心律失常-教學課件（三）

第六節(jié)心臟傳導阻滯前述的心臟傳導系統(tǒng)的任何部位都可以發(fā)生傳導減慢或中斷。包括竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室阻滯、室內(nèi)阻滯等。傳導阻滯按照嚴重程度分為三度：一度：全部沖動均能傳導，但是傳導時間比正常延長；二度：分為MobitzI型和MobitzII型。前者為文氏型，表現(xiàn)為傳導時間逐漸延長，直至一次沖動不能下傳；后者無傳導逐漸延長的特征，表現(xiàn)為間歇性的不能下傳。三度：沖動完全不能下傳。1/18/2025第六節(jié)心臟傳導阻滯

房室傳導阻滯概念：心房的沖動傳導至心室的時間延長或者部分甚至全部心房沖動不能傳導至心室。阻滯部位：房室結(jié)、希氏束或者束支。病因：迷走神經(jīng)張力高（如運動員）（主要表現(xiàn)為一度或二度I型）冠心病、各種心肌病、心肌炎、藥物中毒等臨床表現(xiàn)：一度通常無癥狀；二度可有心悸、心搏脫漏感；三度的癥狀取決于心室率的快慢，可有心悸、乏力、頭暈甚至黑蒙、暈厥等。聽診一度無特異的體征，可有因為PR延長造成的第一心音減弱；二度有心搏脫漏，三度可聽見大炮音1/18/2025第六節(jié)心臟傳導阻滯

房室傳導阻滯心電圖表現(xiàn) 一度AVB：每個P波都能下傳產(chǎn)生QRS；PR間期延長，超過0.20秒。 二度I型AVB：MorbizI型（文氏型）：PR逐漸延長，直至一個P波后沒有下傳的QRS；RR間期逐漸縮短，直至一個P波后沒有下傳的QRS；包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常PP間期的2倍。房室傳導比率可以為3:2，5:4等 二度II型AVB：MorbizII型：不存在PR逐漸延長的現(xiàn)象，突然就出現(xiàn)P波后脫漏QRS。房室傳導比率可以為3:2，5:4等 三度AVB：P與QRS無關(guān)，心房率>心室率高度AVB：部分P波能下傳產(chǎn)生QRS，但存在連續(xù)2個或2個以上的P波脫漏的現(xiàn)象，傳導比率為3:1、4:1等。1/18/20251/18/2025一度房室傳導阻滯

1/18/2025二度I型房室傳導阻滯（文氏型）1/18/20252:1房室傳導阻滯

屬二度房室傳導阻滯（可能為I型，也可能為II型）1/18/20251/18/2025房室傳導阻滯的治療病因治療一度和二度I型AVB，若心室率不是很慢可以不用特殊治療。二度II型AVB和三度AVB，心率往往很慢產(chǎn)生血流動力學障礙，可以靜脈應(yīng)用阿托品（0.5-2mg靜脈注射）、異丙基腎上腺素（1-4μg/min靜脈滴注）。嚴重的要視情況安裝臨時或永久心臟起搏器。1/18/2025第六節(jié)心臟傳導阻滯

室內(nèi)傳導阻滯指發(fā)生在希氏束分叉以下部位的傳導阻滯。有右束支阻滯、左束支阻滯、左前分支阻滯、左后分支阻滯等類型。可以見于各種器質(zhì)性心臟病人（右束支阻滯也可正常人）。1/18/2025第六節(jié)心臟傳導阻滯

