門急診病歷編碼與索引管理制度

門急診病歷編碼與索引管理制度第一章總則第一條為提高醫(yī)院門急診病歷管理的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，保證醫(yī)療質(zhì)量，特訂立本制度。第二條本制度適用于我院全部門急診病歷的編碼與索引管理。第二章編碼管理第三條醫(yī)院門急診病歷編碼采用國家統(tǒng)一編碼標(biāo)準(zhǔn)，具體編碼體系由醫(yī)院依據(jù)實(shí)際情況確定并向有關(guān)部門備案。第四條醫(yī)院門急診病歷編碼由醫(yī)院信息科負(fù)責(zé)維護(hù)和管理，確保編碼的唯一性和連續(xù)性。第五條醫(yī)院門急診病歷編碼應(yīng)與病歷內(nèi)容相全都，反映病歷的診斷和治療過程。第六條醫(yī)院門急診病歷編碼應(yīng)包含以下內(nèi)容：患者基本信息，如姓名、性別、年齡等；就診科室、醫(yī)生信息；診斷結(jié)果、疾病編碼；治療過程、操作編碼；檢查結(jié)果、檢驗(yàn)編碼；處方、藥物編碼；特殊治療、手術(shù)編碼。第七條患者在醫(yī)院就診后，門急診醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定填寫病歷，并由醫(yī)生本人校對(duì)和簽名。第八條病歷編碼應(yīng)在病歷填寫完畢后立刻進(jìn)行，確保編碼的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。第三章索引管理第九條為方便醫(yī)院對(duì)門急診病歷的查找和統(tǒng)計(jì)分析，需建立完善的病歷索引系統(tǒng)。第十條病歷索引系統(tǒng)由醫(yī)院信息科負(fù)責(zé)建設(shè)和維護(hù)，索引內(nèi)容包含以下基本信息：患者姓名、性別、年齡；就診時(shí)間、科室、醫(yī)生；診斷結(jié)果、疾病編碼；手術(shù)操作編碼；檢查結(jié)果、檢驗(yàn)編碼。第十一條索引系統(tǒng)應(yīng)具備以下功能：支持依照患者基本信息、就診時(shí)間、醫(yī)生等條件進(jìn)行檢索；支持依照疾病編碼、手術(shù)編碼、檢查編碼等條件進(jìn)行檢索；支持快速定位具體病例，并供應(yīng)完整的病歷內(nèi)容；支持對(duì)索引數(shù)據(jù)進(jìn)行備份和恢復(fù)。第十二條索引管理人員應(yīng)對(duì)索引數(shù)據(jù)進(jìn)行定期維護(hù)和更新，確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。第十三條索引數(shù)據(jù)的訪問權(quán)限應(yīng)進(jìn)行合理的設(shè)置，醫(yī)院內(nèi)部人員依據(jù)工作需要調(diào)配相應(yīng)的權(quán)限。第四章保密與安全管理第十四條醫(yī)院門急診病歷編碼和索引數(shù)據(jù)應(yīng)嚴(yán)格保密，未經(jīng)授權(quán)不得向外界泄露。第十五條醫(yī)院信息科應(yīng)采取相應(yīng)的措施，確保門急診病歷編碼和索引數(shù)據(jù)的安全。第十六條醫(yī)院信息科應(yīng)定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，并訂立相應(yīng)的數(shù)據(jù)恢復(fù)計(jì)劃，以應(yīng)對(duì)數(shù)據(jù)丟失等意外情況。第十七條全部在門急診病歷編碼和索引管理過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，應(yīng)立刻報(bào)告給醫(yī)院管理部門，由相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查處理，并采取相應(yīng)的矯正措施。第五章監(jiān)督與檢查第十八條醫(yī)院管理部門應(yīng)定期對(duì)門急診病歷編碼與索引管理工作進(jìn)行監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。第十九條對(duì)于嚴(yán)重違反本制度的行為，醫(yī)院管理部門有權(quán)采取相應(yīng)的紀(jì)律處分措施，并報(bào)請(qǐng)有關(guān)部門追究法律責(zé)任。第六章附則第二十條本制度由醫(yī)院管理部門負(fù)責(zé)解釋。第二十一條本制度自發(fā)布之日