二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審課件

—醫(yī)院質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

東風(fēng)汽車公司總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

錢博

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審第二部分醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)●

2.1建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織（10分）

●

2.2實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）

●

2.3醫(yī)療技術(shù)管理（15分）二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)－建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織

（10分）2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)、分工、協(xié)作機(jī)制（2分）2.1.2院長(zhǎng)的職責(zé)（2分）2.1.3科室主任的職責(zé)（2分）2.1.4醫(yī)療質(zhì)量管理部門的職責(zé)（2分）2.1.5醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制（2分）二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)、分工、協(xié)作機(jī)制評(píng)審內(nèi)容：①醫(yī)院設(shè)置院、科二級(jí)質(zhì)控組織；②醫(yī)療管理部門中設(shè)專職質(zhì)量控制人員；臨床科室、醫(yī)技科室等相關(guān)科室設(shè)兼職質(zhì)控員，各級(jí)質(zhì)控人員有明確職責(zé)評(píng)審方法：①查閱相關(guān)資料②抽查院、科兩級(jí)質(zhì)量管理人員各1人，了解其對(duì)職責(zé)的掌握情況

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.1.2院長(zhǎng)的職責(zé)2.1.2評(píng)審內(nèi)容：①院長(zhǎng)應(yīng)是醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主任委員②有參加質(zhì)量管理活動(dòng)及處理質(zhì)量問題記錄，每年作一次全院質(zhì)量管理報(bào)告評(píng)審方法：①查看文件②查看院長(zhǎng)辦公會(huì)記錄及相關(guān)資料二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.1.3科室主任的職責(zé)評(píng)審內(nèi)容：①科室主任應(yīng)為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，定期研究本科室質(zhì)量管理②將醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)作為管理工作重點(diǎn)，每季度作一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié)評(píng)審方法：①查看文件②查看3個(gè)科室每季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.1.4醫(yī)療質(zhì)量管理部門的職責(zé)評(píng)審內(nèi)容：①有醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及獎(jiǎng)懲措施②有醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門的工作記錄，每季度至少對(duì)全院進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量考核，有考核和評(píng)價(jià)記錄評(píng)審方法：①查閱質(zhì)管組織工作制度、職責(zé)、計(jì)劃②查看相關(guān)記錄二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.1.5醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制度評(píng)審內(nèi)容：①建立完善的醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度②有責(zé)任追究記錄評(píng)審方法：①查閱制度②隨機(jī)檢查2個(gè)職能部門或科室的責(zé)任追究記錄

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.2.1質(zhì)量管理與改進(jìn)方案的制定與實(shí)施有全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃有明確的管理目標(biāo)和分階段實(shí)施方案，各部門和各科室均有實(shí)施記錄二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度制訂首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等核心制度查20份病歷，考核2個(gè)科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)生對(duì)核心制度的認(rèn)知度

有醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的檢查登記及整改記錄科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)生應(yīng)熟悉核心制度二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.2.3醫(yī)療質(zhì)量的重點(diǎn)（關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位）管理有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理檔案醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門每季度對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要部門和重要崗位進(jìn)行1次檢查監(jiān)控，并有記錄方法：隨機(jī)抽查質(zhì)量管理部門對(duì)內(nèi)、外、婦、兒科、ICU、手術(shù)室、輸血科（血庫(kù)）、藥劑科中2個(gè)科室的檢查、監(jiān)控記錄二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.2.4加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，醫(yī)務(wù)人員三基達(dá)標(biāo)率醫(yī)院有供各科使用的診療常規(guī)和操作規(guī)程，并定期進(jìn)行修訂對(duì)職工進(jìn)行質(zhì)量和安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)率應(yīng)≥95%－－現(xiàn)場(chǎng)考核5名職工職工知曉質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)內(nèi)容對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”考核－－檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)抽考內(nèi)、外科各2名醫(yī)師對(duì)“三基三嚴(yán)”的掌握情況（如徒手心肺復(fù)蘇、無菌技術(shù)、胸穿、腰穿、腹穿、換藥等基本操作）

