養(yǎng)老院老人退院協議書兩

養(yǎng)老院老人退院協議書(兩通用合同編號：__________甲方（養(yǎng)老院）：名稱：____________________法定代表人：____________________地址：____________________聯系方式：____________________乙方（老人）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：____________________地址：____________________聯系方式：____________________丙方（老人家屬/監(jiān)護人）：姓名：____________________與乙方關系：____________________身份證號碼：____________________地址：____________________聯系方式：____________________一、總則1.協議目的本協議旨在規(guī)范老人從養(yǎng)老院退院的相關事宜，保證雙方的權益得到妥善保障。2.協議適用范圍本協議適用于乙方從甲方養(yǎng)老院退院的全過程。3.定義與解釋（1）“退院”指乙方自愿或因其他原因離開甲方養(yǎng)老院的行為。（2）“費用”包括但不限于住宿費、餐飲費、護理費等甲方為乙方提供服務所產生的費用。二、老人信息1.老人基本信息乙方姓名、性別、年齡、身份證號碼、健康狀況等基本信息如上述所填。2.緊急聯系人信息丙方作為乙方的緊急聯系人，其姓名、與乙方關系、身份證號碼、地址、聯系電話如上述所填。在乙方發(fā)生緊急情況時，甲方有權聯系丙方。三、退院原因及時間1.退院原因（1）乙方因自身健康狀況好轉，經醫(yī)生評估后認為可以回家休養(yǎng)。（2）乙方家屬要求將乙方接回家中照顧。（3）乙方對養(yǎng)老院的服務不滿意，經雙方協商后同意退院。2.退院時間乙方將于____年__月__日正式退院。四、費用結算1.費用明細甲方將為乙方提供詳細的費用清單，包括入住期間的住宿費、餐飲費、護理費等各項費用。費用明細將明確列出各項費用的收費標準和實際使用情況。2.結算方式（1）乙方應在退院前結清所有費用。（2）付款方式可以選擇現金、銀行轉賬或其他雙方認可的支付方式。3.退費流程（1）如乙方存在多繳納費用的情況，甲方將在核實后按照相關規(guī)定進行退費。（2）退費將通過銀行轉賬的方式退至乙方指定的銀行賬戶。五、養(yǎng)老院設施及物品歸還1.養(yǎng)老院提供的設施甲方為乙方提供的設施包括但不限于床鋪、桌椅、電視等。乙方在退院時應保證這些設施完好無損。2.老人個人物品乙方的個人物品應在退院前全部整理帶走。甲方將協助乙方進行物品的清點和整理。3.歸還時間及方式乙方應在退院當日將養(yǎng)老院提供的設施歸還甲方，雙方將進行現場清點和確認。如有損壞或丟失，乙方應按照設施的實際價值進行賠償。六、健康狀況確認1.退院前健康檢查乙方在退院前應進行一次全面的健康檢查，以保證其身體狀況適合離開養(yǎng)老院。健康檢查將由甲方指定的醫(yī)療機構進行。2.健康狀況說明健康檢查報告將詳細說明乙方的身體狀況，包括各項生理指標、疾病診斷等信息。乙方和丙方應認真閱讀并理解健康檢查報告的內容。3.后續(xù)健康責任（1）乙方離開養(yǎng)老院后，其健康狀況由乙方和丙方自行負責。（2）甲方將為乙方提供必要的健康建議和指導，但不承擔乙方離開養(yǎng)老院后的任何醫(yī)療責任。七、協議變更與解除1.變更條件（1）雙方協商一致，可以對本協議的內容進行變更。（2）如法律法規(guī)發(fā)生變化，導致本協議的部分內容無法執(zhí)行，雙方應根據法律法規(guī)的要求進行相應的變更。2.解除條件（1）乙方未按照本協議的約定支付費用，經甲方催告后仍未支付的，甲方有權解除本協議。（2）乙方違反養(yǎng)老院的規(guī)章制度，給甲方造成嚴重損失的，甲方有權解除本協議。（3）因不可抗力等不可預見、不可避免的原因，導致本協議無法履行的，雙方可以協商解除本協議。3.通知方式（1）本協議的變更或解除應以書面形式通知對方。（2）通知應送達對方的地址或聯系電話，如通過郵寄方式送達，以郵戳日期為準；如通過郵件方式送達，以郵件發(fā)送成功的時間為準。八、違約責任1.養(yǎng)老院違約責任（1）如甲方未按照本協議的約定為乙方提供服務，應承擔相應的違約責任，退還乙方已繳納的費用，并按照費用的__%向乙方支付違約金。（2）如甲方泄露乙方的個人信息或健康狀況，應承擔相應的法律責任，并向乙方支付賠償金。2.老人及家屬違約責任（1）如乙方未按照本協議的約定支付費用，應按照未支付費用的__%向甲方支付違約金。（2）如乙方損壞養(yǎng)老院的設施或物品，應按照設施或物品的實際價值進行賠償。（3）如丙方未履行作為緊急聯系人的職責，導致乙方發(fā)生意外情況時無法及時聯系到，丙方應承擔相應的責任。3.賠償方式（1）雙方同意，如一方違約給對方造成損失，違約方應按照本協議的約定向對方支付賠償金。（2）賠償金的支付方式為銀行轉賬，違約方應在收到對方的賠償要求后__日內將賠償金支付至對方指定的銀行賬戶。九、爭議解決1.協商解決雙方在履行本協議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協商解決。協商應在一方提出協商要求后的__日內進行。2.仲裁方式如協商不成，雙方同意將爭議提交至____仲裁委員會進行仲裁。仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。3.訴訟選擇如仲裁無法解決爭議，雙方同意向有管轄權的人民法院提起訴訟。十、保密條款1.保密內容雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方的商業(yè)秘密、個人信息等保密內容進行保密。2.保密期限保密期限為本協議生效之日起至本協議終止后__年。3.違約責任如一方違反本保密條款的約定，應向對方支付違約金，并賠償對方因此造成的損失。十一、通知與送達1.通知方式雙方同意，本協議項下的通知應以書面形式作出，并可以通過郵寄、郵件、傳真等方式送達對方。2.送達地址確認雙方確認，本協議項下的送達地址如上述所填。如一方變更送達地址，應提前__日書面通知對方，否則視為未變更。十二、其他條款1.協議生效本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.協議份數本協議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.補充協議本協議未盡事宜，雙方可以另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。十三、附件1.費用清單2.健康檢查報告3.設施及物品清單甲方（蓋章）