室內(nèi)傳導阻滯（心電圖表現(xiàn)）右束支傳導阻滯：

①I、V5-6導聯(lián)S波增寬

②V1導聯(lián)：呈rsR，R波粗鈍（M型）

③繼發(fā)性ST-T改變

④QRS時限≥0.12s為完全性，＜0.12s為不完全性1/18/20251/18/20251/18/2025第六節(jié)心臟傳導阻滯

室內(nèi)傳導阻滯（心電圖表現(xiàn)）左束支傳導阻滯：①V5V6導聯(lián)R寬大，頂部粗鈍或有切跡

②V1V2導聯(lián)呈寬闊的QS波或rS波形

③繼發(fā)性ST-T改變

④QRS時限≥0.12s為完全性，＜0.12s為不完全性1/18/2025左束支傳導阻滯1/18/2025第六節(jié)心臟傳導阻滯

室內(nèi)傳導阻滯（心電圖表現(xiàn)）左前分支阻滯：I、aVL呈qR波，II、III、aVF呈rS波，SIII>SII

電軸左偏超過45度左后分支阻滯：I呈rS波II、III、aVF呈qR波，RIII>RII

電軸右偏超過90度1/18/2025左前分支阻滯左后分支阻滯1/18/2025第六節(jié)心臟傳導阻滯

室內(nèi)傳導阻滯（雙分支與三分支阻滯）室內(nèi)阻滯可發(fā)生在右束支、左前分支、左后分支各單支，也可同時出現(xiàn)雙分支與三分支阻滯。最常見的雙分支阻滯是右束支阻滯合并左前分支阻滯。如果三個分支均完全阻滯就等同于三度房室傳導阻滯。1/18/2025第七節(jié)

抗心律失常藥物的合理應(yīng)用主要內(nèi)容合理使用抗心律失常藥物的原則抗心律失常藥物的分類臨床常見抗心律失常藥物的適應(yīng)證、不良反應(yīng)、常用劑量、藥代動力學特性及主要排泄途徑1/18/2025合理使用抗心律失常藥物的原則注意基礎(chǔ)心臟病的治療以及病因和誘因的糾正。掌握抗心律失常藥物（AAD）的適應(yīng)證，并非所有心律失常均需要AAD治療。注意AAD的不良反應(yīng)，包括對心功能的影響、致心律失常作用和全身不良反應(yīng)。概念：致心律失常作用指應(yīng)用抗心律失常藥物治療時導致出現(xiàn)新的心律失常，或者原有心律失常加重的現(xiàn)象。1/18/2025抗心律失常藥物分類現(xiàn)今臨床一直應(yīng)用的分類方法為VanghanWilliams分類（1971）1/18/2025抗心律失常藥物的Williams分類類別機制藥物Ⅰabc阻斷鈉通道（向內(nèi)）普卡胺、利多卡因、心律平Ⅱ阻斷?受體倍他樂克、艾司洛爾Ⅲ阻斷鉀通道（向外）胺碘酮、索他洛爾Ⅳ阻斷鈣通道（向內(nèi)）異搏定、地爾硫卓

其他：腺苷、阿托品、洋地黃1/18/2025抗心律失常藥物分類1/18/2025藥物評價1/18/2025幾種常用的

抗快速心律失常藥物

1/18/2025I類Ia,Ib,Ic1/18/2025利多卡因藥理作用Ib類的抗心律失常藥物主要作用于普肯野纖維和心室肌。抑制鈉離子內(nèi)流促進鉀離子外流從而抑制異常自律性、延長已部分去極化心肌細胞的不應(yīng)期，提高室顫閾。對正常心肌細胞的影響較小。只能靜脈給藥。半衰期為1-2h，心衰或AMI者可達4-10h主要經(jīng)肝臟代謝。1/18/2025利多卡因適應(yīng)癥各種室性快速心律失常：室早、室速，室顫復(fù)蘇成功后預(yù)防復(fù)發(fā)，尤其適用于AMI并發(fā)的室性心律失常及猝死復(fù)蘇后的室性快速心律失常，不過現(xiàn)在利多卡因并非為首選藥物（可達龍）。

