孕婦營養(yǎng)知信行調查問卷

孕婦營養(yǎng)知信行調查問卷親愛的準媽媽，您好!對孕產婦進行早期營養(yǎng)干預，不僅保證了母嬰健康，而且也預防了成人疾病的發(fā)生。我們正在針對孕婦飲食營養(yǎng)健康的問題進行問卷調查，本調查旨在了解孕婦孕期的營養(yǎng)現狀，為今后對孕婦孕期的營養(yǎng)干預提供理論依據，參加本次調查您可以了解更多的孕期營養(yǎng)知識，而且可以得到營養(yǎng)專家的免費指導，對于您提供的信息我們只作為研究來用，保證不會泄露，希望你能支持我們，謝謝！聯系方式：19993511762請您根據實際情況填寫表格或選擇最適合您的選項,請不要漏掉問題.謝謝您的合作！第一部分：孕婦基本情況1.姓名:[填空題]_________________________________2.民族:[填空題]_________________________________3.請輸入您的出生日期：[填空題]_________________________________4.聯系電話:或其他聯系方式（如微信）:[填空題]_________________________________5.請選擇省份城市與地區(qū):[填空題]_________________________________6.戶籍類型:[單選題]○城市○農村7.您的文化程度:[單選題]○本科及以上○大?！鸶咧谢蛑袑！鸪踔小鹦W8.您的職業(yè):[單選題]○工人○農民○公司職員○服務人員○公務員○醫(yī)務人員○教師○無業(yè)○其他9.您的家庭人均月收入:[單選題]○5000及以上;○3000-5000;○1000-3000;○1000以下10.您的醫(yī)療費用支付方式:[單選題]○生育保險○新農合○自費○其他11.身高：________CM_

