姚宏司長講稿-醫(yī)療保障體系的建設與當前研究報告

醫(yī)療保障體系的建設

和當前的任務

醫(yī)療保險司姚宏提綱醫(yī)療保險制度改革與發(fā)展醫(yī)療保險的特點與任務當前工作中幾個問題探討醫(yī)療保險制度改革與發(fā)展

多層次醫(yī)療保障體系框架職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系公務員補助商業(yè)保險企業(yè)補充保險特殊人群基本醫(yī)療保障體系多層次醫(yī)療保障體系醫(yī)療保險改革的原則制度設計廣覆蓋（全）?；荆ǖ退剑┒鄬哟慰沙掷m(xù)制度推進制度從無到有覆蓋從小到大水平從低到高全民醫(yī)保新階段任務：以人為本注重公平人人享有醫(yī)療保障逐步提高保障水平統(tǒng)籌城鄉(xiāng)；整合制度；統(tǒng)一管理提高管理服務水平三項基本醫(yī)療保險制度簡介職工醫(yī)保覆蓋人員：職工(企事業(yè)單位靈活就業(yè)農(nóng)民工等）資金來源：企業(yè)（7.4%）和個人繳費（2%）待遇：統(tǒng)籌基金和個人賬戶住院待遇起付線共付比例最高支付限額門診待遇個人帳戶門診大病補充保障：大額醫(yī)療費用補助企業(yè)或（和）個人繳費企業(yè)補充醫(yī)療保險5%以內(nèi)稅前列支

公務員醫(yī)療補助

三項基本醫(yī)療保險制度簡介居民醫(yī)保覆蓋人員：城鎮(zhèn)非就業(yè)人口資金來源：個人繳費和政府補貼（普補和特補）待遇：住院、門診大病和門診統(tǒng)籌（不設個人帳戶）補充保障：城鄉(xiāng)居民大病保險新農(nóng)合覆蓋人員：農(nóng)村人口資金來源：家庭繳費、集體扶持和政府資助

待遇和補充保障選擇參保靈活就業(yè)人員，農(nóng)民工

三項基本醫(yī)療保險制度簡介統(tǒng)籌層次宜市則市，宜縣則縣市級統(tǒng)籌、省級統(tǒng)籌醫(yī)療服務管理三個目錄兩定一個結算辦法支付制度改革醫(yī)療服務監(jiān)管醫(yī)療保險服務參保登記

個人權益記錄待遇支付直接結算社?？ń?jīng)辦隊伍經(jīng)辦機構服務網(wǎng)絡信息系統(tǒng)基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全覆蓋2012年底三項基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到13.41億？居民醫(yī)保和新農(nóng)合人均財政補助各級政府加大對醫(yī)保投入力度逐步提高保障水平

逐步提高保障水平住院支付比例

職工醫(yī)保：2011年政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例77％

居民醫(yī)保:2011年底政策范圍內(nèi)基金支付比例70%

封頂線職工醫(yī)保：1998年職工年平均工資（7479元）的４倍

2011年職工年平均工資（42452元）的6倍

居民醫(yī)保:2011年人均可支配收入（21810元）的6倍門診待遇

普遍建立居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌

醫(yī)療保險的特點與任務

社會保險的管理職能和任務法人自然人政策記錄組織參保醫(yī)藥機構籌集資金基金管理購買服務銀行職能形成基金社會經(jīng)濟發(fā)展承受能力個人政府統(tǒng)籌層次使用范圍調(diào)劑基金安全保值增值任務宏觀調(diào)控促進發(fā)展化解風險維護穩(wěn)定企業(yè)組織參保醫(yī)藥機構籌集資金基金管理購買服務銀行職能形成基金各項社會保險制度中醫(yī)療保險的特點覆蓋全體公民，覆蓋面最廣的一項社會保險

