《員工醫(yī)保知識(shí)須知》課件VIP

員工醫(yī)保知識(shí)須知?dú)g迎參加本次員工醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)。我們將深入探討中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，幫助您了解自身權(quán)益，合理利用醫(yī)保資源。課程大綱基本醫(yī)療保險(xiǎn)概述定義、覆蓋范圍和參保對(duì)象參保流程與費(fèi)用參保程序、繳費(fèi)方式和個(gè)人賬戶使用醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷門(mén)診、住院費(fèi)用報(bào)銷及異地就醫(yī)特殊保險(xiǎn)類型生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)?定義基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家為保障公民基本醫(yī)療需求而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。目的旨在減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障基本醫(yī)療權(quán)益。性質(zhì)強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)，由政府、用人單位和個(gè)人共同繳費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍1門(mén)診服務(wù)包括一般門(mén)診、急診和慢性病門(mén)診。2住院服務(wù)覆蓋住院期間的醫(yī)療費(fèi)用。3藥品費(fèi)用包括國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)的藥品。4特殊醫(yī)療如部分重大疾病、特殊慢性病等。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象用人單位職工包括國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)等的在職職工。機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員各級(jí)政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的工作人員。靈活就業(yè)人員個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者等。參保程序是如何進(jìn)行的?用人單位申報(bào)單位向當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)提交參保申請(qǐng)。資格審核社保機(jī)構(gòu)審核單位和個(gè)人資格。信息采集采集參保人員基本信息。繳費(fèi)和建檔核定繳費(fèi)基數(shù)，建立參保檔案。參保費(fèi)用如何繳納?單位繳費(fèi)一般為職工工資總額的8%左右，由單位承擔(dān)。具體比例可能因地區(qū)而異。個(gè)人繳費(fèi)通常為本人工資的2%左右，從工資中直接扣除。靈活就業(yè)人員可能有所不同。個(gè)人賬戶有什么用途?支付門(mén)診費(fèi)用可用于支付一般門(mén)診和急診費(fèi)用。購(gòu)買(mǎi)藥品可在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)藥品。支付住院起付線以下費(fèi)用可用于支付住院費(fèi)用中的個(gè)人自付部分。家庭共濟(jì)可用于支付配偶和直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶中的錢(qián)怎么使用?醫(yī)院就診在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)直接刷卡支付。藥店購(gòu)藥在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)藥品時(shí)可使用。自助查詢可通過(guò)自助終端機(jī)查詢賬戶余額和使用情況。門(mén)診醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷?1就診在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，使用醫(yī)?？ńY(jié)算。2個(gè)人賬戶支付首先使用個(gè)人賬戶余額支付。3超額部分超出個(gè)人賬戶余額的部分，按比例由統(tǒng)籌基金支付。4自付部分剩余費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。住院醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷?1個(gè)人支付起付線2統(tǒng)籌基金支付3大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助4個(gè)人自付部分住院費(fèi)用報(bào)銷采用分段計(jì)算方式，不同層級(jí)有不同的報(bào)銷比例。起付線以上的費(fèi)用主要由統(tǒng)籌基金支付，超出一定金額后可獲得大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。醫(yī)藥費(fèi)用中哪些可以報(bào)銷?診療項(xiàng)目符合醫(yī)保目錄的診療服務(wù)，如掛號(hào)、檢查、手術(shù)等。藥品列入醫(yī)保藥品目錄的藥品。醫(yī)用材料醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)用耗材。特殊檢查部分高值醫(yī)療服務(wù)，如CT、核磁共振等。醫(yī)?？ㄊ褂米⒁馐马?xiàng)妥善保管防止丟失或被盜用。及時(shí)激活新卡需要激活后才能使用。定期查詢關(guān)注賬戶余額和使用記錄。不得外借醫(yī)?？▋H限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人。異地就醫(yī)如何報(bào)銷?備案在參保地社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行異地就醫(yī)備案。就醫(yī)在備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。結(jié)算可以進(jìn)行異地直接結(jié)算或回參保地報(bào)銷。生育保險(xiǎn)都有哪些待遇?生育醫(yī)療費(fèi)用覆蓋孕產(chǎn)期檢查、分娩等醫(yī)療費(fèi)用。生育津貼女職工產(chǎn)假期間的工資補(bǔ)貼。計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)包括放置宮內(nèi)節(jié)育器等手術(shù)費(fèi)用。生育保險(xiǎn)的申請(qǐng)流程是怎樣的?1準(zhǔn)備材料準(zhǔn)備身份證、結(jié)婚證、生育證明等相關(guān)材料。