生死學(xué)專題安樂死

生死學(xué)專題

安樂死

大綱生死學(xué):

1.生死學(xué)的意涵

2.東西方哲學(xué)生死觀

3.東西方宗教生死觀?安樂死:

1.安樂死的定義

2.分類

3.相關(guān)法規(guī)

4.相關(guān)問題

5.醫(yī)師如何協(xié)助

6.時事議題?問題討論&結(jié)論

生死學(xué)的意涵生死學(xué)（Philosophyoflifeanddeath）

即是對「人的生與死」作理性研究的學(xué)問，

又稱為「生死哲學(xué)」東方哲學(xué)的生死觀一．儒家哲學(xué)的生死觀?道義主義的生死學(xué)早期孔孟儒家對生死有很簡單很生活化的看法，例如:?子曰:「朝聞道，夕死可矣?！?論語。里仁)?曾子曰:「君子任重而道遠(yuǎn)，仁以為己任，不亦重乎!死而后矣，不亦遠(yuǎn)乎!」?死亡觀方面，儒家承繼周禮而講究厚葬，所以說「生，事之以禮；死，葬之以禮」。表示「養(yǎng)生」是孝的表現(xiàn)，「送死」更是大孝。二．道家哲學(xué)的生死觀?自然主義的生死學(xué)認(rèn)為「生死」的事實存在并不能受制于現(xiàn)實世界，而是橫跨事實世界和意義世界的雙重性。?莊子認(rèn)為:「生也逍遙、死也逍遙；生于自然，死也自然」，享受自然豁達(dá)的人生。?老子認(rèn)為，不只「人」才有死生變化，萬事萬物都有死生的變化，這就是「萬物將自化」的觀念，死生也應(yīng)擺在自然之化中看待。老子主張一切回歸自然，認(rèn)為死亡不過是生命發(fā)展的自然過程，應(yīng)該坦然接受。西方哲學(xué)的生死觀?西方世界對死亡的態(tài)度深受到希臘哲學(xué)的影響，后來又受到基督教教義的影響。?蘇格拉底視死亡為靈魂從身體的釋放，因而死亡是被渴望的。?亞里斯多德則將身體與靈魂視為一體，死亡毀滅此一體性，因而死亡是最可怕的。亞里斯多德也拒絕接受人類永生的觀念，因為沒有證明可支持此觀點。?蘇格拉底的哲學(xué)建立了兩個世界，一為「理念世界」，一為「感官世界」。我們這世界就是感官世界，充滿許多紛亂無序的表象。理念世界不存在于感官世界中，例如:「馬」的概念并不存在于感官世界中，感官世界只有「黑馬」、「白馬」，蘇格拉底認(rèn)為「黑馬」、「白馬」都會朽壞都會過去，而「馬」這種概念是永恒的，永遠(yuǎn)存在于理性世界。?「理念世界」都是這些永恒的東西，但是我們處在感官世界中，如何去研究一個看不到、摸不著、不存在我們感官世界中的理念世界?蘇格拉底為了解決這個問題，他就說我們的靈魂是屬于理念世界的東西，永恒不朽。因為我們?nèi)说臉?gòu)成不再單單只是感官世界的「肉體」，而有來自理念世界的「靈魂」?？梢钥闯鎏K格拉底或柏拉圖開始認(rèn)為人由肉體或靈魂所構(gòu)成，靈魂被感官世界囚禁而為人。現(xiàn)今的西方社會對死亡仍有許多的否認(rèn)與禁忌，傾向?qū)⑺劳霎?dāng)成某件事而將之推開，直到不能避免時才去面對，哀傷不受到鼓勵，成人常常告知兒童死者是「睡著」或「上帝只帶走他所愛的人」等類似的不正確訊息，顯示西方社會對死亡的否認(rèn)現(xiàn)象。東方宗教的生死觀一．道教的生死觀道教認(rèn)為人應(yīng)當(dāng)珍惜既有的生命，修練身心靈，以求得羽化成仙，長生不死。道教不否定現(xiàn)實今生，主張現(xiàn)身成仙，認(rèn)為人不要把精力投擲于追逐俗世的富貴生活，應(yīng)直接升華為神仙的逍遙。從道家與道教的生死觀可見道家對死是順其自然，道教反而「逆其自然」，要用修練的方法去「避死成仙」，兩者的思想剛好完全相反。佛教的生死觀佛教的生死觀簡單講就是要參透「生老病死」這四字。佛教以「諸行無?！箒戆盐者@變化的實相，「生老病死」這四苦，這一流轉(zhuǎn)誰也無法逃避。佛教認(rèn)為人的一生就是一個習(xí)佛的道場，因此活過這樣的人生自有其尊貴意義，死是實現(xiàn)轉(zhuǎn)生凈土的途徑，并不是空虛的。