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.2.5通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量

能提供平均住院日、疾病治愈率、好轉(zhuǎn)率、出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、醫(yī)療事故爭(zhēng)議及醫(yī)療缺陷發(fā)生數(shù)等統(tǒng)計(jì)資料（統(tǒng)計(jì)口徑符合《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)規(guī)范》的要求），形成統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告，定期對(duì)相關(guān)科室及職能部門進(jìn)行反饋相關(guān)部門及科室制定針對(duì)性的整改措施

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

——醫(yī)療技術(shù)管理二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.3.1評(píng)審內(nèi)容：①依法開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的管理制度②有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)療安全性、有效性和適宜性評(píng)價(jià)機(jī)制③有風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和損害處置預(yù)案評(píng)審方法：查看相關(guān)文件和技術(shù)檔案二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.3.2評(píng)審內(nèi)容：①有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員②有相應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施③有新技術(shù)開展中的評(píng)估制度、中止制度以及重新開展該技術(shù)的制度評(píng)審方法：①查看資格證書、職稱證書與培訓(xùn)證明，審核專業(yè)技術(shù)人員的實(shí)際技術(shù)能力是否達(dá)到要求②查看設(shè)備配置和設(shè)施情況③查閱相關(guān)資料二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.3.3評(píng)審內(nèi)容：①有評(píng)價(jià)指標(biāo)和定期評(píng)價(jià)記錄②針對(duì)開展新技術(shù)過程中出現(xiàn)的問題，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施評(píng)審方法：查看1項(xiàng)新技術(shù)開展的工作記錄二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

2.3.4評(píng)審內(nèi)容：新技術(shù)、新業(yè)務(wù)建立檔案率達(dá)100%

評(píng)審方法：查看技術(shù)檔案

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.3.5評(píng)審內(nèi)容：①開展醫(yī)療技術(shù)符合倫理道德規(guī)范②開展醫(yī)療技術(shù)科研過程中嚴(yán)格執(zhí)行受試者知情同意制度評(píng)審方法：①查看技術(shù)檔案和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)或質(zhì)量安全管理委員會(huì)的審查記錄②查看受試者或代理人的簽署的知情同意書二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.3.6評(píng)審內(nèi)容：不得開展未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)①有開展新技術(shù)的批準(zhǔn)文件②有證明新技術(shù)安全性和有效性的資料評(píng)審方法：查看技術(shù)檔案二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

2.2實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)非手術(shù)科室評(píng)審組2.4.1非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

2.4.3門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

2.4.4急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

2.4.5重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

2.4.6傳染病管理考核內(nèi)容二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

2.2實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)科室評(píng)審小組2.4.2手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

2.4.3門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

2.4.4急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

2.4.5重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

藥事管理評(píng)審小組2.4.10藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)病理管理評(píng)審小組2.4.8病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)臨床檢驗(yàn)與輸血管理評(píng)審小組2.4.7臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考核內(nèi)容2.4.11輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)學(xué)影像管理評(píng)審小組2.4.9醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.1非手術(shù)科室質(zhì)量管理

與持續(xù)改進(jìn)

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.1.1住院患者均有適宜的診療計(jì)劃（10份出院病歷）

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

(1)

記載在病歷中二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

（2）二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

記載在病程記錄中二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.1.2（查10份出院病歷）

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.1.3根據(jù)診療常規(guī)合理評(píng)價(jià)診斷、治療質(zhì)量和患者安全相關(guān)內(nèi)容（查15份在架病歷）：①臨床檢查和治療適宜（檢驗(yàn)、影像檢查、抗菌藥物使用、治療方案等）②有進(jìn)行特殊檢查和治療的臨床指征，有知情同意文書③以檢查結(jié)果和診斷為依據(jù)確定診療計(jì)劃,或進(jìn)行變更與調(diào)整診療計(jì)劃④有對(duì)檢查診斷結(jié)果的分析意見二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

