第十二章 自閉癥兒童

第十二章自閉癥兒童第一節(jié)自閉癥兒童的發(fā)展特點一、自閉癥概述（一）診斷自閉癥被認為是一種有生物學基礎的終生發(fā)展性障礙，一般在幼兒最初的幾年內(nèi)發(fā)生，是幾種彌散性發(fā)展障礙（Pervasivedevelopmentaldisorders，PDDs）中的一種?，F(xiàn)在絕大多數(shù)專業(yè)人員用自閉癥譜系障礙（Autismspectrumdisorders，ASDs）替代彌散性發(fā)展障礙。LeoKanner’s1943paperonautismLeoKannerwasthefirstscientisttoclearlydefineautism.DSM-IV-TR關于自閉障礙的診斷標準顯示，除了該障礙的核心癥狀之外;兒童還必須同時表現(xiàn)出在社會交往、用于社會交流的語言、象征性或想象性游戲等方面的遲滯或異常功能;并在3歲前發(fā)生。DSM-5ASD的特征：1）社會交流和社會互動的缺陷；2）嚴格局限的重復的行為、興趣和活動（RRBs）。ASD診斷時上述兩個特征必須具備，缺一不可。如果出現(xiàn)1的癥狀而沒有出現(xiàn)RRBs，則將被診斷為社會交流障礙。(二)流行情況

自閉癥一直被認為是一種罕見的障礙，每10000人中僅出現(xiàn)4例。但最新的全球性研究結果給出了更高的流行率：大約每10000人中有16例，甚至出現(xiàn)每10000人中有30到60例的更高比例的各種形式的彌散性發(fā)展障礙。自閉癥在世界范圍內(nèi)的各個社會階層中均存在。自閉癥群體中男孩的比例比女孩高3－4倍。高功能自閉癥個體中，男女比例大約為10:1。女性如果患上自閉癥，智力損傷可能更嚴重。自閉癥癥候群的兩端在癥候群的一端，可能是一個沒有語言、從不開口的孩子，蜷縮在墻角，一遍一遍地重復別人聽不懂的話語，重復著扭曲手指的動作；而在癥候群的另一端，可能是一位獲得了博士學位的人，在眾人面前思維清晰地表述自己觀點，二、自閉癥兒童的發(fā)展特點

