚴格加強管理建立分級管理品種遴選制度抗菌藥物分為三級管理，即：“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”抗菌藥物分級管理制度非限制使用：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；抗菌藥物分級定義特殊使用：具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。使用人員分級管理—必須具有抗菌藥物處方權(quán)非限制使用--具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師限制使用---主治以上職稱醫(yī)師特殊使用---副高以上職稱醫(yī)師

在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)?？咕幬镙p度與局部感染病人首選細菌培養(yǎng)及藥敏試驗證實對其他兩級藥物效果不佳或耐藥非限制性使用

限制性使用

特殊使用

1.療效肯定，2.不良反應(yīng)小3.對細菌耐藥性影響較小4.價格相對較低5.貨源充足1.療效好但毒性較大2.價格昂貴3.新研制上市的抗菌藥物4.一旦耐藥即會產(chǎn)生嚴重后果的品種1.嚴重感染、免疫功能低下者合并感染2.病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時1.療效好2.毒副反應(yīng)相對較大3.價格比較昂貴4.耐藥發(fā)展較為迅速臨床療效藥物特點不良反應(yīng)細菌耐藥性藥品價格分級使用原則臨床選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補充完成越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。特殊級抗菌藥物使用應(yīng)從嚴控制。MRSA

VRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌

MDR不動桿菌

難辨梭狀芽孢桿菌

四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮多重耐藥菌的被誘導(dǎo)①第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等（AmpC型酶）②碳青霉烯類抗菌藥物：美羅培南、亞胺培南／西司他丁、帕尼培南／倍他米隆、比阿培南等（ESBLs）③多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替可拉寧、利奈唑胺等（MRSA、MRSP)④抗真菌藥物：卡泊芬凈、米卡芬凈、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B含脂制劑等(念珠、曲菌）特殊使用級—38號文

臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。分級不等同于分線

將抗菌藥分為三類進行分級管理完全不同于臨床的一、二、三線用藥的概念。

限制使用類藥物指適應(yīng)證的限制，適用患者人群的限制等，所列限制的適應(yīng)證不等同于該藥的臨床適應(yīng)證。非限制使用類是指在分級管理時不設(shè)定處方醫(yī)師的權(quán)限，但仍需按各種藥物適應(yīng)證用藥?！按恕毕拗品恰八毕拗埔?guī)范書寫醫(yī)療文件

門急診處方、住院醫(yī)囑及其他形式處方。使用抗菌藥物的病程記錄，特別是換藥、會診、使用特殊級時病歷中應(yīng)有較詳細的文字表述。

臨床上應(yīng)用抗菌藥物治療感染性疾病失敗的病例并不少見，迅速糾正和調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用是非常重要的。失敗原因主要考慮有以下情況：錯用抗菌藥物抗菌藥物的劑量不足，或療程不夠，不足以控制致病菌抗菌藥物應(yīng)用較晚治療不及時機體抵抗力十分低下，防御機能不良沒有注意抗菌藥物在體內(nèi)的代謝途徑

治療中出現(xiàn)了副作用抗菌藥物的錯誤聯(lián)合其他藥物的干擾作用患者代謝或排泄功能影響抗菌藥物本身的問題

我們常說合理使用抗菌藥物，所謂“合理”其含義較廣：通常是指哪些情況應(yīng)該使用抗菌藥物，哪些情況不該使用抗菌藥物；對某種感染、某種細菌選擇哪一種抗菌藥物；什么情況下應(yīng)該選擇兩種抗菌藥物的聯(lián)合以及哪兩種聯(lián)合為佳。事實上，我們雖然選用了所謂合理的抗菌藥物，但臨床效果卻往往不盡人意，因而廣義的說合理使用要從：①細菌的敏感性②藥效學(xué)特征③藥代動力學(xué)④藥物穩(wěn)定性⑤患者的依從性以及藥物經(jīng)濟學(xué)等多方面的因素考慮。

（一）從細菌的敏感性考慮這是臨床醫(yī)師在選用抗菌藥物時首先考慮的因素，基層常用抗菌藥物大致有:①β-內(nèi)酰胺類②大環(huán)內(nèi)酯類③喹諾酮類④氨基糖苷類

分代臨床常用品種抗菌活性對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性G+菌G-菌金葡萄G-菌第一代頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒++++++++第二代頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特++++++++第三代頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑++++++++第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定+++++++++++—++++頭孢他啶CAZ頭孢三嗪CTRX頭孢噻肟CTX頭孢哌酮CPZ半衰期（hr）1.7821.7蛋白結(jié)合率（%）10-179535-4590抗腸桿菌科+++++~++++++++抗銅綠假單胞菌++++++++++抗G+菌*++++++厭氧菌—+++排泄腎肝、膽體內(nèi)代謝和腎肝、膽組織濃度高部位骨、腹腔、皮膚、CSF皮膚、CSF、肝、膽、腹水骨、CSF肝、膽、子宮、副鼻竇影響菌群+++++++出血傾向±+±+對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性耐耐耐不耐

