《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(第2版)-解讀-

CN-EUT-00075有效期至20230405《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(第2版)解讀

主要內(nèi)容中國孕產(chǎn)婦現(xiàn)狀與妊娠期甲減妊娠期甲減對母嬰健康的危害妊娠期甲減的篩查和干預(yù)甲狀腺功能與生育質(zhì)量息息相關(guān)，受到國家高度重視國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目啟動1已檢查8349萬名計劃懷孕夫婦2甲狀腺功能是檢查項目之一指導(dǎo)生育時機選擇減少流產(chǎn)、早產(chǎn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死胎死產(chǎn)子代內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全、智力低下被動吸煙TSH結(jié)果異常超重和肥胖谷丙轉(zhuǎn)氨酶結(jié)果異常不良妊娠病史前5位女方高風(fēng)險因素2010年

2018年

14項免費優(yōu)生檢查項目：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、陰道分泌物檢查，血型、血糖、肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、乙型肝炎血清學(xué)五項檢測，腎功能（肌酐）、甲狀腺功能（促甲狀腺激素）、風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒、弓形體、梅毒螺旋體等檢查，以及婦科超聲常規(guī)檢查。2020年發(fā)表的最新流調(diào)，我國妊娠婦女的甲功異常率超過15%YangLetal.Thyroid.2020Mar;30(3):443-450.患病率（%）2015年CACDNS：妊娠婦女甲狀腺功能異常的患病率*（N=2329）2015年CACDNS是一項全國性、有代表性的關(guān)于中國普通人群營養(yǎng)和慢性病的橫斷面研究。參與者采用分層多級整群抽樣設(shè)計。CACDNS覆蓋了中國31個省、自治區(qū)、直轄市（除臺灣、香港、澳門以外），包括302個監(jiān)測點。共收集6,173份孕婦尿樣檢測尿碘,2,329份血漿樣品檢測甲功。CACDNS：中國成人慢性病和營養(yǎng)監(jiān)測*甲狀腺自身抗體陽性患者與其他甲功異?；颊哂兄丿B，總體甲狀腺功能正常率84.4%2019年，《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(第2版)正式發(fā)布中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會單忠艷教授中華內(nèi)分泌代謝雜志2019;35(8):636-65.劉興會教授中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2019;22(8):505-39.妊娠期臨床/亞臨床甲減的診斷標準妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.TSH：促甲狀腺激素；FT4：游離甲狀腺素妊娠期臨床甲減妊娠期臨床甲減的診斷標準是：血清TSH>妊娠期特異性參考范圍上限血清FT4<妊娠期特異性參考范圍下限妊娠期SCH的診斷標準是：血清TSH>妊娠期特異性參考范圍上限血清FT4

在妊娠期特異性參考范圍之內(nèi)妊娠期臨床甲減妊娠期亞臨床甲減推薦2-1：A級推薦推薦3-1：A級推薦推薦1-1：A級推薦推薦2-2：B級推薦診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立方法特異和妊娠期（早、中、晚期）特異的血清甲狀腺功能指標（TSH、FT4、TT4）參考范圍。妊娠早期TSH的上限非妊娠人群參考范圍上限下降22%試劑盒法4.0