佛教又認(rèn)為人死后，靈魂就會脫離現(xiàn)有的軀體而與另一個軀體結(jié)合，重度另一段生命的輪回。然而，今生的作為已為來世的命運預(yù)立了基礎(chǔ)，所以人應(yīng)當(dāng)正視今生，努力行善，以求得來生的福報。西方宗教的生死觀基督宗教的生死觀西方的宗教不相信人是有過去世的，而認(rèn)為人的生命是由上帝所創(chuàng)造的，死亡時也是應(yīng)上帝的召喚回天國去，人的生死都由上帝支配，自己不必?fù)?dān)心著生與死。伊斯蘭教的生死觀?伊斯蘭教將「死亡」視為是個體的生命轉(zhuǎn)點，由肉體、欲的世界轉(zhuǎn)換到精神靈魂的世界去。?有人面臨死亡時，是以一種喜悅的心情來等待它，使他的肉體脫離人間的煎熬及考驗，來迎接生命的永恒之所「天堂」。這些人都是在人間盡到了自己的責(zé)任，信仰真主，做了許多善事，終于能夠勇敢地面臨阿拉的賞賜及安詳?shù)亟邮馨⒗瓕λ南矏邸?在世間做了許多壞事的人面臨死亡時則感到害怕，原因在于他對未來的生命去處不知所然，一生茫茫的虛度。?伊斯蘭教的生死觀是哲學(xué)與神學(xué)的結(jié)合。在神學(xué)方面伊斯蘭教保留上帝權(quán)柄的觀念，認(rèn)為人的生死都在上帝的權(quán)柄之下。安樂死的定義安樂死的英文euthanasia源自希臘文，eu的意思是「好」，thanatos的意思就是「死」，其原意為「好好的死」。也就是死的沒有痛苦、平靜、安寧、無痛。其實也就是一般我們所說的「善終」。古希臘所理解的「安樂死」完全沒有現(xiàn)代認(rèn)為醫(yī)生為了減輕患者痛苦，而對其死亡過程進(jìn)行干預(yù)的意義。柏拉圖對話錄中，倒是有一句引人爭議的話，相當(dāng)接近當(dāng)代對安樂死的某些理解:「身體不好者應(yīng)任其死去，靈魂不好者應(yīng)將之殺死?！埂负芏嗳艘詾?，我們提倡的是慈悲殺人的觀念，但是事實上我們提倡的觀念和慈悲殺人的觀念正好相反。我們倡導(dǎo)的不是殺人的觀念，而是允許人們死亡的觀念?！宫F(xiàn)代安樂死一詞指:醫(yī)生對末期病人或傷員所施行的致死作為或不作為。依此看法，「安樂死」是「另類他殺」或「致死他人」。在這個意義上安樂死不再是古希臘所謂「好死」或「善終」的死亡狀態(tài)，而是指促成這種好死的方法。安樂死并非自然死，然而安樂死一辭被視為是「慈悲殺人」或「善終」(gooddeath)的代名詞之后，似乎不真正反省其背后涵義的人都會贊成其合法性。這種把減除痛苦當(dāng)成目的而以死亡作為手段的作法，是否較合乎人性而死得較有尊嚴(yán)?情境短劇安樂死的分類自愿而消極的安樂死:在病人本身的意愿及了解之下，以消極方法使之死亡，如停用延命的種種處置。自愿而積極的安樂死:依病人本身的意愿同意與了解下，以積極的方法使之死亡。如使用藥物、窒息等等。其動機(jī)也與第一項大概相似，且最近似自殺的方法，也最可能使醫(yī)師或家族成為「教唆或幫助他人之自殺」，或「得其承諾而殺之」之刑法的罪犯。非自愿而消極的安樂死:在沒有病人本身的同意與了解下，以消極的方法使之死亡。這可能是今天最廣泛被討論的安樂死的方式及對象，植物人、腦死的病人，不繼續(xù)使用人工呼吸器或其他延長生命的步驟，而任其自然經(jīng)過死亡，最可能依「尊嚴(yán)死」的理由下被要求。非自愿而積極的安樂死:沒有本人的同意及了解之下，以積極方法使之死亡，是最像第一級謀殺者，最需要洞察其施行的動機(jī)，且一旦被認(rèn)同時，其影響可能是最大、最廣泛的難題。相關(guān)法規(guī)從法律上來說，各國法律基本上都反對安樂死，視安樂死為所謂的「受囑托殺人」或「加工自殺」，屬于殺人罪或謀殺罪。不過，在另一方面，主張「死亡權(quán)利」及「自愿安樂死」的運動正方興未艾。許多國家都陸續(xù)成立了「安樂死協(xié)會」或類似的組織，最早的是英國在1935年成立的「自愿安樂死協(xié)會」。1998年之后，有21個國家共37個類似的機(jī)構(gòu)或團(tuán)體，聯(lián)合成立了「世界死亡權(quán)利聯(lián)盟」