統(tǒng)計(jì)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和一個(gè)科室前3位病種平均住院日平均住院費(fèi)用藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比例公示單病種相應(yīng)指標(biāo)平均數(shù)的適宜范圍內(nèi)（±10%）2.4.1.4二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.2手術(shù)科室質(zhì)量管理

與持續(xù)改進(jìn)

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

(1)

記載在病歷中2.4.2.1二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

（2）二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

應(yīng)記載在病程記錄中二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.2.2（查10份出院病歷）

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.2.3手術(shù)分級(jí)管理①有手術(shù)分級(jí)管理制度②重大手術(shù)報(bào)告、審批制度③按手術(shù)權(quán)限開展各種手術(shù)（查出院和在架病歷各5份，其中含重大手術(shù)病歷）二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.24嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度（10份平診出院病歷）術(shù)前診斷及時(shí)、合理，手術(shù)適應(yīng)證術(shù)式、麻醉方式選擇的科學(xué)性預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性等二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.2.5圍手術(shù)期管理措施到位

（查10份運(yùn)行病歷）①術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，患者簽署手術(shù)和麻醉同意書等，手術(shù)查對(duì)無誤②術(shù)中：處理意外情況措施合理，術(shù)中改變術(shù)式及時(shí)告知患者家屬或代理人，并簽署知情同意書③術(shù)后：術(shù)后觀察病情及時(shí)、嚴(yán)密，預(yù)防并發(fā)癥的措施科學(xué)，能及時(shí)處理并發(fā)癥

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.2.6麻醉安全管理（10份病歷）麻醉工作程序規(guī)范：①麻醉工作程序：術(shù)前查房、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備、麻醉意外處理、麻醉復(fù)蘇、術(shù)后隨訪Ⅰ麻醉醫(yī)師術(shù)前查房Ⅱ?qū)σ呻y、危重病人的麻醉進(jìn)行討論②規(guī)范術(shù)中與術(shù)后蘇醒過程的生命指征監(jiān)測(cè)③制定并落實(shí)術(shù)后患者進(jìn)入ICU、復(fù)蘇室的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及全程監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)與程序二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.2.7無合并癥的擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日＜3天二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.2.8加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理

①臨床檢查和治療適宜（檢驗(yàn)、影像檢查、抗菌藥物使用、治療方案等）②手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)性檢查,向患者或代理人作說明,征得同意并簽字③從檢查結(jié)果和診斷確定診療計(jì)劃,或進(jìn)行變更與調(diào)整診療計(jì)劃④有對(duì)檢查診斷結(jié)果的分析意見二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

統(tǒng)計(jì)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和一個(gè)科室前3位病種平均住院日平均住院費(fèi)用藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比例公示單病種相應(yīng)指標(biāo)平均數(shù)的適宜范圍內(nèi)（±10%）2.4.2.9二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.3門診工作質(zhì)量管理

與持續(xù)改進(jìn)（內(nèi)外）

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.3.1①開設(shè)12個(gè)以上固定?？崎T診，必設(shè)糖尿病、高血壓和感染性疾病門診②副主任醫(yī)師及以上人員出任普通門診醫(yī)師的比例≥20%(2)③?？崎T診醫(yī)師由主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任，各科每周2天（每天工作時(shí)間≥4小時(shí)）以上有副高以上職稱的醫(yī)生坐診④2次門診仍未確診病人，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診或收治入院

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

①門診病歷及處方書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》的規(guī)定（強(qiáng)調(diào)門診人流室、小手術(shù)的知情同意問題）②各類申請(qǐng)單項(xiàng)目齊全，描述清楚；醫(yī)療證明文件管理符合規(guī)范要求2.4.3.2二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.4急診質(zhì)量管理

與持續(xù)改進(jìn)（內(nèi)外）

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.4.1急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作規(guī)模（必設(shè)內(nèi)、外科急診床位≥6張(2級(jí))）人員結(jié)構(gòu)（本院高年住院醫(yī)）三級(jí)醫(yī)生服務(wù)檢查方式：突擊夜查，查檢查前2月的醫(yī)生排班表二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