2單位申報(bào)由用人單位向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)。3審核社保機(jī)構(gòu)審核申請(qǐng)材料。4待遇發(fā)放審核通過(guò)后，發(fā)放相應(yīng)待遇。工傷保險(xiǎn)有哪些保障內(nèi)容?醫(yī)療費(fèi)用工傷醫(yī)療費(fèi)用全額報(bào)銷。傷殘待遇根據(jù)傷殘等級(jí)提供相應(yīng)補(bǔ)助?？祻?fù)費(fèi)用包括康復(fù)治療和輔助器具費(fèi)用。工傷津貼停工留薪期間的工資福利。工傷保險(xiǎn)的認(rèn)定和申報(bào)流程是什么?事故報(bào)告用人單位在事故發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)報(bào)告。工傷認(rèn)定向人力資源社會(huì)保障部門(mén)申請(qǐng)工傷認(rèn)定。勞動(dòng)能力鑒定由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定。待遇申請(qǐng)根據(jù)認(rèn)定結(jié)果申請(qǐng)相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的需要注意的事項(xiàng)有哪些?就診憑證就醫(yī)時(shí)攜帶醫(yī)?？ê陀行矸葑C件。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡量在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。保存單據(jù)妥善保管所有醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)。及時(shí)報(bào)銷在規(guī)定時(shí)間內(nèi)申請(qǐng)報(bào)銷。醫(yī)保關(guān)系如何轉(zhuǎn)移和接續(xù)?1申請(qǐng)向原參保地社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)轉(zhuǎn)出。2轉(zhuǎn)出原參保地出具轉(zhuǎn)移接續(xù)單證。3轉(zhuǎn)入新參保地社保機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)入手續(xù)。4接續(xù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系的無(wú)縫銜接。如何查詢個(gè)人醫(yī)保信息?手機(jī)APP通過(guò)醫(yī)保APP查詢個(gè)人信息。網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)登錄社保網(wǎng)站查詢?cè)敿?xì)信息。社保大廳可到社保服務(wù)大廳現(xiàn)場(chǎng)查詢。醫(yī)保待遇的變更和終止情況是什么?就業(yè)狀態(tài)改變?nèi)缡I(yè)、退休等導(dǎo)致的待遇變更。參保類型轉(zhuǎn)換如從職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保。戶籍變更跨地區(qū)戶籍遷移導(dǎo)致的變更。身故參保人員身故后醫(yī)保待遇終止。醫(yī)保欺詐行為的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)有哪些?虛假就醫(yī)冒用他人醫(yī)?？ɑ騻卧炀歪t(yī)記錄。過(guò)度醫(yī)療無(wú)正當(dāng)理由的重復(fù)檢查或不必要的治療。串換藥品用低價(jià)藥品冒充高價(jià)藥品報(bào)銷。虛假發(fā)票使用虛假或偽造的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票。醫(yī)保基金監(jiān)管的主要方式有哪些?日?；硕ㄆ趯?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人進(jìn)行稽核。大數(shù)據(jù)監(jiān)控利用信息技術(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。飛行檢查不定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查。醫(yī)?；鸬恼魇蘸凸芾碇贫仁鞘裁?征收制度由稅務(wù)部門(mén)統(tǒng)一征收，實(shí)行全國(guó)統(tǒng)籌。各地根據(jù)實(shí)際情況確定具體征收比例和方式。管理制度實(shí)行收支兩條線管理。基金由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專戶儲(chǔ)存，專款專用。嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度和審計(jì)制度。醫(yī)?；痤A(yù)算收支情況如何?3.2萬(wàn)億年度收入2022年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入約3.2萬(wàn)億元。2.7萬(wàn)億年度支出2022年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總支出約2.7萬(wàn)億元。3.5億參保人數(shù)截至2022年底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)約3.5億人。醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞接心男?按項(xiàng)目付費(fèi)根據(jù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。按人頭付費(fèi)根據(jù)參保人數(shù)按固定標(biāo)準(zhǔn)支付。按病種付費(fèi)根據(jù)疾病診斷類別確定支付標(biāo)準(zhǔn)。總額預(yù)付預(yù)先確定年度總支付額度。醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在的問(wèn)題有哪些?信息系統(tǒng)不完善各地信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)共享困難。監(jiān)管力量不足專業(yè)監(jiān)管人員數(shù)量不足，技能有待提升。法律法規(guī)不健全相關(guān)法律法規(guī)不夠完善，執(zhí)行力度不夠。社會(huì)監(jiān)督不足公眾參與度不高，社會(huì)監(jiān)督機(jī)制不完善。醫(yī)?；鸨O(jiān)管的未來(lái)發(fā)展方向是什么?智能化監(jiān)管運(yùn)用人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)，提高監(jiān)管效率。法制化建設(shè)完善相關(guān)法律法規(guī)，加大執(zhí)法力度。社會(huì)共治鼓