他們成立的目標(biāo)大致有三項:①主張自愿安樂死，亦即仁慈殺害在道德上的可能性，并推動法律上的合法化②提供并傳播有關(guān)自殺及自殺方法的信息③鼓吹末期病患拒絕急救或其他延長生命措施的權(quán)利2001年荷蘭議會上院順利通過一項法案，成了世界上第一個安樂死合法化的國家。荷蘭固然「許可」某些符合法定要件的安樂死，然而這項「許可」并不是說這樣的安樂死是合法的。他指示將這些安樂死納入「阻卻違法」的范圍，因此不必受到法律的起訴與制裁，不過基本的精神仍是否定安樂死在道德及法律的適當(dāng)性的。各國對安樂死的態(tài)度荷蘭：2002年4月立法成為世界上第一個安樂死合法化的國家。瑞士：合法化協(xié)助自殺，接受者不限為瑞士公民，被稱為「自殺觀光業(yè)」英國：法院允許醫(yī)師得以決定結(jié)束以人工方式維生的病人生命比利時：繼荷蘭之后成為世界上第二個合法化國家，嚴(yán)格規(guī)定病人在要求安樂死時必須神志清醒，而且要重復(fù)其要求，申請者的病情必須是事故或不治之癥引起的持續(xù)不斷和無法忍受的肉體或心理病痛德國：禁止主動安樂死，允許被動安樂死。重癥病人可以以口頭形式或者書面形式要求被動安樂死。當(dāng)病人因病重?zé)o法表達(dá)意愿時，其親屬可以代替他做出決定。1995年澳洲北區(qū)通過「末期病患權(quán)利法」，是全世界第一宗名符其實的「安樂死合法化」案件。按照這個權(quán)利法，符合一定條件并遵行施行細(xì)則所進(jìn)行的安樂死不但不會受到刑法制裁，也不會再被視為違法。這項立法于1996年7月生效。美國奧勒岡州在1994年進(jìn)行公民投標(biāo)，以51%合法公民同意將安樂死合法。其后，訂定「死得有尊嚴(yán)」法案，其對安樂死可實行對象的規(guī)定如下:必須是末期病人、經(jīng)醫(yī)師評定只剩六個月以下生命、病人本身須向醫(yī)生口頭請求自愿接受進(jìn)行安樂死、由醫(yī)生鑒定病人并無抑郁癥(憂郁癥)的狀態(tài)、醫(yī)師須向病人告知還有許多療程如疼痛控制與另類療法可以幫助病人減輕痛苦、在完成上述過程后還需等待15天看病人是否仍有意愿。由以上條文的規(guī)定仔細(xì)做分析，可看出合法的安樂死并不是針對所謂痛不欲生的病人，而且他要求病人一再一再的重復(fù)思考，是希望他并不是因為一時的疼痛難忍，或是抑郁喪志。這是一種很勇敢很有自尊的選擇。