急診科有獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域有專用的出入門道急診門前回車道通暢急診標(biāo)志醒目，夜間有燈光，各區(qū)域標(biāo)志醒目急診留觀時(shí)間平均不超過48小時(shí)通訊、傳呼系統(tǒng)暢通急救藥品數(shù)量準(zhǔn)確，質(zhì)量完好，放置規(guī)范急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)滿足急救需要2.4.4.2二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

檢查方法①實(shí)地查看急診科布局②考核1名急診護(hù)士分診能力③現(xiàn)場(chǎng)模擬查看（包括夜晚突擊檢查）“綠色通道”是否通暢，“120”急救與醫(yī)院急診科的交接情況④對(duì)于無人支付醫(yī)療費(fèi)的患者如何保障“綠色通道”的暢通二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

①5分鐘內(nèi)搶救措施必須到位，急診會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘；抽查急診科醫(yī)師、護(hù)士各1人的急救知識(shí)知曉掌握和實(shí)際操作情況，醫(yī)護(hù)人員能進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇、洗胃等常規(guī)急救操作（2名醫(yī)護(hù)人員）②統(tǒng)計(jì)搶救記錄：急、危、重癥患者搶救成功率≥８０％2.4.4.3二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.4.4急診留觀記錄應(yīng)按病歷書寫規(guī)范書寫①病程記錄每24小時(shí)不得少于2次，急、危、重癥隨時(shí)記錄②危重病人24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見③交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院應(yīng)有病程記錄④被邀請(qǐng)急會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)有詳細(xì)的會(huì)診記錄，急診留觀醫(yī)師應(yīng)有執(zhí)行記錄⑤診療過程及處置記錄及時(shí)準(zhǔn)確⑥重大特殊處置、用藥、輸血及對(duì)危重病情的處理應(yīng)及時(shí)記錄⑦病人留院觀察時(shí)離開，值班醫(yī)生應(yīng)記錄去向并囑患者不適隨診，并做好記錄二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

①急救器材、藥品、物品管理、定位放置，定期檢查、保養(yǎng)、維修，設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)搶救室內(nèi)必備－－心電監(jiān)護(hù)儀－－吸引器－－洗胃機(jī)－－除顫儀－－心電圖機(jī)－－氣管插管設(shè)備－－簡(jiǎn)易呼吸囊有呼吸機(jī)、血?dú)夥治鰞x等各類設(shè)備有應(yīng)急調(diào)配預(yù)案2.4.4.5二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

②必備－－氣管切開包－－胸穿包－－腰穿包－－腹穿包－－導(dǎo)尿包－－靜脈置管包－－開胸包－－開腹包－－洗胃盤、吸痰盤、輸氧盤（有效期內(nèi)）③醫(yī)用救護(hù)車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）④醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備。如呼吸機(jī)的接管，參數(shù)的設(shè)定二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.5重癥監(jiān)護(hù)病房

質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（內(nèi)、外）

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

綜合ICU床位≥3張醫(yī)師－－通過訓(xùn)練考核，2年以上住院醫(yī)師－－床位/醫(yī)師為1.5：1(2級(jí))－－固定醫(yī)師≥50%－－副主任醫(yī)師以上人員主持診療工作護(hù)士－－經(jīng)3-6個(gè)月培訓(xùn)－－具有2年以上的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)－－護(hù)士數(shù)應(yīng)大于2.5名/床(2級(jí))－－由主管護(hù)師以上人員主持護(hù)理工作重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員熟練掌握監(jiān)護(hù)技術(shù)，熟悉監(jiān)護(hù)程序、搶救藥品和監(jiān)護(hù)搶救儀器使用，具有一定的緊急情況的應(yīng)急能力，掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)2.4.5.1二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