（一）認知發(fā)展1．智力發(fā)展大約只有30%的ASD兒童具有平均或高于平均水平的智商，這部分兒童具備學習能力，一般被稱為高功能自閉癥。智力發(fā)展(1)約70%的自閉癥兒童同時存在智力落后；在這70%的中低功能自閉癥群體中，約40%患有重度到極重度的智力損傷，智商在50以下；剩下的30%有輕度到中度的智力損傷，智商在50到70之間。智力發(fā)展(2)ASD兒童更容易出現(xiàn)智力測驗不同內(nèi)容部分上得分的不均衡現(xiàn)象。一般在言語分測驗上得分較低，非言語分測驗上得分相對較高，包括記憶數(shù)字串的短時記憶（數(shù)字廣度），或需要視覺加工的將積木擺成特定形狀的任務等。智力發(fā)展(3)自閉癥兒童的智商分數(shù)一般比較穩(wěn)定，可以用于作為預測其所能達到的教育成就的良好因素。盡管存在智力損傷，但少數(shù)ASD兒童（絕對數(shù)量并不?。l(fā)展出碎塊技能（splinterskills），如表現(xiàn)出拼寫、閱讀、算術、音樂或繪畫方面的天分。智力發(fā)展(4)有5%的ASD兒童會發(fā)展某種孤立的但是非常突出的才能，遠遠超出正常發(fā)展的同齡兒童的水平。這些兒童被稱為自閉癥學者（autisticsavants）ASD個體的這些特殊才能究竟反映了他們未損傷的能力還是某種認知缺陷的表現(xiàn)，目前仍不清楚。2．認知特點（1）注意1）注意的基本特征注意選擇的異常:視而不見、聽而不聞注意廣度的局限:注意細微而非整體注意轉(zhuǎn)移的困難：強迫性注意2）共同注意(jointattention)共同注意是指個體借助線索，與他人（第三者）共同對某一對象或事物加以注意的行為。發(fā)起共同注意上存在困難，在和成人游戲時，視線很少接觸，不能和成人分享游戲的快樂。（2）感知覺自閉癥兒童有明顯的感知覺問題。不同的自閉癥個體體驗的感知覺問題具有多樣性。有些對感覺刺激如光、噪音、觸覺或痛覺等反應過度遲鈍，有些則反應過度敏感。可能表現(xiàn)出對特定聲音或移動物體的極端恐懼，如某人說話的聲音、流水等，但又會對其他一些特定事物產(chǎn)生強烈的興趣或依戀，并全神貫注投入其中，如旋轉(zhuǎn)的電扇、鞋子上裝飾用的亮片或一根線等。自我刺激行為（self-stimulatorybehaviors）自我刺激行為(1)自我刺激與視覺、聽覺、嗅覺、味覺、觸覺和機體覺都直接有關，而且采取多種形式。軀體動作包括搖擺、拍手、旋轉(zhuǎn)。注視手部與軀體動作有關，但還有視覺的成分。凝視更是一種純粹的視覺性自我刺激，注視東西從一邊向另一邊移動也一樣，諸如透過柵欄上的木條看過去。自我刺激行為(2)第二種自我刺激是使用物體，主要是為了提供感覺輸入。常見的實例有拍打紙、葉子之類的物體、在指間扭帶子、旋轉(zhuǎn)物體、轉(zhuǎn)車輪子、撒沙子、潑水、拔除絨布上的毛。在自閉癥患兒與玩具互動時，可能看來象真的在玩。不過，你會經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，玩具的使用方式與所要求的不同，例如是轉(zhuǎn)汽車的輪子而不是“開”汽車。自我刺激行為(3)第三種自我刺激是儀式化行為和強迫行為。這些行為種類繁多。排列物體、控制物品、穿同樣的衣服、堅決不讓移動東西（如家具）、反復談論某一話題（言語重復癥）、關門和因變遷帶來的問題都是常見的例子。1）聽覺聽覺問題在經(jīng)常困擾自閉癥譜系個體的感覺問題中排名第一。聽覺敏感性異常。約40%的自閉癥兒童對環(huán)境中的聲音敏感，一些個體的聽覺閾限可能超出正常人的范圍。一方面對某些聲音無反應，另一方面對日常生活中他人習以為常的聲音表現(xiàn)得特別敏感，甚至過度反應。無法聽到聲音中的細節(jié)是自閉癥個體另一常見的聽覺問題。部分自閉癥個體兩耳的聽力存在很大差異。2）視覺視覺通道是大部分自閉癥兒童學習的優(yōu)勢通道。自閉癥個體能夠更好地認識和加工視覺呈現(xiàn)的刺激和學習內(nèi)容（如圖片、照片或影像等）。常見的問題外在表現(xiàn)有：避免目光對視、對視僵硬或斜視等。高功能自閉癥女士DonnaWilliams這樣描述：人的臉看上去就像畢加索繪畫中被扭曲的二維馬賽克圖像，房間里高對比度的裝飾色彩讓人感覺痛苦。3）感覺統(tǒng)合除了聽覺和視覺，觸覺、味覺、嗅覺、平衡覺和本體覺等都有可能在自閉癥個體身上表現(xiàn)異常。自閉癥兒童有感覺統(tǒng)合失常問題存在。JeanAyres博士的觀點自閉癥兒童在感覺信息加工能力的特點歸納為：感覺輸入似乎無法印記腦中，因此，常對周圍事情漠然視之，而在另一些時候又反應過度；前庭和觸覺雖有作用，調(diào)節(jié)上則相當不良，大多有重力不安和觸覺防御過度現(xiàn)象；對新的或不同的事物，大腦的掌握特別困難，對有目的或需積極處理的事情不感興趣。（3）記憶機械記憶力和識別能力基本沒有受損。圖形記憶是部分自閉癥個體擅長的記憶方式。StephenWiltshire（4）思維自閉癥兒童思維停滯在具體形象思維階段。對語言概念的掌握處于“機械的反射性記憶”狀態(tài)，缺乏概念的明確內(nèi)涵。難以理解事物之間的關系；比較難表述兩物體間的相同點和不同點；很難理解事情的前因后果。（5）執(zhí)行功能