奧勒岡州的立法，嚴(yán)格而論，不算是安樂死立法，它甚至有意排除了安樂死，只許可醫(yī)師協(xié)助病人自殺。簡單的說，醫(yī)生可以開藥方教病人如何尋死，卻不可以將致命藥劑注射到病人的身上。1999年8月聯(lián)邦法院已經(jīng)宣布它違憲而無效。并非安樂死合法化的案例。臺灣呢?臺灣對此議題也爭議一段時間，1996年間因一直照顧著植物人王曉民的母親過世又再度引起討論。近年來法務(wù)、衛(wèi)生各部會或民間團(tuán)體為此議題召開各種研討會或公聽會，由于涉及道德、法律、宗教與醫(yī)學(xué)倫理等層面而莫衷一是。然而討論的結(jié)果由最初的「安樂死屬違法行為不宜合法化」，進(jìn)展成「在安樂死觀念未獲多數(shù)共識前，在既不違反道德也不違法的前提下，推動拒絕心肺復(fù)甦術(shù)急救處置(DNR，Donotresuscitation或自然死」。幾經(jīng)多方爭議與多年的波折，公元2000年五月「安寧緩和醫(yī)療條例草案」終于通過三讀。未來，無法治愈的末期病人，經(jīng)兩位醫(yī)師診斷確定后，可以立意愿書，選擇安寧緩和醫(yī)療，拒絕施行心臟電擊、氣管插管、急救藥物注射等心肺復(fù)甦術(shù)，以較有尊嚴(yán)的方式自然地離開人世。臺灣安樂死及自殺相關(guān)的法律規(guī)定臺灣目前與安樂死相關(guān)的法律規(guī)定包括:憲法第十五條「人民之生存權(quán)利、工作權(quán)及財產(chǎn)權(quán)，應(yīng)予保障」，以及刑法第二百七十五條加工自殺罪「教唆或幫助他人使之自殺，或受其囑托獲得其承諾而殺之者，處一年以上七年以下有期徒刑」。二者均明文保障人的生命，任何人均無權(quán)協(xié)助他人結(jié)束生命。因此，醫(yī)界如果幫助病人進(jìn)行安樂死，即會遭受刑法之制裁；或者，如果他人本來沒有自殺念頭，經(jīng)由你的勸誘而產(chǎn)生自殺念頭或行為，即為「教唆他人自殺」。各宗教對安樂死的態(tài)度佛教：由于佛教對「殺生」的基本立場，因此不論是「非自愿的積極安樂死」或是「非自愿的消極安樂死」，都無法許可。但對拿掉維生系統(tǒng)這樣的行為并不是全然不予許可，關(guān)鍵在于動機(jī)必須凈化而無『殺心』?；浇蹋菏ソ?jīng)視人的生命是神圣的,它屬于上帝,所以人們不能輕易決定一個人的生與死。天主教：生命是天主給人最寶貴的禮物，除了天主以外，沒有誰有權(quán)力終

