食品安全案例 課件 -案例六 嬰幼兒乳粉阪崎腸桿菌污染事件

嬰幼兒乳粉阪崎腸桿菌污染問題郭順堂食品安全案例課：案例學習目標簡介事件一：2001年美國田納西州事件二：2008年發(fā)生在中國的某全企業(yè)描述了危害因子--阪崎腸桿菌的識別過程講述了事件發(fā)生和處置過程，企業(yè)、監(jiān)管、媒體及消費者的反應。以時間為主軸，再現(xiàn)事件的發(fā)生、發(fā)展過程案例學習目標簡介要求目的意義發(fā)生背景和原因，明確食品安全事件的性質(zhì)學會主動分析問題了解阪崎腸桿菌及其致病能力1分析企業(yè)加強食品安全技術(shù)管理、監(jiān)管部門提升食品安全管理和社會構(gòu)建風險交流系統(tǒng)的重要性。掌握食源性致病菌的檢測分析食品安全危害因子2制定和落實控制技術(shù)措施等3（1）嬰兒配方食品的國家食品安全標準中的微生物限量；（2）食品安全標準中微生物污染的種類和限量制定的科學依據(jù)；（3）嬰幼兒配方乳粉的定義及生產(chǎn)工藝流程；（4）食源性疾病的類型；（5）阪崎腸桿菌的污染途徑、危害、致病機制及易感人群；（6）食源性致病菌對環(huán)境條件的耐受能力；（7）流行病學調(diào)查方法的種類；（8）食源性致病菌的常用檢測方法；（9）食源性致病菌的常用控制技術(shù)方法；（10）我國對于進口食品的檢驗檢疫要求；（11）我國對嬰幼兒配方乳粉生產(chǎn)企業(yè)監(jiān)督檢查規(guī)定；（12）風險評估、風險管理和風險交流的內(nèi)容?；A(chǔ)知識問題事件概述事件原因調(diào)查案例啟示01020304目錄頁事件引發(fā)的后果事件一：2001年美國田納西州嬰幼兒乳粉阪崎腸桿菌污染事件12001年4月，一名早產(chǎn)男嬰（體重：1270g）在新生兒重癥監(jiān)護室（neonatalintensivecareunit，NICU）進行治療；234在出生11天時，這名嬰兒出現(xiàn)發(fā)燒、心跳過快、組織血管灌注減少、神經(jīng)系統(tǒng)異常（疑似癲癇性活動）的情況；醫(yī)院檢測男嬰的腦脊液培養(yǎng)物中含有阪崎腸桿菌；醫(yī)生利用抗生素治療該嬰兒的腦膜炎。然而，由于神經(jīng)系統(tǒng)損傷嚴重，嬰兒在9天后去世；52001年4月10-20日，醫(yī)院對NICU的其他新生兒加強了阪崎腸桿菌的撿測；6同時，醫(yī)院、田納西州的衛(wèi)生部門和美國CDC，聯(lián)合調(diào)查；事件一：2001年美國田納西州嬰幼兒乳粉阪崎腸桿菌污染事件以上條例執(zhí)行后，再未出現(xiàn)過類似的感染事件死亡嬰兒腦脊液中的阪崎腸桿菌和未開罐、開罐的嬰幼兒配方乳粉中分離的相同，說明感染的來源是此次配方乳粉。檢查結(jié)果2002年3月29日，MeadJohnsonNutritionals公司主動召回了與此次事件相關(guān)的Portagen系列產(chǎn)品（編號BMC17）第一次因阪崎腸桿菌污染引起的商業(yè)嬰兒配方乳粉2002年4月10日，醫(yī)院發(fā)布NICU中嬰幼兒配方乳粉使用的修訂條例：--NICU不再使用嬰幼兒乳粉，而使用商業(yè)無菌的即食液體乳；--不再使用MeadJohnsonNutritionals公司的Portagen系列乳粉；--特殊情況，須在專用的藥劑室沖調(diào)乳粉；--自沖調(diào)后食用時間由8小時減少為4小時之內(nèi)。