自閉癥兒童存在執(zhí)行功能的缺陷，他們在一些認知功能上存在困難，比如計劃和組織、轉(zhuǎn)換到新的認知任務、從引人注目的刺激上轉(zhuǎn)移注意等，反映了計劃能力、思維靈活性和自我控制方面的缺陷。轉(zhuǎn)換、刷新、抑制三項任務3．社會認知發(fā)展

自閉癥兒童就表現(xiàn)出很多社會性技能的缺失，包括關注他人、與他人分享對事物的注意、模仿他人、理解他人的情緒和參與假想性游戲等。（1）社會性理解1）心理理論能力（theoryofmind）能力被認為是個體憑借一定的知識系統(tǒng)對自身和他人的心理狀態(tài)進行推測、并據(jù)此對行為做出因果性解釋與預測的能力。大約15％到60％之間的自閉癥兒童一定的心理理論能力。心理理論能力包含兩個成分一是社會知覺成分，主要負責對人的面部表情和身體姿態(tài)等所反映的心理狀態(tài)進行判斷；一是社會認知成分，負責對他人的心理狀態(tài)進行表征和推理加工，與個體的語言能力密切相關。薩利－安妮（Sally－Anne）測驗社會知覺能力

社會知覺能力發(fā)展正常，基本能依據(jù)他人的表情如聲調(diào)、語氣等線索來判斷他人的愿望以及理解那些由情境、愿望所激發(fā)的基本情緒，與正常發(fā)展兒童沒有顯著差異。自閉癥兒童在加工人類面孔的信息時，呈現(xiàn)出過度加工部分信息（如嘴唇部分）而忽視整個面部、過度關注面部下半部分而忽視上半部分的特征。社會認知能力表現(xiàn)為難以表征他人頭腦中的想法、觀點及信念等。自閉癥兒童情感認知中基本沒有發(fā)揮語言的提示作用，缺乏對情感本身的判斷。由于自閉癥兒童對社會性認知的缺陷和理解他人心理能力的缺陷，其道德感很難得到發(fā)展。（2）社會性表達

傾向于表現(xiàn)出奇異、僵硬或呆板的面部表情，使用有限、自發(fā)的表達性手勢。突出的社會缺陷是欠缺情感交流和依戀行為，常常表現(xiàn)為不撒嬌、不粘人、不愛哭、不認生等。較難與同伴形成較為親密的關系，建立友誼。（二）交流與語言發(fā)展

言語交流的質(zhì)的損傷是自閉癥兒童的核心問題之一。1．學語前的交流技能

運用早期在未學會口語交流之前學會的一些交流技能。自閉癥兒童一般使用基本祈使性手勢（protoimperativegestures），而正常發(fā)展兒童會使用基本陳述性手勢（protodeclarativegestures。）2．語言的發(fā)展和運用

自閉癥兒童的語言水平可能在無任何口語到熟練運用語言這兩者之間的任何一個水平。一般使用最原始的方式工具性手勢（instrumentalgestures）而不會使用表達性手勢（expressivegestures）來表達他們的情感。自閉癥兒童中獲得語言發(fā)展的兒童一般在5歲前獲得語言。代詞反轉(zhuǎn)和回聲性語言是自閉癥兒童語言使用中的兩大特點。對于獲得語言發(fā)展的自閉癥兒童而言，最首要的困難不在語言的語音、語義或語法的使用，而在于語用，即在社會情境中適當運用語言的能力?！澳隳芙与娫拞帷弊蚤]癥兒童在表達上也可能存在言語或非言語表達的問題。自閉癥兒童所有交流損傷背后的一個共同因素可能是，他們無法理解語言可以用來傳遞給他人信息或者影響他人。（三）超感知的發(fā)展美國《連線》雜志報道了美國硅谷的“怪胎綜合征”現(xiàn)象——硅谷從業(yè)人員中被診斷患有自閉癥的人數(shù)比過去多了三成。英國科學家在最新一期《變態(tài)心理學雜志》上發(fā)表研究報告稱，IT從業(yè)人員中患自閉癥者較其他行業(yè)多。自閉癥群體中的部分個體可能擁有與他們的智力或認知能力、社會性能力無關的特定的超常才能，如機械記憶能力、視覺記憶和美術能力等，這些能力被人們稱為自閉癥的“孤島效應”，這些人則被稱為學者癥候群（Savant-Syndrome）或自閉學者（Autisticsavant）。自閉學者的天賦表現(xiàn)在各種方面，如數(shù)字計算（心算）、日歷運算、記憶、繪畫和演奏樂器等。關于“學者癥候群”的成因至今仍無定論。第二節(jié)自閉癥兒童的學習盡管行為矯治、教育干預和醫(yī)學治療可以改善兒童的學習和行為，而且部分自閉癥兒童經(jīng)由這些方法可以達到接近正常的功能水平，但至今為止，仍沒有可以完全治愈自閉癥的方法。大部分教育和干預方法的目標是最大限度地發(fā)揮自閉癥個體的潛能，幫助他們及其家庭更有效地應對自閉癥，適應社會生活。一、學習目標的設定