結(jié)人的生命，自己也沒有。道教：贊成消極安樂死、反對積極安樂死，因被動安樂死排除人為干預(yù)，

符合道家順應(yīng)自然的基本訴求，而主動安樂死是藉由人為的方式，

導(dǎo)致人的非自然死亡，不見容于道家思想。伊斯蘭教：禁止害怕負(fù)擔(dān)而讓別人提前去死，即使患者本人愿意也不能執(zhí)行。他本人要求死亡，不能成為合法的借口，因為他本人沒有這個要求死的權(quán)利，他沒有向別人授權(quán)殺害他的資格。但許可有條件的使用被動安樂死；如果確實診斷患者已有腦死癥狀，完全失去理智和知覺，用機(jī)器和設(shè)備維持呼吸和心跳都沒有恢復(fù)健康的可能性，伊斯蘭的法制許可停止向病者提供延續(xù)生命的幫助相關(guān)問題他們應(yīng)該被安樂死嗎?一種受到支持的安樂死，是非自愿的消極(或積極)安樂死，是在未經(jīng)當(dāng)事人同意或要求下而任其死亡或協(xié)助死亡，換句話說，由執(zhí)行者來決定什么才是對當(dāng)事人最好。這種情況常發(fā)生在對長期昏迷者(如植物人)的生死爭議上。就非自愿的安樂死，尤其是植物人的問題而言，以臺灣最具典型的實例-------王曉明為例。王曉明的父母用其大半輩子照顧女兒，直到他們臨終前才放棄希望，甚至贊成安樂死，他們的舉動是人們誤以為植物人終歸是該安樂死。其實，如果王曉明的父母可以長命百歲或比女兒晚歸天國，以他們的照顧精神相信他們一定會照顧女兒到她生命的終點。然而兩老生命的有限且找不到替代的照顧方案，使他們終須無奈地放棄。而這正是社會缺乏照顧植物人的完善制度所造成的必然結(jié)果，也是植物人及其家屬無法解決其困境的悲哀。支持非自愿的安樂死的人所持理由多半是從照顧植物人的高醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)與社會成本，影響資源分配的角度上來考量；反對者所持的理由是沒有任何人有權(quán)利去結(jié)束自己或他人的生命，植物人也有突然甦醒的奇跡事件。事實上，只要一息尚存(即使是植物人)的生命都值得尊重。在此，如果要算計照顧生命所耗費的各種成本，我們可能會落入「誰該活或該死」的另一議題而不得解。針對以上到支持的安樂死情境，我們不禁要問:除了安樂死的作法外，難道就沒有其他的替代方案了嗎?他們?yōu)楹我蟀矘匪?