mU/LATA指南標準次選首選妊娠早期血清TSH參考范圍切點值的變化：2.5

4.0mU/L妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.主要內(nèi)容中國孕產(chǎn)婦現(xiàn)狀與妊娠期甲減妊娠期甲減對母嬰健康的危害妊娠期甲減的篩查和干預(yù)妊娠期臨床甲減的危害妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.推薦2-3：A級推薦推薦2-3：A級推薦增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低出生體重兒、死胎和妊娠期高血壓等危險必須給予治療。妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育必須給予治療。對妊娠結(jié)局的危害對后代發(fā)育的危害妊娠期亞臨床甲減的危害妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎盤早剝、胎兒窘迫等危險增加嬰兒神經(jīng)發(fā)育遲緩、嬰兒視力發(fā)育不良等風(fēng)險后代神經(jīng)智力發(fā)育遲緩對妊娠結(jié)局的危害對后代發(fā)育的危害當(dāng)妊娠遇上甲減：對妊娠結(jié)局的影響患病率（%）臨床甲減狀態(tài)下的妊娠結(jié)局1Leung等報告，臨床甲減患者妊娠期高血壓發(fā)生率22%，一般人群為7.6%3Allen等發(fā)現(xiàn)，TSH≥6mU/l妊娠婦女比TSH<6mU/l的死胎發(fā)生率顯著升高（OR4.4,95%CI1.9–9.5）4Casey回顧性研究報告，未經(jīng)治療的亞臨床甲減妊娠婦女的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險升高2-3倍。RR3.0,95%CI1.1-8.2RR1.8,95%CI1.1-2.9相對風(fēng)險妊娠期亞臨床甲減與妊娠結(jié)局的風(fēng)險21.AbalovichM,etal.Thyroid.2002Jan;12(1):63-8.2.CaseyBM,etal.ObstetGynecol.2005Feb;105(2):239-45.3.LeungAS,etal.ObstetGynecol.1993Mar;81(3):349-53.4.AllanWC,etal.JMedScreen.2000;7(3):127-30.研究或亞組單純SCH甲功正常危險比（95%CI）事件總數(shù)事件總數(shù)Liu2014317554319611.87(1.19,2.95)He20141231783981.88(0.78,

4.55)Yang2015236057220001.06(0.67,1.67)合并66167712343591.45(1.07,1.96)異質(zhì)性：Chi2=3.38,df=2(P=0.18);I2=41%合并效應(yīng)量檢驗：Z=2.42（P=0.02）當(dāng)妊娠遇上甲減：對妊娠結(jié)局的影響SCH患者對比甲功正常婦女流產(chǎn)風(fēng)險升高研究或亞組SCH+TAI單純SCH危險比（95%CI）事件總數(shù)事件總數(shù)He201420318123171.66(0.83,3.34)Liu201423204317552.75(1.64,4.60)Yang201523201236053.01(1.73,5.25)合并667236616772.47(1.77,3.45)異質(zhì)性：Chi2=1.88,df=2(P=0.39);I2=0%合并效應(yīng)量檢驗：Z=5.34（P<0.00001）SCH伴TAI陽性，進一步增加流產(chǎn)風(fēng)險試驗組更優(yōu)對照組更優(yōu)ZhangY,etal.PLoSOne.2017Apr17;12(4):e0175708.試驗組更優(yōu)對照組更優(yōu)中國Zhang等的薈萃分析（N=9），亞臨床甲減與小于妊娠20周的流產(chǎn)風(fēng)險的關(guān)系。SCH：亞臨床甲減；TSH：促甲狀腺激素；TAI：甲狀腺自身免疫當(dāng)妊娠遇上甲減：對后代發(fā)育的影響WISC-III智力量表評分未經(jīng)完全治療的妊娠期臨床甲減影響兒童的神經(jīng)心理發(fā)育妊娠期間未治療的甲減婦女（n=48）與正常對照組相比，其后代在7-9歲時的智力評分降低7分，運動、語言和注意力發(fā)育遲緩。P=0.005HaddowJE,etal.NEnglJMed.1999Aug19;341(8):549-55.甲功異常/正常孕婦的風(fēng)險倍數(shù)當(dāng)妊娠遇上甲減：對后代發(fā)育的影響中國安徽出生缺陷和兒童發(fā)展研究，前瞻性、基于人群研究，1017名單胎妊娠婦女。母親甲狀腺功能異常增加妊娠/后代不良結(jié)局的風(fēng)險SuPY,etal.JClinEndocrinolMetab.2011;96:3234–3241.胎兒窘迫嬰兒視力