《重癥監(jiān)護(hù)病房管理制度》《交接班制度》并認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)查房制度（查5份運(yùn)行病歷）2.4.5.3制定入、出ICU標(biāo)準(zhǔn)與制度，并嚴(yán)格執(zhí)行ICU病房與各臨床科室銜接有序，確保病人安全（查5份運(yùn)行病歷）在原則上應(yīng)收治“非終末期病人”。平均住院日（≤7天）2.4.5.2建立二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.5.4

規(guī)范書寫病歷（抽查10份運(yùn)行病歷）診療方案正確、合理，醫(yī)師查房、有有創(chuàng)操作的知情同意書和經(jīng)過記錄二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

基本設(shè)備齊備－－－心電血氧監(jiān)護(hù)儀≥1臺(tái)/床－－－呼吸機(jī)－－－心電圖機(jī)－－－除顫儀、輸液泵、吸引設(shè)備等院內(nèi)能及時(shí)提供－－－移動(dòng)式X光機(jī)－－－床邊超聲診斷裝置等－－－供氧、供電、消毒等設(shè)施完備－－－監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備完好率100%，交接班與維修保養(yǎng)記錄完整

2.4.5.5二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.7臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

與持續(xù)改進(jìn)

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.7.1臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)得到批準(zhǔn)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.7.2臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求

工作室布局合理，清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)劃分明確工作流程中人流、物流合理，樣本保存安全，符合醫(yī)院感染控制的要求工作室通風(fēng)、采光良好、溫濕度符合要求

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.7.3貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定

①有實(shí)驗(yàn)室生物安全管理規(guī)章制度及監(jiān)督員；實(shí)驗(yàn)室工作人員的安全防護(hù)和醫(yī)院感染控制基本知識(shí)及基本技能培訓(xùn)率100%②配置Ⅱ級(jí)以上生物安全柜；各工作室有非手觸式洗手裝置，有個(gè)人防護(hù)用具，有消毒用品及設(shè)備；空氣、工作臺(tái)和地面消毒符合要求；靜脈采血嚴(yán)格執(zhí)行一人、一針、一管、一巾③按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定制定實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、處理制度及工作安全制度，保證生物安全二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.7.4臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)

開展項(xiàng)目≥200（二級(jí)）對(duì)本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送機(jī)制，受委托的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)

提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢≤30分鐘，生化≤60分鐘有危急結(jié)果報(bào)告制度二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.7.5①平診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢、生化≤24小時(shí)，免疫≤48小時(shí)；細(xì)菌培養(yǎng)按不同病原體和不同類型樣本規(guī)定相應(yīng)時(shí)限，應(yīng)有初級(jí)報(bào)告和正式報(bào)告②各種檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容齊全，以中文形式出具，并注明正常參考范圍，一般應(yīng)有異常結(jié)果標(biāo)識(shí)；有審核者簽名（抽查各種檢驗(yàn)報(bào)告30份）二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.7.6有質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每日有質(zhì)控記錄，繪制質(zhì)控圖，出現(xiàn)失控應(yīng)及時(shí)分析原因、處理，按月小結(jié)，并有督查記錄臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)、臨床化學(xué)檢驗(yàn)、臨床免疫檢驗(yàn)和臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)應(yīng)參加省級(jí)以上臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)VIS(varianceIndexScore)≤120；臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)、臨床化學(xué)檢驗(yàn)、臨床免疫檢驗(yàn)和臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)室間質(zhì)評(píng)全年P(guān)T((Proficiencytesting,PT))評(píng)分平均成績(jī)應(yīng)≧80%；對(duì)尚未開展室間質(zhì)評(píng)的項(xiàng)目要進(jìn)行比對(duì)科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.7.7檢測(cè)儀器和試劑應(yīng)有國(guó)家批準(zhǔn)或登記的證明文件，特殊情況須具有其質(zhì)量體系文件，保證其系統(tǒng)的完整性和有效性儀器和試劑應(yīng)有專人管理和保管，有運(yùn)行記錄，檢測(cè)儀器應(yīng)有使用、保養(yǎng)、維修及當(dāng)前性能評(píng)價(jià)的記錄試劑供應(yīng)途徑正規(guī)，無“三無”產(chǎn)品，無過期失效試劑；及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑（含校準(zhǔn)品、質(zhì)控品），并有記錄二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.7.8每1月至少與臨床科室聯(lián)系一次，每年召開一次檢驗(yàn)與臨床聯(lián)席會(huì)議，有會(huì)議記錄，有改進(jìn)措施有向臨床推介新技術(shù)、新項(xiàng)目相關(guān)內(nèi)容的宣傳資料二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.8病理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.8.1①建立病理檢查服務(wù)項(xiàng)目目錄②能開展常規(guī)病理切片快速冰凍切片細(xì)胞學(xué)診斷免疫組化