在安樂死的各種定義或可能做法中，較為人們支持的狀況有兩種，一種是自愿的消極(或積極)安樂死，指罹患十分痛苦的不治之癥或身體機(jī)能完全失調(diào)情況下的自愿死亡。這是基于當(dāng)事人的意愿及醫(yī)師的判斷，為除去其痛苦而移除維生裝置，提前結(jié)束其生命；贊同者支持的理由是人有權(quán)利決定自己的死亡(或稱生命自決權(quán))及視減除痛苦為道德。這種情況較常發(fā)生在不堪長期為病痛纏身者(如癌癥病患)的要求協(xié)助自殺上。事實上，幾乎所有不治之癥(尤其是末期癌癥)都是痛苦難耐的；也許我們該探究的并非是否該協(xié)助他們?nèi)缭杆劳?，而是如何使痛苦得到控制，如何不以死亡為手段而能真正的減除痛苦。文獻(xiàn)顯示很多要求協(xié)助死亡的人，除了生理上的疼痛難耐之外，還伴隨其他心理或社會的因素使他們想提早結(jié)束生命。累積多年臨床的觀察與經(jīng)驗的Quill在《醫(yī)生，我想死，請幫助我》(1993)一文中指出，病患請求協(xié)助自殺的情況或原因可能包括:⑴對急性的醫(yī)療方式感到厭倦或絕望很多罹患絕癥或絕癥末期的病人長期進(jìn)出醫(yī)院，由于醫(yī)療方式對病況沒有改善或逐漸惡化，就可能出現(xiàn)拒絕繼續(xù)治療或提出醫(yī)生協(xié)助死亡的要求。Quill認(rèn)為，改變或選擇其他的治療模式，如舒適療法(comfortcare)替代急性醫(yī)療模式，或以癥狀緩解法代替化學(xué)治療，當(dāng)可使病患得到更適當(dāng)?shù)恼疹櫋＂茖τ谏戆Y狀無知或無助有些就久病不愈但并不擅長表達(dá)的老人家，可能一味忍受自己身體上的病痛或?qū)λ幬锊涣私舛鵁o法控制疼痛，當(dāng)疼痛難耐時，會萌生自殺或要求醫(yī)生協(xié)助死亡的念頭。遇上這種情況，醫(yī)者可以與病患討論疼痛情形，并彈性調(diào)整適量的止痛藥，按時服藥控制疼痛，以得到緩和性的照顧(palliativecare)。⑶突發(fā)的心理、社會問題Quill曾協(xié)助過一位七十歲罹患白血癥(俗稱血癌)，病況時好時壞的女性。這位女性以為自己即將死亡，于是女兒辭職帶了孫子回家照顧她。但是當(dāng)執(zhí)行居家的安寧療護(hù)(homehospiceprogram)兩個多月后，病況卻變穩(wěn)定了?；蒯t(yī)院檢查時，醫(yī)生雖表示情況不錯，但她卻向醫(yī)生提出協(xié)助死亡的要求，表示「因沒有未來，人生已無意義」，更重要的是，「變成女兒的負(fù)擔(dān)」。拖累家人或變成別人的包袱是很多臨終病患心理上的隱憂或確實造成家人的困擾。若能夠過正式或非正式的家庭會議討論，共商因應(yīng)之對策，相信可解決病患及家屬的共同困擾。⑷精神或宗教上的危機(jī)(或稱靈性危機(jī))對某些生活規(guī)律正?；蛴序\宗教信仰的人而言，若遭遇意外事故或疾病時，可能會對自己原有的信念發(fā)生動搖或質(zhì)疑。Quill曾協(xié)助一位因輸血罹患AIDS的女性病患，她是一位虔誠的基督徒。就醫(yī)的過程中，她雖常自我解釋這是上帝在考驗她的勇氣，但仍不免質(zhì)疑上帝為何如此待她；雖上教堂但不信任神職人員或教友，不敢讓別人知道她罹病的事實，也不希望到疾病末期大家會知道她因AIDS而死。孤單的感覺，求死的念頭就不斷出現(xiàn)了……..這個案例的女主角已有憂郁的傾向；Quill認(rèn)為適當(dāng)?shù)男箖?nèi)心的不平或表達(dá)憤怒都是必要而可行的方式，或是選擇另一活動場所(另一所教堂)，重新建立人際關(guān)系，再開放自己的心靈以避免走向憂郁之路。⑸憂郁癥臨床上常見精神疾病的患者有自殺的概念或行為，這些人在罹病之初或治療過程中或多或少會出現(xiàn)抗拒、悲傷、憤怒等憂郁現(xiàn)象。適量的藥物控制與配合心理輔導(dǎo)的治療方式對確定是精神疾病的患者，具有相當(dāng)明顯的療效。安樂死案例安樂死與親情的深層沖突美國佛州植物人泰莉的安樂死官司，已經(jīng)引起了全美民眾的關(guān)注。泰莉是在十五年前，因為體內(nèi)鉀離子失衡，心臟一度停止跳動，導(dǎo)致腦部缺氧，后來成為永久性植物人。在１９９８年，泰莉的丈夫以泰莉陷入植物人之前曾經(jīng)表示過，不希望以這種方式活著，因此主張拔除泰莉的喂食管（亦即消極安樂死），但是泰莉的父母認(rèn)為，泰莉還有恢復(fù)的希望而拒絕拔管。因此，是否要對泰莉執(zhí)行安樂死，演變成了丈夫與父母之間的親情拔河。泰莉的丈夫與父母已經(jīng)司法纏訟了七年，三度拔管又插管，這期間在佛州經(jīng)過六個法院，十九名法官審理。如今，由于州政府與國會的介入，泰莉的生存權(quán)事件儼然成為了法律爭議、政治角