發(fā)育不良早產(chǎn)嬰兒神經(jīng)

發(fā)育遲緩死胎醫(yī)學(xué)引產(chǎn)胎兒丟失循環(huán)系統(tǒng)畸形低出生

體重兒主要內(nèi)容中國孕產(chǎn)婦現(xiàn)狀與妊娠期甲減妊娠期甲減對母嬰健康的危害妊娠期甲減的篩查和干預(yù)妊娠期甲減婦女產(chǎn)后是否干預(yù)？妊娠期甲減的

婦女如何管理？已患甲減婦女備孕期注意什么？妊娠期甲減的篩查和干預(yù)妊娠期甲減應(yīng)何時篩查？妊娠期產(chǎn)后備孕期篩查妊娠期篩查甲狀腺功能的理由妊娠前和妊娠早期

篩查甲狀腺指標妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.篩查甲狀腺疾病在育齡婦女和妊娠婦女常見。對妊娠結(jié)局和子代神經(jīng)智力發(fā)育存在負面影響。篩查方法方便、準確、安全、經(jīng)濟。治療手段經(jīng)濟、有效、安全。1234僅篩查高危妊娠婦女會漏診大量甲功異常的患者在高危妊娠人群中篩查，有30%~80%的甲亢、亞臨床甲亢或者甲減、亞臨床甲減漏診。

妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.;甲狀腺疾病或自身免疫性疾病的家族史或個人史不良妊娠史肥胖、>30歲含碘藥物暴露或碘缺乏等推薦11-1：A級推薦所有備孕或行第一次產(chǎn)前檢查的妊娠婦女，都應(yīng)進行臨床評估篩查高危人群在妊娠前和妊娠期進行普遍篩查具有成本效益優(yōu)勢增量成本效益比（美元/質(zhì)量調(diào)整壽命年）1.妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.;2.DosiouC,etal.JClinEndocrinolMetab.2012May;97(5):1536-46.調(diào)查妊娠早期篩查自身免疫性甲狀腺疾病的成本費用和健康獲益。主要終點：妊娠結(jié)局、質(zhì)量調(diào)整壽命年和成本。結(jié)果：相比篩查高危人群和不篩查，篩查整個妊娠人群具有成本效益優(yōu)勢。推薦11-2：B級推薦成本效益分析顯示，篩查整個妊娠人群優(yōu)于不篩查。篩查不篩查高危人群篩查指南支持妊娠前和妊娠早期（妊娠8周以前）篩查甲功TSH：促甲狀腺激素；FT4：游離甲狀腺素；TPOAb：甲狀腺過氧化物酶抗體妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.根據(jù)我國國情，本指南支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查。TSHFT4TPOAb妊娠8周以前最好是在妊娠前篩查篩查指標篩查時機推薦11-3：B級推薦推薦11-3：B級推薦篩查已患臨床甲減婦女的備孕建議妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.已患臨床甲減的婦女需先調(diào)整L-T4

劑量，將血清TSH控制在正常參考范圍下限~2.5mU/L水平后再計劃妊娠推薦2-9：A級推薦先控再孕1.21.52.50.1具體治療目標：血清TSH0.1~2.5mU/L更理想目標：TSH0.1~1.2/1.5mU/LTSH(mU/L)備孕期妊娠期臨床甲減的治療目標一旦確診妊娠期臨床甲減，應(yīng)立即開始治療，盡早達到上述治療目標。下限妊娠期特異性參考范圍的下1/2如無法獲得妊娠特異性參考范圍，

則可控制血清TSH在2.5mU/L以下目標TSH妊娠期特異性參考范圍上限妊娠期臨床甲減推薦2-4：A級推薦妊娠期妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.L-T4治療的起始劑量根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達標合并心臟疾病者：緩慢增加劑量嚴重臨床甲減：在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予2倍替代劑量，使甲狀腺外的T4