抗菌藥物無高級、低級之分，只有細菌對其敏感不敏感之分，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同細菌的感染選用相應(yīng)敏感的抗菌藥物。廣大臨床醫(yī)生對此已十分熟悉，應(yīng)注意細菌的檢查與藥敏試驗，制定抗菌藥物使用指南是十分必要的。目前，臨床上亦經(jīng)常發(fā)生選用了針對性的抗菌藥物甚至已加大劑量，療效并不滿意，是否劑量愈大殺菌能力愈強，用藥間隔愈短愈好呢？我們不得不考慮藥效動力學(xué)的因素。（二）從藥效動力學(xué)因素考慮藥效動力學(xué)——是研究藥物對機體的作用、作用原理以及作用規(guī)律的一門分支科學(xué)。臨床醫(yī)師十分注重不同的作用原理而產(chǎn)生的抗菌藥物之間的相互作用，如協(xié)同、累加、拮抗和無關(guān)等情況。事實上藥物的劑量、劑型、給藥途徑與用藥方案等均可影響藥效。選擇合適的劑量、給藥途徑以及用藥方案以達到最佳療效也是十分重要的。就抗菌藥物而言，根據(jù)藥效動力學(xué)特點，按其殺菌活性及其持續(xù)效應(yīng)可大致分為三類。

第一類為濃度依賴性殺菌并具有抗菌后效應(yīng)特性者，如氨基糖苷類、喹諾酮類等。此類藥物濃度越高殺菌率和殺菌范圍相應(yīng)增加；同時此類藥物具有抗菌后效應(yīng)，即當(dāng)血藥濃度隨時間從峰濃度降至該藥對致病菌的最低抑菌濃度（MIC）以下時，仍有抗菌藥物的后效應(yīng)來阻止細菌的繼續(xù)生長。如氨基糖苷類其血藥峰濃度必須達到MIC的8-10倍才能達到抗菌效果，因此欲達到良好的抗菌效果必須提高峰濃度，又因其存在后效應(yīng)，使用時可延長間隔期。

第二類為時間依耐性和極短的后效應(yīng)者：如β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，它們對大多數(shù)細菌只有極小的濃度依耐性殺菌，即當(dāng)這些抗菌藥物的濃度在細菌的MIC的4-5倍時殺菌率已處于飽和，再高的血濃度并不能更多更快地殺滅細菌。同時，這類抗菌藥物又缺少后效應(yīng)，當(dāng)抗菌藥物濃度隨時間下降至細菌的MIC以下時，細菌又很快開始繼續(xù)生長，對這一類抗菌藥物來說，決定抗菌療效的重要因素是血藥濃度超過MIC的時間，一般要求50%以上的劑量間隔期血藥濃度超過MIC，欲達到此目的就必須縮短用藥間隔時間，每8小時甚至每6小時用藥一次，或持續(xù)靜脈滴注，盡可能保持穩(wěn)定的超過MIC的血藥濃度。

第三類是時間依耐性又有后效應(yīng)者：如大環(huán)內(nèi)酯類及萬古霉素等，屬時間依耐，因而需要維持較穩(wěn)定的超過MIC的血藥濃度，又因其存在后效應(yīng)，因而允許在劑量間隔期的血藥濃度略低于MIC。因此，對于不同藥效動力學(xué)的藥物應(yīng)選用不同的用藥方案。

抗菌藥物的抗菌效果決定于：①機體的免疫狀態(tài)；②病原微生物對藥物的敏感性；③抗菌藥物的性能。三者關(guān)系密切，互相影響，因此，在選擇時應(yīng)注意這些特點，以達到預(yù)期的治療效果。對多數(shù)細菌感染性疾病，如能針對性的選用一種抗菌藥物，一般即可控制感染。但有些情況如：混合性細菌感染或病情嚴重，一時尚不能弄清病原菌者，也需要選擇兩種或兩種以上抗菌藥物聯(lián)合使用，以期獲得協(xié)同作用的效果，及時控制感染。

最好不要超過兩種抗菌藥物，療程不宜太長，一旦弄清病原菌及藥敏試驗結(jié)果，及時針對性的減為一種抗菌藥物，用藥期間注意發(fā)生二重感染。但是不同的藥物，不同的個體，藥物的吸收、分布、代謝和排泄并不相同，臨床醫(yī)師還必須考慮藥代動力學(xué)的因素。（三）從藥代動力學(xué)因素考慮藥代動力學(xué)是一門以時間函數(shù)定量地描述藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程的科學(xué)，與臨床應(yīng)用抗菌藥物最有關(guān)的就是“半衰期”，既然對于濃度依耐性又有后效應(yīng)的抗菌藥物應(yīng)采用提高峰濃度，延長間隔期的方案，因此，半衰期是2-3小時的阿米卡星就可以全日劑量每日一次給藥的方案，使其峰濃度達到常見細菌的MIC的8-10倍，有效阻止細菌生長，又因其后效應(yīng)的存在，在劑量間隔期繼續(xù)有抗菌作用。

另外，根據(jù)氨基糖苷與腎臟細胞結(jié)合的飽和動力學(xué)的原理，一次用藥比分次用藥的腎毒性為低，也建議采用每日一次給藥方案。對腎功能減退者因排泄減慢是半衰期延長，應(yīng)根據(jù)肌酐清除