③開展病理解剖尸檢率≥5%（2級(jí)）二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.8.2標(biāo)本核對(duì)制度標(biāo)本接收標(biāo)本檢材及記錄切片及蠟塊切片與蠟塊核對(duì)切片核對(duì)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.8.3

抽查20例冰凍切片及其石蠟切片結(jié)果

冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥90%以上二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.8.4病理報(bào)告診斷者具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。查醫(yī)師資格。術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘；一般病理檢查（HE）應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)出具病理診斷報(bào)告報(bào)告書寫規(guī)范化，項(xiàng)目齊全，描述準(zhǔn)確，有報(bào)告人及審核人簽字疑難病例需實(shí)行專家會(huì)診二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.8.5病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定

①建立病理切片、蠟塊、紙質(zhì)檔案的管理制度②對(duì)病理資料進(jìn)行計(jì)算機(jī)管理③有病理切片的借閱審批、管理制度

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.8.6①有易燃、易爆、有毒、有害物品的管理制度、有專人管理②病理科的環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)的要求二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.8.6①有科內(nèi)質(zhì)量管理組織與管理制度②每季度抽檢制片及診斷質(zhì)量③每季度進(jìn)行1次室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)分析

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.9醫(yī)學(xué)影像的質(zhì)量管理

與持續(xù)改進(jìn)

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.9.1有常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目清單醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目（普通放射、介入放射、CT、超聲等）能滿足醫(yī)院臨床日常診療需求，對(duì)急、重癥患者，可行床邊放射、超聲檢查急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目（普通放射、CT、超聲）能提供24小時(shí)急診服務(wù)有對(duì)本院不具備而臨床有需求的項(xiàng)目及時(shí)送相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院檢查的規(guī)章制度二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.9.2①有質(zhì)量管理組織與制度，技術(shù)操作規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)記錄②每天召開疑難病例討論會(huì)，每季度至少召開一次科內(nèi)質(zhì)量控制會(huì)議，每半年至少召開一次與臨床科室的聯(lián)席會(huì)議，有收集意見渠道，有記錄，整改措施到位③建立與臨床病例的診斷符合率管理制度，有影像隨訪及追蹤制度④有圖像資料保存、使用流程的制度⑤具有良好的圖像資料保管條件與適宜的空間

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.9.3①科內(nèi)有影像投照質(zhì)量規(guī)定和要求，有記錄，有對(duì)質(zhì)量失控的處理與改進(jìn)措施二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

普通X線甲片率%廢片率%CT的甲片率%普通X線片CT、陽(yáng)性率三級(jí)7039570二級(jí)6059060②二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.9.4①堅(jiān)持集體閱片制度有上級(jí)醫(yī)師的復(fù)核報(bào)告制度出具影像診斷學(xué)報(bào)告的人員必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并有大型設(shè)備上崗證②常規(guī)放射檢查的急診的報(bào)告時(shí)間≤30分鐘一般平診報(bào)告時(shí)間≤24小時(shí)大型檢查項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間≤48小時(shí)③診斷報(bào)告書寫符合規(guī)范，準(zhǔn)確，有審核簽字

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.9.5環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)