池盡快恢復(fù)正常妊娠期臨床甲減妊娠期L-T4

起始劑量50~100μg/d妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2019;22(8):505-539.已患臨床甲減婦女妊娠后需增加L-T4劑量臨床甲減婦女疑似或確診妊娠后，L-T4替代劑量需要增加大約20%~30%。根據(jù)血清TSH治療目標及時調(diào)整L-T4劑量。妊娠４~６周，母體和胎兒對甲狀腺激素的需求增加，

以后逐漸升高，直至妊娠20周達到穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)至分娩

。推薦2-6：A級推薦妊娠期臨床甲減妊娠期妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.增加L-T4劑量的指導(dǎo)方案月經(jīng)周期推遲或疑似妊娠，應(yīng)盡快增加L-T4

劑量。每周額外增加2天的劑量(即較妊娠前增加29%)L-T4每天的劑量增加20%~30%妊娠期臨床甲減妊娠期12妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.臨床甲減婦女妊娠后應(yīng)全程監(jiān)測妊娠前半期（1-20周）甲功監(jiān)測頻率的比較（N=25）TSH異常值檢出率（%）YassaL,etal.JClinEndocrinolMetab.2010Jul;95(7):3234-41.每4周檢測一次甲功能發(fā)現(xiàn)更多TSH異常情況臨床甲減婦女妊娠前半期每2-4周檢測一次甲狀腺功能。血清TSH穩(wěn)定后可以每4-6周檢測一次。推薦2-7：B級推薦妊娠期臨床甲減妊娠期妊娠期亞臨床甲減的管理原則和治療方案妊娠期SCH根據(jù)血清TSH水平和TPOAb是否陽性選擇妊娠期SCH的不同治療方案妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.推薦3-2：A級推薦2.54.00.1推薦L-T4治療（B級推薦）推薦L-T4治療（B級推薦）考慮L-T4治療（B級推薦）不考慮L-T4治療（D級推薦）不推薦L-T4治療需要監(jiān)測TSH（D級推薦）不推薦L-T4治療無需監(jiān)測（D級推薦）TSH(mU/L)TPOAb（+）TPOAb（-）治療藥物、治療目標和監(jiān)測頻度與妊娠期臨床甲減相同。妊娠期亞臨床甲減妊娠期>上限（4.0）2.5~上限(4.0)下限（0.1）~2.5TSH（mU/L）根據(jù)TSH升高程度確定L-T4起始劑量YuX,etal.Endocrine.2013Dec;44(3):710-5.2.55.08.0TSH（2.5~5.0）50μg/dTSH（5.0~8.0）TSH>8.075μg/d100μg/d1.0TSH(mU/L)經(jīng)過4周治療，TSH可以降至1.0mU/L左右。

以后根據(jù)TSH的治療目標調(diào)整L-T4

的劑量。妊娠期亞臨床甲減妊娠期L-T4有效改善妊娠結(jié)局/后代神經(jīng)認知能力薈萃分析妊娠<12周啟用L-T4治療vs未治療前瞻性研究妊娠<8周啟用L-T4治療vs未治療后代14-30月齡時流產(chǎn)風(fēng)險后代發(fā)育中位智力評分4分中位運動評分7分1.ZhangY,etal.PLoSOne.2017Apr17;12(4):e0175708.;2.于曉會,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2010;26(11):921-925.

流產(chǎn)風(fēng)險50%妊娠期亞臨床甲減妊娠期臨床/亞臨床甲減婦女的產(chǎn)后建議推薦2-8：A級推薦推薦3-4：B級推薦患有臨床甲減的妊娠婦女產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)調(diào)整至妊娠前水平，并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能，指導(dǎo)調(diào)整L-T4劑量。妊娠期診斷的SCH，產(chǎn)后可以考慮停用L-T4，并在產(chǎn)后6周評估血清TSH水平。臨床

甲減亞臨床

甲減妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南（第2版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(8):636-65.產(chǎn)后甲減指南