不建議給心肌梗死患者常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因。室上性心動過速無效。1/18/2025利多卡因用法先負荷量：50-100mg靜注（1-2mg/kg）,間隔20-40分鐘可給第二次，嚴重者每5分鐘每kg給1mg。再維持量：1-4mg/min靜滴，每小時總量不超過300mg。預(yù)防室顫可靜滴24-48小時。1/18/2025利多卡因不良反應(yīng)及注意事項較少見。大量時出現(xiàn)CNS毒性：頭昏、感覺異常、意識模糊、譫妄、抽搐、昏迷等。嚴重心衰、休克、肝功能不全時要慎用。1/18/2025普羅帕酮的藥理作用Ic類AAD，主要阻滯快鈉通道，也阻滯慢通道使0相和4相除極減慢。降低心房、心室、房室結(jié)自律性、傳導性。口服95%從腸道吸收，生物利用度100%，2-3h達最大血漿濃度，清除半衰期5-8h，主要經(jīng)肝臟代謝。靜脈注射達峰時間為10分鐘，半衰期為20分鐘。有輕微?受體阻滯作用。有較弱的Ca++通道阻滯作用。1/18/2025

普羅帕酮適應(yīng)癥室上性心律失常（室上速，陣發(fā)房顫，房室結(jié)及旁道折返，房撲和房顫)。威脅生命的室性快速性心律失常（FDA），持續(xù)性和非持續(xù)性的室速，1/18/2025普羅帕酮用法口服：100mg-300mg，tid，每天總量不超過900mg。靜注：70mg

或1-1.5mg/kg稀釋后緩慢注射（大于5min），無效20min后可重復(fù)，單次<140mg。必要時一次靜脈注射后，繼以靜脈滴注(0.5-1mg/min)