社會保險的分類:全民保險和雇主責任保險公平性社會化服務中購買醫(yī)療服務的特殊要求

通過向醫(yī)療服務體系購買醫(yī)療服務，實現(xiàn)對參保人的社會化服務適應醫(yī)療保險覆蓋全民的要求制度安排全民參保登記制度自愿參保和強制登記行政責任管理服務建設（長春案例）掃清死角，深化改革面向單位——面向個人社會醫(yī)療保險的公平性繳費的公平性（身體健康狀況不作為基礎）待遇的公平性（機會公平）不同疾病公平和非歧視性公平性和基金使用效益公平性和多層次需求的解決方案醫(yī)療保險的特點—購買醫(yī)療服務參保人員醫(yī)療保險經(jīng)辦機構醫(yī)院參保繳費就醫(yī)審核醫(yī)療費用和服務質(zhì)量,按協(xié)議付費醫(yī)療服務購買參保人服務：化解風險直接結算定點服務轉診服務醫(yī)療服務管理：協(xié)議管理標準管理質(zhì)量管理支付制度支付制度：自付政策支付標準支付方式相應監(jiān)管

（行政）醫(yī)?；穑ń?jīng)辦機構）醫(yī)療保險對醫(yī)療服務管理的特點購買醫(yī)療服務的特殊要求代表參保人購買醫(yī)療服務：打破醫(yī)療信息不對稱和醫(yī)療機構、藥店的關系（定點和談判）醫(yī)療保險的結算管理——改革重點和支點機制——風險共擔和談判機制（經(jīng)辦機構和醫(yī)藥機構）什么是“基本醫(yī)療”“?；尽笔巧鐣ｋU的基本原則“基本醫(yī)療”－以收定支，“可湯下面”標準管理醫(yī)療結果管理組織同行評議付費方式改變后監(jiān)控點改變新形勢、新任務

幾個重點問題醫(yī)療保險面臨的新形勢和新任務社會轉型期，利益群體多元化（公平性）經(jīng)濟發(fā)展方式轉變，城鎮(zhèn)化、就業(yè)方式多樣化（流動性）醫(yī)療費用上漲：老齡化加速、醫(yī)療技術進步、保障度提高（可持續(xù)性）深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推進（提高質(zhì)量；基礎作用）醫(yī)療保險面臨的新形勢和新任務制度更加健全

應保盡保，公平銜接，多層次保障體系完善協(xié)調(diào)保障更加有力

與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應，待遇平衡和調(diào)節(jié)機制服務更加完善

參保方便，結算便捷，轉移順暢資源利用更加有效

監(jiān)管，付費機制，衛(wèi)生資源配置，利益調(diào)節(jié)關于醫(yī)?！疤岣哔|(zhì)量”醫(yī)改“十二五”規(guī)劃：三個轉變基本醫(yī)保由擴大范圍轉向提升質(zhì)量基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革由創(chuàng)新機制轉向鞏固完善公立醫(yī)院改革由局部試點轉向全面推進醫(yī)療保險的質(zhì)量：政策——統(tǒng)籌：公平性；流動性；可持續(xù)性管理——醫(yī)療服務的管理；適應醫(yī)改要求服務——全民登記和便捷服務關于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系問題的提出：公平性；浪費；適應流動性各地的探索：6個省級行政區(qū)，40多個大中城市，160多個縣形成的共識：統(tǒng)一管理，勢在必行中央決策，統(tǒng)籌安排制度整合，居民先行一制多檔，自由選擇誰來管？怎么整合門診統(tǒng)籌必要性：各項改革交匯點主要思路：保基本：甲類藥品；一般診療費；基層必須適宜技術強基層：依托社區(qū)和基層醫(yī)療機構首診建機制：改革醫(yī)療保險付費管理辦法—按人頭付費關于市級統(tǒng)籌為什么：大數(shù)法則；公平待遇；提高服務水平市級統(tǒng)籌的核心任務：基金預算：市級收支預算管理制度風險調(diào)劑：基金可在全市范圍內(nèi)調(diào)劑待遇公平：統(tǒng)一待遇水平直接結算：統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費用直接結算分級管理：明確市、區(qū)（縣）分級管理責任關于支付制度改革醫(yī)療保險核心任務和難點黨中央、國務院的要求中發(fā)［2009］6號：強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的約束機制。積極推進付費方式改革（人社部發(fā)[2011]22號）人力資源社會保障部財政部衛(wèi)生部關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見（人社部發(fā)〔2012〕70號）