在職員工肌肉骨骼癥狀自我調(diào)查表

(附表一)在職員工肌肉骨骼癥狀自我調(diào)查表在職員工填寫填表日期：系所/部門職編作業(yè)內(nèi)容姓名性別年齡年資身高體重慣用手□男□女□左手□右手您在過去的1年內(nèi)，身體是否有長達(dá)2星期以上的疲勞、酸痛、發(fā)麻、刺痛等不舒服，或關(guān)節(jié)活動受到限制？□是□否（若是，請繼續(xù)填寫下列表格；若否，結(jié)束此調(diào)查表。）2.下表的身體部位酸痛、不適或影響關(guān)節(jié)活動之情形持續(xù)多久時(shí)間？□1個(gè)月□3個(gè)月□6個(gè)月□1年□3年□3年以上 癥狀調(diào)查*填表說明:不微中非劇極痛痛疼常列劇012345□□□□□□.□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 不微中非劇極痛痛疼常列劇012345□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.下列任何部位請以酸痛不適與影響關(guān)節(jié)活動評斷，任選分?jǐn)?shù)高者。2.酸痛不適程度與關(guān)節(jié)活動能力。(以肩關(guān)節(jié)為例及身體活動容忍尺度表示為下)。0分:不痛，關(guān)節(jié)自由活動1分:微痛，關(guān)節(jié)活動到極限會痛，可忽略。2分:中等痛，關(guān)節(jié)活動超過一半痠痛，可完成全部活動范圍，可能影響工作。3分:劇痛，關(guān)節(jié)活動只有正常人一半，影響工作。4分:非常劇痛，關(guān)節(jié)活動只有正常人1/4，影響自主活動。5分:極度劇痛身體無法自主活其他癥狀、病史說明:動。自評者簽章:職業(yè)護(hù)理人員簽章:在職員工過勞量表(附表二)個(gè)人疲勞1.你常覺得疲勞嗎?□(1)總是□(2)常?！?3)有時(shí)候□(4)不?！?5)從未或幾乎從未2.你常覺得身體上體力透支嗎?□(1)總是□(2)常?！?3)有時(shí)候□(4)不?！?5)從未或幾乎從未3.你常覺得情緒上心力交瘁嗎?□(1)總是□(2)常?！?3)有時(shí)候□(4)不?！?5)從未或幾乎從未4.你常會覺得，「我快要撐不下去了」嗎?□(1)總是□(2)常?！?3)有時(shí)候□(4)不?！?5)從未或幾乎從未5.你常覺得精疲力竭嗎?□(1)總是□(2)常?！?3)有時(shí)候□(4)不?！?5)從未或幾乎從未6.你常常覺得虛弱，好像快要生病了嗎?□(1)總是□(2)常?！?3)有時(shí)候□(4)不?！?5)從未或幾乎從未工作疲勞1.你的工作會令人情緒上心力交瘁嗎？□(1)總是□(2)常?！?3)有時(shí)候□(4)不?！?5)從未或幾乎從未2.你的工作會讓你覺得快要累垮了嗎?□(1)總是□(2)常常□(3)有時(shí)候□(4)不?！?5)從未或幾乎從未3.你的工作會讓你覺得挫折嗎?□(1)總是□(2)常?！?3)有時(shí)候□(4)不?！?5)從未或幾乎從未4.工作一整天之后，你覺得精疲力竭嗎?□(1)總是□(2)常?！?3)有時(shí)候□(4)不?！?5)從未或幾乎從未5.上班之前只要想到又要工作一整天，你就覺得沒力嗎?□(1)總是□(2)常?！?3)有時(shí)候□(4)不?！?5)從未或幾乎從未6.上班時(shí)你會覺得每一刻都很難熬嗎?□(1)總是□(2)常?！?3)有時(shí)候□(4)不常