事件二：中國某全公司嬰幼兒乳粉阪崎腸桿菌污染事件12008年10月17日，深圳某貿(mào)易公司向文錦渡檢驗檢疫局申報從境外進口某全品牌奶粉，共計1480紙箱、9624千克，涉及貨值48120美元；234對該批貨物較大嬰兒配方奶粉、嬰兒配方奶粉和幼兒成長配方奶粉抽樣送檢，其中某被檢出含阪崎腸桿菌；深圳檢驗檢疫局立即對上述產(chǎn)品做退貨處理；某全公司官方聲明稱，被檢出含致病菌的某全配方奶粉全部當場銷毀；2009年1月20日，國家質(zhì)檢總局網(wǎng)站公布了2008年8至11月進口不合格食品、化妝品信息，其中包括上述3種某全嬰兒奶粉被檢出致病菌阪崎腸桿菌。事件二：中國某全公司嬰幼兒乳粉阪崎腸桿菌污染事件2009年2月2日，新華網(wǎng)《質(zhì)檢總局：不合格某全奶粉未進入國內(nèi)市場》：“質(zhì)檢總局注意到，近期媒體和消費者越來越重視食品安全信息的發(fā)布。但有些媒體在轉(zhuǎn)載或引用時，對上述不合格產(chǎn)品已被依法處理的情況沒有全面說明”，

“希望有關(guān)媒體今后進行相關(guān)報道時能夠準確、全面地報道相關(guān)信息，避免消費者的誤解，引起不必要的恐慌”。媒體廣泛報道，但僅報道了奶粉中出現(xiàn)致病菌的消息，而未報道這批奶粉的處理結(jié)果情況，導致消費者的恐慌。事件概述事件原因調(diào)查案例啟示01020304目錄頁事件引發(fā)的后果事件原因調(diào)查美國田納西州的醫(yī)院、州衛(wèi)生部門和美國CDC，聯(lián)合調(diào)查了這次感染的來源。篩查NICU中的嬰兒49名感染或侵入：10例；確診的指示病例：1例（腦脊液檢測阪崎腸桿菌為陽性）；疑似：2例（氣管抽出物檢測均為陽性）；侵入：7例（糞便培養(yǎng)物中陽性6例，尿液1例），尿液和糞便中均都檢出：1例。危害因子調(diào)查法：采用病例對照研究方法，對49名病人進行篩查，分析引起感染的危害因子。病例定義在NICU被感染（確診或疑似）或菌體侵入的嬰兒方式通過回顧醫(yī)療記錄來分析可能的風險因素，包括：孕齡、使用呼吸器、護理恒溫箱情況、口服藥物喂養(yǎng)方式（全靜脈營養(yǎng)、乳粉或液態(tài)乳、母乳）喂養(yǎng)方法（連續(xù)或間歇給藥）。結(jié)果9名病例都食用了一種產(chǎn)地為美國印第安納州的埃文斯維爾市MeadJohnsonNutritionals公司生產(chǎn)的Portagen系列嬰幼兒配方乳粉；40名非病例中有21例也食用了該奶粉。檢測方法

水樣品通過薄膜過濾法乳粉樣品先進行增菌培養(yǎng)后挑選疑似菌落劃線，挑選具有阪崎腸桿菌菌落特性的黃色菌落做進一步鑒定（脈沖場凝膠電泳指紋圖譜，Pulsed-fieldgelelectrophoresis）沖調(diào)乳粉的商業(yè)無菌水開罐乳粉沖調(diào)乳粉的環(huán)境表面同一批次未開罐奶粉結(jié)果水和環(huán)境樣品為陰性未開罐和開罐的乳粉中檢測到阪崎腸桿菌；死亡嬰兒腦脊液和未開罐、開罐的嬰幼兒配方乳粉中分離的阪崎腸桿菌相同。結(jié)論：此次感染的源頭為污染阪崎腸桿菌的嬰幼兒配方乳粉。微生物學研究事件概述事件原因調(diào)查案例啟示01020304目錄頁事件引發(fā)的后果事件發(fā)生后，世界組織和各個國家陸續(xù)發(fā)布了關(guān)于阪崎腸桿菌分離鑒定的標準方法：2002年，美國FDA發(fā)布了阪崎腸桿菌的分離鑒定方法。2006年2月，ISO和國際乳品聯(lián)盟（InternationalDairyFederation，IDF）聯(lián)合公布了ISO/TS22964-IDF/RM210。2005年8月我國發(fā)布SN/T1632；2008年11月21日發(fā)布GB/T4789.40；2010年3月進一步修訂完善。2007年世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國糧農(nóng)組織（FAO）發(fā)布了《安全制備、貯存和操作嬰幼兒配方奶粉指導原則》，分別對護理機構(gòu)和家庭環(huán)境中喂養(yǎng)給出了詳細的指導。