孕前體重：___KG

BMI：____________（BMI=體重(Kg)／身高（m）2）[填空題]注；BMI可以不填12.您希望本次的分娩方式[單選題]○自然分娩○剖宮產13.本次是否計劃妊娠[單選題]○是○否14.本次妊娠:末次月經年月日。[填空題]_________________________________15.本次妊娠次數:[單選題]○首次;○再次16.異常分娩史[單選題]○無○難產○死胎○胎兒畸形○其他17.是否計劃哺乳:[單選題]○是;○否18.本次妊娠產檢次數:[單選題]○≥5次○<5次19.您參加孕婦學校營養(yǎng)課程的情況:[單選題]○≥4次○1~4次○從未參加過20.是否進行營養(yǎng)門診咨詢并接受指導[單選題]○是○否第二部分：孕婦孕期營養(yǎng)知信行調查問卷指導語:下面的問題用于反映您在孕期的營養(yǎng)狀況，下列各項為單項選擇(除個別項目注明外)，請你選擇最符合您想法的一項，不要有遺漏謝謝您的合作！一、營養(yǎng)基礎知識（知）21.您認為孕婦是否吃得越多越好?[單選題]○是○否○不確定22.您是否同意“吃越貴、精、細的食品對健康越有利”?[單選題]○是○否○不確定23.您是否認為新生兒出生時體重越重越好?[單選題]○是○否○不確定24.您是否認為孕期不同階段營養(yǎng)需要一樣?[單選題]○是○否○不確定25.您認為孕期高血糖發(fā)生與飲食結構不合理是否有[單選題]○是○否○不確定關系?26.您是否知道什么是體重指數?[單選題]○是○否○不確定27.您認為新生兒出生體重與您孕期體重增加之間是否有關系?[單選題]○是○否○不確定28.您認為深色蔬菜與淺色蔬菜相比較，哪個營養(yǎng)價值更高?[單選題]○深色蔬菜○淺色蔬菜○不確定29.您認為雞湯與雞肉相比較，哪個更有營養(yǎng)?[單選題]○雞湯○雞肉○不確定30.您知道我國人民膳食中熱能的主要來源是?[單選題]○脂肪○蛋白質○碳水化合物○維生素○不確定31.您知道下列哪種食物是鐵的最佳來源?[單選題]○牛奶○動物內臟或血制品（如鴨血等）○菠菜○海產品○不確定32.您知道下列哪種食物是鈣的最佳來源嗎?[單選題]○牛奶○動物內臟○骨頭湯○海產品○不確定33.您知道下列哪種食物富含維生素C嗎?[單選題]○牛奶○動物內臟○蔬菜水果○海產品○不確定34.您知道下列哪種食物是優(yōu)質蛋白質的主要來源嗎?[單選題]○蔬菜○水果○雞蛋○海產品○不確定35.您知道下列哪種食物的攝取可以幫助改善孕期的貧血狀況嗎?[單選題]○牛奶○動物內臟○雞蛋○海產品○不確定36.為了保證胎兒的健康發(fā)育，您知道在孕早期應該保證每天至少攝入多少量的谷類（如大米、麥子等）嗎?[單選題]○200g○100-150g○<100g○150-200g○不確定37.您知道孕中晚期（孕13周以后）每天牛奶及奶制品的攝入量應保證多少量嗎?[單選題]○200ml○100-150ml○250ml○150-200ml○不確定38.您知道孕中晚期（孕13周以后）攝入魚、蝦等水產品的最佳頻率嗎?[單選題]○每周1次○每周2-3次○每兩周1次○每月1次○不確定39.您認為孕期應根據什么調整膳食嗎?[單選題]○根據自己的口味或愛好○考慮食物的營養(yǎng)價值○自身的營養(yǎng)需要○食物價格40.您認為妊娠高血壓的發(fā)生與吃鹽量是否有關系?[單選題]○是○否○不確定41.您知道我國建議孕婦每天攝入食鹽量為多少嗎?[單選題]○6g○7-10g○3-8g○4-9g○不確定42.您知道在孕早期缺乏哪種營養(yǎng)素會增加胎兒神經管畸形的發(fā)生嗎?[單選題]○葉酸○維生素A○維生素B○維生素D○不確定43.您知道孕期缺乏哪種營養(yǎng)素會發(fā)生腿抽筋嗎?[單選題]○缺鈣○缺鐵○缺鋅○缺銅○不確定44.您知道孕期貧血主要是由哪種營養(yǎng)素缺乏引起的嗎?[單選題]○缺鈣○缺鐵○缺鋅○缺銅○不確定45.您知道哪種維生素與鈣劑同時使用可以促進其吸收嗎?[單選題]○維生素B○維生素C○維生素D○維生素B12○不確定46.您知道哪種服用鈣片的方法會降低其吸收率嗎?[單選題]○與牛奶同服○吃飯同時服用○與維生素D同服○飯后半小時內服用○不確定47.您知道正常新生兒出生時體重是多少嗎?[單選題]○2500-4000g○2000-2500g○≤2000g○≥4000g○不確定二營養(yǎng)態(tài)度及知識來源（信）48.您認為合理膳食對您和胎兒的健康非常重要嗎?[單選題]○是○否○不確定49.為了您和胎兒的健康去按照科學方法改變飲食習慣中存在的問題，這對您來說困難嗎?[單選題]○是○否○不確定50.您愿意了解孕期相關營養(yǎng)知識嗎?[單選題]○是○否○不確定51.定期去參加定點產檢醫(yī)院舉辦的孕期相關營養(yǎng)知識講座，這對您來說困難嗎?[單選題]○是○否○不確定52.和懷孕前相比較，您懷孕后是否更迫切地想了解飲食營養(yǎng)的相關知識?[單選題]○是○否○不確定53.您認為孕期頻繁地更換食物品種（食物多樣化）就表示營養(yǎng)是合理的嗎?[單選題]○是○否○不確定54.懷孕期間飲食以少食多餐為主，這對您來說困難嗎?[單選題]○是○否○不確定55.為了胎兒的健康去吃原先自己不喜歡吃但對胎兒非常有益的食物，這對您來說困難嗎?[單選題]○是○否○不確定56.您認為孕期飲食營養(yǎng)對您自己和胎兒生長發(fā)育是否有影響?[單選題]○是○否○不確定57.為了胎兒的健康發(fā)育，孕期戒煙對您來說困難嗎?[單選題]○是○否○不確定58.為了胎兒的健康發(fā)育，孕期主動避開被動吸煙對您來說困難[單選題]○是○否○不確定三、營養(yǎng)行為（行）59.您在孕期補充了哪些營養(yǎng)補充劑?（可多選）[多選題]□未食用□鈣補充劑□葉酸□維生素補充劑□卵磷脂□鐵補充劑□孕婦專用奶粉□其他60.您是否看過孕期保健書籍或營養(yǎng)方面書籍或通過多媒體查閱過相關資料?[單選題]○是○否○不確定61.您是否參加過孕期相關營養(yǎng)知識講座?[單選題]○是○否○不確定62.您在孕期選擇食物時最先考慮?[單選題]○根據自己的口味或愛好○考慮食物的營養(yǎng)價值○自身的營養(yǎng)需要○食物價格63.您在孕期是否注意提醒自己吃對胎兒有益的食物?[單選題]○是○否○不確定64.您在孕期是否經常在保證每天早中晚三餐的情況下額外加餐?[單選題]○是○否○不確定65.您在孕期是否經常（每周3-5次）進行適量的體力活動?[單選題]○是○否○不確定66.您是否定期測量體重?[單選題]○是○否○不確定67.您在孕期服用過葉酸嗎?[單選題]○是○否○不確定第三部分:一般自我效能感量表（GSES）

指導語:以下10個句子關于你平時對你自己的一般看法，請你根據你的實際情況（實際感受），答案沒有對錯之分，對每一個句子無須多考慮。68.如果我盡力去做的話，我總是能夠解決問題的[單選題]○完全不正確○有點正確○多數正確○完全正確69.即使別人反對我，我仍有辦法取得我所要的[單選題]○完全不正確○有點正確○多數正確○完全正確70.

對我來說，堅持理想和達成目標是輕而易舉的[單選題]○完全不正確○有點正確○多數正確○完全正確71.我自信能有效地應付任何突如其來的事情[單選題]○完全不正確○有點正確○多數正確○完全正確72.以我的才智，我定能應付意料之外的情況[單選題]○完全不正確○有點正確○多數正確○完全正確73.如果我付出必要的努力，我一定能解決大多數的難題[單選題]○完全不正確○有點正確○多數正確○完全正確