①有衛(wèi)生監(jiān)督部門或環(huán)保部門出具的對(duì)環(huán)境與設(shè)備的監(jiān)測(cè)報(bào)告（達(dá)標(biāo)）；有對(duì)大型設(shè)備的定期保養(yǎng)、檢修記錄和檢測(cè)合格證書②對(duì)員工進(jìn)行放射防護(hù)培訓(xùn)，為員工提供放射保護(hù)，定期進(jìn)行健康體檢③防護(hù)措施規(guī)范，射線有害的標(biāo)識(shí)醒目，對(duì)檢查過程中的病人提供投照保護(hù)措施④工作場(chǎng)所有保護(hù)病人隱私的設(shè)施二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.10藥事質(zhì)量管理

與持續(xù)改進(jìn)

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

增加了藥品供應(yīng)管理藥品調(diào)劑管理的權(quán)重淡化了制劑管理要求二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.10.1

①成立藥事管理組織制定藥事管理工作制度嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購(gòu)的規(guī)定新藥臨床使用應(yīng)有申請(qǐng)和審批的制度有崗位操作規(guī)程②制定醫(yī)院“藥品目錄”和“自制制劑目錄”③藥學(xué)部（科）主任應(yīng)有藥學(xué)專業(yè)大專以上學(xué)歷或具有本專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格者擔(dān)任④藥學(xué)人員掌握相關(guān)法律、法規(guī)知識(shí)的情況二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.10.2門診藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式發(fā)藥有文明服務(wù)規(guī)范及用語(yǔ)有合理用藥的宣教設(shè)施有為特殊（如傷殘）病人服務(wù)的措施設(shè)有咨詢窗口或咨詢臺(tái)

藥師為門診病人提供咨詢服務(wù)藥房提供24小時(shí)服務(wù)，并能確保供給二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

發(fā)藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項(xiàng)，門診處方有審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字檢查方法：

-----現(xiàn)場(chǎng)詢問3名門診患者：藥師是否交待藥物的用法、用量及注意事項(xiàng)

-----要求被查醫(yī)院醫(yī)生模擬書寫有配伍禁忌的處方，了解查對(duì)制度的執(zhí)行情況

-----查看10張?zhí)幏?，了解簽字情況

能提供單劑量發(fā)藥劃價(jià)準(zhǔn)確率≥99%（查50張?zhí)幏剑┒?jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.10.3①制定并執(zhí)行藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫(kù)、貯存制度檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)查看；抽查至少2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種進(jìn)口藥品；②藥品分別儲(chǔ)存、分類定位，整齊存放，對(duì)過期、變質(zhì)、失效藥品及時(shí)處理，藥品報(bào)損率符合規(guī)定；藥庫(kù)中藥飲片標(biāo)識(shí)清楚③為住院病人提供24小時(shí)服務(wù)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.10.4貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，指導(dǎo)醫(yī)師合理用藥，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（20分）

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

有本院抗菌藥物應(yīng)用指南或管理辦法有抗菌藥物分級(jí)管理目錄及管理辦法醫(yī)院成立臨床用藥督導(dǎo)小組，定期組織對(duì)抗菌藥物應(yīng)用情況的抽查(每季度≥1次)，科室明確專人負(fù)責(zé)抗菌藥物應(yīng)用專題分析（每年≥2次）藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者等提供合理用藥咨詢二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審每季度進(jìn)行一次合理用藥的培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)生嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證，做到預(yù)防應(yīng)用抗菌素合理、聯(lián)合應(yīng)用抗菌素正確，避免重復(fù)用藥等檢查方法：查記錄（有師資、教育培訓(xùn)計(jì)劃、教材等）；隨機(jī)抽查50份門診處方每季度對(duì)門診抗菌藥物使用情況進(jìn)行1次分析；每季度對(duì)住院部抗菌藥物使用情況進(jìn)行1次分析二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審治療用抗菌藥物病原學(xué)送檢率＞30%(2級(jí))住院病人抗菌藥物使用率<60%(2級(jí))