結(jié)論：奶粉污染源仍未找到，推測可能在運送過程中遭到污染。某全公司稱：檢查了所有生產(chǎn)流程和進口的乳源，都沒有查出污染。當?shù)毓芾聿块T到工廠采樣進行檢驗：公布檢測結(jié)果顯示，某全奶粉不含阪崎腸桿菌。被檢出有阪崎腸桿菌的某全奶粉是由某全云林縣的工廠生產(chǎn)的。當?shù)匦l(wèi)生局要求該工廠生產(chǎn)線暫停運作。截至2月3日，共有6100多名網(wǎng)友投票，其中90.8%的網(wǎng)友表示不再信任某全奶粉的質(zhì)量，94.2%的網(wǎng)友稱不會再購買某全奶粉。2019年2月2日，該企業(yè)股價跌停，最后收于19.35元新臺幣。2月3日，股價再度下跌，收于18.8元新臺幣（當月股價最高達到22.8元新臺幣）。企業(yè)反思企業(yè)反思全市超市700多家、食品批發(fā)及綜合市場300多個、專賣店2800多家；下架395罐(袋)大陸產(chǎn)“某全”產(chǎn)品，要求檢驗再上架；工商部門要求商家督促廠家出具有關(guān)的阪崎腸桿菌檢驗報告。獲悉某全的消息后，廣州市工商系統(tǒng)1200人次展開全市范圍內(nèi)檢查：2019年2月2日，山西太原的沃爾瑪超市全部下架某全奶粉

超市負責人說：“雖然被下架的產(chǎn)品并不是該公司所生產(chǎn)的批次，但為了慎重起見，當?shù)剌爡^(qū)工商所還是要求暫時下架，并要求供應商提供質(zhì)檢合格報告后，才準許重新上架”。（1）阪崎腸桿菌是如何污染乳粉的？又是如何導致感染的？（2）在嬰兒配方乳粉生產(chǎn)過程中，如何控制微生物的污染？（3）假如你是一名風險評估工作者，當美國田納西州的事件發(fā)生時你如何開展工作？（4）美國田納西州阪崎腸桿菌感染事件導致了美國醫(yī)院使用液體乳替代奶粉以及奶粉相關(guān)標準的修訂，引起了世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國糧農(nóng)組織的相應規(guī)則的制定，修訂的標準和制定的規(guī)則中有哪些具體要求？你能結(jié)合其中的1-2條進行解讀分析嗎？（5）為何被致病菌污染的某全乳粉未進入中國市場，但在國內(nèi)產(chǎn)生了如此重大的影響？（6）企業(yè)應如何建立系統(tǒng)全面的安全管理制度？（7）企業(yè)在食品安全事件發(fā)生后應該如何應對？（8）假如你是一名負責食品安全的政府工作人員，當兩個事件發(fā)生時你如何管理決策？（9）企業(yè)、行政管理部門、媒體如何共同樹立消費者對食品安全的信心？問題討論事件概述事件原因調(diào)查案例啟示01020304目錄頁事件引發(fā)的后果1.風險評估工作前置將有助于規(guī)避食品安全風險若能夠?qū)ι形匆鹗称钒踩录?、但存在風險的因素進行風險評估，使風險評估工作前置，制定相關(guān)限量和檢測標準，是否能夠“未雨綢繆”，從源頭減少食品安全事件的發(fā)生？這個事件使公眾對阪崎腸桿菌能夠通過商業(yè)乳粉傳播進而導致感染有了深刻的認識世界各國才陸續(xù)發(fā)布了嬰兒配方乳粉中阪崎腸桿菌的限量標準和檢測方法（因阪崎腸桿菌檢出率較低，世界衛(wèi)生組織一直都未將其列為奶粉檢驗標準）（直至2008年世界食品法典委員會才公布正式增列）隨著社會的快速發(fā)展，環(huán)境污染、微生物、病毒等帶來的食品安全問題將會越來越多事件提示2.企業(yè)的食品安全管理制度和質(zhì)量監(jiān)測控制的重要性①

