醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧課件

醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

張寶珠

解放軍總醫(yī)院法律處主任律師

（010）66939255醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

什么是侵權責任法.ppt？侵權責任法是權利保護法、救濟法，就是受害人的民事權益受到侵害如何保護、侵權人怎樣承擔責任的法律。醫(yī)療損害是民事侵權的一種特殊類型，侵權責任法設專章規(guī)定了“醫(yī)療損害責任”，這是我國立法史上的第一次。依據(jù)《侵權責任法》處理醫(yī)療損害案件，要把握本法總體精神；吃透十個知識要點；強化病歷證據(jù)觀念；認真對待醫(yī)療鑒定。

前言醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

前言一個核心一個賠償標準重點－－病歷三種類型三種推定三種免責醫(yī)療損害責任核心內容一個過失標準鑒定醫(yī)療損害責任是在侵權責任法總則統(tǒng)領下的一種侵權責任類型醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

（1）時間效力。對此，最高2010年6月30日通知規(guī)定：一、侵權責任法施行后發(fā)生的侵權行為引起的民事糾紛案件，適用侵權責任法的規(guī)定。侵權責任法施行前發(fā)生的侵權行為引起的民事糾紛案件，適用當時的法律規(guī)定。二、侵權行為發(fā)生在侵權責任法施行前，但損害后果出現(xiàn)在侵權責任法施行后的民事糾紛案件，適用侵權責任法的規(guī)定。

一、把握一個總體精神醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

（2）侵權責任。“侵”為動詞，即行為。有侵占、侵奪、侵入、侵吞、侵襲等多種含義,法律用語常見有侵害、損害、妨害等。侵權之“權”是法律所保護的他人的合法權益民事權益.doc。侵權在什么情況下才承擔責任呢？侵權責任歸責原則、舉證責任分配圖解.ppt；侵權損害責任原則.doc，承擔什么責任呢？《侵權責任法》將損害責任分為三個類型，即人身損害；財產(chǎn)損害；精神損害。體現(xiàn)在第16條、第19條、第22條，同時第17條、18條是服務于第16條的人身損害賠償所涉法條.doc；第20條是服務于第19條的財產(chǎn)損失所涉法條.doc；第22條是精神損害賠償。第21條是沒有造成損害的情況下承擔民事責任的方式：停止侵害、排除妨礙、消除危險。一、把握一個總體精神醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

（3）醫(yī)療侵權損害責任。醫(yī)療侵權之權主要是人身權中的物質性人格權人身權結構.doc。侵權行為發(fā)生在診療活動中診療活動.doc。在診療活動中的侵權行為是指違反診療規(guī)范，即包括診斷、治療、護理

張曉霞案代理詞.doc。在醫(yī)療損害責任的一章中，違反診療規(guī)范這個詞使用頻率最高，違反診療規(guī)范.doc。醫(yī)療損害責任這一章有六處賠償責任，一處侵權責任，一處法律責任，主要是人身損害賠償責任，人身損害賠償所涉法條.doc。一、把握一個總體精神醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

（4）破舊立新。體現(xiàn)在第二條“應當”與第五條“特別”兩處。解讀：(1)其他法律對侵權責任也有規(guī)定的“應當依照本法”；(2)其他法律對侵權責任有“特別”規(guī)定的，依照其規(guī)定。這里的“法律”僅指全國人大及其常委會通過的法律，不包括行政法規(guī)，更不包括地方法規(guī)等其他規(guī)范性文件，所以，《侵權責任法》的效力自然高于行政法規(guī)和地方法規(guī)等。醫(yī)療損害責任之破舊主要體現(xiàn)在兩個方面：第一，侵權破舊。廢除醫(yī)療事故概念、醫(yī)療事故鑒定；醫(yī)療事故賠償；因醫(yī)療事故引發(fā)的行政責任；醫(yī)療事故罪；《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》第四第第八項關于醫(yī)療侵權舉證責任分配。一、把握一個總體精神醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

第二，責任破舊。不再適用本法以外的其他法律、法規(guī)及司法解釋規(guī)定的醫(yī)療損害賠償責任。第三，改權利為義務。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內，有進行醫(yī)學診查、疾病調查、醫(yī)學處置、選擇合理的醫(yī)療、預防、保健方案的權利?！肚謾嘭熑畏ā范嗵幟鞔_規(guī)定醫(yī)務人員應當盡到“診療義務”、診療行為要符合“診療規(guī)范”。在因果關系上，“果”即三個損害結果(16條規(guī)定的人身損害、殘疾、死亡)不能破，“關系”即因與果之間前者引起后者的客觀聯(lián)系，法律語言表述就是“造成”，16條規(guī)定的三個造成也不能破，唯一能破舊的就是“因”，即違法行為，表現(xiàn)為醫(yī)務人員在診療活動中未盡到當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，違反診療規(guī)范。一、把握一個總體精神醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