在設定學習目標時，主要從兩個維度考慮：一是個體的功能水平二是他們的年齡階段（一）低功能自閉癥兒童

低功能的自閉癥兒童一般指同時患有自閉癥和中度甚至重度智力落后的兒童。消除其挑戰(zhàn)性行為、學會服從簡單要求和規(guī)則、掌握基本的生活自理能力。服從指令和規(guī)則，學會簡單的表達和溝通。隨著年齡的增長，學習一些與家庭或者工作相關的技能。（二）中高功能自閉癥兒童

學習目標除了低功能兒童的發(fā)展目標外，還包括學會流暢地有意義地使用語言、與正常發(fā)展同伴進行符合其年齡特征的適當社會交往、獲得普通教育環(huán)境下需要的行為和技能。隨著年齡的增長，其發(fā)展目標開始轉(zhuǎn)向成功地適應特殊或普通教育環(huán)境，以及在語言、社會性技能和社區(qū)和工作技能上的進一步發(fā)展。

二、學習內(nèi)容和方法的選擇

（一）關系的建立建立融洽的、信任的且有一定權威的關系是任何干預或教育者在工作之初所關注的中心。（二）行為的干預期望行為(expectedbehaviour)的塑造挑戰(zhàn)性行為(challengingbehavior)的消除1．期望行為的塑造（1）應用行為分析應用行為分析是用于塑造自閉癥兒童行為的較為有效的系統(tǒng)化策略，采用環(huán)境會影響學習的原則來進行教學設計、教學指導和評估教學。以ABA為基礎的自閉癥兒童的干預項目中離散單元教學法（discretetrialtraining，DTT）是重要的教學策略。DTT可以幫助自閉癥兒童進行各種學習，包括學習的準備技能、語言能力、社交技能和認知技能等。（2）偶發(fā)性訓練法利用自然出現(xiàn)的機會來強化行為的方法稱為偶發(fā)性訓練法。其原理是操作性條件反射。2．挑戰(zhàn)性行為的消除

功能性行為分析（FunctionalBehaviorAssessment,簡稱FBA）可以幫助我們明確幼兒出現(xiàn)挑戰(zhàn)性行為的原因。功能性行為分析的前提信念是，任何行為的出現(xiàn)都有其背后的原因。（1）行為的ABC分析模型ABC模型又叫三維可能性模型，三維是前因、行為和后果。A=前因：背景和刺激事件。B=行為：客觀地認識行為。C=后果（2）行為干預方案A．描述行為。B．根據(jù)所做的ABC表格收集的信息，建立關于行為功能的假設。C．根據(jù)所做的功能假設，建立一個正向行為支持的方案。D．設立一個對行為反應一致的方案。E．設定一個時間及方式來評估方案的有效性，包括功能假設的準確性，必要的時候做修正，并重新實施。（三）交流干預和語言教學