24小時總量小于350mg。1/18/2025普羅帕酮副作用心臟外：

1、主要為口干、舌唇麻木（局部麻醉作用）；

2、15%，頭暈、味覺異常、視物模糊、胃腸反應(yīng)和支氣管輕度痙攣（β受體阻斷）；心臟內(nèi)：10-15%，AV阻滯、SAN抑制，室內(nèi)傳導障礙和負性肌力等；增加華法令、地戈辛和美多心安的血漿濃度；兒童可用，孕婦安全性無資料。1/18/2025普羅帕酮注意事項心肌嚴重損害者慎用。嚴重心力衰竭，心源性休克，嚴重的心動過緩、竇房性、房室性、室內(nèi)傳導阻滯，病竇綜合征(心動過緩-心動過速綜合征)，明顯的電解質(zhì)失調(diào)，嚴重的阻塞性肺部疾患，明顯低血壓者禁用。由于其局部麻醉作用，宜在飯后與飲料或食物同時吞服，不得嚼碎。1/18/2025?受體阻滯劑1/18/2025受體阻滯劑治療心律失常的機制同時治標又治本廣泛的離子通道作用抗缺血中樞性抗心律失常作用抗高血壓特殊情況下的特殊作用改善心功能提高室顫閾值降低猝死抗氧化抗血小板聚集治本治標1/18/2025受體阻滯劑治療心律失常的特點廣譜抗心律失常藥物從竇速—房速—結(jié)速—室速寬帶抗心律失常作用自律性折返性觸發(fā)性部位依賴性頻率依賴性與其他抗心律失常藥物廣泛聯(lián)合應(yīng)用1/18/2025受體阻滯劑治療適應(yīng)征1/18/2025口服倍他樂克的應(yīng)用方法倍他樂克：25-50mgBid;倍他樂克緩釋片：47.5-95mgQd。1/18/2025靜脈倍他樂克的應(yīng)用方法5mg靜推5min5mg靜推5min5mg靜推5min間隔15～20min間隔15～20min二、根據(jù)藥代動力學特點實施的給藥方案1/18/2025III類藥物，動作電位延長劑1/18/20251/18/20251/18/2025適應(yīng)癥1/18/20251/18/2025劑量1/18/2025(1)甲亢(2)肝硬化或其他嚴重肝臟疾病(3)彌漫性肺纖維化(4)以前應(yīng)用過有嚴重不良反應(yīng)1/18/2025不良反應(yīng)AM的心臟毒性比其他AAD小,主要在心臟外。肺間質(zhì)纖維化；轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高；共濟失調(diào)、感覺異常、震顫，外周N疾病所致；日光過敏性皮炎常見，應(yīng)免日曬；皮膚蘭染著色，尤其面部、眼周圍。1/18/2025不良反應(yīng)－甲狀腺毒性(1)最常見，長期服藥者10％，甲減比甲亢多2－4倍，第一年甲減6％、甲亢0.9％；200mg/片內(nèi)含碘74.4mg(2)甲亢停藥，甲減可不停藥，用甲狀腺素替代(3)停AM2-3個月，甲狀腺功能可恢復(fù)。1/18/2025心臟不良反應(yīng)(1)TdP：有報告在極度QT間期延長時，TdP發(fā)生率<0.5%但有二個大型臨床報告，無TdP的發(fā)生AM服用過程中發(fā)生TdP，要檢查誘因(2)心衰者都能接受AM治療，僅有個別報告靜注抑制左室收縮功能(3)引起嚴重心動過緩，需起搏治療不多，但心動過緩要求停藥占2.4％(4)AM可引起除顫閾值升高1/18/2025鈣拮抗劑鈣拮抗劑中只有維拉帕米和地爾硫卓有抗心律失常作用；是治療房室結(jié)折返性心動過速的首選藥物，其他室上性快速性心律失常；它們縮短或不影響旁路前傳不應(yīng)期,而可明顯延長房室結(jié)不應(yīng)期,可使預(yù)激房顫心室率加快,甚至使之惡化為室顫。1/18/2025在寬QRS心動過速鑒別診斷中最常見的失誤方向是將室性心動過速,誤認為室上性心動過速伴室內(nèi)差異傳導,可能誤用維拉帕米,導致嚴重不良后果。因此,對于不能判明的寬QRS心動過速應(yīng)按照室性心動過速處理,不宜使用維拉帕米。1/18/2025維拉帕米維拉帕米可使大多數(shù),尤其有器質(zhì)性心臟病的室性心動過速惡化加重,導致兩個不穩(wěn)定性的加重。血流動力學不穩(wěn)定(低血壓或誘發(fā)加重心力衰竭)心電不穩(wěn)定(室性心動過速加快,甚至惡化為心室顫動)。1/18/2025維拉帕米使用方法：靜脈：5mg稀釋后5分鐘內(nèi)靜脈注射，必要時可每隔10—15分鐘重復(fù)5mg，一般可總共用3次，仍無效可換藥或用非藥物治療?？诜?0mgTid；1/18/2025地爾硫卓抑制房室結(jié)細胞鈣離子內(nèi)流，延長房室結(jié)傳導；同時松弛末梢血管、冠脈血管平滑肌細胞，擴張血管；同時可降壓和擴張冠脈。1/18/2025地爾硫卓適應(yīng)癥：室上性心動過速，室上性早搏單次靜注：鹽酸地爾硫卓10mg用5ml以上的生理鹽水或葡萄糖注射液溶解，通常成人劑量為10mg約3-5分鐘緩慢靜注，并可據(jù)年齡和癥狀適當增減?？诜?起始劑量30mg/次，每日4次，餐前及睡前服藥，可調(diào)整劑量，直至獲得最佳療效。平均劑量范圍為90-360mg/天。1/18/2025地爾硫卓禁忌癥重度低血壓或心源性休克患者嚴重心動過緩、竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯(Ⅱ、Ⅲ度)的患者嚴重充血性心衰患者嚴重心肌病患者對于本藥物有過敏史的患者妊娠或可能妊娠的婦女1/18/2025腺苷及其衍生物1、腺苷：3—6mgiv2秒，2分鐘內(nèi)不終止，6—12mgiv2秒2、三磷酸腺苷（ATP）：10-20mgiv2秒，2分鐘內(nèi)無反應(yīng)，15mgiv2秒禁用于病竇綜合征、II度以上房室阻滯，慎用支氣管哮喘患者。常見的副作用包括面部潮紅、呼吸困難和胸部壓迫感。以及惡