醫(yī)療損害責任“立新”體現(xiàn)在兩個方面：第一，醫(yī)療損害賠償責任，知情權，同意權，替代醫(yī)療方案，當時醫(yī)療水平，符合診療規(guī)范的診療，合理診療義務，當時的醫(yī)療水平難以診療，過度醫(yī)療。有些概念曾在以前的行政法規(guī)中出現(xiàn)過，但在民事立法中是第一次出現(xiàn)的新概念。統(tǒng)一損害賠償標準、劃分醫(yī)療損害責任類型、改革舉證責任分配等。第二，不適用侵權責任的醫(yī)療爭議案件：(1)非法行醫(yī)案；(2)傳染病防治案；(3)職業(yè)病防治案；(4)計劃生育案；(5)健康體檢案等。趙玉倩案司法鑒定答辯材料.doc。一、把握一個總體精神醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

一、把握一個總體精神醫(yī)療侵權損害責任

侵權損害損害事實：侵害三個權利：生命、健康、身體權造成三個損害：人身損害、殘疾、死亡違法行為：違反診療規(guī)范：三處直接，七處間接因果關系：三個造成：人身損害；殘疾、死亡

主觀過錯：醫(yī)療損害責任歸責原則是雙重歸責醫(yī)療侵權損害責任構成

責任民事賠償賠償損失.doc

賠償損失幻燈.ppt醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

序號概括內容說明一個核心醫(yī)療損害（三種類型）

結束二元，統(tǒng)歸一元12兩個重點醫(yī)療告知，病歷資料各有三個法條規(guī)定3三種免責第六十條三項可以擴展為若干種4四個要件違法行為，損害后果，因果關系，主觀過錯侵權責任構成理論5五項告知病情，醫(yī)療措施，醫(yī)療風險，特殊檢查，特殊治療實施告知的內容及風險6六種推定違法，隱匿、拒絕提供病歷、偽造、篡改、銷毀病歷第五十八條第54條、第55條、第57條、第59條、第60條的五處賠償責任；第62條的侵權責任；第64條的法律責任五處賠償責任，一個侵權責任，一處法律責任住院志，醫(yī)囑單，檢驗報告，手術及麻醉記錄，病病理資料，護理記錄醫(yī)療費用（單據(jù)），等

各種具體病歷文書+等，包含所有病歷資料

侵權責任法.醫(yī)療損害責任要點內容7七處責任8八種文書二、掌握十個知識要點醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧二、掌握十個知識要點

序號概括內容說明

醫(yī)療損害賠償責任，知情權，同意權，替代醫(yī)療方案，當時醫(yī)療水平，符合診療規(guī)范的診療，合理診療義務，當時的醫(yī)療水平難以診療，過度醫(yī)療

都是新概念，有的概念可能過去在行政法律法規(guī)規(guī)章出現(xiàn)過，但在民事立法中第一次出現(xiàn)

9九個概念技術過失，侵犯知情權，侵犯同意權，泄露隱私，公開病歷，過度醫(yī)療，藥品缺陷，消毒藥劑缺陷，醫(yī)療器械缺陷、不合格血液

涉及承擔民事責任的具體醫(yī)療活動，侵犯知情權包含不允許患者查閱、復印病歷

十種情形10

醫(yī)療損害責任圖書.doc侵權責任法.醫(yī)療損害責任要點內容醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

歸責原則的適用順序.doc（1）醫(yī)療技術損害責任適用過錯責任原則，在適用順序上，應當首先適用“有法律特別規(guī)定”的58條，即過錯推定責任原則，醫(yī)療機構不能證明自己沒有過錯的，法官推定有過錯。除58條規(guī)定的三種情形外適用54條過錯責任原則，損害事實、違法行為、因果關系、主觀過錯四個要件均由原告舉證。五十八條規(guī)定.doc不難看出，58條規(guī)定的范圍非常寬泛，基本涵蓋了整個診療活動，這就是說在新的法律時代，醫(yī)療侵權損害案件的訴訟中，幾乎都適用的是過錯推定責任原則，實行舉證責任倒置。對此要有清醒的認識，下功夫的病歷這個證據(jù)作扎實。