檢查方法：查50份住院病歷⑩醫(yī)師、護(hù)士及藥師掌握抗菌藥物合理應(yīng)用原則

檢查方法：隨機(jī)抽調(diào)醫(yī)、藥、護(hù)工作人員各2名，分專業(yè)提問或理論考試

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.10.5藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式

制定并落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范和考核辦法設(shè)置臨床藥學(xué)室，配備專職或兼職人員開展臨床藥學(xué)服務(wù)，能進(jìn)行藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)研究二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.10.6根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》成立ADR監(jiān)測(cè)小組，制定相應(yīng)的制度和程序ADR報(bào)告情況（報(bào)告以省中心收到為準(zhǔn)）上年度二甲以上上年度10份，二乙以上5份藥物安全性因果關(guān)系分析對(duì)藥物安全性管理提出建議

開展臨床藥物濃度監(jiān)測(cè)（TDM），藥物監(jiān)測(cè)不少于4種(2級(jí)醫(yī)院只要開展即可)每年至少出4期“藥訊”,介紹新藥、藥物不良反應(yīng)等建立藥品濫用登記及報(bào)告制度

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.10.7建立臨床藥師制，有臨床藥師工作制度、培訓(xùn)計(jì)劃等臨床藥師參與處方審核、臨床查房、會(huì)診與搶救、病例討論工作的記錄

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.10.8按國(guó)家有關(guān)規(guī)定對(duì)特殊管理藥品進(jìn)行管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施檢查方法：現(xiàn)場(chǎng)查看；抽查至少10份麻醉藥品、精神藥品處方；查閱特殊藥品管理制度，查看藥劑科，麻醉科毒麻藥的貯存、發(fā)放、登記情況二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.11輸血質(zhì)量管理

與持續(xù)改進(jìn)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審確保臨床用血安全

國(guó)家法律法規(guī)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》《血站管理辦法》《血站基本標(biāo)準(zhǔn)》《中國(guó)輸血技術(shù)操作規(guī)程》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《新刑法》(333-337)《臍帶血造血干細(xì)胞庫(kù)管理辦法》二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審

①成立臨床輸血管理委員會(huì)制定《臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則》《臨床科室成分輸血考核辦法》等規(guī)定并執(zhí)行和落實(shí)②醫(yī)院設(shè)置獨(dú)立的輸血科（血庫(kù)）面積達(dá)到二級(jí)醫(yī)院60M2布局、流程合理，建立各項(xiàng)規(guī)章制度③每年至少召開一次由輸血管理委員會(huì)主任委員主持的輸血管理工作會(huì)議并對(duì)臨床用血進(jìn)行通報(bào)每年至少進(jìn)行一次臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)④定期對(duì)科室臨床用血情況進(jìn)行考核并及時(shí)反饋或通報(bào)

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.11.2與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，保障合理的貯血基數(shù)，具備24小時(shí)臨床供血的能力

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.11.3建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度

①建立血液出入庫(kù)的核對(duì)、登記制度②儲(chǔ)血冰箱有溫度監(jiān)測(cè)③開展常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.11.4制定、實(shí)施控制輸血感染的方案

①制定并實(shí)施控制輸血感染的方案②報(bào)廢血液處理符合規(guī)定③貯血冰箱定期消毒，并進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)④輸血器材符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全，⑤血袋按規(guī)定回收、保存、銷毀；一次性器材有銷毀記錄二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療管理評(píng)審2.4.11.5①落實(shí)輸血前檢驗(yàn)及輸血知情同意②能規(guī)范地開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型〔包括Rh(D)〕、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物（可選），必要時(shí)檢查不規(guī)則抗體③臨床用全血、平診一次用血、備血超過2000毫升、緊急用血應(yīng)履行報(bào)批手續(xù)④輸血申請(qǐng)單規(guī)范⑤輸血時(shí)執(zhí)行雙人、雙核對(duì)、登記制度⑥建立輸血不良