增強技術(shù)實力，落實管理制度是保障食品安全的關(guān)鍵近年來，食源性致病菌污染乳粉的事件還有多起，說明了嬰兒配方食品安全要加強關(guān)注和監(jiān)管；另一方面也說明了生產(chǎn)過程中有“漏洞”，使得致病微生物“有機可乘”。提升食品生產(chǎn)技術(shù)，提升產(chǎn)品安全和品質(zhì)，是食品企業(yè)發(fā)展的核心內(nèi)容。事件提示企業(yè)要增強技術(shù)實力，與行業(yè)的新要求相協(xié)調(diào)，加強產(chǎn)學研管協(xié)作；加強原料、加工機械、器具、包裝材料等多個位點的檢測；嚴格按照國家標準、嬰幼兒配方乳粉生產(chǎn)許可審查細則、嬰幼兒配方乳粉注冊管理辦法等，建立科學而有效的HACCP體系，依法規(guī)按程序照標準組織生產(chǎn)，降低微生物污染的可能性。2.企業(yè)的食品安全管理制度和質(zhì)量監(jiān)測控制的重要性企業(yè)質(zhì)量監(jiān)測控制能力是企業(yè)保障食品安全的第二道防線企業(yè)在乳粉生產(chǎn)過程中，未發(fā)現(xiàn)污染情況；污染事件發(fā)生后，企業(yè)仍然未能查明污染原因。事件提示食品生產(chǎn)企業(yè)在技術(shù)水平、分析檢查能力、質(zhì)量安全意識和管理能力等存在不足；生產(chǎn)企業(yè)要不斷強化自身能力建設(shè)，強化從業(yè)人員食品安全知識培訓，提升查明問題的分析能力，出現(xiàn)問題及時采取有效措施處理，避免影響擴大化。阪崎腸桿菌的檢測較難，乳粉生產(chǎn)過程中尤其是噴霧干燥過程的環(huán)境是污染的重要環(huán)節(jié)3.政府應對多渠道入境的食品加強監(jiān)管某全乳粉污染事件，是因進口檢驗檢疫監(jiān)管部門及時發(fā)現(xiàn)，使“問題乳粉”未進入中國市場；事件提示電商平臺、網(wǎng)絡(luò)代購等跨境銷售，嬰幼兒配方乳粉是熱門產(chǎn)品；2017年跨境購、海淘、代購等進入我國的嬰幼兒配方乳粉高達20萬噸，與正規(guī)渠道進口量相當，約占國內(nèi)市場規(guī)模的15%;跨境購產(chǎn)品來源、中間商及渠道流通呈現(xiàn)碎片化趨勢，從源頭到終端流通不透明，監(jiān)管難度大；這使注冊制產(chǎn)生的效值大打折扣，安全隱患增大，如近期報道的嬰幼兒配方粉香蘭素使用問題。但隨著經(jīng)濟全球化和消費模式的變化，境外食品進入我國的渠道越來越多：我國監(jiān)管部門應高度重視對食品跨境銷售的管理出臺加強跨境電商進口嬰幼兒配方乳粉及其他食品監(jiān)管的相關(guān)規(guī)定。4.社會應構(gòu)建良好的風險交流體系質(zhì)檢總局網(wǎng)站1月20日發(fā)布的這則信息，媒體于2月2日方進行報道(已不是“新”聞)；報道時只引用有關(guān)“××奶粉檢出致病菌”的內(nèi)容，故意刪去“已作出退運處理”等信息；媒體抓眼球、斷章取義、不負責任的報道故意誤導公眾，造成了國內(nèi)消費者的恐慌。事件提示使各方了解正確的信息；建立利于風險交流的官方媒體，使信息傳達更加“接地氣”，了解風險管理的舉措；對媒體在食品安全信息傳播過程中的不當行為進行規(guī)范和管理。但本案例污染阪崎腸桿菌的乳粉并未進入中國風險交流在食品安全事件中所起到的重要作用：相同因素引起的其他案例安徽阜陽“大頭嬰兒”事件荷蘭嬰幼兒配方乳粉阪崎腸桿菌污染事件安徽阜陽“大頭嬰兒”事件中國疾控中心營養(yǎng)與食品安全所對從阜陽市場采集的87份嬰兒配方奶粉進行了阪崎腸桿菌的分離鑒定。研究者參照美國FDA和加拿大衛(wèi)生部健康產(chǎn)品和食品部推薦的方法，建立了食品中阪崎腸桿菌的分離鑒定方法，2004年安徽阜陽“大頭嬰