三、強化病歷證據(jù)觀念醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧三、強化病歷證據(jù)觀念

58條（1）項中的核心內容是違反診療規(guī)范，診療規(guī)范包括診斷、治療、護理行為要符合規(guī)范要求，貫穿于整個診活動中診療活動.doc可見，58條涵蓋了幾乎整個診療行為，有關病歷的內容占三分之二。58條規(guī)定的情形適用過錯推定責任原則，過錯推定的核心是舉證責任倒置，“倒置”倒什么？倒的就是證明診療行為符合診療規(guī)范，沒有過錯的證據(jù)，這個“證據(jù)”只能由病歷這個載體來承擔。就是病歷資料。推定過錯無疑增大了醫(yī)方敗訴的風險，新的法律規(guī)則決定了在今后的訴訟中，病歷必將成為患方攻擊的主要目標。三種推定過錯情形任何一種情形存在，法官推定醫(yī)療機構有過錯將是非常容易的，因此，每一種情形必將成為醫(yī)患矛盾的焦點。醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

1、醫(yī)療項目超出醫(yī)療機構許可證核定范圍；2、醫(yī)師不具備執(zhí)業(yè)資格及其他專門資格；3、護士不具備執(zhí)業(yè)資格及其他專門資格；4、醫(yī)技人員不具備有相關資質；北京高院《指導意見》關于醫(yī)師資格異議的規(guī)定.doc5、網(wǎng)上查證是否注冊；6、提供大量網(wǎng)上資料、報刊文章或專著證明醫(yī)療行為不符合診療規(guī)范；7、在病歷上直接找毛病，如不符合規(guī)范修改的涂、刮、粘，一種筆體內容二人以上不同筆體簽名或不同筆體記錄的內容同種筆體簽名等；8、通過證人證明病歷內容不真實；9、秘密錄音錄像或寫日記詳細記錄診療過程從而否定病歷內容真實性。三、強化病歷證據(jù)觀念醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

三、強化病歷證據(jù)觀念

58條存在的立法缺陷（1）第6條第2款，根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過錯，行為人不能證明自己沒有過錯的，應當承擔侵權責任。即允許被推定者反證自己沒有過失的，而58條則無此規(guī)定，這究竟是推定還是認定？

（2）違法與過錯是民事侵權責任構成的兩個要件，行為違法是否能推定出行為人存在過錯？有些違法行為，行為人是沒有過錯的。（3）如何界定“診療規(guī)范”？由于醫(yī)療行為的復雜性、患者個體的差異性，事實證明醫(yī)務人員的臨床診療行為并不一定必須符合規(guī)范，有些按照規(guī)范診療結果也有可能是錯誤的，是否意味著有過錯？有些疾病并沒有診療規(guī)范，沒有規(guī)范自然就不存在違反規(guī)范，是否意味著醫(yī)療機構就沒有過錯？醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

三、強化病歷證據(jù)觀念

（4）推定過錯成立，并不一定與“患者損害”存在因果關系，醫(yī)療機構是否承擔民事賠償責任？（5）確定過錯與患者損害之間是否存在因果關系？（6）確定因果關系是否需要進入鑒定程度？（7）原、被告雙方誰對因果關系負有舉證責任？（8）鑒定程序由誰啟動？是原告、被告還是法院？（9）鑒定費由誰支付？等等

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三、強化病歷證據(jù)觀念怎樣應對58條的過錯推定？（1）58條與原舉證責任倒置有區(qū)別。58條規(guī)定與《證據(jù)規(guī)定》第四條第八項的規(guī)定是有很大區(qū)別的。原規(guī)定是從“醫(yī)療損害”直接推定醫(yī)療機構存在“過錯”，而58條所規(guī)定的推定過錯是有前提條件的，即三種情形。

（2）原告對三種情形承擔舉證責任。存在三種情形是原告的主張，原告對自己的主張有責任提出相應的證據(jù)加以證明，沒有證據(jù)或證據(jù)不足以證明其主張的，人民法院不得推定醫(yī)療機構有過錯。醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

