左主干病變的介入治療培訓(xùn)講學(xué)

左主干病變的介入治療河南科技大學(xué)第一附屬心內(nèi)科楊旭明內(nèi)容提要一、LMCA病變的概述和分類二、UPLMCAPCI的適應(yīng)癥三、臨床實(shí)踐四、病例討論五、總結(jié)一、UPLMCA

病變的概述和分類

Left

Main

AnatomyRisesfromtheleftcoronarysinusAverage2cminlengthBi-orTri-furcatesintotheLAD,LCxandRamusTendsalargepartofmyocardiumLMCA

病變定義、病因和病變特點(diǎn)

LMCA病變：指冠狀動(dòng)脈造影左主干狹窄程度≥50%的病變，占冠脈造影病人比例的2.5-10%

LMCA等同病變：指前降支近端（D1近端）和左旋支近端（OM1近端）狹窄程度≥70%的病變

病因包括：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、縱隔放療、醫(yī)源性因素

病變特點(diǎn)：更多的纖維組織和更大的彈性回縮LMCA病變分類

Marco等根據(jù)病變部位分為：開口（近段）、中段（干段或體段）和遠(yuǎn)端（包括分叉）

按側(cè)枝循環(huán)情況分為：有保護(hù)和無保護(hù)LMCA病變分類

Jonsson等按病變部位和特征分為：

1、開口病變：病變僅位于左主干開口（9%）

2、中段病變：病變位于左主干中段，近、遠(yuǎn)段正常（24%）

3、分叉病變：病變位于左主干遠(yuǎn)段分叉部位，累及前降支和左旋支開口（40%）

4、環(huán)狀病變：左主干全程病變，伴≥2處上嚴(yán)重狹窄（25%）

5、閉塞病變（2%）LeftMainDiseaseintheSYNTAXTrial

Heterogeneityinthe‘LeftMain’GroupLeftMainLesionLocationsPerPatient

LMPCISubsetofSYNTAXTrial(N=357)二、UPLMCA介入治療的適應(yīng)癥

CABGhasbeenconsideredthestandardofcareforUnprotectedLeftMainDisease(ULM)Overthelast5-10years,PCIgainingpopularityasanalternativetherapy

HighproceduralsuccessFavorableoutcomesDecreasedin-stentrestenosisassociatedwiththeuseofDES適應(yīng)癥的變遷1988年ACC/AHA將UPLM列為PCI禁忌證。2001年ACC/AHA有關(guān)PCI的指南仍將適合CABG的嚴(yán)重左主干病變作為PCI的Ⅲ類適應(yīng)證，在金屬裸支架時(shí)代，CABG仍被認(rèn)為是左主干病變的首選治療。2004年ESC有關(guān)PCI的指南仍將左主干病變列為DES的Ⅱb/適應(yīng)證，有明確證據(jù)證實(shí)CABG能改善UPLM患者的預(yù)后，CABG仍應(yīng)作為其首選治療，對(duì)于高危UPLM病變患者只有在不適合外科血運(yùn)重建時(shí)才可選擇支架術(shù)。CurrentGuidelines

2009AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation/SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions(ACC/AHA/SCAI)guidelines:

"PCIwithstentingofleftmainlesionsmaybeconsideredinpatientswithanatomiccond-itionsthatareassociatedwithalowriskofPCIproceduralcomplicationsandclinicalconditionsthatpredictanincreasedriskofadversesurgicaloutcomes"

無保護(hù)左主干PCI的適應(yīng)癥急性左主干閉塞左心功能好且左主干解剖位置適合支架術(shù)者，如開口和干部病變左心功能好，病變累及左主干遠(yuǎn)端，其中一支發(fā)育細(xì)小或閉塞嚴(yán)重COPD或嚴(yán)重腎功能衰竭不能耐受外科手術(shù)或外科手術(shù)高危病人左主干合并多支血管彌漫病變且解剖位置不適合外科搭橋的病人無保護(hù)左主干PCI相對(duì)禁忌證右冠脈閉塞左主干短<8mm左心功能差（LVEF<40%）嚴(yán)重鈣化的左主干病變LVEF>40%,分叉病變且其中一支血管粗大，供血范圍廣合并多支血管彌漫病變、解剖特點(diǎn)適合CABG, 且心功能差三、臨床實(shí)踐

策略重于技巧！不打無準(zhǔn)備之戰(zhàn)！臨床情況病變情況術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和技能LM理想的暴露體位指引導(dǎo)管選擇：不影響灌注，不損傷血管，有較好的支撐力。指引導(dǎo)絲選擇：頭端較軟的導(dǎo)絲，如BMW,Runthrough,ATW，口部病變送導(dǎo)絲時(shí)，導(dǎo)管要撤離左冠脈開口。球囊與擴(kuò)張：一般選2.5mm的半順應(yīng)性球囊，8-10atm、短時(shí)間（＜10s）,對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變，應(yīng)先旋磨后擴(kuò)張，對(duì)于一般預(yù)擴(kuò)張不滿意的，可選擇非順應(yīng)性球囊，短時(shí)高壓擴(kuò)張。支架器械選擇、操作技術(shù)和方法不同病變的處理原則四、病例討論病例一患者，男68歲，活動(dòng)后胸痛5年，加重一月高血壓15年，糖尿病5年，吸煙30年心電圖廣泛前壁ST段壓低；超聲LV55mmEF45%；Cr、Bun正常PCIORCABG?

如果PCI,采用什么方案？選用7FXBGuidingRunthroughGuideWire

采用SKS技術(shù)（D1+D2）病例二患者，45歲，男性，胸痛6月，加重2周高血壓7年，高血脂，膽固醇8.4mmol/LECG:前壁缺血樣改變，超聲LV50mmEF55%,腎功能正常冠脈造影