1．操作性言語訓練（operantspeechtraining）首先促進兒童的發(fā)聲，通常結合行為強化等的方式進行，然后逐步教兒童模仿聲音和單詞、學習單詞的含義、命名物體、提出口頭要求以及表達愿望。2．借助其他媒介的溝通訓練對完全缺乏言語交流能力的兒童，或當兒童無法發(fā)展出有意義的語言用于溝通時，可以考慮幫助兒童學習輔助和替代性的交流工具(AAC)進行溝通。手語訓練與同時性交流訓練（口語和手語并用）早期行為主義的言語技能訓練，強調(diào)詞匯和語句的反復練習，顯得單調(diào)乏味。上世紀七、八十年代，語言學習主要以自然語言模式為主，強調(diào)自然情境中的人際互動，注重兒童的需求和興趣，教學結構靈活而有彈性。采用多渠道、綜合性的交流方式，包括聽話、說話，還有各種非言語的交流，出現(xiàn)了隨機教學法、關鍵反應訓練、環(huán)境教學法、體驗式教學等豐富多彩的實驗。（四）社會能力干預1．以技能為主的干預社會互動訓練以成人為媒介，采用成人主導的方式進行。同伴媒介干預法以自閉癥兒童的同伴互動和游戲行為為主題，教授正常發(fā)展或輕度殘疾的同伴如何與自閉癥兒童互動，以幫助自閉癥兒童在現(xiàn)實情境中學習社會行為和社會技能。2．以認知為主的干預社會故事（socialstory）用自閉癥兒童可理解的方式解釋社會情境和觀念，幫助他們了解社會互動的內(nèi)涵，使之能在社會情境中表現(xiàn)出適當?shù)纳鐣袨?。社會故事的目標是描述情境，不是兒童的行為，但很多研究表明，在進行系統(tǒng)社會故事的干預后，兒童行為有所改善。在社會故事中，除了故事文本，每頁都應配有圖片以及對圖片進行描述的關鍵信息和重要內(nèi)容。圖畫會話干預圖畫會話干預是基于自閉癥兒童對視覺線索較為敏感的認識。借助線條簡單的繪畫圖形的提示，使自閉癥兒童掌握人際交流和溝通的過程，以及事件發(fā)生的先后順序，從而增進自閉癥兒童對人際互動的理解。繪本也可以對特殊需要兒童進行教育和干預時。（五）情感和智力發(fā)展的干預

“幼兒自閉癥方案”以四歲以下的自閉癥幼兒為對象，采用密集式一對一的訓練，兒童每周接受四十個小時的訓練。“地板時間”(floortime)是一種綜合、系統(tǒng)的干預技術，強調(diào)治療師、家長或教師要根據(jù)兒童個人獨特的功能發(fā)展階段，調(diào)整人際互動的具體方式，使其符合兒童當下的意義表達需要。練習每次20分鐘，每天8次。該方案特別關注自閉癥兒童的情感和動機，把情感作用作為心理發(fā)展的組織性原則。第三節(jié)自閉癥兒童的學習訓練一、案例一：自閉癥兒童顏色學習訓練（一）個案簡況李XX，男，生于2005.4，經(jīng)診斷為自閉癥。滿6周歲的李XX不僅不能正確的表達出基本的黑、白、紅、綠等顏色，甚至相同顏色的匹配都無法完成。（二）學習訓練1.配對訓練2.指認訓練3.歸類訓練4.表達訓練5.泛化訓練（三）訓練效果用1個月的時間認識了紅、黃、藍、綠，4種基本色。3個月后認識黑、白、粉、橙、紫等8種顏色，在訓練過程中提高了知覺、記憶、表象、思維等各方面能力。二、案例二：（一）個案簡況豆豆，男，5歲，自閉癥。在聽指令方面：能夠近距離執(zhí)行一步定向指令，但對指令的理解及視覺觀察都較弱，完成指令的效果較差。視覺方面：對于不感興趣的物品視而不見，且視覺轉(zhuǎn)換的主動意識較弱。注意力很容易受到周圍事物的干擾，專注力較弱。語言方面：孩子具有說的基本能力，但是，大多數(shù)情況下發(fā)音的清晰度及口型均不到位，氣流的連貫性較弱，幾乎是一字一頓。不會用語言表達自己的需求、喜好，拒絕接受。認知理解方面：對物品命名的認識較差，如孩子不知道開門用的東西叫鑰匙、刷牙用的東西叫牙刷。自控能力：孩子對于不感興趣或興趣一般的物品，可以等待片刻，但對于較感興趣的物品必須立刻得到，否則就會大哭大鬧。且在無人看護時，仍有亂跑、亂跳現(xiàn)象。（二）學習訓練1．針對聽指令意識