三、強化病歷證據(jù)觀念第一種情形，原告要有證據(jù)證明醫(yī)療機構違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章及其他有關診療規(guī)范規(guī)定的行為事實和人身損害的事實。第二種情況，原告主張醫(yī)療機構隱匿、拒絕提供與糾紛的病歷資料，要提供證明醫(yī)療機構有相關的病歷而隱藏不提供，或拒絕提供病歷資料的證據(jù)。第三種情形，原告主張醫(yī)療機構偽造病歷資料，需要有證明醫(yī)療機構“無中生有，故意弄虛作假”的證據(jù)；主張篡改病歷資料，需要有證明醫(yī)療機構“故意造假、改動病歷資料的證據(jù)；主張醫(yī)療機構銷毀病歷，需要有證明醫(yī)療機構”從有變無、故意毀滅病歷資料的證據(jù)?？傊挤街皇窃谟凶C據(jù)證明三種情形存在的情況下，法官才可以推定醫(yī)療機構存在過錯，沒有證據(jù)或證據(jù)不足以證明的不能推定過錯。醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

三、強化病歷證據(jù)觀念3、病歷資料問題，不必然對診療行為產(chǎn)生影響。法律明確規(guī)定了基礎事實－－患者有損害。如醫(yī)護人員違反操作規(guī)程，不一定造成患者損害，如青霉素注射未經(jīng)皮試違規(guī)，但沒有造成患者損害。實習生書寫的病歷上級醫(yī)生沒有簽字，不等于內容虛假等，違反行政法，沒有造成患者人身損害的只是行政責任，與民事賠償無關。醫(yī)療機構應當據(jù)理力爭，人民法院應當依據(jù)《證據(jù)規(guī)定》66條.doc，審核病歷證據(jù)與患者損害的關聯(lián)性，做到首先以法律為準繩，再考慮以法律事實為基礎。醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

三、強化病歷證據(jù)觀念

4、因果關系的舉證責任在原告方。如果三種情形證明存在，推定醫(yī)療機構存在過錯成立，怎樣認定“患者有損害”及其損害與過錯的因果關系？有觀點認為這里的推定應當是“認定”，直接由醫(yī)療機構擔責，我們認為是錯誤的。有過錯與損害結果并不必然存在法律因果關系，是否存在因果關系當然需要通過技術鑒定確認。關鍵要看三種情形存在是否影響鑒定，如果因醫(yī)療機構的過錯直接導致無法鑒定的，則另當別論，但三種情形存在多數(shù)情況下是不影響鑒定的，否則怎樣認定患者有損害？原告方有義務提起醫(yī)療損害鑒定申請，拒絕鑒定的，應當承擔舉證不能的責任?！蹲C據(jù)規(guī)定》第25條規(guī)定.doc醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

三、強化病歷證據(jù)觀念5、正確適用法律抗辯。醫(yī)療機構要善于使用《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第76條規(guī)定進行抗辯?！爱斒氯藢ψ约旱闹鲝?，只有本人陳述而不能提供其他相關證據(jù)的，其主張不予支持”。58條三種過錯推定情形，均屬于這種情況。醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

醫(yī)療機構免責，應當承擔舉證責任（60）法定免責條文.doc。北京高院《指導意見》關于免責舉證規(guī)定.doc如患者或其近親屬不配合情形、診療行為符合規(guī)范、緊急情況、患者生命垂危、盡到合理診療義務、當時醫(yī)療水平局限、醫(yī)療意外（患者病情異常、體質特殊）、無過錯輸血、不可抗力、必要檢查等情況，醫(yī)療機構都要有充分的病歷資料來佐證，沒有證據(jù)或證據(jù)不足證明免責事由的成立，對患者的損害就要承擔責任?！懊庳煛贬t(yī)療機構承擔舉證責任.ppt三、強化病歷證據(jù)觀念醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

（2）醫(yī)療倫理損害責任主要是指醫(yī)務人員在診療活動中侵犯了患者知情權、隱私權（55、56、62）醫(yī)療倫理損害責任條文.doc。常見類型(1)未履行告知義務或告知未同意實施診療；(2)未盡告知義務，即告知內容存在瑕疵；(3)未履行告知義務卻實施了治療但也未造成損害。關于告知義務的履行及其責任北京市高院關于醫(yī)療告知規(guī)定.doc。未告知義務，造成患者損害，承擔賠償責任主要是指55條規(guī)定的書面告知內容，但規(guī)定的范圍過于狹窄，應盡量擴大書面告知范圍。知情同意相關問題.ppt

違反告知義務案例.doc；關于違反告知務責任.doc。三、強化病歷證據(jù)觀念醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

關于醫(yī)療告知糾紛的舉證責任，根據(jù)“肯定者有證明義務，否定者沒有證明義務”的舉證責任分配原理，已經(jīng)履行了告知義務的舉證責任在醫(yī)院北京市高院《指導意見》關于告知的舉證責任.doc。注意：對不能確定死因或家屬對死因有異議應當要求家屬進行尸檢。北京高院《指導意見》關于尸檢的規(guī)定.doc；尸體解剖知情同意書.doc?！肚謾嘭熑畏ā返?2條規(guī)定了患者隱私權?！吨笇б庖姟纷髁司唧w規(guī)定北京高院《指導意見》關于患者隱私規(guī)定.doc三、強化病歷證據(jù)觀念醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

（3）醫(yī)療產(chǎn)品包括四類即藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械和血液（59）醫(yī)療產(chǎn)品損害責任條文.doc。這一條存在爭議問題頗多，集中在醫(yī)療機構是否屬于消費者，在醫(yī)療產(chǎn)品責任中究竟是無過錯責任還是過錯責任，血液是不是產(chǎn)品兩個問題上。我的觀點是（1）血液不是產(chǎn)品；（2）其他三類產(chǎn)品責任中醫(yī)療機構適用何種求歸責原則要具體情況具體分析。適用無過錯責任案件類型.doc；醫(yī)療機構在醫(yī)療產(chǎn)品損害責任中的歸責原則.ppt

北京高院對醫(yī)療產(chǎn)品責任的規(guī)定.doc三、強化病歷證據(jù)觀念醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

醫(yī)療產(chǎn)品損害責任的訴訟時效：因產(chǎn)品存在缺陷造成損害要求賠償?shù)脑V訟時效為兩年，自當事人知道或者應當知道其權益受到損害時起計算。因產(chǎn)品存在缺陷造成損害要求賠償?shù)恼埱髾?，在造成損害的缺陷產(chǎn)品交付最初消費者滿十年喪失，但是，尚未超過明示使用期的除外。三、強化病歷證據(jù)觀念醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

三、強化病歷證據(jù)觀念

訴訟就是打“官司”，打“官司”就是打證據(jù)，證據(jù)就是證實案件事實的依據(jù)，案件事實都是發(fā)生在過去的事實?！叭嗣穹ㄔ簯斠宰C據(jù)能夠證明的案件事實為依據(jù)依法作出裁判（63條）”法官認定案件事實猶如鏡中之花，水中之月，在他們眼中沒有事實，只有證據(jù)。醫(yī)療“官司”的核心證據(jù)就是病歷。第61條：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

三、強化病歷證據(jù)觀念傳統(tǒng)醫(yī)學對病人的診療記錄稱為診籍、醫(yī)案或脈案?，F(xiàn)代醫(yī)學稱為病案、病歷、病史等。案有案卷之義，歷有過程之義。從病歷資料的建立之時起到整理入檔之前均應稱為病歷，即病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病案則是病歷檔案之簡稱，強調其檔案屬性，因此，只有歸檔保存的病歷才可稱之為病案。本法使用的概念既不是病歷，也不是病案，而是病歷資料。病歷資料首次出現(xiàn)在規(guī)范性文件中是《條例》及《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，但沒有對“病歷資料”進行明確定義，更沒有對其范圍進行界定。醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

三、強化病歷證據(jù)觀念

根據(jù)《條例》第10條、《病歷管理規(guī)定》第15條規(guī)定，《侵權責任法》第61條第1款所羅列的住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄等資料，顯然是指客觀病歷資料。但是，61條第1款中還規(guī)定一個主客觀病歷都沒有包含的內容“醫(yī)療費用”。因此，病歷資料只能理解為即包括主觀病歷也包括客觀病歷還包括主客觀病歷之外的與診療活動有關的其他資料。這里的“等”只能作等外而不是等內理解，否則就無法解釋“醫(yī)療費用”這份“病歷資料”了。醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

三、強化病歷證據(jù)觀念

《證據(jù)規(guī)定》規(guī)定，醫(yī)療引起的侵權訴訟，實行“過錯、因果關系雙推定，其出臺的重要背景是患方對全部病歷資料沒有知情權?！肚謾嘭熑畏ā窡o疑加重了患方在醫(yī)療訴訟中的舉證責任，如果仍然限制患方對全部病歷的知情權，就等于又回到2002年4月1日以前的狀態(tài)中去了。因此，第61條第1款的病歷資料作包含主觀病歷在內的廣義理解，是符合侵權責任法立法原意的。事實上，如果對患者查閱、復印病歷資料嚴格限制，最終還是會將醫(yī)療訴訟案件中的過錯和因果關系舉證責任轉移給醫(yī)療機構。

醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

三、強化病歷證據(jù)觀念在司法實踐中，《條例》雖然將病歷區(qū)分為主觀病歷、客觀病歷，并且明確限制了患方只能復印客觀病歷。這只能適用于醫(yī)療糾紛發(fā)生的早期，而進入司法程序和鑒定程序后，因封存的主觀病歷即是訴訟的證據(jù)，更是鑒定的依據(jù)，如果患方對主觀病歷沒有知情權，沒有經(jīng)過當庭質證，主觀病歷應當排除在訴訟證據(jù)和鑒定依據(jù)之外。鑒定機構如果依據(jù)了這樣的主觀病歷，鑒定結論肯定無效，如果法院依據(jù)這樣的鑒定作為認定案件事實的依據(jù)，裁判結果最終也將被撤銷。事實上，在訴訟中的交換證據(jù)程序中，醫(yī)療機構不可能只提供客觀病歷資料，最終患方不僅能夠看到主觀病歷，而且醫(yī)療機構還應當免費給患方提交一份副本?？梢?，醫(yī)療糾紛進入司法程序后，區(qū)分主觀、客觀病歷沒有任何意義。

北京高院《指導意見》關于病歷的規(guī)定.doc醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

三、強化病歷證據(jù)觀念

病歷是對過去診療行為的復制和再現(xiàn)，是醫(yī)療損害鑒定的核心依據(jù)。因此，這里的“按照規(guī)定”應當有兩層含義,一是形式要件要求，即病歷書寫在形式上要符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求；二是實質要件要求，即病歷記載內容要符合診療規(guī)范要求和符合邏輯的診療思維過程要求。對于有些雖然沒有診療意義，但具有重要法律意義的行為更要記載清楚。醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

病歷書寫基本規(guī)范2010年版.doc電子病歷書寫基本規(guī)范.doc新版《病歷書寫基本規(guī)范》新在哪里及實施中需注意的問題.ppt電子病歷基本規(guī)范（試行）釋義ppt.ppt病歷書寫常見出現(xiàn)的問題.doc對異議病歷的審查原則.doc法官對異議病歷的具體處理.doc

三、強化病歷證據(jù)觀念醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

三、強化病歷證據(jù)觀念

第六十三條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。

關于過度檢查.doc醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

四、認真對待醫(yī)療鑒定

關于醫(yī)療鑒定問題.doc

《侵權責任法》的實施，醫(yī)療損害責任的“三個雙軌制”問題基本得到解決(案由、賠償雙軌制已解決)，但醫(yī)療損害鑒定問題沒有解決。最高人民法院《關于適用侵權責任法若干問題的通知》第三條規(guī)定：“人民法院適用侵權責任法審理民事糾紛案件，根據(jù)當事人的申請或者依職權決定進行醫(yī)療損害鑒定的，按照《全國人民代表大會常務委員會關于司法鑒定管理問題的決定》《最高人民法院對外委托、評估、拍賣等工作管理規(guī)定》及國家有關部門的規(guī)定組織鑒定”。衛(wèi)生部關于貫徹實施侵權責任法通知.doc據(jù)悉，衛(wèi)生部正準備起草《醫(yī)療損害責任技術鑒定辦法》。北京高院《指導意見》關于醫(yī)療鑒定.doc醫(yī)療機構應對醫(yī)療損害案件實務與技巧

四、認真對待醫(yī)療鑒定

可見，“在國家有關部門關于醫(yī)療損害鑒定的新規(guī)定頒布之前”，北京市有關醫(yī)療損害鑒定的規(guī)定是個權益之計。在新規(guī)定頒布之前，法醫(yī)的醫(yī)療損害過錯鑒定，醫(yī)學會的醫(yī)療損害技術鑒定兩種鑒定體制還將同時存在。我們認為，醫(yī)療鑒定是事實認定而非法律問題，是對醫(yī)療專門性問題作出的技術判斷，其本質屬性是科學性，必須尊重同行評價原則。何為醫(yī)療過錯？概念不清，應當摒棄。在目前允許兩種鑒定并存情況下，可以認為